6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (45)

6, 2007

Обмен опытом

Обмен опытом

6, 2007

клеток. В отпечатке биоптата

тивной

энтеропатией

(болезнь

ника

с

явлениями вторичной

– слизь, микрофлора, увеличен-

Вальдмана), манифестирующую

лимфангиэктазии

и

латентно

ные лимфоидные железы, пла-

в юношеском возрасте, и вто-

текущего муковисцидоза макро-

сты пролиферирующего кишеч-

ричную

экссудативную

энте-

препараты

слизистой

оболочки

ного эпителия местами с призна-

ропатию

вследствие

лимфомы

тонкой кишки были отправле-

ками дисплазии. При окраске по

кишечника,

болезни

тяжелых

ны

в

НИИ

гастроэнтерологии

Цилю–Нильсену

микобактерии

цепей, амилоидоза кишечника,

г. Москвы. Проведены теле-

туберкулеза не обнаружены

муковисцидоза, болезней соеди-

фонные консультации с веду-

При эндоскопическом осмот-

нительной

ткани,

глютеновой

щими специалистами по забо-

ре

толстой

кишки

признаков

энтеропатии, болезни Крона,

леваниям

кишечника

профес-

патологии не найдено, но в

болезни Уиппла.

сором А.И. Парфеновым

и

биопсийном

материале

прямой

На фоне проводимой замести­

Л.М. Крумс. Диагноз болезни

кишки обнаружено

отложение

тельной

терапии свежезаморо-

Вальдмана снят из-за отсутст-

амилоида. Результаты ультра-

женной плазмой, альбумином,

вия

достоверных

морфологи-

звуковой

диагностики:

вокруг

полиферментными

препарата-

ческих

данных,

свойственных

поджелудочной железы и брюш-

ми, витаминами, пребиотиками

этому заболеванию. Для исклю-

ного отдела аорты множествен-

(линекс) состояние пациентки

чения

заболевания

тяжелых

ные

анэхогенные

структуры

улучшилось: исчезли отеки,

цепей кровь и моча пациентки

вытянутой формы,

различных

уменьшилась слабость. Уровень

отправлены

в

иммунологиче-

размеров, шириной до 1,4–

общего белка при выписке из

скую лабораторию ГНЦ РАМН

3,0 см.

стационара

составил 48 г/л,

(Москва). Получено заключе-

Многократно

проводились

альбуминов – 53,7%.

ние: отсутствие патологических

консилиумы в составе ведущих

Начался

этап

дифферен-

моноклональных

градиентов

в

специалистов

республиканской

циальной

диагностики.

Была

сыворотке крови и моче.

больницы и главных специали-

приглашена и подробно опро-

02.07.2004 г. проводится теле-

стов Министерства

здравоохра-

шена мама пациентки. С ее

мост в режиме on line с присут-

нения

и

социального развития

слов девочка родилась от пер-

ствием: Н.М. Беляевой, профес-

Чувашии. Учитывая, что кли-

вой беременности,

на

сроке

сора РМАПО, Д.В. Чуракова,

ническая картина, развившаяся

38 недель

с

увеличенным

в

врача

хирурга-онколога

в возрасте 19 лет, представлена

размерах животом (за счет

РОНЦ, В.В. Рыжко, доктора

отечно-асцитическим синдромом,

повышенного

газообразования

медицинских

наук,

ведуще-

коррелирующим с гипопротеин-

в кишечнике) переведена в

го

сотрудника

ГНЦ РАМН,

емией за счет преимуществен-

перинатальное

отделение, где

В.Б. Белобородова, профессо-

ного

снижения

концентрации

в течение

месяца

находилась

ра, доктора медицинских наук.

альбуминов,

при

отсутствии

под наблюдением врачей. В это

В ходе демонстрации пациент-

потери белка с мочой, отсутст-

время

был

сделан

обзорный

ки и обсуждения имеющейся у

вии патологии сердца, почек,

рентгеновский

снимок

брюш-

нее

патологии

не

исключается

печени,

лимфопролифератив-

ной полости, на котором четко

опухолевая

природа

пораже-

ных заболеваний, исключенных

видны

значительно

раздутые

ния кишечника, лимфатических

при

тщательном

обследовании,

кишечные

петли,

занимающие

узлов, брыжейки и брюшины с

заподозрен синдром экссудатив-

практически

всю

брюшную

и

развитием синдрома гипоальбу-

ной энтеропатии. В основе его

грудную

полости. В

1

год

и

минемии, вторичной гипохром-

патогенеза лежит

выделение в

3 месяца

по

поводу

жидкого

ной анемии тяжелой степени,

повышенном

количестве белка

стула с кровью девочка обсле-

синдрома экссудативной энтеро-

в просвет тонкой кишки, что

довалась в инфекционном отде-

патии и септического состояния.

