6 курс / Гастроэнтерология / Практические_и_клинические_аспекты_синдрома_хронического_запора

КАЗЮЛИН А.Н., КУЧЕРЯВЫЙ Ю.А.

Практические и клинические аспекты синдрома хронического запора

Методическое руководство для практических врачей с рекомендациями по проведению занятий в "школе по гастроэнтерологии для пациентов" с сокращениями.

1. Анатомия, физиология, биоценоз кишечника

2. Определение понятия хронического запора

3. Этиопатогенез хронического запора 4. Диагностическая тактика при подозрении на хронический запор и

его осложнения 5. Принципы немедикаментозного лечения хронического запора

6. Литература для дополнительного изучения

Большинство заболеваний органов пищеварения проявляется общими синдромами, в основе которых лежат функциональные нарушения, способствующие вовлечению в патологический процесс моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения. Соответственно, среди функциональных расстройств, как первичных, при собственно функциональной патологии, так и вторичных, при органических заболеваниях органов пищеварении, значительное место занимает синдром хронического запора. Его проявления крайне обременительны, способствуют возникновению или прогрессированию ряда заболеваний, снижают качество жизни.

В настоящее время хроническим запором принято считать интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением процесса опорожнения кишечника. Статистические данные свидетельствуют о высокой частоте данного синдрома. По данным разных источников запором страдает от 10 до 20% населения всех возрастных групп и 30-50% взрослого населении. Причем среди страдающих запорами превалируют женщины, горожане, люди сидячего образа жизни, пожилые. Эти данные позволили отнести запоры к болезням цивилизации, развитие которых связано с растущей урбанизацией населения. В то же время, запор - довольно неопределенный термин, который часто разные врачи, тем более больные, понимают по-разному. Вариабельность определения запора пациентами и врачами, отсутствие унифицированной классификации и значительной степени осложняет оценку истинной распространенности этого страдания. Существенное затруднение представляет и деликатность темы, вследствие чего больные годами не делится своими проблемами из чувства стыда. Эти факторы в значительной степени осложняют проведение ранней диагностики и, соответственно, своевременного назначения лечебных мероприятий хронического запора. Другой не менее важной проблемой является отсутствие унифицированного подхода к лечению запора. Слабительные средства часто выписываются и применяются безосновательно. Так незамедлительное назначение слабительных, без попыток воздействовать на моторно-эвакуаторную функцию кишечника модификацией образа жизни, психологического статуса, диеты, с использованием лечебной физкультуры, физиотерапевтических методов, является ложным терапевтическим путем. Кроме того большинство слабительных являются искусственно синтезированными средствами, несвойственными человеческому организму, лечебный эффект которых в большинстве случаев реализуется с помощью нефизиологических и

1

эволюционно нехарактерных для человека механизмов. Вследствие этого терапевтический коридор для них очень узок, что приводит к частым токсическим реакциям и передозировке. В то же время предпочтение следует отдавать натуральным или, близким к натуральным, искусственно синтезируемым веществам, механизм действия которых состоит из ряда компонентов, являющихся, по сути, нормализацией эволюционно сформировавшихся механизмов регуляции моторно-эвакуаторной функции кишечника. В соответствии с вышеизложенным, целью составления данного методического пособия является помощь курсантам сертификационных, квалификационных и тематических курсов по гастроэнтерологии, студентам медицинских ВУЗов в понимании современных проблем этиопатогенеза, классификации, диагностики и лечения хронического запора. Кроме того, целью составления данного пособия является улучшение комплайенса между пациентом и медицинским персоналом, увеличение приверженности к лечению. Стимулирование пациентов обращаться за медицинской помощью на более ранних стадиях развития запора позволит увеличить эффективность проводимого лечения, улучшить его фармакоэкономические показатели, качество жизни больных. Для обеспечения данной задачи в руководство включены элементы, необходимые для проведения занятий в системе "Школы по гастроэнтерологии для пациентов".

