6 курс / Гастроэнтерология / Функциональный_запор_Восстановительное_лечение_от_младенца_до_подростка

тех или иных патологических состояний. Так, при нарушении ночного сна молодая первородящая мать применяла антидепрессанты по совету подруги с «опытом». Лечащим врачом эта ситуация не была отслежена своевременно.

Педиатры довольно часто при нарушениях акта дефекации у грудных детей используют препараты заместительной ферментативной терапии. Известно, что расстройства моторной функции кишок могут потенцироваться повышенным содержанием пищеварительных ферментов в кале (гиперферментоз) (Витебский Я. Д., 1991; Фролькис А. В., 1991), что является следствием, например, нарушенного биоценоза кишечника, гиперсекреции сока поджелудочной железы. Дополнительное введение панкреатических ферментов в желудочно-кишечный тракт еще больше тормозит эвакуацию химуса и способствует усугублению ситуации. Не следует забывать, что злоупотребление клизмами, длительное и бесконтрольное использование слабительных довольно часто приводит к угнетению собственного рефлекса на опорожнение кишечника.

32

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Клиника функционального запора у детей грудного и раннего возраста

Проявления заболевания у детей грудного возраста и первых трех лет жизни достаточно однообразны, у родителей младенцев отсутствие стула является порой единственной жалобой. В младенческом возрасте видимые изменения детского организма минимальны или даже отсутствуют. При внимательном осмотре иногда возможно обнаружить увеличение охвата живота, обусловленное накоплением уплотненных каловых масс, газов в дистальном отделе желудочно-кишечного тракта. Не следует забывать, что при осмотре пациента следует искать признаки других соматических заболеваний, например рахита, аллергического дерматита и т. д. В качестве иллюстрации функционального запора у ребенка первых месяцев жизни представляем клинический пример.

Ярослав П., 2 месяца. Возраст матери 22 года, отца – 19 лет. Родился с массой тела 4 000 г, рост 41 см. Беременность I, физиологичная, роды I при гестационном возрасте 37–38 нед. путем кесарева сечения (узкий таз). В роддоме приложен к груди через 4 ч после рождения. В течение двух недель у матери под действием стрессовой обстановки (трагедия в семье) сформировалась гипогалактия. Ребенок переведен на адаптированную молочную смесь, период недокорма составил примерно 5–6 дней. После перехода на искусственное вскармливание мать стала практиковать «кормление до последней капли» для наращивания массы тела. Прибавка

33

за первый месяц составила 850 г. К моменту обращения вскармливается молочной смесью по 120 мл 10 раз в сутки, три из них в ночное время. Допаивался кипяченой водой по 20–50 мл в течение суток.

Мать стала предъявлять жалобы на задержку стула у малыша, которая появилась через неделю после перевода на смесь. Самостоятельно акт дефекации возникал один раз в два дня, при этом ребенок значительно напрягался, появлялось покраснение кожи лица, громкий крик. Кал отделялся с трудом, плотный по консистенции, с неприятным запахом. В остальное время пациент чувствовал себя относительно удовлетворительно, смесь сосал активно.

Состояние удовлетворительное. Масса тела 5 850 г, прибавка за два месяца 1 850 г. Ребенок активен, адекватно реагирует на осмотр. По виду «молочный ребенок». Кожа обычной окраски и влажности. На волосистой части головы небольшая залысина. Полость рта розовая, язык чистый. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание свободное, пуэрильное. Живот правильной формы, изменения его размеров не обнаружено. Пальпаторно мягкий во всех отделах. Печень выступает ниже правой реберной дуги на 1 см, край эластичный. Селезенка не пальпируется. Кожа анальной области обычной окраски, несколько мацерирована, на 6 ч в анальном канале трещина незначительного размера, не кровоточит, при пальпации не инфильтрирована. Ректальное исследование не проведено из-за отказа родителей от этой процедуры.

На основании анализа анамнеза установлены следующие триггерные факторы заболевания: искусственное вскармливание с 1-го месяца жизни, быстрый переход от материнского молока к смеси, избыточный суточный объем кормления (к моменту обращения ребенок съедал 1 200 мл/сут), анальная трещина. Имеются косвенные признаки начального периода рахита (залысина).

Диагноз: функциональный запор, анальная трещина, рахит, начальный период.

Даны советы по режиму дня и уходу. Рекомендовано молочную смесь не менять, но уменьшить количество кормлений до 8–9 раз в сутки, кормить строго по часам, не перекармливать. Суточный объем смеси рассчитан согласно массе тела (5 850 г / 6 = 975 мл), разовый объем 105–110 мл. Мать обучена приемам массажа и гимнастики. Назначен препарат

34

лактулозы в дозе 3 мл утром, добавляя в бутылочку со смесью. Местно после подмывания производились аппликации мази Вишневского. Рекомендовано лечение рахита аквадетримом по 1 000 МЕ/сут в течение 30 дней.

