6 курс / Гастроэнтерология / Печеночная_недостаточность_Патофизиологические_и_клинические_аспекты

увеличении дозы. Лекарственные препараты могут обладать прямым облигатным и факультативным повреждающим действием. Многие лекарственные средства могут вызвать не только холестаз, но и повреждение паренхимы печени.

Нарушение оттока желчи из печеночной клетки или из желчных протоков может быть вызвано применением таких препаратов как: оральные контрацептивы, анаболические стероиды, психотропные препараты, антидепрессанты, антиаритмические средства, антибактериальные, антигельминтные препараты. На фоне лекарственного холестаза накапливающиеся желчные кислоты могут вызывать повреждение гепатоцитов и усиливать холестаз.

Послеоперационный внутрипеченочный холестаз.

Как правило встречается у больных, подвергшихся обширным и продолжительным операциям. Механизм развития внутрипеченочного холестаза

обусловлен повышенной пигментной нагрузкой на печень (переливания крови, резорбция гематом, резорбция крови из внесосудистых пространств), а также снижением функции гепатоцитов вследствие гипоксемии, применения анестетиков (фторотан) и различных лекарственных препаратов, оказывающих гепатотоксическое и холестатическое действие.

Частичная обструкция внепеченочных желчных протоков также сопровождается развитием желтухи при условии увеличения давления внутри желчных протоков более 250 мм рт. ст. (при более низком давлении экскреция билирубина не нарушается). Однако если обструкция осложняется инфекцией и воспалением желчных протоков или повреждением гепатоцитов, гипербилирубинемия может развиться в более ранние сроки и при более низком давлении внутри желчных протоков.

Обтурационная желтуха.

Основой развития обтурационной желтухи является холестаз - нарушение образования, экскреции или выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или

может развиваться остро или носить хронический характер он может протекать с развитием выраженной желтухи или без нее.

Внепеченочный холестаз связан с возникновением механического препятствия оттоку желчи при сдавлении или обтурации желчевыводящих путей. В ряде случаев обструкция или сдавление могут быть неполными (клапанный камень, распадающаяся опухоль).

Основные этиологические факторы, вызывающие холестаз - опухоли головки поджелудочной железы или желчного протока, наличие гельминтов (лямблии, эхинококк), склерозирующий холангит, закупорка желчных путей сгущенной желчью, нарушение иннервации желчевыводящих путей, спазм сфинктера шейки желчного пузыря, изменение гуморальной регуляции желчевыделения. Наиболее частой причиной внепеченочного холестаза является образование камней в желчных протоках, сопровождающееся воспалительным отеком слизистой оболочки и спазмом гладкой мускулатуры.

При полном холестазе нарушается отток желчи, постепенно нарастает давление внутри желчных протоков, что нарушает экскрецию прямого билирубина из гепатоцитов в желчь. Печеночные клетки переполняются прямым билирубином и, так как он не может эксретироваться в желчь, он выходит через сосудистый полюс гепатоцита в системный кровоток. В крови содержание прямого билирубина достигает высоких цифр - 350-400 мкмоль/л., одновременно незначительно может увеличиться и количество непрямого билирубина (при отсутствии поражения печеночных клеток).

Моча приобретает темную окраску за счет появления в ней прямого билирубина. Кал обесцвечивается, имеет глинисто-белый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилин не обнаруживается.

У больных развивается желтушное окрашивание кожи и слизистых. Окраска кожи приобретает серо-зеленоватый оттенок.

При длительном застое желчи давление в желчных протоках повышается до критических величин (более 250-270 мм вод.ст.) может произойти разрыв желчного капилляра и желчь поступает прямо в кровь. Кроме того, длительный застой желчи оказывает повреждающее действие на печеночные клетки за счет гепатотоксичных желчных кислот - хенодезоксихолевой, литохолевой, дезоксихолевой. С влиянием желчных кислот связывают активацию апоптоза в печеночных клетках, а также экспрессию антигенов HLA I на гепатоцитах и HLA II на эпителиальных клетках желчных протоков, что может быть фактором развития аутоиммунных реакций против гепатоцитов и клеток желчных протоков. Длительный холестаз сопровождается развитием билиарного гепатита.

Наследственные формы неконъюгированной гипербилирубинемии.

Синдром Жильбера - наследственное заболевание (аутосомно-доминантный тип наследования), характеризующееся нарушением связывания билирубина гепатоцитами и снижением активности фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы.