приводит к белковому дефи-

лении по месту жительства с

В плане

диагностики

повторно

циту в организме и своеобраз-

подозрением на острую дизен-

пересматриваются

макропрепа-

ным клиническим проявлениям.

терию, но диагноз не подтвер-

раты, взятые при лапаротомии,

Наиболее характерными симпто-

дился

результатами

бактерио-

но

признаков

злокачественного

мами

этого синдрома являются

логических анализов. В после-

роста не обнаруживается.

периферические отеки, в тяже-

дующем диарея и боли в живо-

05.07

пациентку

в

связи

лых случаях асцит и гидрото-

те не беспокоили. В школьном

со

значительным

ухудшением

ракс, коррелирующие со сниже-

возрасте

пациентка физически

состояния

(прогрессирующие

нием в крови уровня альбуминов

от сверстников не отличалась.

отеки лица, шеи, голеней, бедер,

и гамма-глобулинов.

С

целью

подтверждения

гидроторакс, асцит, жидкость в

Среди типов данного син-

диагноза

первичной

кишечной

малом тазу – по данным УЗИ)

дрома

выделяют

первичную

лимфангиэктазии,

исключения

переводят

в

реанимационное

идиопатическую

кишечную

заболевания

тяжелых

цепей,

отделение

ГУЗ «РКБ

№ 1».

лимфангиэктазию

с

экссуда-

первичного

амилоидоза

кишеч-

В анализах крови гипохромная

6, 2007

Обмен опытом

анемия средней степени тяжести

нормализовались

температу-

брюшной полости. По гистологи-

(эр. 2,8•1012/л, Hb 79 г/л, цв.

ра тела, стул, больная начала

ческим препаратам, полученным

пок. 0,84), снижение общего

самостоятельно сидеть.

при

эндоскопическом

исследо-

белка до 30 г/л, альбуминов

По направлению Минздрав­

вании тонкой кишки, а также

до 47%.

соцразвития

Чувашии

30.08.

результатам

проведенной

энте-

На

обзорной рентгенограм-

2004 г. больная была госпита-

рографии

(16.09)

невозможно

ме органов грудной клетки в

лизирована

в

диагностическое

было

окончательно

установить

прямой проекции, выполненной

отделение центрального клини-

диагноз.

12.07 в положении сидя, обна-

ко-диагностического комплекса

Больной

назначено

лечение

ружены

затемнение

нижних

(ЦКДК) ФГУ «Национальный

преднизолоном 20 мг в сутки,

отделов правого легкого малой

медико-хирургический

центр»

колхицином, фамотидином, кре­

интенсивности с нечеткой верх-

(НМХЦ) им. Н.И. Пирогова

оном, мотилиумом, сорбифером,

ней границей, затемнение ниж-

МинздравсоцразвитияРФ(Мос­

вентером, 10% раствором альбу-

них отделов левого легкого сред-

ква).Состояниеприпоступлении

мина, после чего состояние ста-

ней интенсивности, затемнение

удовлетворительное.

Гиперемия

билизировалось, отечный син-

малой интенсивности на уров-

щек. Периферические лимфо-

дром исчез, хотя лабораторные

не переднего отрезка III ребра

узлы не увеличены. Небольшая

симптомы мальабсорбции сохра-

справа. Легочный рисунок уси-

пастозность

области

голено-

нялись. От повторной диагно-

лен, корни малоструктурны, не

стопных

суставов.

Движения

стической

лапаротомии

было

расширены. Сердечно-сосуди-

в суставах

в

полном

объеме.

