6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (45)

6, 2007

Новости колопроктологии

ровотечения

различной

у взрослых мужчин и женщин

ют

незамедлительных

дейст-

степени

выраженно-

ниже 110 г/л.

вий.

Неправильно

выбранная

Ксти являются одним из

Среди

больных

геморроем,

терапевтическая тактика может

основных симптомов геморроя.

осложненным

кровотечением,

привести к развитию геморраги-

По данным разных авторов, они

клинически выраженная анемия

ческого шока и ДВС-синдрома

отмечаются у 58–90% больных

с гемоглобином менее 90 г/л, по

[2].

[1, 4, 7, 8]. Небольшие по объ-

сведениям литературы, выявля-

В отношении тактики лече-

ему эпизодические потери крови

ется у 7–32%, тяжелая ее сте-

ния больных геморроем, ослож-

могут компенсироваться

орга-

пень (гемоглобин менее 70 г/л)

ненным кровотечением и ане-

низмом, в то время как упорные

– у 6–9% [1, 4, 7, 8].

мией, в литературе представ-

геморроидальные кровотечения,

Не часто приходится наблю-

лены разноречивые мнения.

возникающие в

9–23% случаев

дать обильные «острые» кро-

Одни авторы считают срочную

[3, 5, 8], приводят к развитию

вотечения,

которые

являются

радикальную

геморроидэкто-

гипохромной анемии.

осложнением

геморроя,

ряд

мию

единственно

возможным

Нормальный

уровень

гемо-

авторов относят их к острому

методом лечения, другие отда-

глобина у мужчин составляет

геморрою

[1].

Среди больных

ют

предпочтение

отсроченной

132–164 г/л, у женщин – 115–

геморроем

данное

состояние

радикальной

операции

после

145 г/л. В соответствии с реко-

возникает у 2–9% [1, 4–6].

короткого курса

интенсивной

мендациями ВОЗ

говорить об

Подобные

кровотечения

могут

заместительной терапии,

третьи

анемии можно при уменьше-

представлять непосредственную

используют

малоинвазивные

нии концентрации

гемоглобина

угрозу жизни

и всегда требу-

методы для остановки кровоте-

Новости колопроктологии

6, 2007

6,

2007

Новости колопроктологии

Таблица 2

Методы остановки кровотечения, абс. число (%)

Интенсивность

Фотокоагуляция

Склеротерапия

Лигирование

Шовное

Итого

кровотечения

кольцами

лигирование

Струйное

–

–

8

15

23

Капиллярное

5

5

31

23

64

Помарки крови

5

4

42

6

57

Всего ...

10 (6,9)

9 (6,3)

81 (56,3)

44 (30,5)

144 (100,0)

Таблица 3

Характер оказанной медицинской помощи, абс. число (%)

Метод

Оперированы

Не оперированы

Итого

противопоказания

отказ

остановки кровотечения

радикально

к операции

от операции

Консервативный

87

12

19

118 (45,0)

Малоинвазивный

90

47

7

144 (55,0)

Всего ...

177 (67,6)

59 (22,5)

26 (9,9)

262 (100,0)

фоне

скорригированной

ане-

Острое

Хроническое

мии

при

нормальном

уровне

обильное кровотечение

анемизирующее кровотечение

гемоглобина

(более

110

г/л)

– табл. 4.

Трансфузионная

Остановка кровотечения

терапия

малоинвазивным методом

Результаты

Коррекция

исследования

Нb≥90

Нb<90

и их обсуждение

анемии и гемостаза

Ht≥0,3

Ht<0,3

ЦП≥0,8

ЦП<0,8

Непосредственные

резуль-

Белок = N

Белок ≠ N

таты.

