6 курс / Гастроэнтерология / Практические_и_клинические_аспекты_синдрома_хронического_запора

антациды, содержащие гидроксид алюминия или карбонат кальция;

антихолинэргические препараты (спазмолитики);

антидепрессанты (амитриптилен, циталопрам, флюоксетин, имипрамин);

нестероидные противововоспалительные средства (напроксен, ибупрофен);

наркотические анальгетики (кодеин, морфин, производные морфина);

антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол, эзомепразол; блокаторы Н2 - гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин);

препараты, применяемые для лечения заболевании гастродуоденальной зоны (соли висмута, сукральфат);

противоэпилептические средства (этосуксимид, топиромат);

средства, применяемые в кардиологии (бета-блокаторы, антагонисты кальция, антиадренергические препараты центрального действия, блокаторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента);

противотуберкулезные средства (изониазид);

антибиотики (ингибиторы гиразы - грепафлоксацин, цефалоспорины);

системные антифунгицидные средства (кетоназол)

противокашлевые средства (кодеин и его производные);

препараты железа (соли железа - П и железа - III);

симпатомиметики (амезин);

гестагены (аллилестренол, медрогестон);

химиотерапевтические препараты (доцетаксель, винкристин, винбластин);

диуретики;

липидоснижающие препараты (инообменники - колестипол, холестирамин);

нейролептики (фенотиазины - хлорпромазин, тиоксантины, бутирофенон или дибензодиазепин-хлозапин);

рентгеноконтрастные средства (соли бария);

ингибиторы тромбоцитов (клопидогрел);

компоненты почечного чая (листовой чай медвежьих ушек);

обычный чай;

транквилизаторы (буспирпон, клобазам);

препараты для лечения заболеваний предстательной железы (доксазозин, финастерид, тамсулозин);

препараты, применяемые при глаукоме.

При проведении занятий школы необходимо выдавать больным данную таблицу, облегчающую контакт больного с другими врачами, с целью замены препарата, назначенного по поводу другого заболевания, на другой, не вызывающий запор, либо, при невозможности замены, коррекции дозы слабительных средств и рациона питания.

Ведущие патогенетические механизмы хронического запора

Нарушение кишечного транзита:

спастическая дискинезия толстого кишечника;

гипомоторная дискинезия толстого кишечника (замедление транзита по толстой кишке - "ленивая толстая кишка");

гиперсегментация.

Дискинезия (преходящая обструкция) аноректальной области:

10

неадекватное расслабление наружного сфинктера;

нарушение расслабления лобково-прямокишечной мышцы;

комбинация инертной толстой кишки и дискинезии аноректальной области.

4. Диагностическая тактика при подозрении на хронический запор и его осложнения

Симптомы, на которые должен обратить внимание пациент и врач, чтобы заподозрить ту или иную форму хронического запора

Неудовлетворительное наполнение толстого кишечника: бедное балластными веществами питание, нарушение режима питания по данным ретроспективного анализа рациона больного.

Медленное продвижение содержимого по толстому кишечнику при появлении следующих признаков:

отсутствие спонтанных позывов к дефекации;

вздутие живота, чувство распирания;

длительный анамнез нарушений дефекации;

наличие эндокринных заболеваний (особенно гипотиреоза, сахарного диабета);

наличие неврологических заболеваний;

прием лекарств, провоцирующих появление или возобновление запора.

Дискинезия (преходящая обструкция) аноректальной области, проявляющаяся:

ощущением неполного опорожнения прямой кишки;

чувством задержки при натуживании;

сильным натуживанием в процессе акта дефекации, несмотря на позыв и мягкий стул;

необходимостью удалять кал пальцем.