решено временно

воздержать-

стая тень обычного положения

В легких

везикулярное

дыха-

ся. В качестве «рабочего» был

и формы. В заключении конста-

ние,

несколько

ослабленное

поставлен диагноз: доброкаче-

тирована правосторонняя пнев-

слева в нижнебоковых отделах,

ственные перитонеальные кисты

мония и двухсторонний экссу-

хрипов нет. Тоны сердца ясные,

с лимфостазом. Больная выпи-

дативный

плеврит. Проведена

ритм правильный, ЧСС 86 в

сана под наблюдение гастроэн-

пункция

плевральной

полости

минуту, АД 105/60 мм рт. ст.

теролога

по

месту

жительства

справа и слева. Эвакуировано

Живот

безболезненный при

с рекомендациями

продолжить

1000 мл

мутноватой

жидкости

пальпации. Печень и селезенка

прием преднизолона в суточной

справа и 1200 мл слева.

не увеличены. Стул оформлен-

дозе 20 мг. После выписки на

По

совокупности

клиниче-

ный, 1 раз в сутки. В анализе

фоне приема сорбифера и 20 мг

ских, лабораторных и инстру-

крови гипохромная анемия лег-

преднизолона

уровень

гемо-

ментальных данных в качестве

кой степени, лейкоцитоза нет,

глобина колебался от 105 до

«рабочего» ставится диагноз:

СОЭ не увеличена. Снижен

155 г/л,

общий

белок

–

44–

паранеопластический

синдром

уровень сывороточного железа,

56 г/л, восстановился менстру-

с вторичным генерализованным

общего белка, иммуноглобули-

альный цикл.

полисерозитом, гиподиспротеин­

нов G и A. При компьютерной

При повторной госпитализа-

емией на фоне мезотелиомы,

томографии в брюшной полости

ции 24.01.2005 г. в федеральную

не исключается псевдомиксома

вновь обнаружены множествен-

клинику встал вопрос о необхо-

брюшины; отечно-асцитический

ные

кистовидные

образования,

димости морфологической вери-

синдром (гидроторакс, асцит);

локализующиеся вокруг головки

фикации диагноза – иммуно-

внутрибольничная

двухсто-

поджелудочной железы,

между

гистохимии, электронной мик-

ронняя

пневмония; вторичный

листками брыжейки.

роскопии. После

проведения

ДВС-синдром; анемия смешан-

Больная

была

проконсуль-

консилиумов с участием веду-

ного генеза тяжелой степени.

тирована заведующей кафедрой

щих специалистов центра (тера-

Больной

проводится

пульс-

гастроэнтерологии

ФУВ

РГМУ

певтов, хирургов, гематологов)

терапия преднизолоном

90 мг

профессором

Э.П. Яковенко

принято решение о проведении

3 раза в сутки в течение 3 дней

и главным

терапевтом

ЦКДК

лапароскопии и, вероятно, мини-

под прикрытием внутривенного

профессором

В.П. Тюриным.

лапаротомии с ревизией органов

введения кваматела с последую-

В дифференциально-диагности-

и забором материала для мор-

щим переводом на поддержи-

ческом ряду обсуждались редкие

фологического

исследования.

вающую

терапию преднизоло-

заболевания, протекающие с син-

Была выполнена лапароскопия.

ном 60 мг в сутки, продолжена

дромом экссудативной энтеропа-

При детальном осмотре тонкой

посиндромная терапия антибио-

тии и кистозными образования-

кишки найдены участок с кис-

тиками (меронем), сульфаса-

ми брюшной полости: болезнь

тозным образованием до 0,5 см

лазинами, пробиотиками, све-

Уиппла (интестинальная липо-

и три просовидных высыпания

жезамороженной плазмой. На

дистрофия), болезнь Кастлемена

на брыжейке кишки размера-

фоне терапии наступило улуч-

(гигантская

лимфонодулярная

ми 2–4 мм. Интраоперационная

шение:

несколько уменьшился

гиперплазия),

доброкачествен-

ситуация

проконсультирована

отечно-асцитический

синдром,

ные лимфоангиоматозные кисты

профессором

Н.М. Кузиным,

Обмен опытом

6, 2007

главным

хирургом

ЦКДК

сорбции нет. Кожа и слизистые

кистовидных образования, одно

А.Л. Ливчуком, профессором-

оболочки

обычной

окраски.

