6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (72)

3, 2012

Методические рекомендации

Таблица 1

Характеристика симптомов функциональной диспепсии

Симптом

Определение

Боли в эпигастрии

Под эпигастрием понимается область, расположенная между мечевид-

ным отростком грудины и пупочной областью и ограниченная справа

и слева соответствующими среднеключичными линиями. Некоторые

пациенты субъективно расценивают боли как чувство «повреждения

тканей», другие могут интерпретировать свои жалобы не как боли, а

как неприятные ощущения

Чувство жжения в эпигастрии

Представляет собой неприятное ощущение жара в эпигастральной области

Чувство переполнения в эпига-

Расценивается как неприятное ощущение длительной задержки пищи

стрии после еды

в желудке

Раннее насыщение

Чувство переполнения желудка вскоре после начала приема пищи неза-

висимо от объема съеденного ее количества, в результате чего прием

пищи не может быть завершен

возникающих не в результате сопутствующих

выраженные боли или чувство жжения в эпи-

хронических воспалительных изменений слизи-

гастральной области. При этом боли не носят

стой оболочки желудка, а вследствие нарушений

постоянный характер, связаны с приемом пищи

желудочной секреции, гастродуоденальной мото-

или возникают натощак, не локализуются в

рики, висцеральной чувствительности, нередко

других отделах живота, не уменьшаются после

обусловленных нервно-психическими факторами.

дефекации и не сопровождаются признаками дис-

Правильное понимание практикующими врачами

функции желчного пузыря или сфинктера Одди.

взаимоотношений между хроническим гастритом

Названный синдром может сочетаться с постпран-

и функциональной диспепсией остается чрезвы-

диальным дистресс-синдромом.

чайно важным для выработки последующей так-

В свою очередь, о постпрандиальном дис-

RU

тики обследования и лечения таких больных.

.

тресс-синдроме можно вести речь в тех ситуаци-

ях, когда у больного, по меньшей мере несколько

2. Определение

раз в неделю, после еды при приеме обычного

объема пищи возникают чувство переполнения в

В соответствии с рекомендациями согласитель

эпигастральной области или раннее насыщение.

-

VESTI

ного совещания Международной рабочей группы

При этом постпрандиальный дистресс-синдром

по совершенствованию диагностическихMкрите-

может сочетаться с тошнотой и синдромом боли

.

в эпигастрии.

риев функциональных заболеваний желудочно-

WWW

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

81

Методические рекомендации

3, 2012

остается в терапевтической и гастроэнтерологи-

атрофических изменений развивается дисплазия

ческой практике одним из наиболее популярных.

эпителия, а у 1–2% – рак желудка. Показано,

Из чего исходили создатели Римских крите-

что колонизация слизистой H. pylori повышает

риев функциональных расстройств желудочно-

риск развития рака желудка кишечного типа (не

кишечного тракта, когда при характеристике

кардиального) в 4–6 раз и 60–90% всех случа-

клинических симптомов, отмечающихся у таких

ев появления злокачественных новообразований

больных, они стали применять вместо термина

обусловлены именно этой инфекцией. Проведение

«хронический гастрит» термин «функциональная

эрадикационной терапии у больных хроническим

диспепсия» [53]? Из того, что хронические вос-

гастритом дает возможность приостановить про-

палительные изменения

слизистой

оболочки

грессирование (а в ряде случаев даже вызвать

желудка сами по себе не служат – вопреки

обратное развитие) атрофических изменений и

прежним представлениям – причиной возникно-

предотвратить возникновение раковой опухоли.

вения диспепсических жалоб.

Сегодня широко применяется косвенная диа-

Хотя

хронический

гастрит и обнаруживается

гностика атрофических изменений СО фундаль-

у большинства пациентов с функциональной дис-

ного и антрального отделов желудка с помо-

пепсией, он столь же часто выявляется у лиц, не

щью определения сывороточных маркёров –

предъявляющих никаких жалоб [33], а уменьше-

пепсиногена и гастрина-17 (так называемая

ние активности хронического гастрита после про-

«Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня

ведения эрадикации H. pylori лишь в небольшом

пепсиногена (<25 мкг/л) с высокой долей веро-

проценте случаев приводит к исчезновению сим-

ятности свидетельствует о выраженной атро-

птомов диспепсии [55]. В свою очередь, эффектив-

фии СО фундального отдела. При атрофических

ность применения антисекреторных

препаратов

изменениях СО антрального отдела выявляется

при функциональной

диспепсии не

зависит от

низкий уровень базального и стимулированного

характера сопутствующих

гастритических

изме-

RU

гастрина-17, что обусловливается уменьшением

нений [60]. Не случайно поэтому ни одна из трех

.

количества G-клеток [4].

современных классификаций хронического гастри-

Таким образом, указание в диагнозе о нали-

VESTI

та («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994;

чии у больного хронического гастрита (пре-

классификация OLGA, 2008) не содержит разде-

жде всего его атрофических форм) абсолютно

ла, касающегося оценки клинических проявлений.

необходимо, поскольку это позволяет правильно

-

оценить риск развития рака желудка, опреде-

Произошедшая замена диагноза «хронический

гастрит»

диагнозом

«функциональная

диспеп

лить показания к проведению эрадикационной

.

терапии, включить пациента в соответствующую

сия» имеет как свои плюсы, так и определенные

минусы. К положительным сторонам этойMзамены

группу диспансерного наблюдения.

WWW

Чего не дает врачу и пациенту диагноз «хро-

можно отнести правильное понимание природы

диспепсических жалоб, предъявляемых больными

нический гастрит»? Во-первых, диагноз «хрони-

хроническим гастритом, что, безусловно, способ-

ческий гастрит» не несет никакой информации

ствует оптимизации проводимого лечения и улуч-

об имеющихся у больного каких-либо жалобах

шению его результатов, к отрицательным – отказ

(как уже говорилось, в большинстве случаев

от оценки имеющихся у пациентов с функцио-

хронический гастрит протекает бессимптомно).

нальной диспепсией морфологических изменений

Попытка выйти из положения с помощью фор-

СО желудка.