Сроки

лечения

в

ста-

Гемостаз

Гемостаз ≠ N

Нb≥90

Нb<90

ционаре после операции гемор-

Ht≥0,3

Ht<0,3

ЦП≥0,8

роидэктомии

составили

в

1-й

ЦП<0,8

Экстренная

Белок = N

Белок ≠ N

группе 9–10 дней, во 2-й и 3-й

Гемостаз N

геморроидэктомия

– 8 дней, амбулаторное лечение

Продолжение лечения,

– в среднем 17–18 дней.

В послеоперационный пери-

коррекция белков

од

жалобы

на

выраженный

болевой

синдром

предъявляли

Отсроченная

Плановая

4 (14,8%) больных 1-й группы,

геморроидэктомия

геморроидэктомия

18 (16,2%) – 2-й и 6 (15,4%)

Тактика лечения геморроя, осложненного кровотечением и анемией

– контрольной. Рефлекторная

задержка мочи (табл. 5) воз-

никла у 3 (11,1%) пациентов 1-й

коррекции анемии составили от

гемоглобина у них колебался от

группы, у 13 (11,7%) – 2-й и у 4

1,5 нед до 1,5 мес.

59 до 110 г/л. Пациенты 2-й

(10,3%) – контрольной. Данное

Радикальные

хирургические

группы (111 человек) опериро-

осложнение купировалось само-

вмешательства выполнены у 177

ваны на фоне корригированной

стоятельно на 2-е сутки у 15

больных по модифицированной

анемии в отсроченном и плано-

больных,

5

(2,8%)

пациентам

методике закрытой

геморроид­

вом порядке. В соответствии с

в течение 4 дней проводилось

эктомии в экстренном (первые

уровнем гемоглобина на момент

физиотерапевтическое

лечение

24 ч), отсроченном и плановом

операции мы выделили две под-

(электростимуляция

мочево-

порядке (см. рисунок).

группы: с гемоглобином 70–89

го пузыря, магнитотерапия) с

Пациенты 1-й группы (27

г/л (45 пациентов)

и

90–110

положительным эффектом.

человек) с кровоточащим гемор-

г/л (66 пациентов). Пациенты

Выделение крови из после-

роем были оперированы в экс-

3-й (контрольной) группы (39

операционной раны при дефека-

тренном порядке на фоне постге-

человек) оперированы в отсро-

ции выявлено у 3 (11,1%) боль-

моррагической анемии, уровень

ченном и плановом порядке на

ных 1-й группы, у 11 (9,9%) –

Новости колопроктологии

6, 2007

Таблица 4

Распределение больных по группам

в зависимости от уровня гемоглобина на момент операции, абс. число (%)

Оперированы с анемией

Оперированы в отсроченном

Показатель

в экстренном порядке

и плановом порядке

1-я группа

с анемией

с нормальным Нb

2-я группа

контрольная группа

Уровень Нb

65–110

70–89

90–110

Более 110

Число больных

27

45

66

39

Всего ...

27 (15,3)

111 (62,7)

39 (22,0)

1-я группа

2-я группа

Контрольная группа

Осложнения

с уровнем Нb

с уровнем Нb

с уровнем Нb

65–110

70–89

90–110

всего

более 110

n=27

n=45

n=66

n=111

n=39

Рефлекторная задержка мочи

3

(11,1)

6

(13,3)

7 (10,6)

13 (11,7)

4 (10,3)

Выделение крови

3

(11,1)

7

(15,6)

4 (6,1)

11 (9,9)

3 (7,6)

Несостоятельность швов и рас-

хождение краев раны

4

(14,8)

6

(13,3)

4 (6,1)

10 (9,0)

2 (5,1)

Нагноение раны

2 (7,4)

3 (6,7)

3 (4,5)

6 (5,4)

1 (2,6)

Осложнения

1-я группа

2-я группа

Контрольная группа

n=18

n=93

n=15

Боли в анальном канале при дефекации

1

(5,6)

6

(6,5)

1 (6,7)

Болезненность послеоперационного кожного рубца

–

1 (1,1)

–

Сужение анального канала

1

(5,6)

2

(2,2)

–

Анальная трещина

–

4 (4,3)

–

Неполное заживление раны

1 (5,6)

5 (5,5)

–

2-й и у 3 (7,6%) – контрольной.