из которых исходит из стен-

рентгенологом В.М. Китаевым,

Отеков нет.

Периферические

ки двенадцатиперстной

кишки,

которые

определили

участок

лимфоузлы

не

увеличены.

другое

–

из

проксимального

забора

биопсийного

материа-

Дыхание везикулярное. Хрипы

отдела тощей кишки, в срав-

ла измененной

стенки

тонкой

не

выслушиваются.

Частота

нении с предыдущим исследо-

кишки и одного из лимфати-

дыхания 16 в минуту. Тоны

ванием (05.2006 г.) размеры

ческих

узлов

корня

брыжейки

сердца ясные, ритмичные.

этих образований уменьшились

и участка сальника. Приводим

Шумы

не

выслушиваются.

до 4,2 и 3 см соответственно.

заключение

гистологического

Пульс 80 ударов в минуту. АД

Кроме того, отмечается умень-

исследования за № 1747-54: в

110/60 мм рт. ст. Живот при

шение

размеров

и

количест-

материале

из

образований на

пальпации

безболезненный.

ва узелковых

образований

по

серозной оболочке выявлена кар-

Печень по Курлову 13:12:11 см.

серозным

оболочкам

брыжей-

тина ксантогранулемы (болезнь

Селезенка

не

пальпируется.

ки. Рекомендуемый диагноз:

Оберлинга) с образованием кист

Физиологические отправления

злокачественный

гистиоцитоз

и очаговым разрастанием фиб-

в норме. Двигательных и чувст-

(ксантогранулема с поражением

розной ткани; в сальнике мел-

вительных расстройств нет.

тонкой, в том числе двенадца-

кие реактивные лимфатические

С

09.11

по

18.11.2006

г.

типерстной, кишки и брюшины)

узлы, местами скопления лейко-

с целью уточнения дальней-

– шифр по МКБ-10 С 96.1.

цитов. Иммуногистохимическое

шей

тактики

ведения

больная

Осложнение

основного

заболе-

исследование № 257-05: име-

стационарно

обследуется

в

вания: синдром мальабсорбции.

ются немногочисленные клетки

ФГУ «Национальный медико-

Сопутствующее

заболевание:

LCA+, CEA–, EMA–, S-100–,

хирургический центр им. Н.И.

сифилис скрытый, неизвест-

CD-30–, в относительно боль-

Пирогова» г. Москвы. Данные

ный.

шом количестве видны CD-15+

проведенного

исследования:

Рекомендовано:

от

курса

сегментоядерные

гранулоциты.

HBsAg, анти-HCV, анти-ВИЧ –

цитостатического

лечения

воз-

Заключение: признаков гистио-

результаты отрицательные; RW:

держаться,

провести

лечение

цитоза Х не найдено.

ИФА – результат положитель-

бензициллин-пропакаином –

Препараты

были

отправле-

ный, РПГА – неопределенный,

внутримышечно

1,2

млн

ЕД

ны для

иммунохимического и

МРП

–

слабоположительный,

1 раз в сутки 21 день, 2 нед

гистологического

исследования

РИТ – положительный, РИФ

перерыв, курс продолжить в

в ГНЦ РАМН, где результа-

– слабоположительный, КСР –

течение 10 дней; повторная гос-

ты трактованы членом-кор-

положительный. Общий анализ

питализация

в

ФГУ

НМХЦ

респондентом,

профессором

крови: эр. 4,6·1012, Hb 131 г/л,

им. Н.И. Пирогова через 6 мес

Г.А. Франком. Им был постав-

цв. пок. 0,8, л. 2,9·109, э. 4%,

в мае 2007 г.

лен окончательный морфологи-

с/я 71%, п/я 12%, лимф. 6%,

Интересными

в

данном

чески подтвержденный диагноз:

мон. 6%, б. 1%, тромб. 542·109,

клиническом

случае

являются

ксантогранулема

с поражением

СОЭ 10 мм/ч. Общий анализ

крайне

редкая

встречаемость

тонкой, толстой кишки, брю-

мочи: плотность 1020, белок,

варианта злокачественного

гис-

шины; вторичная экссудатив-

сахар – нет, лейк. 2–3 в поле

тиоцитоза с выраженным син-

ная энтеропатия; синдром маль-

зрения. Биохимический анализ

дромом

экссудативной

энтеро-

абсорбции (шифр по МКБ-10

крови: билирубин 16 мкмоль/л,

патии, выступившей на первый

Д 76.3).