1. Анатомия, физиология, биоценоз кишечника

Анатомия и физиология кишечника

Тонкая кишка (ее длина колеблется от 5 до 6 м) связывает желудок с толстой кишкой. Толстая кишка имеет длину 1,5 - 2,0 м и заканчивается прямой кишкой и задним проходом, окружая тонкую кишку, как рамка. Главное предназначение тонкой кишки - переваривание пищи, поступающей из желудка и всасывание питательных веществ. Движение химуса по кишечнику осуществляется благодаря мощным перистальтическим волнам. Их сила в значительной мере зависит от степени наполнения кишечника, следовательно, движения, которые способствуют постепенному продвижению содержимого по толстой кишке, возникают при достаточном его наполнении. Главное предназначение толстой кишки состоит в концентрации ее содержимого. Что обеспечивается способностью слизистой оболочки кишки всасывать до 2 л воды в день и растворенные в ней электролиты, а также ферментировать целлюлозу.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо подчеркнуть, что при патологии кишечника, в силу его топографии в брюшной полости, боль и чувство дискомфорта может ощущаться в любой ее части, часто симулируя заболевания других органов.

Нормальная микрофлора желудочно-кишечного тракта

Микрофлора человека включает около 500 видов бактерий с общим численным составом примерно 1015 микробных клеток различных штаммов и подвидов. Из этого числа 60% микроорганизмов заселяют различные отделы желудочно - кишечного тракта, образуя микробиоценозы желудка, тонкой и толстой кишки, находящиеся в динамическом равновесии с макроорганизмом и разнообразными факторами внешней среды. Основу (90-98%) нормальной

2

кишечной микрофлоры составляют анаэробные бактерии: бифидобактерии и бактероиды (последние в большинстве лабораторий не определяются). Они являются главной (резидентной) флорой толстой и прямой кишок. Условно - анаэробные и аэробные бактерии, представленные лактобациллами, кишечными палочками, стрептококками, энтерококками (в сумме 5-10%) составляют сопутствующую (факультативную) флору. К остаточной микрофлоре (0,01%) относятся стрептококки, протей, грибы. Отношение анаэробов к аэробам в норме 10:1. Толстая кишка представляет собой наиболее обильно заселенный микроорганизмами отдел желудочно-кишечного тракта, на биомассу микробов приходится 5% от массы толстой кишки и 55% массы фекалий.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что для точной диагностики заболевания кишечника в большинстве случаев необходим динамический контроль за состоянием биоценоза кишечника.

Основные функции кишечной микрофлоры

Микрофлору взрослого человека можно разделить на 2 группы: А) протеолитические бактерии, расщепляющие белки, в их число входят бактероиды, протей, клостридии, ристелла, кишечная палочка. Причем клостридии и кишечная палочка относятся к условно патогенным, т.е. способным являться возбудителями воспалительных процессов в организме. Б) Сахаролитические бактерии (расщепляют углеводы), в их состав входят бифидобактерии, лактобактерии, фекальный стрептококк. Причем две первые группы относят к "полезным для здоровья" бактериям.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо подчеркнуть, что использование в качестве лечебного средства препаратов, содержащих кишечную палочку, может способствовать развитию воспаления в различных органах (в частности способствовать развитию воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, органов мочеотделения).

Основные "полезные" свойства бифидобактерий и лактобактерий

Защитная.Механическая защита слизистой оболочки за счет гликолипидов стенки бактерии.

Подавление (ингибирование) патогенных и условно-патогенных микроорганизмов за счет:

конкуренции в борьбе за питательные вещества;

образования органических кислот и многоатомных спиртов со снижением рН в просвете кишки до уровня, неблагоприятного для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов

продукции бактериоцинов, перекиси водорода.

Иммуномодулирующее воздействие за счет:

увеличения фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов;

стимуляции образования секреторного иммуноглобулина А;

3

увеличения содержания цитокинов за счет продукции их колоноцитами;

продукции альфа-, бета-, гамма-интерферонов.