мулировки диагноза как «хронический гастрит

Что дает врачу и больному диагноз «хрониче-

в стадии обострения» (при наличии симптомов

ский гастрит»? Этот диагноз несет информацию о

диспепсии) или «хронический гастрит в стадии

морфологических процессах в слизистой желудка с

ремиссии» (при их отсутствии) не решает пробле-

позиций их значения как предраковых состояний.

му, так как обострение и ремиссия хронического

В настоящее время хорошо изучена последо-

гастрита – понятия сугубо морфологические и не

вательность структурных изменений СО, раз-

коррелируют с наличием или отсутствием клини-

вивающихся при ее колонизации H. pylori (так

ческих симптомов (бывает хронический гастрит

называемый каскад Korrea) [13]. У больных,

с выраженной морфологической активностью и

инфицированных H. pylori, возникает хрониче-

отсутствием клинических симптомов и, наоборот,

ский поверхностный гастрит. В дальнейшем у них

гистологически неактивный поверхностный хро-

постепенно (с частотой 1–3% ежегодно) начинают

нический гастрит с выраженными диспепсически-

прогрессировать атрофические изменения, сопро-

ми жалобами).

вождающиеся кишечной метаплазией и приводя-

Во-вторых, диагноз «хронический гастрит» не

щие в конечном итоге к развитию дисплазии эпи-

может объяснить механизм возникновения у

телия – предракового состояния, способствующего

больного симптомов диспепсии и соответственно

формированию аденокарциномы кишечного типа.

помочь в выборе лекарственных препаратов, спо-

Среди всех больных с H. pylori-ассоцииро­­

собствующих их устранению. Указанные пробелы

ванным

хроническим

гастритом у 10%

на

фоне

восполняет диагноз «функциональная диспепсия».

82

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2012

Методические рекомендации

Что дает практикующему врачу диагноз функ-

к врачам общей практики [21, 42]. Среди всех

циональной диспепсии и выделение ее основных

предъявляемых при этом гастроэнтерологических

клинических вариантов? Прежде всего такой

жалоб на долю симптомов диспепсии приходится

диагноз позволяет правильно понять патогенез

20–40% [28]. Примерно треть пациентов с синдро-

диспепсических симптомов, которые могут отме-

мом диспепсии обращается к гастроэнтерологу,

чаться при хроническом гастрите. Это, в свою

меньшая часть – к врачам других специальностей

очередь, дает возможность оптимизировать лече-

(нутрициологам, гомеопатам, иглорефлексотера-

ние больных, определяя выбор тех или иных

певтам, психиатрам).

групп лекарственных средств.

Приводимые в литературе сравнительные дан-

Хронический

гастрит, обнаруженный при

ные о распространенности рассматриваемой пато-

эндоскопическом

исследовании

(желательно,

логии среди мужчин и женщин неоднозначны.

чтобы он был подтвержден гистологически), и

Все же в настоящее время преобладает точка зре-

клинический симптомокомплекс,

свойственный

ния, что в отличие от таких функциональных рас-

функциональной диспепсии, могут и должны

стройств, как синдром раздраженного кишечника

комбинироваться при постановке общего диагноза

(СРК), синдром функциональной абдоминальной

и шифроваться в МКБ-10 с использованием как

боли, функциональные запоры и др., которые

рубрики «Хронический гастрит», так и рубри-

чаще встречаются у женщин, показатели обнару-

ки «Функциональное расстройство

желудка»,

жения функциональной диспепсии среди мужчин

как бы это ни казалось нелогичным на первый

и женщин существенно не различаются.

взгляд. Например: «Хронический поверхност-

Высокая распространенность синдрома дис-

ный антральный гастрит, ассоциированный с

пепсии определяет и большие расходы, которые

инфекцией H. pylori. Катаральный дуоденит.

несет здравоохранение на обследование и лечение

Язвенноподобный (болевой) вариант функцио-

таких пациентов. Почти 25% больных с ФД обра-

нальной диспепсии» или «Хронический мульти-

щаются к врачу более 4 раз в год [29]. Они в 2,6

фокальный атрофический гастрит, ассоцииро-

раза чаще берут больничный лист по сравнению с

ванный с инфекцией H. pylori. Дискинетический

другими работниками [40] и пребывают в течение

RU

вариант функциональной диспепсии».

.

года на больничном листе на 3–4 нед больше по

По такому пути – комбинация двух заболева-

сравнению со средними показателями, рассчитан-

ний – пошли, в частности, в Японии – стране, в

ными для всего населения [38].

которой наблюдается наиболее высокая частота

рака желудка и

где в отличие от европейских

5. Этиология

-

VESTI

государств клиницисты не отказались от диагноза

хронического гастрита. Однако японскиеMврачи

Условия, способствующие развитию функцио-

.

нальной диспепсии, остаются пока недостаточно

по сравнению с российскими не ограничиваются

констатацией той или иной формы обнаруженного

изученными.

хронического гастрита, а дополняют его – при

Определенная роль отводится наследствен-

наличии клинических симптомов – указанием на

ным факторам. Было показано, что у детей с

соответствующий вариант функциональной дис-

функциональными желудочно-кишечными нару-

WWW

шениями родители достоверно чаще страдают

пепсии, признавая тем самым, что эти симптомы

не связаны с имеющимся у пациента хроническим

функциональными гастроинтестинальными забо-

гастритом.

леваниями, чем родители детей без упомянутых

нарушений, причем в значительной части случаев

4. Эпидемиология

наблюдается совпадение вариантов функциональ-

ных желудочно-кишечных расстройств у детей и

Симптомы диспепсии принадлежат к числу

родителей [10].

наиболее часто встречающихся гастроэнтероло-

Проведен ряд исследований по изучению роли

гических жалоб. По данным популяционных

полиморфизма некоторых генов в развитии ФД.

исследований, проведенных в Северной Америке,

Установлено, в частности, что в возникновении

Европе и Австралии, их общая распространен-

данного заболевания может иметь значение поли-

ность среди населения колеблется от 7 до 41% и

морфизм гена GN-β3. Риск развития диспепсии

составляет в среднем около 25% [33, 52, 57]. Эти

(особенно дискинетического варианта) у лиц с

цифры относятся к так называемой «необследо-

генотипом GN-β3 СС оказывается в 2 раза выше,

ванной диспепсии» (uninvestigated

dyspepsia),

чем у людей с генотипами ТТ или ТС. Высказано

включающей в себя как органическую, так и

предположение, что при наличии генотипа GN-β3

функциональную форму болезни.