Учитывая

наличие

АлАТ 47 ед/л, АсАТ 25 ед/л,

план в

клинической

картине

дисфункции пораженных орга-

мочевая кислота 232 мкмоль/л,

заболевания

и

обусловившей

нов, было рекомендовано про-

креатинин 50 мкмоль/л, сыво-

тяжелое

состояние пациентки,

ведение по месту жительства в

роточное железо 12 мкмоль/л,

а также достаточно длительный

условиях

специализированного

альбумин 34 г/л, калий 4,5

и сложный путь к верификации

гематологического

стационара

ммоль/л, хлориды 102 ммоль/

диагноза. Следует подчеркнуть,

24-недельного курса химиоте-

л, натрий 146 ммоль/л, СРБ

что только настойчивость и сла-

рапии в составе преднизолона,

отрицательный, витамин В12 444

женность действий врачей раз-

6-меркаптопурина, винбластина,

pg/ml (норма 239–931), фолие-

личных специальностей на раз-

випезида с последующим прове-

вая кислота

11 ng/ml (норма

ных этапах оказания медицин-

дением 6 курсов 6-меркаптопу-

2,7–20,0).

ской помощи – муниципально-

рина 50 мг/м2.

При компьютерной томогра-

го, субъектного и федерального

После проведенного лечения

фии органов брюшной полос-

уровней – позволили прийти к

самочувствие

больной

удов-

ти

14.11

на

серии томограмм

постановке

данного

редчайше-

летворительное,

анемического

в

забрюшинном

пространстве

го диагноза и реально помочь

синдрома

и синдрома

мальаб-

по-прежнему определяются два

молодой пациентке.

6, 2007

Обмен опытом

Список литературы

ности диагностики и лечения //

6. Парфенов А.И. Энтерология. –

1.

Амеев Ю.Г., Григорян В.А., Кра­

Нефрол. диализ. – 2002. – Т. 4,

М.: Триада-Х, 2002. – 725 с.

№ 1.

7. Парфенов А.И., Крумс Л.М.

пивин А.А. и др. Опухоль почки.

4.

Логинов

А.С.,

Парфенов А.И.,

Синдром нарушенного всасывания

– М.: Гэотар-Мед, 2000. – 53 с.

Полева

Н.И.

Болезнь Уиппла:

// Consilium Medicum. – 2003.

2.

Белов Б.С. Болезнь Уиппла //

результаты длительного наблюде-

– Т. 5, № 7 (прил.).

Рус. мед. журн. – 2003. – Т. 11,

ния // Тер. арх. – 1998. – № 9.

№ 23.

5.

Нурмухаметова Е.

Хроническая

3.

Захарова Е.В., Хрыкина

А.Н.,

осмотическая диарея

у детей //

Проскурнева Е.П. и др. Случай

Рус. мед. журн. – 1998. – Т. 6,

первичного амилоидоза –

труд-

№ 23.

Практические рекомендации ВГО

6, 2007

Главный редактор журнала

Член Комитета по руководствам

академик РАМН

и публикациям ВГО

В.Т. Ивашкин

А.С. Трухманов

6, 2007

Практические рекомендации ВГО

Практические рекомендации ВГО

6, 2007

Глотание в целом регулиру-

Главные

пункты

жалоб и

• Ослабленный

кашлевой

ется соответствующим центром,

анамнеза:

рефлекс

находящимся в продолговатом

• Локализация

затруднения

• Приступ удушья (отмечено,

мозге, а в средней и дистальной

прохождения пищи

что попадание пищи в гортань и

части пищевода – в основном

• Характер пищи и/или жид-

аспирация

могут

происходить

мощным автономным перисталь-

кости

без сопутствующего удушья или

тическим

рефлексом,

который

• Дисфагия

постоянная

или

кашля)

координируется межмышечным

перемежающаяся

• Дизартрия

или

диплопия

нервным сплетением, распо-

• Длительность

существова-

(могут быть обусловлены нев-

ложенным в стенке пищевода.