При проведении занятий школы необходимо акцентировать внимание пациентов, что с одной стороны, ряд жалоб могут быть обусловлены "субъективно воспринимаемым запором" и установить действительное наличие запора может только врач при тщательном сборе анамнеза и после проведенного лабораторного и инструментального обследования. С другой стороны, эти жалобы могут быть обусловлены органической патологией, требующей часто оперативного, иногда экстренного, лечения, что также требует обращения к врачу, так как самолечение в подобной ситуации может привести к трагическим последствиям.

Диагностический поиск при синдроме хронического запора

На I этапе исследования проводится поиск, нацеленный на выявление наиболее частых причин запора (несбалансированное питание, гиподинамия, длительный прием лекарственных препаратов, влияющих на перистальтику) и на

11

исключение органической патологии (опухолевой или воспалительной этиологии), аномалий развития и положения толстого кишечника.

Диагностические мероприятия I этапа обследования:

оценка жалоб, анамнеза;

стандартное обследование органов и систем с целью исключения вторичных запоров;

осмотр перианальной области;

пальцевое исследование прямой кишки с оценкой тонуса анального сфинктера в покое, при сжатии и попытке эвакуации;

общеклинические и биохимические исследования крови, кала и мочи;

ректосигмоскопия;

обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальной проекции (при остром запоре) - для исключения кишечной непроходимости;

ирригоскопия и (или) колоноскопия (обязательно в возрасте старше 40 лет при отягощенном семейном анамнезе).

На II этапе исследования запоры окончательно разграничиваются на первичные и вторичные, оценивается топография стаза (колостаз, проктостаз), устанавливается преобладающий тип моторных нарушений (гиперкинетический или гипокинетический), определяется значение дисфункции мышц тазового дна в развитии синдрома запора, завершается дифференциальный диагноз.

Диагностические мероприятия II этапа обследования:

исследование содержания в крови электролитов, кальция, гормонов щитовидной железы;

оценка кишечного транзита с использованием рентгенопозитивных маркеров;

рентгеноскопия дефекации (дефекационная проктография);

исследование промежностной чувствительности;

ультразвуковое исследование органов брюшной полости и щитовидной железы;

магниторезонансная томография позвоночника;

консультации специалистов (эндокринолог, гинеколог, уролог, психиатр, невропатолог);

аноректальная манометрия (необходима не всегда и проводится только в специализированных центрах);

тест на эвакуацию баллона (необходим не всегда и проводится только в специализированных центрах).

При проведении занятий школы необходимо отметить, что подобные схемы являются стандартными при первичном обращении либо усугублении запора. У больных с уже установленным и подтвержденным диагнозом необходимость в дополнительном исследовании определяет врач на основании стандартов ведения больных, появления новых симптомов, при низкой эффективности лечения, подозрении на ошибку в установлении диагноза.

12

Осложнения, сопровождающиеся серьезными последствиями

Копростаз (уплотнение фекальных масс) является серьезным осложнением при запорах. Он может развиваться во всех группах, но наиболее часто ему подвержены больные, находящиеся на постельном режиме.

Осложнения копростаза:

потеря аппетита;

диспепсические расстройства (тошнота, рвота, метеоризм);

абдоминальные боли, вначале коликообразные, затем диффузные;

недержание кала, "парадоксальная диарея", мажущий жирный стул;

острые состояния спутанности сознания, вплоть до госпитализации в психиатрическую больницу ("ректо-цефалический рефлекс");

задержка или недержание мочи вследствие давления переполненной ампулы прямой кишки на шейку или сам мочевой пузырь;

ректальное кровотечение из язв, вызванное копростазом;

механическая кишечная непроходимость, требующая хирургического вмешательства;

перитонит.

Субъективные ощущения "отравления": появляется снижение аппетита,

депрессия, подавленность, головная боль, головокружение, чувство беспокойства, нехватки воздуха, исчезающие после акта дефекации.