СС может нарушаться чувствительность рецепто-

По разным сведениям, за медицинской помо-

ров к нейротрансмиттерам, стимулирующим дви-

щью обращается лишь каждый второй–четвертый

гательную функцию желудка (например, 5-НТ4-

пациент с синдромом диспепсии. Эти больные

рецепторов – к серотонину), и замедляться опо-

составляют около

2–5% приходящих

на прием

рожнение желудка [20].

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

83

Алиментарные погрешности играют, по мне-

ентов диагностируется чаще (60–65% случаев),

нию большинства гастроэнтерологов, скромную

чем в контрольной группе (35–40%) [9]. Однако

роль в развитии ФД. Однако многие больные

проведенные исследования

продемонстрировали

избегают приема определенных пищевых про-

отсутствие какой-либо связи между указанной

дуктов из-за возможного последующего усиления

инфекцией и наличием при ФД нарушений дви-

диспепсических расстройств. Хуже всего такие

гательной функции желудка и висцеральной чув-

пациенты переносят красный перец, лук, майонез,

ствительности, а также выраженностью диспепси-

орехи, цитрусовые, шоколад, кофе, газированные

ческих жалоб и свидетельствовали о невысокой

напитки [18, 21].

клинической эффективности эрадикационной тера-

Курение, по некоторым данным, повышает

пии, которая, как правило, не приводит к исчезно-

риск развития диспепсии в 2 раза [8], а его пре-

вению диспепсических симптомов у этих больных

кращение, напротив, ведет к нормализации двига-

[55, 61].

тельной функции желудка [25].

В последние годы было предложено выделять

6. Патогенез

вариант ФД, этиологически связанный с пере-

несенной пищевой токсикоинфекцией (так назы-

Патогенетические звенья функциональной дис-

ваемая «постинфекционная» функциональная

пепсии включают в себя нарушения секреции

диспепсия). Согласно результатам обследования

соляной кислоты, расстройства гастродуоденаль-

150 больных, перенесших острый инфекционный

ной моторики и изменение висцеральной чувстви-

гастроэнтерит, постинфекционная ФД возникает

тельности.

у 20% пациентов [45]. Полагают, что этот вариант

Роль кислотно-пептического фактора

протекает с нарушением аккомодации фундально-

при данной патологии оценивается неоднозначно.

го отдела желудка, обусловленным дисфункцией

Средний уровень базальной и стимулированной

NO-зависимых нейронов, а также с замедлением

секреции соляной кислоты у многих больных

эвакуации из желудка [14].

остается в пределах нормы, хотя у части пациен-

Важную роль в развитии ФД могут играть пси-

тов с язвенноподобным вариантом заболевания он

RU

хосоциальные факторы. Установлено, что почти

.

может приближатьcя к таковому у больных язвен-

у всех пациентов развитию заболевания или ухуд-

ной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК)

шению его течения предшествует хотя бы один

[15]. Выдвинуто предположение, что, возможно, у

из жизненно значимых хронических стрессовых

больных с ФД имеется повышенная чувствитель-

факторов (семейных, производственных, финан

ность слизистой оболочки желудочно-кишечного

-

совых, жилищных и др.) [33].

VESTI

тракта к соляной кислоте, особенно при увеличе-

У больных с ФД в анамнезе чаще отмечаютсяM

нии времени ее пребывания в ДПК [21, 43].

.

Эффективность ингибиторов протонной помпы

элементы физического насилия в детские годы

(unhappy childhood [«несчастливое детство»]), а

у больных с язвенноподобным вариантом ФД под-

также эпизоды сексуального принуждения. Таким

тверждает предположение о том, что по крайней

пациентам в последующем свойственно более

мере у данных пациентов кислотно-пептический

частое обращение за медицинской помощью [54].

фактор может играть важную роль в индуцирова-

WWW

нии клинических симптомов.

У них выявляется более высокий уровень тревоги

и депрессии по сравнению со здоровыми лицами

Результаты изучения

кислотообразующей

и обнаружена взаимосвязь с данными психопато-

функции желудка, полученные нами с помощью

логическими

нарушениями ряда

диспепсических

модифицированной 3-часовой рН-метрии с опреде-

симптомов [29, 32].

лением рН в антральном отделе и теле желудка, а

Наши собственные результаты психиатриче-

также в двенадцатиперстной кишке, различались

ского обследования с применением шкал Бека и

между собой в группах больных с язвеннопо-

Гамильтона

показали,

что психопатологические

добным и дискинетическим вариантами ФД [2].

нарушения, выявлявшиеся у всех пациентов с

Средний уровень рН в теле желудка оказался

ФД, укладываются в картину соматоформного

наиболее низким у больных с язвенноподобным

расстройства. У всех больных согласно получен-

вариантом течения заболевания, у которых он был

ным данным наблюдались признаки депрессии.

достоверно ниже, чем у пациентов с дискинетиче-

При этом отмечался значительный удельный вес

ским вариантом, и приближался к таковому при

нарушений,

которые

считаются

эквивалентами

язвенной болезни ДПК. Кроме того, у больных с

депрессии и тревоги и которые можно охарак-

язвенноподобным вариантом ФД, как и у пациен-

теризовать как «депрессия без депрессии» или

тов с язвенной болезнью, отмечались субкомпен-

«маскированная депрессия» [3].

сированные нарушения ощелачивающей функции

В течение длительного времени велась дис-

антрального отдела желудка, которые отсутствова-

куссия о возможной роли инфекции H. pylori в

ли у больных с дискинетическим вариантом.

развитии функциональной диспепсии. По данным

Что касается результатов определения рН в

большинства

авторов,

H. pylori

у таких паци-

двенадцатиперстной кишке, то у больных с дис-

84

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

кинетическим вариантом диспепсии даже мини-

с выраженностью симптомов диспепсии [11, 24,

мальные показатели интрадуоденального рН были

27, 50].

в 2 раза выше соответствующих минимальных

У разных больных в качестве ведущих звеньев

значений рН в группе пациентов с язвенноподоб-

патогенеза могут выступать различные факторы.