Воспаление и

нагноение

дню после операции, в после-

Мы объясняем это травмирова-

послеоперационных ран отмече-

дующем

заживление протекало

нием раны во время дефекации,

но у 2 (7,4%) пациентов 1-й груп-

по типу вторичного натяжения.

а также выделением крови при

пы, у 6 (5,4%) – 2-й, и 1 (2,6%)

Отдаленные результаты. Из

несостоятельности

(прорезыва-

– контрольной, большее число

177 больных, оперированных по

нии) швов и расхождении краев

воспалительных

осложнений

поводу геморроя, осложненно-

раны. Данное состояние не тре-

выявлено в группах больных,

го кровотечением и анемией, в

бовало активного

вмешательст-

оперированных на фоне ане-

отдаленный послеоперационный

ва у 14 больных, 3 пациентам

мии. При появлении признаков

период

были обследованы 126

проведено прошивание активно

гнойного воспаления с гипер-

(71,2%) человек. Под амбула-

кровоточащих участков кожных

термией,

усилением

болевых

торным наблюдением в диаг-

ран под местной анестезией.

ощущений в ране, лейкоцитозом

ностическом центре при ГКБ

Причинами

несостоятельно-

с палочкоядерным

сдвигом

в

№ 15 находился 81 (64,3%)

сти послеоперационных швов

анализах крови проводили курс

пациент. Сведения о 45 (35,7%)

и расхождения краев раны, а

антибактериальной

терапии

и

больных получены на основа-

также вялое

течение раневого

местного

физиотерапевтическо-

нии специально разработанных

процесса после операции у 4

го лечения – эти меры оказа-

анкет. Осмотры проводились до

(14,8%) пациентов 1-й группы,

лись эффективными у 7 паци-

6 раз в течение 2 лет.

у 10 (9,0%) – 2-й и у 2 (5,1%) –

ентов уже на 3–5-е сутки. У 2

Под

наблюдением

находи-

контрольной мы считаем проре-

больных данное состояние было

лись 18 пациентов из 1-й груп-

зывание швов при дефекации.

купировано только

к 7–8-му

пы, 93

пациента –

из 2-й и

6, 2007

Новости колопроктологии

Новости колопроктологии

6, 2007

6, 2007

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

ермин «хронический гаст-

ского гастрита С царила некото-

подчеркнуть

слабую выражен-

рит С» был предложен

рая терминологическая путани-

ность воспалительного инфиль­

Тв 1989 г. M.F. Dixon в

ца, поскольку в тот же период

трата в СО желудка у таких

дополнение к известной клас-

H. Steiger и V. Becker (1987)

больных (в отличие, например,

сификации

R.G.

Strickland и

предложили – не прижившийся

от хронического Н. pylori-ассо-

J.R. MacKay

(1973),

выделив-

в дальнейшем – термин «хрони-

циированного гастрита), вместо

ших две основные формы забо-

ческий гастрит С» для характе-

термина

«хронический гастрит

леваний:

хронический

гастрит

ристики поверхностного гастри-

С» нередко применяется термин

типа А, обусловленный иммун-

та фундального отдела желудка

«гастропатия». Так, в известном

ными нарушениями и харак-

у больных с грыжами пищевод-

американском

руководстве

по

теризующийся

первичными

ного отверстия диафрагмы.

гастроэнтерологии

Sleisenger

и

атрофическими

изменениями

В литературе можно столк-

Fordtran’s (2002) [13] хрониче-

слизистой оболочки (СО) фун-

нуться

с

большим

числом

ский гастрит С именуется как

дального отдела желудка, и хро-

синонимов,

которые

часто

«желчный (щелочной) рефлюкс-

нический гастрит типа В, при

применяются вместо

терми-

гастрит», но

рассматривается

котором

первично поражается

на «хронический гастрит С».