Обострение других хронических заболеваний:

повышение артериального давления у больных с артериальной гипертонией;

появление или усиление приступов стенокардии, усугубление хронической сердечной недостаточности, развитие приступов острой левожелудочковой недостаточности, нарушений ритма сердца у больных ИБС;

усугубление течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (появление или усиление изжоги, появление или усугубление рефлюксэзофагита, внепищеводных проявлений заболевания);

обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

нарушения биоценоза кишечника;

слабовыраженные абдоминальные боли;

диспепсические расстройства (чувство переполнения, метеоризм, вздутие живота);

психические симптомы, которые не только могут способствовать развитию синдрома хронического запора, но по принципу обратной связи хронический запор может способствовать появлению или усилению психических нарушений (бессонницы, депрессии, тревоги, навязчивых идей, симптомов ипохондрии или истерии, которые чаще встречаются у женщин);

алая кровь в стуле обычно свидетельствует об анальных повреждениях (геморрой или трещины). Эти заболевания обычны для больных с хроническим запором, продолжающимся несколько лет. Однако данный симптом серьезен, что требует обследования или лечения. При "безобидном" небольшом, но длительном ректальном кровотечении у больных развивается железодефицитная анемия. Наличие крови в кале может быть симптомом онкологического колопроктологического

13

заболевания. Остро возникшее обильное кровотечение может требовать экстренного хирургического лечения.

При проведении занятий школы на основании вышеприведенных данных, больные должны быть ориентированы на высокую приверженность к лечению с целью профилактики осложнений хронического запора и обязательное обращение

кврачу при подозрении на их развитие.

5.Принципы немедикаментозного лечения хронического запора

Нормализация психологического статуса

Одной из серьезных причин запора могут быть тяжелые заболевания и психические отклонения у больных, кроме того, триггерным (пусковым) механизмом начала запоров часто являются эмоциональные перегрузки. Соответственно первым этапом лечения должна быть как можно более подробная просветительская беседа о причинах запора. Беседа может проводиться в рамках школы, но, учитывая деликатность темы, психологический статус ряда пациентов, она может быть дополнена индивидуальной беседой с использованием данных, полученных больным во время занятий школы.

При проведении занятий школы беседы должны включать ободряющее объяснение больному, что данная болезнь не обусловлена органическими нарушениями, или, если органические изменения имеются, что они не носят фатальный характер и поддаются коррекции. На возможные вопросы пациента об акте дефекации - "как часто? и как много?" следует отвечать, используя данные, приведенные в разделе 6, поскольку ложные представления о нормальной частоте дефекации и количестве кала могут явиться начальной точкой для необоснованного, постоянного, неконтролируемого приема слабительных средств. Необходимо дать информацию о регуляции деятельности кишечника, роли микрофлоры, изложенные в разделах 1 - 5. В индивидуальных случаях необходимо убедить больного в необходимости консультации у специалиста (психиатра или психолога).

Изменения образа жизни

Физическая тренировка позволяет достигнуть позывов к дефекации. Постоянные физические упражнения (ходьба, плавание, движения туловища, энергичная ходьба по лестнице, спортивные упражнения) могут способствовать ликвидации и уменьшению тяжести запоров, особенно в комбинации с рациональным питанием и употреблением адекватного количества пищевых волокон.

Необходимо стремиться к регулярной дефекации. Занятия в школе должны дать рекомендации по "тренировке туалета". У многих людей гастрокишечный рефлекс, возникающий после приема теплой пищи, достаточен для начала дефекации. Регулярное рекомендуемое пациентам "время дефекации" - 15-30 минут после обильного завтрака. Стакан холодного фруктового сока, выпитый

14

натощак перед завтраком, либо горячий кофе во время завтрака может способствовать началу срабатывания рефлекса.

