6 курс / Гастроэнтерология / Тамулевичюте_Д_И_Болезни_пищевода_и_кардии_19_

нения интрамуральных нервных сплетений и гладкомышечных слоев, определяемые на патологоанатомическом столе у лиц, по­ гибших от случайных причин. Патологоанатомически, как и кли­ нически, установить первопричину дистрофии обычно не удается. R. R. Casella и соавт. (1965) методом электронной микроскопии определили выраженную дистрофию нервных сплетений и умерен­ ные утолщения мышечных волокон. P. Lummert (1960) описал у больных с дискинезией пищевода диффузную, диффузно-очаговую гипертрофию гастроэзофагеального сфинктера, очаговый и диф­ фузный лейомиоматоз. Нам хотелось бы подчеркнуть, по-видимо­ му, не случайное сходство описанных морфологических изменений с морфологическим строением интрамуральных доброкачественных опухолей мышечного аппарата. Различают солитарные и множест­ венные лейомиомы, изолированный очаговый, множественный узловатый и диффузно распространенный лейомиоматоз. Мы пред­ полагаем, что длительные первичные дискинезии являются свое­ образным предопухолевым состоянием пищевода или латентной, функциональной стадией лейомиомы.

3.2. Гиперкинезия пищевода — это отчетливое усиление его тонуса и моторики, сохраняющееся вне акта глотания. Неглота­ тельные сокращения мускулатуры пищевода и непропульсивные движения стенок описаны в литературе как третичные сокраще­ ния, эзофагизм, тетанус пищевода, рефлекторный спазм, сегмен­ тарные сокращения, сегментарный спазм, диффузный спазм, по­ этажный спазм, функциональные псевдодивертикулы, штопорообразный пищевод, четкообразный пищевод, скрученный пищевод, спазм устья пищевода, кардиоспазм и др.

графическом исследовании у 10% больных [Араблинский В. М., 19721. Мы считаем, что эти дискинезии стоят на границе нормы и патологии. В 80—90% случаев наблюдаются основные симптомы гиперкинезии — дисфагия и загрудинные боли. Сильные психиче­ ские потрясения, отрицательные эмоции, канцерофобия, истерия, психозы могут сопровождаться ощущением кома или подкатыва­ ния к горлу, давящими болями за грудиной как во время еды, так и в покое. Психогенные эзофагоспазмы могут быть редкими или частыми (ежедневными), скоротечными или длительными, исче­ зая обычно по ночам и после успокоения. Нам приходилось видеть больных канцерофобией, у которых разговоры о раке вызывали боли в груди и нарушения глотания (психогенная дисфагия). Про­ воцирующими факторами надо считать курение, употребление алкогольных напитков, очень холодной или горячей пищи, прист­ растие к продуктам, содержащим экстрактивные вещества, тороп­ ливое глотание больших кусков пищи и т. д. Нередко у больных возникают изжога, отрыжка, срыгивания, даже рвота, которые объясняются присоединившейся дисфункцией сфинктеров пище­ вода. Последняя ведет к развитию эзофагита и создает в патогене­ зе болезни «порочный круг», поскольку сам эзофагит усиливает

60

Рис. 17. Рентгенограмма. Функциональная (транзиторная) деформация пи­ щевода с ятрогенным осложнением.

а — спастический (волнообразный) пищевод; б — зонд при дуоденальном исследо­ вании оказался в левом бронхе.

глубину и частоту гиперкинезии. Мы наблюдали развитие подоб­ ного порочного круга у больных с хроническими функциональны­ ми расстройствами. Однако гораздо чаще мы встречались с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагитом, кото­ рые позднее проявлялись разнообразными вторичными гиперкинезиями пищевода.

Подобные расстройства наблюдаются при доброкачественных и злокачественных опухолях пищевода и желудка, грыжах пищевод­ ного отверстия диафрагмы, эзофагитах, холециститах, колитах, язвенной болезни, дивертикулезе, варикозе пищевода, бронхиаль­ ной астме, ревматизме, атеросклерозе, диабете, авитаминозе, отрав­ лениях грибами, стрихнином, мышьяком, столбняке, бешенстве и др. Дисфагия и глубокие сегментарные сокращения вплоть до приступов тетании пищевода возможны при гипокальциемии [Palmer E. D., 1952].

Отдельно следует рассмотреть гиперкинетические расстройства переходных зон и сфинктеров. Спазм устья пищевода (фарингоэзофагеальная ахалазия) сопровождается дисфагией, болью, срыгиваниями и поперхиваниями; он чаще бывает у пожилых людей с невротическими расстройствами или атеросклерозом. С помощью эзофаготонокимографии выявляются стойкая фарингеальная гипертензия, а рентгенологически — длительный спазм устья пище­ вода и гипермоторика стенок. Преходящие спазмы устья пищевода наблюдаются при стрессовых ситуациях, истерии и психоневрозах в виде globus hystericus.

