6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_билиарнозависимый_панкреатит_Казюлин_А_Н_,_Кучерявый

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВСЕРОССИЙСКИЙ

УЧЕБНО-НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПО НЕПРЕРЫВНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

ХРОНИЧЕСКИЙ БИЛИАРНОЗАВИСИМЫЙ ПАНКРЕАТИТ

А.Н. Казюлин, Ю.А. Кучерявый

Учебно-методическое пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских высших учебных заведений и учащихся системы последипломного образования.

Москва.

ГОУ ВУНМЦ МЗиСР РФ 2005 г.

Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ (зав. кафедрой - д.м.н., профессор И.В. Маев): д.м.н., проф. А.Н. Казюлиным; к.м.н., Ю.А.Кучерявым. Под редакцией проф. И.В. Маева.

Рецензенты:

Н.Д. Ющук - д.м.н., академик РАМН, профессор, ректор МГМСУ, зав.кафедрой инфекционных болезней МГМСУ; С.Д. Подымова - д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Пособие рекомендовано для обучения и самостоятельной работы студентов высших медицинских учебных заведений, а также для системы послевузовского профессионального образования врачей - интернов, клинических ординаторов, слушателей сертификационных, тематических циклов усовершенствования врачей, первичной профессиональной переподготовки по специальности гастроэнтерология, а также как методическое руководство для практических врачей с рекомендациями по проведению занятий в «Школе по гастроэнтерологии для пациентов».

Содержание

Список сокращений

I.Краткая функциональная морфология поджелудочной железы

1.1.Нормальная анатомия и гистология поджелудочной железы

1.2.Нормальная физиология поджелудочной железы

II. Определение и патоморфология хронического билиарнозависимого панкреатита

III. Этиопатогенез билиарнозависимого панкреатита

IV. Клиническая картина билиарнозависимого панкреатита

4.1.Болевой абдоминальный синдром

4.2.Синдром билиарной гипертензии

4.3.Диспепсический симптомокомплекс

4.4.Синдром внешнесекреторной недостаточности

4.5.Синдром инкреторной недостаточности

4.6.Объективное исследование

V. Периоды клинического течения хронического панкреатита

VI. Лабораторная и инструментальная диагностика билиарнозависимого хронического панкреатита

6.1.Лабораторная диагностика атаки хронического панкреатита

6.2.Лабораторная диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы

6.3.Инструментальная диагностика билиарнозависимого хронического панкреатита

6.4.Критерии диагноза и диагностические алгоритмы

VII. Лечение билиарнозависимого хронического панкреатита

7.1.Лечебная тактика при билиарнозависимом хроническом панкреатите

7.2.Питание при билиарнозависимом хроническом панкреатите

7.3.Фармакотерапия билиарнозависимого хронического панкреатита Список литературы

Список сокращений

БД С – большой дуоденальный сосочек ДПК – двенадцатиперстная кишка ГГТ – гаммаглутамилтрасфераза

ГПП – главный панкреатический проток ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИПП – ингибиторы протонной помпы КТ – компьютерная томография

КЭА – карциноэмбриональный антиген ЛДГ – лактатдегидрогеназа МРТ – магнитно-резонансная томография

МРХПГ – магнитно-резонансная холангиопанкреатография ОП – острый панкреатит ПЖ – поджелудочная железа

ПАТ – пептид активации трипсиногена ХП – хронический панкреатит УЗ И – ультразвуковое исследование ХК – холецистокинин

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭУС – эндоскопическая ультрасонография

IL – интерлейкин

TNF – туморнекротизирующий фактор (фактор некроза опухоли)

I.Краткая функциональная морфология поджелудочной железы

1.1.Нормальная анатомия и гистология поджелудочной железы

Поджелудочная железа (ПЖ) является непарным железистым органом, расположенным в забрюшинном пространстве на уровне 1-2 поясничных позвонков. Длина железы в среднем составляет 18-22 см, средняя масса 80-100 г. В ней различают 3 анатомических отдела органа: головку, тело и хвост. Головка ПЖ прилежит к 12-ти перстной кишке, а хвост расположен в воротах селезенки. Впереди от ПЖ располагаются желудок и начальный отдел двенадцатиперстной кишки (ДПК). Головка ПЖ лежит в подковообразном изгибе ДПК (Рисунок 1).