"Тренировка туалета" должна быть вначале направлена на выработку "гастрокишечного" рефлекса и включает в себя необходимость приучить пациента пользоваться туалетом сразу же после первого приема пищи в течение дня, обычно после завтрака, если распорядок дня и характер работы позволяют осуществлять акт дефекации комфортно и без спешки. Если после приема пищи в течение дня дефекация не наблюдается, в первое время следует рекомендовать больному использование слабительной ректальной свечи для стимуляции акта дефекации. "Тренировку туалета" следует продолжать этим же способом в последующие дни. Гастрокишечный рефлекс часто вызывает дефекацию на 3-5 день и без употребления свечей. Данная "тренировка туалета" может в дальнейшем продолжаться с использованием слабительного. При желании пациента иметь дефекацию вечером "тренировка туалета" может осуществляться после ужина. Для интенсивно работающих людей перенос, по их желанию, акта дефекации на вечер может играть существенную роль, так как позволяет осуществлять его без спешки, боязни опоздать на работу, стресса, комфортно и может способствовать ликвидации запора. Соответственно, в данном случае будет ошибочным настаивать на "тренировке туалета" с актом дефекации в утреннее время, так как это может способствовать усугублению запора, развитию ипохондрического состояния и сомнений.

Психологический комфорт. Для пациентов, страдающих запорами, важно иметь психологический комфорт в туалете, спокойствие и возможность релаксации. Отсутствие данных условий, например, на работе или на месте учебы, отсутствие туалетных принадлежностей, недостаточная чистота может способствовать развитию или усугублению запора. Недостаточно правильное, с функциональной точки зрения, закрепление ручек, отсутствие высокого унитаза для людей с физическими недостатками, может превратить туалет в "место тревоги и беспокойства". Подобные факты необходимо выяснить во время беседы с больными и при проведении школы.

При проведении занятий школы необходимо объяснить роль комфортных условий для акта дефекации у больных с хроническими запорами, дать рекомендации по их устранению, отработать тактику "тренировки туалета".

Употребление пищи, богатой пищевыми волокнами

Пищевые волокна как "натуральные слабительные". Уплотненное и уменьшенное в объеме содержимое кишечника затрудняет прохождение фекалий по кишечнику. Адекватное содержание пищевых волокон и воды в рационе способствует удержанию воды содержимым кишечника. Пищевые волокна (неперевариваемые полисахариды): целлюлоза, гемицеллюлозы, пектины, протопектины, лигнины являются компонентами исключительно растительной пищи. Они составляют структурную основу клеточных стенок и оболочек плодов. Эти полисахариды имеют отличную от крахмала структуру и недоступны действию амилолитических ферментов. Вследствие этого пищевые волокна не могут быть источником энергии или пластического материала для организма. В связи с этим они длительное время при "европейском типе питания" рассматривались, как балластные, и технологическая обработка пищи была направлена на максимальное их удаление. В настоящее время пищевые волокна

15

признаны важнейшим компонентом, выполняющим ряд незаменимых функций. Пищевые волокна (в основном нерастворимые целлюлоза и гемицеллюлоза), являются естественными стимуляторами кишечной перистальтики, они формируют основу каловых масс, в адекватных количествах ускоряя прохождение содержимого по кишечнику в 2 раза. Дополнительное введение в рацион пищевых волокон может снизить потребность в слабительных. Так, среди лиц пожилого возраста подобный эффект достигается в 93% случаев.

Другие полезные свойства пищевых волокон. Сложная химическая структура и волокнисто-капиллярное строение пищевых волокон делает их естественными энтеросорбентами. Они адсорбируют многие вещества, в том числе токсические продукты неполного переваривания, ксенобиотики. Пищевая клетчатка сорбирует желчные кислоты и продукты их метаболизма, активизируя образование последних в печени. Этот эффект предотвращает развитие холестаза и играет важную роль в профилактике хронического холецистита. Интенсификация обмена желчных кислот приводит к повышенному включению холестерина в данный процесс, что способствует снижению его уровня в крови. За счет этих эффектов они механически очищают кишечник от слизи, обладают гепатопротекторным действием, улучшают отхождение панкреатического секрета. Большое количество пищевых волокон уменьшает доступность других пищевых компонентов действию пищеварительных ферментов, в частности жиров и углеводов, что предотвращает резкое повышение их уровня в крови, что можно рассматривать как профилактику преддиабетических и атеросклеротических изменений.