ным вариантом. Пики избыточного закисления

Так, у многих пациентов с болевым (язвенно-

в просвете кишки (снижение рН<3) встречались

подобным) вариантом ФД основным фактором,

у больных с язвенноподобным вариантом вдвое

вызывающим боли в эпигастрии, следует считать

чаще (40%), чем у пациентов с дискинетическим

гиперсекрецию соляной кислоты. При дискинети-

вариантом (20%), хотя и достоверно реже, чем у

ческом варианте таким фактором могут служить

больных язвенной болезнью ДПК (93%).

изменения моторики желудка и ДПК, а также

Таким образом, на основании полученных

висцеральной чувствительности. Очень важно

данных можно было сделать заключение о том,

в каждом конкретном случае выделять ведущее

что высокая кислотная продукция и нарушение

патогенетическое звено, поскольку оно определя-

ощелачивания в антральном отделе желудка у

ет основное направление последующего лечения.

больных с язвенноподобным вариантом ФД могут

7. Диагноз и дифференциальный

играть роль в возникновении основного клиниче-

диагноз

ского симптома – болей в эпигастральной области.

В свою очередь, гипо- и анацидный тип рН-грамм

Анализируя приводившиеся выше диагности-

у больных с дискинетическим вариантом заболе-

ческие критерии, необходимо отметить их глав-

вания может быть отражением не только сниже-

ную особенность – они не являются специфич-

ния желудочной секреции, но и наличия эпизодов

ными для функциональной диспепсии и могут

дуодено-гастрального рефлюкса, приводящих к

встречаться при многих других заболеваниях.

«защелачиванию» содержимого в просвете тела и

Поэтому диагноз функциональной диспепсии –

антрального отдела желудка.

это диагноз исключения, который может быть

Одним из важнейших патогенетических фак-

поставлен только после тщательного обследова-

торов функциональной диспепсии служат различ-

ния больного.

RU

ные расстройства

двигательной функции

Ниже

.

заболевания,

представлены основные

желудка и двенадцатиперстной кишки. Так,

входящие в группу органической диспепсии, кото-

было показано, что у 40–60% больных с ФД

рые следует исключать при постановке диагноза

отмечаются нарушения аккомодации (способности

функциональной диспепсии. К ним относятся

фундального отдела расслабляться после приема

[21]:

-

VESTI

пищи), в результате чего адекватного расслабле-

Эндогенные заболевания

ния проксимального отдела не происходит.MЭто

Частые

.

– язвенная болезнь желудка и двенадцати-

приводит к быстрому попаданию пищи в антраль-

ный отдел желудка, его растяжению и появлению

перстной кишки

чувства раннего насыщения [51, 59].

– гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Исследования с помощью электрогастрогра-

(ГЭРБ)

фии показали, что у 36–66% больных с ФД

Менее частые

WWW

– заболевания желчевыводящих путей

обнаруживаются нарушения миоэлектрической

активности желудка, проявляющиеся тахи- и

– хронический панкреатит

брадигастрией [12, 31]. К другим нарушениям

Редкие

относятся ослабление

моторики антрального

– злокачественные опухоли желудка, подже-

отдела желудка, а также нарушения антродуо­

лудочной железы, толстой кишки

денальной координации (синхронного расслабле-

– другие инфильтративные поражения желудка

ния привратника при сокращении антрального

– синдром мальабсорбции

отдела), что имеет следствием замедление эва-

– сосудистые мальформации

куации желудочного содержимого и появление

Экзогенные поражения

чувства переполнения в подложечной области [14,

– лекарственные – после применения несте-

31, 44, 48].

роидных

противовоспалительных

препаратов

Существенное место в патогенезе ФД занимает

(НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов

повышенная чувствительность рецепторного аппа-

наперстянки, железа

рата стенки желудка и ДПК к растяжению (так

– вследствие употребления алкоголя

называемая висцеральная гиперчувствитель-

Другие

ность). Установлено, что у таких больных боли

– сахарный диабет

в эпигастральной области возникают при значи-

– гиперили гипотиреоз

тельно меньшем повышении внутрижелудочного

– гиперпаратиреоз

давления по сравнению со здоровыми лицами

– электролитные нарушения

[53]. Висцеральная гиперчувствительность выяв-

– заболевания соединительной ткани

ляется у 34–65% пациентов с ФД и коррелирует

– заболевания печени

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

85

Методические рекомендации

3, 2012

При проведении дифференциального диагноза

в

самостоятельную

рубрику

функциональных

между функциональной диспепсией и ГЭРБ необ-

гастродуоденальных­ расстройств, именуемую хро-

ходимо помнить и о частом сочетании между собой

нической идиопатической тошнотой. В качестве

этих двух заболеваний. В последних Римских

других функциональных

гастродуоденальных

критериях III было подчеркнуто, что наличие

расстройств в Римских критериях III приводятся

ГЭРБ не исключает диагноза ФД, особенно если

также функциональная рвота, синдром цикличе-

симптомы, свойственные синдрому боли в эпига-

ской рвоты, аэрофагия, чрезмерная отрыжка и

стрии и постпрандиальному дистресс-синдрому,

синдром руминации [52].

сохраняются после курса антисекреторной тера-

О синдроме

хронической

идиопатической

пии [52].

тошноты принято говорить в тех случаях, когда

В ряде случаев возникают сложности при раз-

у больных на протяжении последних 3 мес при

граничении функциональной диспепсии с глюте-

общей продолжительности жалоб не менее 6 мес

новой энтеропатией (целиакией). Мета-анализ

несколько раз в неделю возникает неприятное

15 исследований, посвященных возможной связи

ощущение тошноты, обычно не сопровождающе-

этих заболеваний, позволил сделать вывод, что

еся рвотой, при этом не удается выявить серьез-

частота серологических маркёров целиакии (анти-

ных изменений при гастродуоденоскопии или

тел к глиадину, эндомизию и тканевой транс-

метаболических нарушений. Хроническая идиопа-

глутаминазе) у больных с синдромом диспепсии

тическая тошнота может сочетаться с синдромом

составила 7,9% и превышала (правда, статистиче-

функциональной диспепсии.