ния симптоматики

рологическими

нарушениями,

На рис. 1 показаны физиологи-

Опорные

пункты:

является

которые

вызывают

ротоглоточ-

ческие механизмы, вовлеченные

дисфагия

ротоглоточной

или

ную дисфагию)

в разные фазы глотания.

пищеводной?

Такое заключение

• Дурной запах изо рта (мо­

жет отмечаться у пациентов с

Поступление пищи в полость рта

Ротовая

содержащим

пищевые

массы

Жевание и формирование пищевого комка

фаза

большим дивертикулом Ценкера,

Язык поднимается и проталкивает комок в глотку

а также с прогрессирующей аха-

лазией

или

длительно сущест-

Мягкое нёбо поднимается, чтобы закрыть носоглотку

Ротоглоточная

Глотка и подъязычная кость двигаются кпереди и вверх

вующей

обструкцией

просвета

фаза

Надгортанник двигается кзади и вниз, чтобы закрыть вход в трахею

пищевода, приводящей к скоп-

Дыхание прекращается

Глотка сокращается

лению разлагающейся пищи)

Верхний пищеводный сфинктер раскрывается

Точный диагноз может быть

Пищевой комок поступает в пищевод

Пищеводная

установлен

на

основании

нали-

Пищевод последовательно сокращается

фаза

чия неврологических

наруше-

Раскрывается нижний пищеводный сфинктер

ний, сопровождающих ротогло-

Пищевой комок поступает в желудок

точную дисфагию. Это могут

Рис. 1. Фазы этапов глотания

быть:

• Гемипарез,

возникший

На основании жалоб пациен-

можно

сделать

на

основании

вследствие

перенесенного

ост-

та должно быть сделано заклю-

очень

тщательного

расспроса,

рого нарушения мозгового кро-

чение о локализации поражения,

который

обеспечивает возмож-

вообращения (ОНМК)

приводящего к развитию дисфа-

ность точной оценки типа дис-

• Птоз век

гии. Поражение будет находить-

фагии (ротоглоточная дисфагия

• Признаки

миастении

(сла-

ся либо в том месте, на которое

по сравнению

с

пищеводной

бость к концу дня)

указывает по своим ощущениям

встречается в 80–85% случаев).

• Болезнь Паркинсона

пациент, либо ниже указанной

2.1. Ротоглоточная дисфагия

• Другие

неврологические

локализации.

заболевания,

включая

шейную

Необходимо выяснить, после

– главные проявления

дистонию, шейный гиперостоз,

принятия какой пищи (твердой,

Ротоглоточная

дисфагия

порок

развития

Арнольда–

жидкой или той и другой) воз-

может

также

быть

названа

Киари

(смещение

головного

никает дисфагия, является она

«высокой» дисфагией, так как

мозга в каудальном направле-

постоянной или перемежающей-

она имеет отношение к полости

нии и ущемление его в большом

ся. Следует определить также

рта или глотке.

затылочном отверстии)

продолжительность проявления

Пациенты в данной ситуации

• Поражение

(дефицит)

симптомов.

испытывают затруднение в нача-

эфферентных нервных волокон,

Важно

исключить

одинофа-

ле глотания и обычно указывают

участвующих в регуляции глота-

гию (болезненное проглатыва-

на шейную область как на лока-

ния, может также быть причи-

ние), хотя она часто может воз-

лизацию этого затруднения.

ной ротоглоточной дисфагии.

никать вместе с дисфагией. И

При орофарингеальной (рото­

2.2.

Пищеводная

дисфагия

наконец, основанный на выяв-

глоточной) дисфагии наблюда-

лении и анализе симптомов диф-

ются следующие симптомы:

– главные проявления

ференциальный диагноз должен

• Трудности в начале глота-

Пищеводная дисфагия может

исключить наличие globus hys-

ния

быть названа «нижней» дис-

tericus (ощущение комка в глот-

• Срыгивание пищи через нос

фагией, так как она преиму-

ке), cдавление грудной клетки,

• Кашель

щественно локализуется в дис-

затрудненное дыхание и фаго-

• Изменение речи («носовая»

тальном отделе пищевода, хотя

фобию (боязнь глотания).