Регуляция обменных процессов.

Сбраживание углеводов с образованием короткоцепочечных жирных кислот.

Синтез ферментов, расщепляющих не всасывающиеся в тонкой кишке углеводы.

Синтез протеаз, разрушающих пищеварительные ферменты, которые могут агрессивно воздействовать на стенку толстой кишки.

Синтез липаз, завершающих гидролиз жиров.

Образование из углеводов и белков летучих жирных кислот.

Продукция витаминов: группы В, А, К, С и Н.

Детоксикация эндо - и экзоксенобиотиков за счет биотрансформации и абсорбции бифидо - и лактобактериями.

Основные физиологические эффекты метаболитов бифидобактерий и лактобактерий

Энергообеспечение эпителия - летучие жирные кислоты обеспечивают до 20% ежедневной энергетической потребности организма и являются более предпочтительным источником энергии, чем глюкоза и другие питательные вещества.

Регуляция пролиферации и дифференцировки эпителия - повышение митотической активности (скорости деления) энтероцитов крипт и скорости их миграции.

Регулирование моторной активности кишечника - повышение кислотности и осмолярности стимулирует моторику кишечника.

Поддержка анаэробиоза - абсорбция (всасывание) летучих жирных кислот через слизистую оболочку кишечника сопровождается связыванием кислорода, поступающим в эту область по капиллярам.

Антибактериальный эффект - в кислой среде антагонизм бифидобактерий и лактобактерий к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам усиливается, так как кислая среда является комфортной для первых и неблагоприятной для жизнедеятельности вторых.

Регуляция ионного обмена (поддержание водно-электролитного баланса) -

всасывание масляной кислоты, образуемой из углеводов, способствует увеличению всасывания натрия и воды, секреции калия и бикарбонатов в просвет кишки.

4

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо объяснить, что бифидо- и лактобактерий ни при каких условиях не могут выступать в качестве условно - патогенной флоры, поэтому их прием совершенно безопасен, в то же время прием препаратов содержащих данные бактерии, либо способствующий их жизнедеятельности, улучшает не только моторно-эвакуаторную функцию организма, но и способствует крайне положительным эффектам, перечисленным в пунктах 4 и 5.

2. Определение понятия хронического запора

Трудности в определении понятия хронического запора, которые могут возникнуть при установлении диагноза на основании сбора анамнеза

Еще в 1851 г. Strahl дал определение запора как "широко распространенного состояния с грустными последствиями, и при всех обстоятельствах всегда обременительного". Однако и до настоящего времени запор - довольно неопределенный термин, который часто разные врачи, тем более больные, понимают по-разному. Разные определения понятия "запор" приводят к недостаточно четкому пониманию проблемы и неадекватному лечению.

Одни понимают под запором, при регулярном ежедневном стуле, затруднение дефекации или ощущение неполного опорожнения, или слишком плотную консистенцию кала, а другие - нерегулярный стул, независимо от его консистенции, а также "небольшое" количество фекалий при регулярной дефекации.

В то же время данные "признаки" в значительной мере варьируют в общей популяции.

Частота стула у здоровых людей варьирует от 3 раз в день до 3 раз в неделю, при этом у большинства взрослых (70%), придерживающихся западного стиля диеты, стул бывает 1 раз в день. Частота актов дефекации достоверно реже у женщин.

Консистенция и форма кала обусловлены содержанием в нем воды, которое у здоровых составляет 70%, а при запоре примерно 60% и, соответственно, в значительной мере зависит от количества различных жидкостей в рационе. У мужчин консистенция фекалий более мягкая, чем у женщин.

Бристольская шкала формы кала:

Тип 1 - Твердые комочки, напоминающие орехи.

Тип 2 - Колбаска, состоящая из комочков.

Тип 3 - Колбаска с потрескавшейся поверхностью.