При нарушениях, связанных с транспортом и рецепцией билирубина гепатоцитами, концентрация непрямого билирубина в сыворотке обычно не достигает высоких цифр (не больше 60-70 мкмоль/л), более высокие концентрации будут свидетельствовать об избыточном образовании билирубина. Заболевание носит доброкачественный характер, клинически выявляется в возрасте 15 –25 лет. Появление желтухи связано с инфекционными заболеваниями, приемом лекарственных препаратов, голоданием, приемом алкоголя. Функциональные печеночные пробы находятся в пределах нормы.

Синдром Криглера - Найяра – врожденная негемолитическая желтуха, протекающая в двух формах:

I тип – тяжелая форма заболевания, характеризующаяся отсутствием в гепатоцитах фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы (этот тип и был описан Криглером и Найяром). Уровень непрямого бирирубина достигает 200-450 мкмоль/л, развивается тяжелая билирубиновая энцефалопатия. Прогноз неблагоприятный.

II тип – относительно доброкачественная форма патологии с частичным дефицитом УДФглюкуронилтрасферазы. Уровень непрямого билирубина обычно не превышает 200 мкмоль/л (от 60 до 200 мкмоль/л). В желчи содержится преимущественно моноглюкуронидбилирубин. Неврологические осложнения встречаются редко.

Наследственные формы нарушения экскреторной функции печени.

Синдром Дабина - Джонсона (хроническая идиопатическая желтуха). В основе этой патологии – дефект экскреции билирубина через мембрану гепатоцита в желчный капилляр. В печени обнаруживаются грубозернистые пигментные включения. Степень отложения этих включений не зависит от выраженности нарушений экскреторной функции печени.

Гипербилирубинемия обусловлена конъюгированным и неконъюгированным билирубином, с преобладанием связанного билирубина. Отмечается билирубинурия.

У больных сохраняется в пределах нормы экскреция желчных кислот и такие признаки холестаза как зуд и стеаторея отсутствуют.

Синдром Ротора по своему патогенезу и клиническим признакам близок к синдрому Дабина-Джонсона, однако пигментные включения в гепатоцитах отсутствуют.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание гепатобиллиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризующееся

образованием камней в печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, желчном пузыре.

ЖКБ является полиэтиологическим заболеванием, в ее развитии играют роль генетическая предрасположенность, принадлежность к женскому полу, нерациональное питание, инфекционные заболевания билиарного тракта и желчного пузыря, нарушение обмена веществ (ожирение), болезни дистального огтдела тонкого кишечника, хронический гемолиз, изменение физико-химических свойств желчи, стаз желчи, прием некоторых лекарственных препаратов. Камни желчного пузыря и желчевыводящих протоков имеются у 15-20% жителей европейского континента, после 40-летнего возраста этот показатель достигает 25%, а после 70 лет – 50%.

Желчные камни – это кристаллические структуры, образующиеся при слипании нормальных или аномальных компонентов желчи. Выделяют три основные типа камней: холестериновые, пигментные и смешанные (очень редко встречаются чисто кальциевые камни). Наиболее часто встречаются холестериновые и смешанные камни – до 80%, на долю пигментных приходится около 20%. Холестериновые и смешанные камни содержат более 70% моногидрата холестерина, примесь солей кальция, билирубина, желчных кислот, гликопротеины, жирные кислоты и фосфолипиды. Пигментные камни состоят из билирубината кальция и небольшого количества (до 10%) холестерина.

Основную роль в процессе камнеобразования играет снижение холато-холестеринового индекса, т.е. соотношения между содержанием в желчи желчных кислот, лецитина и холестерина. Если количества желчных кислот и лецитина в желчи недостаточно, а холестерина много, такая желчь приобретает литогенные свойства – начинают образовываться кристаллы моногидрата холестерина, они способны сращиваться и образовывать макроскопические агрегаты. Муцин желчного пузыря ускоряет кристаллизацию холестерина.

Перенасыщение желчи холестерином может быть вызвано следующими факторами:

-избыточной секрецией холестерина в желчь. Это может происходить на фоне ожирения, сахарного диабета, гипотиреозе, гиперпродукции эстрогенов, при соблюдении высококалорийной диеты, приеме некоторых лекарственных препаратов, при активации в печени фермента гидрокси-3-метилглутарил-СоА-редуктазы, участвующего в синтезе холестерина;

-уменьшением содержания в желчи желчных кислот, вызванное нарушением кишечнопеченочной циркуляции желчных кислот (болезни кишечника, резекции, длительное парентеральное питание), а также снижением активности фермента 7-альфа-гидроксилазы, участвующей в синтезе желчных кислот;

-длительным депонированием желчи в желчном пузыре при его атонии, длительном голодании;

-сочетанием нескольких факторов.