Многие компоненты пищевых волокон доступны действию ферментов естественной бактериальной флоры кишечника, для которой данные волокна являются постоянным питательным субстратом. Соответственно, адекватное поступление в организм пищевых волокон способствует увеличению поступления в организм в виде вторичных нутриентов витаминов группы В, К, биотина, синтезируемых бактериями. Результатом подобного вторичного пищеварения является поддержание постоянной слабокислой среды в толстом кишечнике, что подавляет активность гнилостных бактерий, расщепляющих неусвоенные белки с образованием большого количества токсичных и потенциально канцерогенных веществ. Необходимо отметить, что более растворимые пектины в основном осуществляют сорбирующую функцию и являются питательным субстратом для кишечной микрофлоры.

Пища, богатая пищевыми волокнами, является не только "натуральным слабительным", но и диетическим продуктом для людей, имеющих избыточный вес, значительная часть которых страдает хроническими запорами. Пищевые волокна также снижают аппетит вследствие наполнения желудка. Сами по себе они дают очень мало энергии.

Дневной рацион пациентов должен содержать дополнительные салаты, овощи и хлеб из зерна грубого помола и другие блюда с учетом данных, приведенных в таблице ниже. Ответ пациентов на употребление продуктов, богатых пищевыми волокнами зависит от нескольких факторов. У пациентов, находящихся на постельном режиме, дополнительное употребление пищи, богатой диетическими волокнами, может сопровождаться абдоминальными болями. У пожилых пациентов значительное увеличение объема стула может привести к его недержанию.

16

В то же время ослабленные, пожилые, лица с полиорганной патологией, особенно, органов пищеварения, имеют ряд причин, которые могут помешать им употреблять в пищу большое количество свежих, консервированных и кулинарно обработанных фруктов и овощей. Кроме того, перемена привычного пищевого рациона является сложным делом. Об этом свидетельствуют статистические данные о том, что даже в США, стране с высокой информированностью о проблемах здоровья, только 9% жителей следуют необходимым пищевым рекомендациям.

Ротовая полость больного должна быть обследована, до того как давать рекомендации по питанию. Пациенты часто избегают продуктов, богатых пищевыми волокнами вследствие проблем в области рта и зубов.

Увеличение в рационе пищевых волокон должно сопровождаться адекватным приемом жидкости (не менее 1,5 литров в сутки), что не всегда хорошо переносится больными с тяжелой кардиальной патологией и пожилыми лицами.

У пациентов с гиперсегментарной дискинезией обогащение рациона пищевыми волокнами часто усиливает метеоризм и абдоминальный болевой синдром.

Нормализация режима и рациона питания

Пищу следует принимать 4-5 раз в день. Завтрак должен быть объемным, содержать блюда из зерновых культур и овощи. Возможно использование контрастных температур - перед едой выпивать стакан холодной воды, затем съесть горячее блюдо, затем холодное.

Адекватное употребление жидкости. Недостаточный прием жидкости провоцирует запор, особенно у больных в стационаре, неврологическими заболеваниями, принимающих диуретики, у лиц ведущих малоподвижный образ жизни. Лица, страдающие запором, должны употреблять не менее 2,0 литров жидкости в день во избежание дегидратации и запора.

Работу кишечника стимулируют органические кислоты и сахара, содержащиеся в овощах, фруктах и ягодах. Поэтому при запорах назначают фруктовые и овощные соки, инжир, финики, чернослив, курагу, бананы, некислые яблоки.

У пациентов с гиперсегментационной дискинезией рекомендуется употребление кисломолочных продуктов (простокваша, кефир, ацидофилин), сливок, свежей сметаны, отварных овощей.