Рис.1. Топографическая анатомия поджелудочной железы.

Главный панкреатический (вирсунгов) проток (ГПП) ПЖ образуется путем слияния дольковых протоков и проходит в толще органа от хвоста до головки, ближе к задней поверхности органа. Его длина составляет 18-20 см, диаметр у взрослого человека составляет 1-2 мм в области хвоста и тела и 3-4 мм в области головки, где ГПП сливается с добавочным (санториниевым) протоком (Рисунок 2). Проток ПЖ сливается с общим желчным протоком, образуя ампулу фатерова соска (большого дуоденального соска -БДС) ДПК. Интрамуральные отделы общего желчного протока и протока ПЖ, а также ампула фатерова сосочка окружены гладкомышечными волокнами, формирующими сфинктер Одди, регулирующим порционное поступление желчи и панкреатического сока в ДПК. Сфинктер Одди имеет довольно сложное строение и формально общим для обоих протоков не является (Рисунок 3).

Рис.2. Строение протоковой системы поджелудочной железы.

Отдельные части сфинктера предотвращают рефлюкс дуоденального содержимого в вирсунгов проток и желчные протоки, рефлюкс билиарного секрета в ГПП, рефлюкс панкреатического секрета в билиарную систему. В норме в ГПП по сравнению с общим желчным протоком отмечается более высокое давление. ПЖ состоит преимущественно из экзокринной ткани. Ацинусы являются основным элементом экзокринной части ПЖ, они вместе с разветвленной сетью протоков составляют 75-90% массы железы. Ацинусы представляют собой субъединицы долек ПЖ и состоят из пирамидальных клеток, обращенных апикальной частью к секреторному канальцу (Рисунок 4). Последние, сливаясь между собой, образуют внутридольковые протоки.

Рис.3. Строение сфинктера Одди.

Рис.4. Строение ацинуса поджелудочной железы. Фотомикрограмма, схема.

Экзокринная ткань ПЖ состоят из 4-х типов клеток:

•ацинарных, продуцирующих гликолитические, липолитические и протеолитические ферменты и зимогены (проферменты) и составляющих до 80% клеточного состава ПЖ;

•центроацинарнодуктулярных, секретирующих содержащую бикарбонаты жидкость;

•муцинсекретирующих протоковых;

•соединительных клеток интерстиция.

Эндокринная часть ПЖ состоит из небольших островков клеток, известных как островки Лангерганса (Рисунок 5). Они отделены от ацинусов прослойками соединительной ткани. Островки хорошо васкуляризированы, не имеют выводных протоков и содержат следующие типы клеток:

•α-клетки, вырабатывающие глюкагон, пептид YY;

•β-клетки, продуцирующие инсулин, С-пептид, панкреастатин;

•D-клетки, продуцирующие соматостатин;

•РР (или F) клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид.

β-клетки наиболее многочисленны и локализуются в центре островков. Соотношение a-, D- и F- клеток, расположенных по периферии островков, неодинаково в каждом ацинусе. В передней части железы больше встречается F- клеток, тогда как в задней части – больше содержится α- клеток. Физиологическое значение такой региональной вариации до конца не изучено, но наличие клеток разных типов необходимо для паракринной регуляции функции островков с

помощью одного гормона, соматостатина, отвечающего за высвобождение других гормонов – инсулина и глюкагона.