Пигментные камни состоят в основном из билирубината кальция («коричневые» камни) или билирубина и его компонентов («черные» камни). Условиями для образования пигментных камней являются:

-повышенное содержание конъюгированного билирубина в желчи, возникающее при хроническом гемолизе;

-образование билирубина аномального строения при алкогольном циррозе печени, пигментных гепатозах;

-наличие микроорганизмов в желчном пузыре и желчевыводящих путях. Фермент бактерий

глюкуронидаза переводит билирубин глюкуронид, растворимый в воде, в нерастворимый неконъюгированный билирубин, который выпадает в осадок. Микроорганизмы в желчи выделяют фермент лецитиназу, которая расщепляет лецитин до жирных кислот и лизолецитина. Образуются пигментные камни с высоким содержанием жирных кислот. Лизолецитин обладает способностью повышать проницаемость стенки желчного пузыря и тем самым способствует концентрации желчи и процессу камнеобразования.

В настоящее время принято выделять три стадии желчнокаменной болезни:

Первая стадия – физико-химическая. Она характеризуется высоким содержанием холестерина в желчи и снижением в ней желчных кислот и фосфолипидов. При исследовании желчи выявляют нарушение ее мицелярных свойств и обнаруживают «хлопья» и кристаллы холестерина. Первая стадия протекает бессимптомно в течение ряда лет.

Вторая стадия – латентное, бессимптомное камненосительство. Физико-химические изменения желчи остаются литогенными и отмечается образование камней. На этой стадии может происходить повреждение слизистой оболочки желчного пузыря, воспаление, сгущение и застой желчи, нарушение печеночной циркуляции желчных кислот. Большинство камней располагаются на дне желчного пузыря.

Третья стадия – клиническая, характеризуется развитием калькулезного холецистита. Клинические проявления на этой стадии определяются размером камней, их локализацией, степенью повреждения стенки желчного пузыря, интенсивностью воспалительного процесса. Камень может обтурировать шейку желчного пузыря, пузырный или общий желчный протоки. Обтурация может быть полной или частичной, длительной или кратковременной (камень выходит в кишечник и удаляется или возвращается в желчный пузырь).

Осложнениями холелитиаза являются развитие механической желтухи, воспалительные процессы в желчном пузыре и протоках, пролежни, гангрена, эмпиема желчного пузыря с последующим прободением и развитием желчного перитонита, продолжителльный холестаз способствует развитию билиарного цирроза печени.

Тестовый контроль к разделу ''Патофизиология печени''

Вопросы первого уровня:

1. Бывает ли печеночная недостаточность компенсированной? а) да; б) нет.

2. Может ли гиперинсулинизм возникать как следствие печеночнойнедостаточности? а) да; б) нет.

3. Является ли агаммаглобулинемия признаком печеночно-клеточнойнедостаточности? а) да; б) нет.

4. Характерна ли гиперглобулинемия для печеночной недостаточности? а) да; б) нет.

5. Всегда ли гипопротеинемия является признаком нарушениябелково-синтезирующейфункции печени?

7. Возможно ли развитие жировой инфильтрации печени принедостаткелипокаина? а) да; б) нет.

8. Возможна ли фильтрация непрямого билирубина в почках иего появление вмоче у детей?

10. Появляется ли уробилин в моче при механической желтухе? а) да; б) нет.

11. Имеетсялиувеличениепрямогобилирубинавкровипригемолитическойжелтухе? а) да; б) нет.

12. Имеет ли место в клинике печеночной желтухи явлениезуда? а) да; б) нет.

13. Является ли дефицит гексокиназы причиной агликогеноза?

24.Как изменяется содержание глюкозы в крови при недостаточной активности гексокиназы

иувеличении активности глюкозо-6-фосфатазы?

а) увеличивается; б) снижается.

25.Как изменяется уровень сахара в крови при печеночной недостаточности сразу после приема углеводистой пищи?

а) увеличивается; б) уменьшается.

26. Как изменяется содержание гликогена в печени при дефиците гексокиназы? а) увеличивается; б) уменьшается.

27. При каких гормональных нарушениях и изменениях вегетативной нервной системы возникает усиление мобилизации гликогена из печени?

а) при гиперпродукции катехоламинов; б) при чрезмерном выбросе инсулина;

в) при активации холинэргической системы; г) при активации адренэргической системы.

28.Какой процент глюкозы при обычном приеме пищи в условиях нормы трансформируется в жиры?

а) 30%; б) 40%; в) 50%.

29. Как изменяется уровень гликогена в печени при повышении активности фосфорилазы и глюкозо—6-фосфатазы?

а) повышается; б) понижается.