ски недостоверно) соответствующие показатели в

Диагноз функциональной рвоты устанавли-

контрольной группе (3,9%). По мнению авторов,

вается при наличии у пациента на протяжении

эти результаты свидетельствуют о целесообразно-

последних 3 мес (при общей длительности жалоб

сти включения целиакии в круг дифференциаль-

более 6 мес) одного или большего числа эпизодов

но-диагностического поиска у больных с симпто-

RU

рвоты в неделю, при отсутствии признаков руми-

мами диспепсии [17].

.

нации, других расстройств, связанных с приемом

Синдром диспепсии может встречаться у боль-

пищи, серьезной психической патологии, а также

VESTI

ных сахарным диабетом (чаще всего вследствие

рвоты, искусственно вызываемой самим больным,

диабетического гастропареза), системной скле-

заболеваний центральной нервной системы или

родермией, у пациентов с инфильтративными

метаболических нарушений.

-

Диагностические критерии синдрома цикличе-

поражениями желудка (при болезни Менетрие,

болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), а также

ской рвоты включают в себя стереотипные эпи-

.

зоды рвоты с острым началом и продолжитель-

при приеме лекарственных препаратов

(в пер-

вую очередь, при НПВП-ассоциированнойMгастро-

ностью менее 1 нед, возникающие 3 и более раз

WWW

на протяжении последнего года при отсутствии

патии), алкогольной гастропатии,

хронической

сердечной

недостаточности

(конгестивная

в промежутках между этими эпизодами тошноты

гастропатия), хронической почечной недостаточ-

и рвоты. Дополнительным критерием служит

ности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе,

семейный анамнез с наличием у родственников

хронической

надпочечниковой

недостаточно-

больного головных болей по типу мигрени.

сти, лучевой болезни, постваготомических рас-

Диагноз ставится после исключения органиче-

стройствах и других заболеваниях, а также при

ских причин нарушения эвакуации из желудка

беременности.

(гастропареза, синдрома тонкокишечной псев-

В числе заболеваний, требующих проведения

дообструкции и др.), а также метаболических

дифференциального диагноза с ФД, часто упоми-

нарушений и заболеваний центральной нервной

нается и идиопатический гастропарез. Этим тер-

системы.

мином обозначают функциональное расстройство

Под аэрофагией понимают беспокоящие паци-

желудка, в основе которого лежит нарушение его

ента эпизоды повторной отрыжки, возникающие

эвакуаторной функции и которое проявляется

несколько раз в неделю, сопровождающиеся объ-

чувством переполнения в подложечной обла-

ективными

признаками заглатывания

воздуха

сти, тошнотой и повторными эпизодами рвоты.

и

отмечающиеся

в

течение

последних

3 мес

Данное заболевание чаще всего встречается у жен-

при общей длительности жалоб не менее 6 мес.

щин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной

Неспецифическая чрезмерная отрыжка отли-

функции у них нередко может быть обусловлено

чается от аэрофагии отсутствием объективных

психопатологическими факторами (в частности,

признаков заглатывания воздуха. Она может

скрыто протекающей депрессией).

сочетаться с функциональной диспепсией, возни-

В Римских критериях II (1998 г.) тошнота

кая на фоне повышенной чувствительности стенки

рассматривалась как симптом

функциональной

желудка к растяжению.

диспепсии. Однако в Римских критериях III этот

Синдром

руминации

представляет

собой

симптом – с учетом обычно его центрального

постоянно существующую или периодически воз-

или психогенного происхождения

–

выделен

никающую регургитацию пищи в полость рта с

86

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2012

Методические рекомендации

последующим сплевыванием или повторным пере-

Ультразвуковое исследование позволяет уточ-

жевыванием и глотанием.

нить состояние печени, желчного пузыря и под-

Синдром раздраженного

кишечника

часто

желудочной железы. Кроме того, с помощью

упоминается в перечне заболеваний, которые

специальной методики (после приема больным

следует

дифференцировать

с

функциональной

200–300 мл теплой воды) можно получить ори-

диспепсией. Однако, учитывая, что клиническая

ентировочную информацию о тонусе и перисталь-

картина СРК существенно отличается от таковой

тике желудка. При этом эвакуаторную способ-

при ФД (наличием связи болей в животе с актом

ность определяют по ритмичному сокращению

дефекации, после которого боли исчезают или

привратника и изменению объема заполненного

уменьшаются, а также с обязательным наруше-

жидкостью желудка.

нием функции кишечника в виде запоров, диареи

Для диагностики инфекции H. pylori исполь-

или чередования запоров и диареи), правильнее

зуются различные методы (серологический, мор-

говорить не о дифференциальном диагнозе ФД и

фологический, быстрый уреазный тест, дыхатель-

СРК, а о частом сочетании этих двух функцио-

ный тест, определение антигена H. pylori в кале,

нальных заболеваний, имеющих общие механиз-

определение ДНК H. pylori в кале и СО желудка

мы патогенеза. В таких случаях чаще отмечается

с помощью полимеразной цепной реакции и

дискинетический вариант ФД и обстипационный

др.). Достоверность исследования повышается

вариант СРК. При их дальнейшем течении в

при одновременном применении нескольких мето-

разные периоды у одного и того же больного

дов, что позволяет избежать ложноотрицательных

на передний план в клинической картине могут

результатов.

выступать попеременно то симптомы СРК, то

К д о п о л н и т е л ь н ы м

методам относят-

симптомы ФД.

ся рентгенологическое исследование желудка и

Функциональная диспепсия

часто

сочетается

ДПК, внутрижелудочная рН-метрия, суточное

и с другими

функциональными расстройствами

RU

мониторирование рН в пищеводе, исследование

желудочно-кишечного тракта – функциональной

.

желудка (сцинтиграфия,

двигательной функции

изжогой,

функциональным

метеоризмом,

функ-

электрогастрография,

манометрия),

компьютер-

VESTI

циональными запорами, функциональной диареей,

ная томография и т. д.

синдромом функциональной абдоминальной боли.

Большое внимание при проведении дифферен-

Нередким является также сочетание ФД с раз-

циального диагноза уделяется выявлению так назы-

-

ваемых «симптомов тревоги» (лихорадка, выра-

личными «негастроэнтерологическими» функцио

нальными синдромами – хроническими тазовыми

женное похудание, кровь в кале, анемия, лейкоци-

.