Рис.5. Инсулоацинарная система поджелудочной железы.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо подчеркнуть, что при патологии ПЖ, в силу ее топографии, боль наиболее часто ощущается в верхних отделах живота, преимущественно в верхнем среднем квадранте, левом и правом подреберье, часто имитируя заболевания других органов. Близкое топографическое расположение билиарного тракта и протоковой системы ПЖ могут определять последовательность патологических явлений — поражение желчевыводящих путей с последующим вовлечением ПЖ.

1.2. Нормальная физиология поджелудочной железы

К основным функциям ПЖ относят:

•нейтрализацию кислого химуса, поступающего в двенадцатиперстную кишку из желудка (бикарбонаты);

•синтез и секрецию пищеварительных ферментов;

•выработку гормонов, регулирующих обмен углеводов (инсулин, глюкагон). Экзокринная функция ПЖ контролируется нервными и гормональными механизмами. В межпищеварительный период ПЖ, как правило, находится в покое. При воздействии на организм человека изображения и запаха пиши, ПЖ активируется, причем ее секреторный ответ соответствует размеру, консистенции и нутритивному составу пищи. Нервный контроль включает в себя ЦНС, чувствительный и двигательный отделы автономной нервной системы и интрапанкреатическую нервную систему. Нервная система является интегратором сенсорной и гормональной информации. В железистой структуре ПЖ все стимулирующие пути объединяются вокруг протоковых и ацинарных клеток. Двенадцатиперстная кишка — важнейший сенсорный орган, вовлеченный в секрецию ПЖ, и участок ЖКТ, где встречаются пища и панкреатический секрет.

Дуоденальная слизистая содержит эндокринные клетки, продуцирующие секретин в ответ на присутствие в просвете кишки кислоты и холецистокинин (ХК) в ответ на присутствие белков или жиров.

Для обеспечения адекватной секреции бикарбонатов, протеолитических ферментов, гормонов, а соответственно поддержания определенного местного гомеостаза, ПЖ использует механизм «обратной связи». «Физиологический процесс» (например, образование кислоты) служит стимулом для «ответа» (секреция бикарбонатов), который в свою очередь призван изменить или прервать физиологический процесс. «Ответ» продолжается до тех пор, пока стимул не устранен (Рисунок 6).

Рис. 6. Физиологический механизм «обратной связи»

В течение суток ПЖ вырабатывает 1,5 - 2,0 л панкреатического сока, имеющего рН 7,5 - 9,0 и относительную плотность 1007 - 1015. В состав секрета входят вода, белки, натрий, калий, кальций и ферменты (Таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Электролиты сока поджелудочной железы человека

Электролиты панкреатического секрета выполняют несколько функций: ощелачивают кислое желудочное содержимое в ДПК, инактивируют пепсин,

обеспечивают оптимум рН для гидролиза нутриентов в полости тонкой кишки, повышают (Са2+> СГ) активность ряда панкреатических и кишечных гидролаз, поддерживают изотонию кишечного содержимого, что немаловажно для реализации пищеварительных функций (моторики, секреции, всасывания, механизмов их регуляции).

Основная часть органических компонентов панкреатического сока образуется в панкреацитах в результате специфического синтеза, другая - выделяется из крови. В панкреатическом секрете содержатся мочевина, мочевая кислота, креатинин, остаточный азот, альбумин, глобулины; общий белок составляет 2-3,5 г/л, основная часть которого представлена панкреатическими ферментами (Таблица 2).

ПЖ синтезирует белок со скоростью, недоступной другим органам, уступая, пожалуй, лишь лактирующей молочной железе. Ациноцит в одну минуту синтезирует 107 молекул фермента, в среднем за сутки в составе панкреатического секрета в ДПК поступает до 20 г пищеварительных ферментов. Панкреатический секрет содержит ферменты, гидролизующие практически все макронутриенты, употребляемые человеком, в том числе и те ферменты, которые не дублируются ферментативной активностью других секретов и энтероцитов.

Таблица 2. Экзокринные ферментные белки секрета поджелудочной железы человека и их гидролизуемые субстраты