речь)

необходимо отметить, что неко-

6,

2007

Практические рекомендации ВГО

торые пациенты

с пищеводной

свидетельствует

о

возможности

дисфагией обычно

дает мало

дисфагией, такой как ахалазия,

механической обструкции со сте-

результатов, хотя в случаях

могут жаловаться на затрудне-

нозом просвета пищевода менее

рака пищевода могут пальпиро-

ние глотания в шейном отде-

15 мм. В случае прогрессиро-

ваться увеличенные

шейные и

ле пищевода, что мимикрирует

вания

заболевания

необходимо

надключичные

лимфатические

ротоглоточную дисфагию.

думать о возможности разви-

узлы. Кроме того, у некото-

• Дисфагия, которая возни-

тия пептической стриктуры или

рых пациентов со склеродерми-

кает в равной степени после

карциномы. При этом следует

ей и вторичными пептическими

принятия как твердой, так и

иметь в виду, что у больных с

стриктурами может иметь место

жидкой пищи, часто вызывает

пептической стриктурой

имеет-

СREST-синдром (кальциноз,

подозрение на наличие двига-

ся длительный анамнез изжоги,

болезнь Рейно, эзофагит, скле-

тельных расстройств пищевода.

но не бывает потери массы тела.

родактилия, наличие телеангио-

Такое подозрение усиливается в

В противоположность

этому

эктазий).

тех случаях, когда интермитти-

пациенты со злокачественными

Запах изо рта может навести

рующая дисфагия при приеме и

новообразованиями пищевода

на мысль о наличии ахалазии

твердой, и жидкой пищи сопро-

– это люди старшего возраста

или длительно

существующей

вождается болями в груди.

с выраженной

потерей

массы

обструкции с накоплением мед-

• Дисфагия, которая прояв-

тела.

ленно разлагающихся остатков

ляется при приеме только твер-

Объективное

обследова-

пищи в просвете пищевода.

дой, но никогда жидкой пищи,

ние

больных

с

пищеводной

Дисфагия

является

распро-

ся между Западной Европой,

мам головы и шеи,

так же,

страненным страданием. Так,

Северной

Америкой,

Южной

как раку горла и полости рта.

при оказании срочной медицин-

Азией, Ближним Востоком и

Частота

опухолей различается

ской помощи она может наблю-

Африкой. Кроме того, заболе-

по странам. В США, напри-

даться в 33% случаев, а анализ

ваемость

зависит от

возраста

мер, доминирующим видом рака

данных об оказании помощи на

пациентов. Следует помнить о

пищевода является аденокарци-

дому показывает, что 30–40%

том, что спектр нарушений при

нома, в Индии и Китае пре-

больных имеют нарушения гло-

дисфагии у детей отличается от

обладает

плоскоклеточный рак.

тания, которые приводят к боль-

такового в старшем возрасте.

Аналогичным образом после-

шому

количеству аспирацион-

Таким образом, только аппрок-

ожоговая

стриктура

пищевода

ных осложнений.

симация возможна в глобальном

(у лиц, принявших коррозивные

С другой стороны, глобаль-

масштабе. В целом дисфагия

вещества с суицидальной целью)

ные

эпидемиологические све-

возникает в любом возрасте, но

и туберкулез также могут быть

дения

отсутствуют, поскольку

с годами частота ее развития

важными

причинами

дисфагии

количество

основных

заболе-

увеличивается.

в странах, не относящихся к

ваний, которые могут вызвать

У молодых пациентов дис-

западному миру.

дисфагию, значительно

разнит-

фагия часто сопутствует трав-

Практические рекомендации ВГО

6, 2007

провести

дифференциальную

тяжести инсульта. У 50% паци-

В большинстве случаев пище-

диагностику между

механиче-

ентов

с болезнью

Паркинсона

водную дисфагию вызывают:

скими причинами и нарушения-

проявляется

ряд

симптомов,

1) инородные тела в просвете

ми моторики нейромышечного

сопряженных

с

ротоглоточ-

пищевода (обычно служат при-

происхождения, которые указа-

ной дисфагией, и почти у 95%

чиной острой дисфагии)

ны ниже.