61

Спазм нижнего пищеводного сфинктера (кардии) также может быть формой неврогенной дискинезии и кратковременной физио­ логической реакцией организма. Однако в большинстве случаев кардиоспазм имеет органическую основу и является вторичным функциональным поражением кардии.

Мы, как и большинство авторов, не объединяем кардиоспазм и ахалазию кардии. Последнее заболевание мы относим к органи­ ческой патологии и разбираем его отдельно от других нервно-мы­ шечных заболеваний пищевода. Ахалазия кардии и кардиоспазм лишь имеют сходные функциональные расстройства на I (ранней) стадии ахалазии. Спазм кардии, как разновидность гипертензии, является, по нашему мнению, вариантом нормы и практически не наблюдается как патофизиологическая реакция кардии на раздра­ жение. В. X. Василенко с сотр. (1971), проведя 500 эзофаготонокимографических измерений, ни разу не констатировали спазма кардии как вида локального эзофагоспазма.

Рентгенологическая картина гиперкинезии (эзофагоспазма) ха­ рактеризуется мелкой волнистостью или зубчатостью контуров, что мы называем «вибрирующим пищеводом». В английской лите­ ратуре упоминается аналогичный симптом «rippling» (рябь), в не­ мецкой — «Krauseling» (зыбь), во французской — «fremissement» (дрожь). Важно, что эти сокращения приводят к локальной дефор­ мации (фрагментации) пищевода. Для глубоких сокращений ха­ рактерны преходящие рентгенологические изменения в виде пило­ образного, клиновидного, волнообразного пищевода (рис. 17—20). В резко выраженных случаях наблюдаются четкообразная, штопороподобная и дивертикулоподобная деформация и фрагментация пищевода (см. Синдромы диффузного спазма).

Эзофагоспазм ведет к задержке жидкого контраста более 3—5 с и густого более 10—15 с при сегментарном поражении длиной 2—5 см. В этом участке нередко видны маятникообразные движе­ ния контраста («танец контрастного столба»). По продолжитель­ ности различают мимолетные спазмы (1—2 с) и продолжитель­ ные (3—6 с); по протяженности — короткие (менее 1 см) и длин­

Методически правильно проведенное исследование позволяет выявить эзофагоспазм в 94% случаев [Араблинский В. М., Сальман С. С, 19781. У отдельных больных выявить дискинезию пище­ вода не удается, так как она возникает только при эмоциональных перегрузках. Изредка в таких случаях помогает функциональная проба с кислым контрастом, провоцирующая эзофагоспазм и загрудинные боли. Нисколько не умаляя достоинств «кислой» пробы, мы считаем, что чрезмерное увлечение ею приведет к гипердиаг­ ностике, так как может вызвать эзофагоспазм у совершенно здо­ ровых лиц. Проба целесообразна у больных с рефлюкс-эзофагитом, для усиления спастического компонента (рис. 25, 26), ускорения рентгенологического исследования. С точки зрения дифференци-

62

альной диагностики имеют значение ацетилхолиновая, карбохолиновая и другие пробы, которые чаще всего положительны при ахалазии и отрицательны при функциональных расстройствах пище­ вода.

Кроме того, необходимо эндоскопическое исследование. Иногда после премедикации спазм исчезает, а иногда, наоборот, остается настолько резким и болезненным, что пищевод не пропускает эндо­ скоп (рис. 27 цветн., см. с. 29). Принципиально важно эндоскопи­ чески подтвердить интактность слизистой оболочки.

Значительную информацию дает эзофаготонокимография, по­ зволяющая подтвердить диагноз благодаря количественной оценке давления в просвете пищевода, в зонах повышенного давления. Этот метод открывает возможности для изучения медикаментозных средств.

Л е ч е н и е . При первичных идиопатических гиперкинезиях лечение заключается в общеоздоровительных мероприятиях, лече­ нии невроза, курсах введения общеукрепляющих и спазмолитиче­ ских средств, витаминотерапии (группа В и никотиновая кислота), физиотерапевтических процедурах (электрофорез с хлоридом кальция, новокаином или сульфатом магния, гальванический во­ ротник по Щербаку и др.). При вторичных дискинезиях основным остается лечение основного заболевания.

3.3. Гипокинезия пищевода — это ослабление тонуса и пери­ стальтики пищевода, включающее в себя описываемые в литерату­ ре гипотонию, парез, атонию, паралич пищевода и глотки, «зияние рта пищевода» и «зияние кардии», халазию верхнего и нижнего сфинктеров пищевода и др. Гипокинезия пищевода возникает при поражениях нервно-мышечного аппарата различного генеза. Наи­ более часто тонус и перистальтика пищевода ослабевают при хро­ нических эзофагитах, особенно пептических. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагиты со временем приводят к гипокинезии. Гемаэзофагопатии, склеродермическая и другие коллагенозные эзофагопатии (системная красная волчанка, ревма­ тоидный артрит) служат характерными примерами вторичной гипокинезии пищевода. Они обусловлены атрофией гладких мы­ шечных волокон, внутристеночным разрастанием фиброзной соеди­ нительной ткани, амилоидозом и распространенным васкулитом [Гусева Н. Г., 1975, и др.]. Гипокинезия пищевода является одним из основных компонентов ахалазии III и IV стадии. Снижение тонуса и моторики пищевода наблюдаются у лиц астенической конституции, нередко в сочетании с общим висцероптозом, или синдромом Гленара, у лиц с хронической алкогольной интоксика­ цией, у больных диабетом, у пожилых и престарелых. Двусторон­ няя ваготомия, длительная атропинизация и использование дру­ гих спазмолитических средств могут привести к парезу или пара­ личу пищевода. !