При контрольном обращении через 3 недели ребенок в удовлетворительном состоянии, акт дефекации 1 раз в сутки, мягкой кашицей с обычным запахом. Анальная область без изменений. Рекомендовано перейти к дозе лактулозы 1,5 мл утром на 4 недели (пребиотическая доза), а затем отменить. В качестве пробиотического средства назначен линекс по 1 капс. 3 раза в день курсом 2–3 нед., для профилактики рецидива рахита – аквадетрим по 500 МЕ/сут. При очередном телефонном контакте через месяц мать сообщила, что стул у ребенка регулярный, 1–2 раз в сутки, самочувствие отличное, сосет активно.

Данная клиническая ситуация является, по нашему мнению, достаточно типичной для детей раннего возраста. Врачу необходимо тщательно собирать анамнез, обращать внимание на все признаки соматического нездоровья для окончательного установления правильного диагноза.

Функциональный запор у детей старших возрастных групп

Чем старше ребенок, тем клиника заболевания становится разнообразнее: родители и сами больные предъявляют большое количество жалоб различного характера. Многообразные симптомы проявляются при длительном стаже болезни. Задержка каловых масс в кишечнике является причиной хронического эндотоксикоза, ухудшается самочувствие больного, появляется слабость, раздражительность, порой агрессивность, плаксивость. В случае если ребенок уже посещает школу, то снижается усидчивость и успеваемость.

Характерны изменения кожи, которая становится бледной, порой с землистым оттенком, дряблой, теряет эластичность. Практически обязательным спутником функциональных запоров являются проявления полигиповитаминоза: сухость кожи, шелушение, заеды, сухость и обложенность языка, неприятный запах из рта, патологические изменения волос, ногтей (повышенная ломкость, мутность). Весьма часто наблюдаются изменения зубов: множественный кари-

35

ес, дистрофия десневого края. Нередки диспепсические расстройства: тошнота, снижение аппетита и даже извращенный вкус. В большинстве случаев у детей с запором аппетит весьма избирателен: дети склонны к приему только ограниченного набора продуктов, к его расширению относятся отрицательно и весьма эмоционально. Нами замечено, что у многих родителей возникали значительные проблемы с формированием рациона питания

(Денисов М. Ю., 2008).

В ряде источников литературы при запоре выделяют компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное состояние (Ленюшкин А. И., 1999). При компенсированном варианте задержки стула составляют 1–2 дня, нарушения дефекации проявляют себя чаще в зимнее время из-за дефицита пищевых волокон в рационе питания. При субкомпенсированном состоянии задержки достигают 2–3 дней, также превалируя в зимнее и весеннее время года. При декомпенсированной форме стул отсутствует свыше 5 и более дней либо вообще нет самостоятельной дефекации. Ярко выражены симптомы интоксикации, полигиповитаминоза, отставание в физическом развитии, нередко функциональный запор сочетается с функциональным энкопрезом. Кал обычно уплотнен, сухой, фрагментирован по типу «овечьего», небольшим объемом (по Бристольской шкале форм кала – 1 балл). При компенсированном состоянии проксимальная часть калового цилиндра уплотнена, а дистальная представляет собой кашицеобразную массу. В ряде случаев наблюдаются так называемые «запорные поносы»: после отхождения твердой каловой пробки у ребенка остается чувство неполной дефекации, он вновь садится на горшок. При этом наблюдается жидкий или кашицеобразный стул.

Довольно часто родители или сами дети жалуются на урчание, чувство переливания, ощущения неловкости, полноты, вздутия и распирания живота, особенно в его левой половине. Иногда возникают боли в животе без определенной локализации. Тупые боли нередко связаны с образованием так называемых «каловых завалов». Уплотненные комки кала с низким содержанием воды приостанавливают свое продвижение, образуя конгломераты – каловые камни. Преимущественной локализацией конгломератов является дистальная часть толстой кишки.