в рубрике «реактивные гастро-

СО антрального отдела желудка

Так, в Сиднейской (1990) и

патии». В последнем крупном

и который (позже) был постав-

Хьюстонской

(1994)

классифи-

американском

руководстве

по

лен в причинную связь с нали-

кациях хронический

гастрит С

гастроинтестинальной патологии

чием инфекции H. pylori [16].

выделен в рубрике «особые

(2005)

хронический гастрит С

M.F. Dixon [7] использовал тер-

формы гастрита» и обозначает-

обозначается

как

«химическая

мин «хронический гастрит С»

ся в Сиднейской классификации

гастропатия» [10].

для обозначения изменений СО

как «реактивный гастрит» [12],

Эпидемиология. Наиболее

препилорического отдела, разви-

а в Хьюстонской – как «хими-

распространенная форма хрони-

вающихся в результате дуодено-

ческий гастрит» [8]. На правах

ческого гастрита (гастрит типа

гастрального рефлюкса желчи у

синонимов используются также

В, или гастрит, ассоциирован-

больных,

перенесших резекцию

термины

«желчный

гастрит»,

ный с

H. pylori)

встречается

желудка. Правда, на первых

«щелочной гастрит», «рефлюкс-

в 80–90% всех случаев хрони-

порах в

определении

хрониче-

гастрит».

Кроме того,

чтобы

ческого

гастрита,

хронический

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2007

6,

2007

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

ная инфильтрация, обычно с

ского, так и Н. pylori-ассоции-

всего решение вопроса об отме-

отсутствием гранулоцитов.

рованного гастрита [2].

не ацетилсалициловой кислоты

Диагноз

рефлюкс-гастри-

Лечение. В тех случаях

и других неселективных НПВП

та может быть подтвержден на

когда

хронический

гастрит С

и замене их селективными инги-

основании определения концен-

обусловлен

рефлюксом

желчи,

биторами ЦОГ-2 (мелоксикам,

трации

желчи

в

желудочном

оправдывает

себя

применение

этодолак, нимесулид и др.).

соке, выполняемого с помощью

невсасывающихся

антацидных

Если такая возможность имеет-

HIDA-сканирования. Суть мето-

препаратов, содержащих гид-

ся, то после перевода больного

да состоит в том, что в кровь

роокись

алюминия

и

магния

на их прием назначаются (сро-

больного вводят иминодиуксус-

и

адсорбирующих

токсичные

ком на 4–8 нед) ингибиторы

ную кислоту, меченную радиоак-

желчные

кислоты.

Доказан

протонной помпы в стандартных

тивным технецием (99mТс), кото-

хороший эффект этих препа-

или (при осложненном течении

рая после этого накапливается в

ратов у больных с рефлюкс-

язв и эрозий) в двойных дозах

печени и выделяется с желчью;

гастритом,

развившимся

после

(Н2-блокаторы и мизопростол в

ее концентрация в желудочном

гастрэктомии [3]. С этой же

этих случаях менее эффектив-

содержимом

оценивается затем

целью вместо невсасывающихся

ны). При невозможности отме-

при сцинтиграфии.

антацидов могут использоваться

ны ацетилсалициловой кислоты

Дифференциальная диаг-

сукральфат и колестирамин.

и традиционных НПВП лечение

ностика при хроническом гаст-

Для

лечения

хронического

проводится на фоне их продол-

рите С проводится с гиперпла-

гастрита С, вызванного рефлюк-

жающегося приема и заключа-

стическими полипами (в послед-

сом желчи, широко применяет-

ется в назначении стандартных

нем случае наблюдаются поли-

ся урсодезоксихолевая кислота,

или (лучше двойных) доз блока-

повидные разрастания

СО

с

вытесняющая

токсичные

желч-

торов протонного насоса [11].