нарушения

обнаруживаются

2) поражения слизистой обо-

при проведении видеоэзофаго-

лочки:

4.1.1. Механические причины

графии. Клинически выражен-

• Гастроэзофагеальная

• Инфекция

(в

том числе

ная дисфагия может выявиться

рефлюксная

болезнь

– ГЭРБ

ретроперитонеальные абсцессы)

и на ранних стадиях болезни

(пептическая стриктура)

• Зоб

Паркинсона, но гораздо чаще

• Пищеводные кольца и мем-

• Лимфоденопатия

– на поздних.

браны (сидеропеническая дис-

• Дивертикул Ценкера (при

фагия или синдром Пламмера–

наличии

маленького

диверти-

4.1.3. Другие причины

Винсона) [1]

кула причиной может служить

• Неправильное

расположе-

• Опухоли пищевода

дисфункция верхнего пищевод-

ние зубов

• Пораженияпищеводахими­

ного сфинктера)

• Язвы полости рта

ческими веществами (проглаты-

• Патология мышц (миозит,

• Ксеростомия

вание щёлока, лекарственный

фиброз)

• Длительное

применение

эзофагит, склеротерапия вари-

• Злокачественное

пораже-

пеницилламина

козно-расширенных вен)

ние головы и шеи

4.2. Пищеводная дисфагия

• Радиационные поражения

• Шейные остеофиты (редко)

• Инфекционный эзофагит

• Злокачественное

пораже-

Наиболее

часто

причины

• Эозинофильный эзофагит

ние рта и глотки (редко)

дисфагии подразделяют на три

3) Болезни средостения:

4.1.2. Нейромышечные рас-

типа:

• Опухоли (в том числе рак

• Поражения слизистой обо-

легкого, лимфома)

стройства

лочки («внутренние»), которые

• Инфекции (в том числе ту­

• Заболевания

ЦНС:

ин­

приводят к сужению

просвета

беркулез, гистоплазмоз)

сульт, болезнь Паркинсона, па­

вследствие воспаления, фиброза

• Сердечно-сосудистые забо-

ралич черепных нервов, или

или роста опухоли

левания (дилатация предсердия,

бульбарный паралич (рассеян-

• Болезни

средостения

давление сосуда)

ный склероз, болезнь двигатель-

(«наружные»), которые при-

4) Заболевания,

поражаю-

ного нейрона), боковой амио-

водят

к обструкции пищевода

щие гладкую мускулатуру и ее

трофический склероз.

путем

прямого сдавления или

иннервацию:

• Контрактильные расстрой-

вследствие увеличения лимфа-

• Ахалазия

ства, такие как крикофарин-

тических узлов

• Склеродермия

геальный

спазм

(дисфункция

• Нейромышечные

заболе-

• Другие двигательные нару-

верхнего

пищеводного сфинк-

вания,

поражающие

гладкие

шения

тера) или миастения гравис,

мышцы пищевода и его иннер-

• Состояние после хирурги-

окулофарингеальная мышечная

вацию, нарушающие пери-

ческих вмешательств (фундо-

дистрофия и др.

стальтику либо работу нижнего

пликации, имплантации анти-

Постинсультная

дисфагия

пищеводного сфинктера, или то

рефлюксных механических уст-

выявляется почти в 50% случа-

и другое.

ройств)

ев. Тяжесть дисфагии зависит от

5. Клиническая диагностика

5.1. Введение

5.2. Диагностика и лечебные

стакана так быстро, как только

Тщательное

обследование,

мероприятия при ротоглоточной

может, при этом врач реги-

принимающее во

внимание

все

дисфагии

стрирует время и

количество

ключевые

диагностические

эле-

Хронометрируемый

тест

с

глотков. На основе этих данных

менты, часто позволяет поставить

проглатыванием воды считается

может быть рассчитана скорость

диагноз с полной уверенностью.

недорогим и полезным скри-

проглатывания и средний объем

Необходимо точно

определить

нинговым тестом, дополняющим

глотка. Этот тест имеет чувст-

локализацию того места, в кото-

сведения, полученные при изу-

вительность

для

идентифика-

ром пациент ощущает затруд-

чении жалоб, анамнеза и клини-

ции дисфагии более 95%. Он

нения глотания

(ротоглоточная

ческом обследовании.

может быть дополнен «пище-

или пищеводная дисфагия).

При проведении теста паци-

вым тестом» с использованием

ент выпивает

150

мл

воды

из

небольшого

кусочка

пудинга,