36

При отхождении плотных и спаянных между собой каловых масс у пациентов возникает резкая боль в анальной области, что связано с образованием надрывов, трещин в канале и, как следствие, спазм анальных мышц. Дети, не решаясь в последующем на болезненный акт дефекации, самопроизвольно задерживают опорожнение кишечника, приводя тем самым к длительным задержкам стула, а порой и к потере рефлекса на дефекацию. Нередко длительно существующие запоры сопровождаются ложным (обстипационным) энкопрезом (Копейкин В. Н. и соавт., 2009; Денисов М. Ю., 2010). Несмотря на отсутствие акта дефекации, нижнее белье ребенка загрязняется выделениями из ануса. Это явление связано с возрастающим гидравлическим давлением жидких каловых масс, продвигающихся из проксимальных отделов, на стенки прямой кишки и анальный жом. При этом каловые массы как бы обтекают плотные каловые конгломераты, расположенные в прямой и сигмовидной кишках, вызывают растяжение анального жома и непроизвольно выделяются наружу. Энкопрез представляет весьма серьезную психическую травму для ребенка из-за постоянного чувства вины, неприятного запаха, насмешек со стороны окружающих (Шанько Г. Г. и соавт., 2007; Фесенко Ю. А., 2010). Все это в еще большей степени усугубляет патологический процесс.

Приведем клинический пример, наглядно демонстрирующий клиническую картину функционального запора у ребенка дошкольного возраста.

Ек а т е р и н а А., 6 лет. Родители девочки обратились

кспециалисту с жалобами на длительные (до 3–5 дней) задержки акта дефекации, периодически наблюдаемое каломазание, раздражительность, плаксивость, приступы истерии, нарушения сна. При расспросе и сборе анамнеза удалось выяснить, что указанные жалобы появились в возрасте 5 лет после перенесенной психологической травмы (нападение собаки на улице). До этого момента стул был регулярный. В течение последнего года состояние ребенка в целом было хорошее, девочка подвижна, активна, но иногда наблюдались приступы плаксивости, истерические припадки. В начале периода частота дефекации отмечалась 1 раз в 2–3 дня, а в настоящее время задержка стула до 5 дней. Родители самостоятельно использовали слабительные чаи, свечи с глицери-

37

ном, но без видимого успеха. Каловые массы значительного объема, широким цилиндром, без примеси слизи и крови.

На основании анализа анамнеза следует выделить ведущий симптом – задержка акта дефекации, стаж болезни около года. Дополнительными симптомами являются признаки вегетативной дисфункции, расстройства психоэмоциональной сферы, однако при этом общее состояние больной удовлетворительное и значительного прогрессирования болезни не наблюдается.

При осмотре: девочка очень подвижна, активна, говорлива, проявляются симптомы «позирования». Масса тела в пределах возрастной нормы, задержки роста не выявлено. Кожа бледная, умеренно выраженные симптомы эндотоксикоза. Полость рта чистая, язык обложен белым налетом. Изо рта неприятный запах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, дыхательная аритмия. Живот правильной формы, не увеличен. При пальпации органы брюшной полости безболезненные, ободочная кишка заполнена фрагментированными каловыми массами. Печень увеличена и выступает ниже реберного края на 3 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется. Анальная область: кожа обычной окраски, трещин не наблюдается. Пальцевое исследование: тонус анального жома снижен, патологических образований не пальпируется.

При обследовании: анализ периферической крови, анализ мочи, копроскопия без патологических отклонений. Анализ кала на паразитоз отрицательный. Анализ кала на скрытую кровь отрицательный. Биохимический анализ крови без изменений, все показатели в пределах возрастной нормы. Кардиоинтервалография: преобладание активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, ослабление тонуса симпатического отдела.

Ректосигмоидоскопия: слизистая оболочка дистального отдела кишечника розовая, сосудистый рисунок прослеживается до первого порядка, в некоторых участках – до второго порядка, патологических образований не выявлено. Наблюдается ослабление тонуса свода кишки.

После получения информированного согласия родителей произведена ирригография: длина толстой кишки увеличена, особенно нисходящей ободочной и сигмовидная кишки (рис. 3). Гаустры не изменены, несколько снижен тонус обо-

38

Рис. 3. Ирригограмма больной А., 6 лет

дочной кишки, умеренная задержка эвакуации бариевой взвеси из кишечника после дефекации, патологических образований не выявлено.

Электромиографическое исследование двигательной функции толстой кишки: снижение моторно-эвакуаторной функции органа, гипотония.

Ультразвуковое обследование органов брюшной полости: патологии не выявлено. Анализ кала на дисбактериоз: общее количество кишечных палочек снижено, снижение количества бифидум- и лактофлоры, наличие избыточного роста гемолизирующей кишечной палочки.

Консультация детского гинеколога: патологических изменений со стороны женской половой сферы не установлено. Консультация психотерапевта: нарушения поведения, очевидно постстрессового характера.

Таким образом, комплексное обследование ребенка позволило исключить органическую, воспалительную патологию пищеварительного тракта. По нашему мнению, удлинение толстой кишки может быть расценено как возрастная особенность, а не долихоколон. Выявлена дисфункция тол-

39