неправильно ориентированными

ные кислоты из их общего пула:

Течение и прогноз. Боль­

фовеолярными железами, оте-

прием в дозе 250 мг 2 раза в

ные хроническим гастритом С,

ком и воспалением собствен-

день в течение 2 мес позволяет

обусловленным

рефлюксом

ной пластинки), а также с рас-

существенно

уменьшить

выра-

желчи, нуждаются в динамиче-

ширением (эктазией) сосудов

женность

диспепсических сим-

ском наблюдении с проведением

антрального

отдела желудка

птомов у больных [15].

регулярных

эндоскопических

(gastric

antral vascular

ectasia,

Если

в

качестве

ведущего

исследований, учитывая повы-

GAVE),

которое

сопровожда-

патогенетического

механизма

шенную опасность

развития у

ется

образованием

тромбов

в

в развитии рефлюкс-гастрита

них гиперпластических полипов

сосудах собственной пластинки

выступают

расстройства

мото-

[10]. Пациенты с НПВП-ассо-

и дает при эндоскопии карти-

рики желудка и двенадцатипер-

циированным

гастритом имеют

ну так называемого «арбузного»

стной

кишки, обусловленные

повышенный

риск

возникнове-

желудка [10].

нарушением антродуоденальной

ния эрозивно-язвенных пора-

Дифференциальная

диагно-

координации, а также замед-

жений желудка и двенадцати-

стика с H. pylori-ассоциирован-

лением

эвакуации

из

желудка

перстной кишки, которые могут

ным

гастритом

основывается

его

содержимого,

препаратами

осложняться желудочно-кишеч-

обычно на отсутствии при хро-

выбора могут считаться проки-

ными кровотечениями, поэто-

ническом гастрите С признаков

нетики, в частности домперидон,

му указанные больные также

выраженного воспаления, хотя,

назначаемый в дозе 0,01–0,02 г

нуждаются

в

эндоскопическом

по мнению некоторых авторов,

3 раза в день [14].

контроле и

профилактическом

у части

больных

правомерно

Лечение больных с НПВП-

приеме блокаторов

протонного

говорит о смешанном гастрите,

ассоциированным

хроническим

насоса.

имеющем признаки как химиче-

гастритом предполагает прежде

Национальная школа гастроэнтерологов, гепатологов

6, 2007

– Bremen: UNI-MED, 2007. –

12. Misiewicz

J.J., Tytgat G.N.J.,

14.

SmoutA.J.P.M.,AkkermansL.M.N.A.

527 s.

Goodwin C.S. et al. The Sydney

Normal and disturbed motility of the

10. Gastrointestinal and liver pathol-

system:

a

new

classification

gastrointestinal tract. – Petersfield,

ogy / Eds. Ch.A. Iacobuzio,

of gastritis. – 9th Congress of

1992. – 311 р.

E.A. Montgomery. – Philadelphia:

Gastroenterology.

Working

party

15.

Stefaniwsky A.B. Ursodeoxycholic

Curchill Livingstone Elsevier,

reports.

–

Blackwell–Melburne,

acid treatment of bile reflux gastri-

2005.– P. 69–71.

1990. – P. 1–10.

tis // Gastroenterology. – 1985.

11. Hawkey C.J., Wight N.J. NSAIDs

13. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointe­

– Vol. 89. – P. 1000–1004.

and gastrointestinal complications.

stinal and

Liver

Disease /

Ed.

16.

Strickland

R.G., MacKey J.R.

– London: Life Science Commu­

M. Feldman et al. – Philadelphia–

A reappraise of the nature and

nications, 2001. – 56 р.

London–Toronto–Montreal–Syd­

significance

of chronic athrophic

ney–Tokyo, 2002.

gastritis // Dig. Dis. Sci. – 1973.

– Vol. 18. – P. 426–440.