тоз, повышение СОЭ и др.), обнаружение которых

болями, болями в грудной клетке некардиального

происхождения, головными болями напряжения,M

исключает диагноз функциональной

диспепсии и

WWW

требует проведения тщательного обследования для

синдромом фибромиалгии, синдромом хрониче-

ской усталости и пр. [39].

исключения серьезного органического заболевания.

Методы исследования при постановке диа-

гноза и проведении дифференциального диагноза

8. Лечение и прогноз

можно разделить на основные, которые следует

применять у всех больных с синдромом дис-

Лечение при обнаружении

функциональной

пепсии, и дополнительные, назначение которых

диспепсии включает в себя общие мероприятия по

определяется специальными показаниями.

нормализации образа жизни и характера питания,

К числу о с н о в н ы х методов относятся кли-

применение лекарственных препаратов, а в ряде

нический и биохимический анализы крови, ана-

случаев и психотерапевтических средств.

лиз кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое

Общие мероприятия предполагают выявление

исследование, диагностика инфекции H. pylori.

причин, заставивших обратиться за медицинской

Проведение

гастродуоденоскопии

позволяет

помощью (снижение качества жизни, боязнь

исключить заболевания желудка и ДПК, наиболее

опухолевого заболевания и пр.), тщательный

часто протекающие с симптомами диспепсии (эро-

сбор медицинского, социального и семейного

зивно-язвенные поражения, рубцово-язвенные

анамнезов, установление доверительных отноше-

изменения, вызывающие нарушения эвакуаторной

ний с больным с разъяснением механизмов воз-

функции, новообразования и др.), выявить сопут-

никновения у него симптомов функциональной

ствующие изменения слизистой оболочки пище-

диспепсии, анализ роли алиментарных факторов

вода (рефлюкс-эзофагит), расстройства моторики

(желательно на основании ведения пациентом

желудка и ДПК (дуоденогастральный рефлюкс).

«пищевого дневника») и др. Выполнение данных

Важным

преимуществом

гастродуоденоскопии

рекомендаций способствует значительному повы-

служит возможность проведения биопсии с после-

шению эффективности лечения.

дующим установлением морфологического вари-

Больным с ФД рекомендуется частое (6 раз

анта сопутствующего хронического гастрита и

в день) дробное питание небольшими порциями

дуоденита.

с ограничением жирной и острой пищи, а также

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

87

Методические рекомендации

3, 2012

кофе. Желателен отказ от курения, употребления

себя блокаторы протонной помпы (в удвоенных

алкоголя, приема НПВП. Хотя такие пациенты

дозах), кларитромицин (500 мг 2 раза в сутки) и

нередко прибегают к приему антацидных пре-

амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки) [7]. При

паратов, контролируемыми

исследованиями

не

этом внесена существенная поправка, согласно

подтверждена их более высокая эффективность

которой эта схема не должна назначаться, если

по сравнению с плацебо [16, 57].

устойчивость H. pylori к кларитромицину в дан-

Широкое применение в лечебных схемах нахо-

ном регионе превышает 20% (напомним, в России

дят антисекреторные препараты. Результаты

она составляет около 15%). Кроме того, эффек-

нескольких мета-анализов большого числа работ,

тивность эрадикации при применении 14-дневного

посвященных применению Н2-блокаторов при

курса лечения оказывается на 9–12% выше, чем

исследуемой патологии, свидетельствуют о их

при проведении этого курса в течение 7 дней.

достоверно более выраженном положительном дей-

Вместе с тем рекомендациями согласительного

ствии по сравнению с плацебо [5, 37]. При этом

совещания допускается проведение 7-дневных

показатель NNT (number needed to treat – число

курсов эрадикации, если в конкретном регионе

больных, которых нужно пролечить, чтобы у одно-

это дает хороший результат.

го пациента исчезли жалобы) был равным 8 [52].

Протоколом эрадикационной терапии пред-

Ингибиторы

протонной

помпы

оказались

усмотрен обязательный контроль ее эффектив-

более эффективными в лечении рассматрива-

ности, который проводится через 4–6 нед после

емой

категории

больных

нежели

блокаторы

окончания лечения. При сохранении H. pylori в

Н2-рецепторов гистамина. Мета-анализ 7 работ,

слизистой оболочке желудка показано проведение

включавших в общей сложности 3241 больного с

повторного курса с применением другой схемы

ФД, продемонстрировал достоверно более высо-

(например, квадротерапии) с последующим кон-

кую

результативность

применения

ингибиторов

тролем его эффективности также через 4–6 нед.

протонной помпы по сравнению с плацебо (соот-

RU

Квадротерапия, являющаяся схемой 2-й

ветственно у 33 и 23% больных). При этом пока-

.

линии, но в настоящее время разрешенная для

затель NNT составил

7 [35]. Ингибиторы про-

применения и в качестве схемы 1-й линии, пред-

VESTI

тонной помпы эффективны главным образом при

полагает назначение (также в течение 10–14

болевом (язвенноподобном) варианте заболевания

дней) комбинации, включающей в себя блока-

(особенно при ночных болях), при сочетании ФД

торы протонной помпы

(в удвоенных дозах),

-

тетрациклин (0,5 г 4 раза в сутки), метронидазол

с ГЭРБ, у больных с избыточной массой тела,

но мало помогают при дискинетическом варианте

(по 0,5 г 2 раза в сутки) и препараты висмута

.

(например, висмута трикалия дицитрат в дозе

[35, 56, 58]. Применяют их обычно в стандартных

дозах, однако в резистентных случаях ониMмогут

0,24 г 2 раза в сутки). Применение этой схемы

WWW

бывает успешным и при наличии штаммов, рези-

быть назначены и в более высоких дозах [52].

Целесообразность

проведения

эрадикации

стентных к метронидазолу­.