При запоре со спастической дискинезией для профилактики усиления спазмов под влиянием пищевых волокон лечение начинают с бесшлаковой диеты с примесью жира, постепенно добавляя в нее вареные, а затем и сырые овощи. Можно использовать пшеничные отруби.

При гипокинетических запорах в пищу добавляют жиры растительного происхождения (подсолнечное или оливковое масло).

Больным следует исключить из рациона хлеб из муки высших сортов, сдобное тесто, жирные сорта мяса, копчености, консервы, острые блюда, шоколад, крепкий кофе и чай, ограничить потребление каш из манной крупы и риса, вермишель,

17

картофель. Следует исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочный и виноградный соки), а при спастической дисфункции и продукты содержащие эфирные масла (репа, редька, лук, чеснок, редис).

При проведении занятий школы по пунктам 17и 18 необходимо составить примерный дневной рацион с адекватным содержанием диетических волокон, используя данные, приведенные в таблице в пункте 17, (включая в рацион морковь, свеклу, кабачки, тыкву, хлеб из ржаной и пшеничной муки грубого помола, каши из пшеничной, гречневой, перловой, овсяных круп). Наиболее простая и дешевая добавка, содержащая большое количество диетических волокон - отруби (пшеничные и ржаные). Перед употреблением отруби заливают крутым кипятком на 20-30минут. После этого воду сливают, а получившуюся кашицу добавляют в приготовленную пишу. Первоначальная разовая доза отрубей - 1 чайная ложка, кратность приема 2 - 3раза в день. При хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают и подбирают наиболее эффективную. В то же время следует предостеречь пациентов от чрезмерного потребления данных продуктов так как, особенно при наличии других заболеваний органов пищеварения, это может привести к развитию желчной или кишечной колики. Кроме того, необходимо объяснить пациенту, что полиэтиологичность запора требует различных, часто прямо противоположных изменений диеты. Вследствие этого, модификация диеты должна проводиться только врачом после установления точного диагноза.

Физиотерапия, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение

Больным с запорами показано употребление минеральных вод "Ессентуки", "Баталинская", "Славяновская", "Смирновская", "Джермук", "Руза". Более минерализованные воды, например "Ессентуки № 17", назначают при запоре с гипомоторной дискинезией по 150-200 мл в холодном виде 2-3 раза в день, менее минерализированные - в таких же дозах в теплом виде, например "Ессентуки № 4" - при гипермоторной дискинезии.

Больному необходимо указать, что полезно применение различных физических упражнений, например упражнений для укрепления мышц тазового дна при дискинезии (преходящей обструкции) аноректальной области, или упражнений, способствующих ускорению кишечного пассажа при "ленивой толстой кишке".

Для накачивания брюшных мышц рекомендуется глубоко втягивать живот и медленно его отпускать, считая до 10. Это упражнение следует повторять до 5 раз в день.

Для укрепления мышц тазового дна необходим подъем колена одной ноги в сидячем или лежачем положении со свободно свисающей второй ногой и оттяжкой бедра поднимаемого колена как можно дальше с кратким удержанием данного положения и медленным опусканием ноги. Каждой ногой следует делать 5-10 таких упражнений.

Для стимуляции эвакуации стула следует рекомендовать толчки животом - необходимо вдохнуть воздух, втягивая живот, а затем выдвинуть живот вперед с

18

выдохом. Это упражнение делается до 10 раз перед каждой ожидаемой эвакуацией стула.

Самомассаж по ходу толстой кишки по утрам в постели.

Электростимулирующая терапия для стимуляции перистальтики толстого кишечника при гипомоторной дискинезии.

Акупунктура, шиатцу.

При проведении занятий школы пациенты также должны быть информированы, что вследствие полиэтиологичности запоров конкретные рекомендации по использованию тех или иных методов физического лечения может дать только врач. При этом следует объяснить, что наибольший эффект дает комбинация диетических и физических методов лечения.

19