Тип 4 - Колбаска или змея.

Тип 5 - Мягкие шарики с четкими границами.

Тип 6 - Мягкие комочки с неровными границами.

5

Тип 7 - Водянистый стул.

Для запора характерна форма кала 1 - 3 типов.

Масса фекалий у здоровых людей в среднем за сутки составляет 110 г с вариациями от 40 до 260 г. У мужчин и молодых лиц масса кала больше, чем у женщин и пожилых. Количество фекалий зависит от особенностей диеты, социальных условий, перемены обычного режима дня, климата, объема потребления жидкости, менструального цикла.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных больные должны усвоить, что большинство заболеваний желудочно-кишечного тракта проявляются общими синдромами, в основе которых лежат функциональные нарушения, так или иначе связанные с вовлечением в патологический процесс моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения. Среди функциональных расстройств, как первичных, при собственно функциональной патологии, так и вторичных, при органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, значительное место занимает синдром запоров.

Современное определение хронического запора

В настоящее время хроническим запором принято считать интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением опорожнения кишечника. Чаще всего под запором понимают редкое опорожнение кишечника (реже 3 раз в неделю) либо наличие затруднений при дефекации. Клинически врач под запором должен понимать состояние, которое характеризуется двумя или более основными признаками.

Признаки хронического запора:

Редкость эвакуации содержимого из кишечника (задержка опорожнения более чем на 48 ч).

Отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г в сутки).

Отделение кала большой плотности, сухости, травмирующее область заднепроходного отверстия и приводящее к воспалительным процессам.

Отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации.

Наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке.

Необходимость в сильных потугах.

Согласно Римскому консенсусу II, диагностические критерии функционального запора включают наличие двух и более признаков, существующих в течение не менее 12 недель, которые необязательно должны быть последовательными на протяжении последних 12 месяцев:

Натуживание при более чем 25% актов дефекации.

Фрагментированный (бобовидный) или твердый кал при более чем 25% актов дефекации.

Ощущение неполной эвакуации при более чем 25% актов дефекации.

Ощущение препятствия при прохождении каловых масс при более чем 25% актов дефекации.

6

Необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации, при более чем 25% актов дефекации.

Менее 3 дефекаций в неделю.

Диагноз функционального запора устанавливается в соответствии с Римскими критериями II с помощью: а) исключения заболеваний "органической" природы; б) идентификации патофизиологических подгрупп в целях выбора специфического лечения.

При проведении занятий школы больные должны усвоить, что далеко не все состояния, которые они расценивают как запор, "субъективно воспринимаемый запор", могут быть отнесены к данному синдрому. Соответственно, гораздо больше людей субъективно полагают, что они страдают запором, чем это объективно подтверждается в ходе обследования. Поэтому вместо бесконтрольного приема слабительных средств, люди, предполагающие, что они страдают запором, должны обратиться к врачу. При субъективно ощущаемом запоре пациент (часто вследствие психо-эмоциональных расстройств) фиксирует свое внимание на работе кишечника. При этом частота и консистенция стула не соответствуют его ожиданиям, в то время как данные обследования соответствуют нормальным показателям.

Эпидемиология хронического запора

Запором страдают 10 - 20% населения всех возрастных и социальных групп. Среди пациентов превалируют женщины, жители городов, не занятые физической деятельностью. Распространенность запоров увеличивается с возрастом.

При проведении школы на основании приведенных данных необходимо объяснить больным, что при широкой распространенности запора, имеются группы риска, характеризующиеся более высокой его частотой по сравнению с общей популяцией.

3. Этиопатогенез хронического запора

Основные причины хронического запора

Кразвитию запоров может привести целый ряд причин, которые в отдельности

ив совокупности могут вызвать запор.