инфекции H. pylori у больных с ФД длитель-

В случаях неэффективности схем эрадика-

ное время ставилась под сомнение. Проведенный

ции 1-й и 2-й линий согласительное совещание

мета-анализ 13 работ, включавших 3168 паци-

«Маастрихт-3» предлагает практикующему врачу

ентов с указанной патологией, позволил сделать

несколько

приемлемых

вариантов

дальнейшей

заключение, что эффективность эрадикационной

терапии. Поскольку к амоксициллину в процессе

терапии в отношении устранения диспепсических

его применения не вырабатывается устойчиво-

жалоб составила 36% и практически не отлича-

сти штаммов H. pylori, возможно его повторное

лась от эффективности плацебо (30%). При этом

назначение в высоких дозах (750 мг 4 раза в

показатель NNT равнялся 17 [34]. Таким обра-

сутки) в комбинации с высокими (4-кратными)

зом, эрадикационная терапия способствует исчез-

дозами блокаторов протонной помпы. Другим

новению клинических симптомов у сравнительно

вариантом может быть замена метронидазола в

небольшого числа больных.

схеме квадротерапии фуразолидоном (100–200 мг

Тем не менее, рекомендации Международного

2 раза в сутки). Альтернативой служит примене-

согласительного совещания «Маастрихт-3»

ние комбинации блокаторов протонной помпы с

(2005 г.) предусматривают проведение эради-

амоксициллином и рифабутином (300 мг в сутки)

кации инфекции H. pylori у пациентов с ФД

или левофлоксацином (500–1000 мг в сутки).

(прежде всего в странах с высокой инфициро-

В качестве резервной терапии возможен и так

ванностью населения), которая – даже в случае

называемый

«последовательный» (sequentional)

сохранения диспепсических жалоб – способствует

курс эрадикации,

предполагающий

назначение

снижению у больных риска возникновения язвен-

в течение

первых

5 дней рабепразола (20 мг

ной болезни и рака желудка [41].

2 раза в сутки) и амоксициллина (1000 мг 2 раза

В соответствии с рекомендациями указанного

в сутки) с подключением к этой комбинации в

согласительного

совещания

схемой

эрадикации

последующие

5 дней кларитромицина (500 мг

1-й линии остается комбинация, включающая

в

2 раза в сутки) [7].

88

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

3, 2012

Методические рекомендации

Важная роль нарушений двигательной функ-

была продемонстирирована и другими авторами

ции желудка и ДПК в патогенезе функциональ-

[6, 26, 46].

ной диспепсии послужила основанием для приме-

В нашей работе применение итоприда гидро­

нения в лечении таких пациентов прокинетиков

хлорида в дозе 50 мг 3 раза в сутки в течение

– препаратов, стимулирующих моторику желу-

4 нед привело к полному исчезновению жалоб у

дочно-кишечного тракта. Мета-анализ 10 работ

46,6% больных и значительному уменьшению их

свидетельствовал о их более высокой эффектив-

выраженности у 47,3% пациентов. При этом пре-

ности по сравнению с Н2-блокаторами и плацебо

парат оказывал хорошее действие и в отношении

[5]. Более поздний мета-анализ, обобщивший

других функциональных гастроэнтерологических

результаты 14 исследований, включавших 1053

жалоб (тошноты, изжоги, метеоризма, нарушений

больных с ФД, позволил сделать заключение,

стула),

часто

сопутствующих

функциональной

что эффективность прокинетиков в лечении этого

диспепсии [1].

заболевания составила 61%, что значительно

Прокинетики из группы агонистов 5-НТ4-

превышало таковую при приеме плацебо (41%).

рецепторов,

способствующие

освобождению

Показатель NNT оказался равным 4 [36].

ацетилхолина

за счет

активации

определенно-

Сегодня в качестве прокинетиков используют-

го подтипа серотониновых рецепторов (5-НТ4-

ся антагонисты допаминовых рецепторов (мето-

рецепторов), локализованных в нейронных спле-

клопрамид, домперидон) и новый прокинетиче-

тениях мышечной оболочки желудка и кишеч-

ский препарат с комбинированным механизмом

ника, – цизаприд и тегасерод, первоначально

действия – итоприда гидрохлорид.

продемонстрировавшие

хорошее

действие при

Эффективность метоклопрамида и домперидо-

лечении функциональной диспепсии, в настоящее

на при функциональной диспепсии была подтверж-

время отозваны с фармацевтического рынка из-за

дена в целом ряде работ. Между тем серьезные

выявленного

при их

применении

повышенного

побочные эффекты, нередко (в 25–30% случаев)

RU

риска возникновения серьезных побочных эффек-

возникающие при применении метоклопрамида –

.

тов со стороны сердечно-сосудистой системы.

экстрапирамидные нарушения (мышечный гипер-

Другие группы препаратов – агонисты 5-НТ1-

VESTI

тонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперкинезы),

рецепторов

(бушпирон, суматриптан), улучшаю-

нежелательные побочные явления со стороны цен-

щие аккомодацию желудка после приема пищи,

тральной нервной системы (головная боль, голово-

агонисты мотилиновых рецепторов (алемцинал,

-

митемцинал, атилмотин и др.), мотилиноподоб-

кружение, сонливость, беспокойство, депрессия и

др.), а также гормональный эффект (гиперпролак

ный пептид

грелин (агонист

грелиновых рецеп-

.

торов), аналог гонадотропин-рилизинг гормона

тинемия,

галакторея,

нарушения менструального

цикла, гинекомастия), значительно ограничиваютM

леупролид,

агонисты

каппа-рецепторов (федо-

WWW

тоцин,

азимадолин),

снижающие

висцеральную

использование данного препарата.

Новый прокинетик с комбинированным меха-

чувствительность, и другие, находятся на стадии

низмом действия итоприда гидрохлорид (гана-

клинического изучения.

тон) является одновременно антагонистом допа-

Известный специалист в области лечения

миновых рецепторов и блокатором ацетилхолин­

функциональной диспепсии G. Holtmann соста-

естеразы.

Препарат

активирует

освобождение

вил сводную таблицу, в которой представил срав-

ацетилхолина и препятствует его деградации.

нительную

характеристику

фармакологических

Как показали экспериментальные и клиниче-

свойств различных прокинетиков (табл. 2) [19].

ские исследования, итоприда гидрохлорид усили-

Как отметил G. Holtmann, характеризуя пред-

вает пропульсивную моторику желудка и ускоряет

ставленные в таблице данные, оптимальным на

его опорожнение. Кроме того, препарат оказывает

сегодняшний день – с позиций соотношения

противорвотное действие,

которое реализуется

эффективности и риска возникновения побочных

благодаря взаимодействию с D2-допаминовыми

эффектов – следует считать применение итоприда

хеморецепторами триггерной зоны.