Гипокинезии встречаются довольно часто в терапевтической практике, но значительно чаще выраженные нарушения акта гло­ тания вплоть до паралича пищевода наблюдаются в неврологаче-j

63

19

20

5 Зак. № 158

24

б

Рис. 21. Рентгенограмма. Длинный диффузпый поверхностный спазм пищево­ да.

Рис. 22. Штоиороподобпая деформация пищевода в динамике рентгенологичес­ кого исследования.

а, б — пищевод в различные моменты иссле­ дования.

Рис. 23. Рентгенограмма. Спиралеоб­ разный пищевод (разновидность син­ дрома Мерша — Кампа).

а — до лечения; б —через месяц после ле­ чения.

Рис. 24. Рентгенограмма. Дивертикулоподобная деформация (синдром Баршоня — Тешепдорфа).

а, б—формирование псевдодивертинулов; в — четкообразный пищевод.

Рис. 25. Рентгенограмма. Сочетание эзофагоспазма (синдром Баршоня—Тешеп­ дорфа), хиаталыюй грыжи и рефлюксэзофагита.

5*

Рис. 26. Дискинезия пищевода при рентгенологическом исследовании «кис­ лым контрастом».

а — до пробы; б — после закисления контраста.

ской клинике у лиц с тяжелыми поражениями периферической и центральной нервной системы. Нарушения иннервации приводят к параличу поперечнополосатой мускулатуры глотки и верхней трети пищевода, атонии сфинктеров и как следствие этого — к раз­ витию дисфагии. Гипокинезия пищевода встречается при сирингомиелии, сирингобульбии, миелолейкозе, туберкулезном спондилите (распад 2 верхних шейных позвонков), полиомиелите, мениигоэнцефалите, инсультах, тромбозах, последифтерийных центральных параличах и др. Дисфагия входит в состав таких тяжелых заболеваний и синдромов как бульбарные альтернирую­ щие синдромы Авеллиса, Валленберга — Захарченко, стволовые альтернирующие синдромы Джексона, Шмидта, синдром Берне, синдром псевдобульбарных расстройств, синдром апоплексического или компрессионного бульбарного паралича, боковой амиотрофический склероз, синдром ретикулярной формации, болезнь Виль­ сона — Коновалова, краниоспинальный синдром, патология мозго­ вого кровообращения, гипоталамический синдром и др.

Нарушения функции сфинктеров встречаются не реже, чем снижение тонуса и моторики стенок. Расслабление мускулатуры глотки и устья пищевода приводит к длительному двустороннему застою в грушевидных синусах и валлекулах, зиянию устья, рас-

68

Рис. 28. Рентгенограмма. Неврогенный парез глоточпо-пищовод- ного отдела.

Рис. 29. Рентгенограмма. Дис­ функция пищевода (гипокине­ зия), деформация и диспозиция органа при плсвропульмоиальном и медиастинальном туберку­ лезе (синдром Гайяра).

ширению просвета и неспадению стенок, резкому ослаблению гло­ тательной перистальтики (рис. 28). Исчезновение впрыскивающе­ го эффекта глотки и пропульсивной перистальтики приводит к тому, что пища проваливается в пищевод и желудок лишь благо­ даря своей тяжести.

Гипокинезия и гипотония нижнего сфинктера пищевода — кар­ диоэзофагеальная недостаточность — нередкое функциональное расстройство пищевода. По М. Feldman (1948), она выявляется в 7,5% рентгенологических исследований. Часто это состояние со­ провождает грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, способст­ вуя развитию (по нашим данным, у каждого 5-го больного) реф- люкс-эзофагита. Реже кардиоэзофагеальная недостаточность наблюдается в виде зияния кардии (без грыжи) с перемещением пищи вверх — вниз или антифизиологического раскрытия кардии в горизонтальном положении больного. Подобное состояние назы­ вается халазией.

Хочется предостеречь клиницистов и рентгенологов от гиперди­ агностики функциональной недостаточности кардии при искусст­ венной провокации рефлгоксов различными антифизиологическими приемами давления или питания. Недостаточность кардии без грыжи является, по пантему мнению, пограничным состоянием (граница нормы и патологии) и, подобно аэрофагии, относится к невротическим феноменам. Наибольшее клиническое значение она

69