Несбалансированность рациона:

недостаточное поступление воды и пищи;

уменьшение содержания в рационе продуктов, содержащих пищевые волокна, в частности употребление только рафинированных продуктов, исключение из рациона фруктов и овощей;

использование диет, включающих только механически щадящие блюда (супы-пюре, каши, кисели, протертые мясные и рыбные блюда и исключение фруктов и овощей);

нерегулярный прием пищи;

завтрак на ходу или слишком быстрая еда.

7

Неправильный образ жизни:

низкая двигательная активность;

систематическое сознательное подавление позывов на дефекацию вследствие стиля жизни (утренняя спешка, характер работы, отсутствие комфортных условий в туалете или необычные условия туалета, поездка);

бессистемный прием слабительных без консультации с врачом.

Психогенные факторы и психические болезни:

психическая травма;

депрессия;

нервно-психическая анорексия;

шизофрения;

ипохондрия;

истерия.

Органическая обструкция просвета кишки:

тонкокишечная непроходимость (спаечная болезнь, опухоли, полипы, дивертикулит, инвагинация);

толстокишечная непроходимость (опухоли, полипы, дивертикулит).

Функциональные заболевания:

функциональный запор;

синдром раздраженного кишечника.

Аномалии развития и положения толстой кишки:

долихоколон, мегаколон, дупликатуры ободочной кишки, колоноптоз;

мегаректум, атрезии и стенозы заднего прохода и прямой кишки;

аганглиоз (болезни Гиршпрунга, Шагаса), характеризующиеся врожденным отсутствием или уменьшением числа ганглиев в толстой кишке и анальном канале.

Болезни прямой кишки и анального канала:

опухоли;

ректоцеле, выпадение прямой кишки;

трещина анального канала, геморрой.

Эндокринные и метаболические нарушения:

гипотиреоз;

гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, заболевания, сопровождающиеся остеолизом (миелома, лимфома, рак молочных желез);

менопауза;

порфирия;

гипокалиемия;

уремия;

сахарный диабет.

8

Болезни нервной системы:

заболевания головного мозга (болезнь Паркинсона, Альцгеймера, инсульт, опухоли;

заболевания мозгового ствола и спинного мозга (опухоли конского хвоста, менингоцеле, спинная сухотка, рассеянный склероз, травмы позвоночника).

Снижение тонуса мышц диафрагмы и передней брюшной стенки:

хроническая сердечная недостаточность;

эмфизема легких;

асцит любой этиологии;

ожирение.

Состояния, характерные для пожилого возраста:

атеросклероз;

хроническая абдоминальная ишемия;

гипоксия;

снижение скорости репарации тканей;

денервация нервных узлов, отвечающих за моторику желудочно-кишечного тракта;

снижение синтеза регуляторных интестинальных пептидов;

подавление позывов к дефекации из-за развивающихся во время дефекации приступов стенокардии, сердцебиения, слабости, головокружения.

Прием лекарственных препаратов - см. далее.

При проведении занятий школы целесообразно использовать данный список основных причин запоров для понимания больными полиэтиологичности синдрома хронического запора. Демонстрация данного списка позволит лучше усвоить больным, что в ряде случаев необходима консультация специалистов, с использованием разнообразных методов исследования для уточнения причины запора и отработки адекватного лечения. Больные должны понимать, что лечение хронического запора может включать в себя разнообразные приемы от изменения образа жизни и диеты, что в ряде случаев может быть достаточным для улучшения состояния, до длительного лечения заболеваний, на первый взгляд, не имеющих никакого отношения к гастроэнтерологии.

Лекарства, способные вызвать запор

Значительная частота полиорганной патологии приводит к тому, что одновременный прием нескольких препаратов, назначенных по поводу заболеваний, не связанных напрямую с нарушением функции органов пищеварения, может способствовать появлению или усилению запоров, а также снижать эффективность средств, используемых для лечения запора.

Лекарства, способные вызвать запор:

лекарства, назначаемые при болезни Паркинсона (антихолинэргические препараты - бипериден, допаминэргические - бромокриптин);

9