гидрохлорида. Это же мнение было высказано и

В ходе крупного рандомизированного плаце-

на специальном симпозиуме по лечению функцио-

боконтролируемого

исследования

установлено,

нальной диспепсии, который проходил в 2005 г. в

что через 8 нед лечения с применением итоприда

Монреале в рамках Всемирного конгресса гастро-

гидрохлорида клинические

симптомы диспепсии

энтерологов [49].

полностью исчезли или значительно уменьшились

Небольшое число работ посвящено использова-

у 57, 59 и 64% больных, получавших препарат

нию при ФД антидепрессантов и селективных

соответственно в дозах 50, 100 и 200 мг 3 раза в

ингибиторов обратного захвата серотонина.

сутки, что достоверно превышало показатели при

Мета-анализ трех рандомизированных контроли-

приеме плацебо (41%) [22].

руемых исследований продемонстрировал способ-

Высокая эффективность итоприда гидрохлори-

ность трициклических антидепрессантов устранять

да, в том числе в сравнительных исследованиях с

симптомы функциональной диспепсии. При этом

метоклопрамидом, домперидоном и мозапридом,

названные препараты проявляли эффективность в

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru

89

Методические рекомендации

3, 2012

Таблица 2

Сравнительная характеристика фармакологических свойств различных прокинетиков

Показатель

Итоприда

Цизаприд

Мозаприд

Метоклопрамид

Домперидон

гидрохлорид

Прокинетическое действие

Выраженное

Выраженное

Выраженное

Выраженное

Выраженное

Противорвотное действие

Умеренное

Отсутствует

Отсутствует

Выраженное

Умеренное

Удлинение интервала Q–T

Не вызывает

Вызывает

Не вызывает

Не вызывает

Не вызывает

Механизм действия

D2-антагонист.

5-НТ4-

5-НТ4-

D2-антагонист.

D2-антагонист

Ингибитор­

агонист

агонист

5-НТ4-агонист

Экстрапирамидные

ацетилхолина

эффекты

Редко

Редко

Редко

Часто

Редко

субтерапевтических дозах (т. е. ниже тех, которые

При

сохранении

диспепсических

симптомов

назначаются при лечении депрессии) [23].

на фоне приема антисекреторных препаратов и

Мы провели открытое рандомизированное срав-

прокинетиков необходимы повторная тщательная

нительное исследование влияния трициклического

оценка имеющихся данных и решение вопроса о

антидепрессанта доксепина и селективного ингиби-

более углубленном обследовании. В случае под-

тора обратного захвата серотонина флувоксамина

тверждения первоначального диагноза ФД могут

в условиях длительного (в течение 6 мес) приема

потребоваться дополнительная консультация пси-

[3]. Как свидетельствовали полученные результа-

хиатра

и

назначение психофармакологического

ты, данные препараты способствовали снижению

или психотерапевтического лечения [21].

уровня депрессии

по шкале

Гамильтона, умень-

RU

Течение функциональной диспепсии и отдален-

шению выраженности болей в эпигастрии и «нега-

.

ный прогноз остаются недостаточно изученными.

строэнтерологических» (общих) жалоб.

У большинства пациентов заболевание протекает

Важная

роль

VESTI

психосоциальных стрессовых

длительно, с чередованием периодов обострения и

факторов в патогенезе ФД делает потенциально

ремиссии. Примерно у одной трети больных дис-

возможным применение в лечении таких больных

пепсические симптомы исчезают самостоятельно в

-

течение года. Риск развития язвенной болезни и

методов психотерапии. Однако их изучению

посвящены лишь единичные работы, в связи с чем

рака желудка при ФД не отличается от такового

.

у лиц, не имеющих диспепсических симптомов

для оценки эффективности указанных методов

необходимы дальнейшие контролируемыеMиссле-

[30, 57].

дования [47].

WWW

Лишь у небольшой части больных с упорными

Таким образом, при назначении лекарствен-

жалобами, часто обращающихся за медицинской

ных средств следует руководствоваться клиниче-

помощью, прогноз течения заболевания менее

ским вариантом заболевания. При синдроме боли

благоприятен, поскольку применение большин-

(язвенноподобном

варианте

ФД) целесообразно

ства лекарственных препаратов у них оказывается

назначать

антисекреторные

препараты (прежде

недостаточно эффективным [21].

всего ингибиторы протонной помпы) в стан-

дартных дозах. Больным с постпрандиальным

9. Заключение

дистресс­-синдромом (дискинетическим вариан-

том) показан прием прокинетиков, в частности

Анализ источников литературы, посвященных

итоприда гидрохлорида (ганатона) в дозе 50 мг

патофизиологическим

и клиническим

аспектам

3 раза в сутки. Продолжительность основного

функциональной диспепсии, показывает, что эти

курса должна составлять в среднем около 4 нед.

вопросы

еще

очень

далеки

от

окончательно-

В последующем в зависимости от самочувствия

го решения. Противоречивость в оценках роли

пациента, наличия или отсутствия рецидивов

отдельных

этиологических

и

патогенетических

симптомов диспепсии выбирается индивидуаль-

факторов, недостаточная эффективность применя-

ная схема поддерживающей терапии (в режиме

ющихся методов лечения связаны, по-видимому,

«по требованию»,

постоянная поддерживающая

с тем, что когорта больных с рассматриваемой

терапия в половинных дозах и т. д.). Хотя эра-

патологией является неоднородной как в пато-

дикационная терапия и

не

способствует

сама

генетическом, так и в клиническом отношении и

по себе устранению диспепсических симптомов,

выделение двух ее основных форм – синдрома

целесообразность ее проведения, как отмечалось

боли в эпигастрии (язвенноподобного варианта)

выше, диктуется замедлением прогрессирования

и постпрандиального дистресс-синдрома (дис-

сопутствующего хронического гастрита, снижени-

кинетического варианта) не исчерпывает всего

ем риска возникновения язвенной болезни и рака

многообразния

клинических

симптомов данного

желудка.

заболевания.

90

РЖГГК он-лайн – www.gastro-j.ru