30. Как изменяется соотношение азота мочевины и аминокислот в крови при печеночной недостаточности?

а) увеличивается; б) уменьшается.

31. Какое количество белка ежесуточно синтезируется в печени?

а) 5—10 г; б) 25—40 г; в) 70—75 г.

32.Укажите, какие клетки являются продуцентами альбуминовой фракции плазменных

33. Как изменяется активность трансаминаз сыворотки крови (АСТ, АЛТ) при печеночноклеточной недостаточности?

а) увеличивается; б) не изменяется; в) уменьшается.

34.Как изменится уровень аминокислот в крови при недостаточностипечени? а) возникнетгипераминоацидемия; б) возникнетгипоацидемия;

в) уровень аминокислот не изменится.

35.Скакойцелью вдиагностике патологиипеченииспользуютсяосадочныепробы? а) для выявления гипопротеинемии; б) для выявления диспротеинемии; в) для выявления парапротеинемии.

36.Укажите величину альбумино-глобулинового показателя в условиях нормы:

43.Когда возможноразвитиеафибриногенемии? а) при повреждении Купферовских клеток;

б) при повреждении ферментных систем гепатоцитов.

44.Дефицит каких гормонов и веществ способствует развитиюжировойинфильтрациипечени?

47.Возможна ли фильтрация непрямого билирубина в почках и его появление в моче у взрослых людей?

а) да; б) нет.

48. Где раньше всего удается выявить желтушное окрашивание?

49. Какой билирубин преобладает в сыворотке здорового человека? а) прямой; б) непрямой.

50.В каком случае можно обнаружить непрямой билирубин вмоче? а) при гемолитической желтухе у взрослого; б) у детей и взрослых при паренхиматозной желтухе; в) у детей в период новорожденности;

г) у детей первых лет жизни.

51.О чем свидетельствует увеличение непрямого билирубина в крови? а) о нарушении поступления билирубина в кишечник;

б) о нарушении секреции билирубина гепатоцитами в желчные капилляры; в) об избыточном образовании при гемолизе эритроцитов;

г) о нарушении элиминации билирубина из кровотока д) о нарушении конъюгации билирубипа в гепатоцитах.

52.Укажитеявления, характерныедляподпеченочнойжелтухи:

55.Какие желчные пигменты определяются вмоче при паренхиматознойжелтухе? а) непрямойбилирубин; б) прямойбилирубиниуробилин.

56.Возможно ли появление билирубина в моче при подпеченочнойжелтухе?

а) возможно; б) невозможно.

57. Какизменяется количествоуробилиновых тел вмоче при надпеченочнойжелтухе? а) увеличивается; б) неизменяется; в) уменьшается.

58.О чем свидетельствует отсутствие стеркобилина в кале? а) обизбыточномобразованиибилирубина; б) онарушении выделения желчи вкишечник.

59.Какой желчный пигмент выявляется в моче при подпеченочнойжелтухе?

а) непрямойбилирубин; б) прямойбилирубин; в) уробилин.

60. За счет какого билирубина развивается гипербилирубинемияпринадпеченочнойжелтухе? а) непрямого; б) прямого.

61. Какие из перечисленных симптомов с большей долей вероятностисвидетельствуюто

62. Как изменяется обмен желчных пигментов крови при паренхиматознойжелтухе?

а) увеличивается количество непрямого билирубина в крови и несколько снижается прямой, кал гиперхоличен, вмочепигментыотсутствуют;

б) увеличен прямой билирубин в крови, несколько сниженнепрямой, кал гиперхоличен; в) значительно увеличивается количество прямого и незначительно количество непрямого

билирубинавкрови, кал гипоахоличен, в моче появляются билирубин, уробилин.

63.При повышенном количестве какого билирубина в крови имеет место гемолитическая желтуха?

а) непрямого; б) прямого.

64. Укажите характер изменения углеводного обмена в печени в условиях 1 — избытка и 2 —

Дефициткакихгормоновспособствует: 2 — распаду гликогена?

67. Какие симптомы относятся к 1 — подпеченочной и 2 — гемолитическойжелтухам?

7. Возможна ли фильтрация непрямого билирубина в почках и появление его в моче у детей? а) да б) нет 9. Возможна ли фильтрация прямого билирубина и появление его в моче при желтухе?

13. Имеется ли увеличение прямого билирубина в крови при надпеченочной желтухе?

18.Увеличение непрямого билирубина в крови может быть связано с: а) избыточным образованием билирубина б) нарушением захвата билирубина гепатоцитами

в) нарушением конъюгации билирубина в печени г) нарушением экскреции билирубина гепатоцитами

19.Увеличение прямого билирубина в крови может быть связано с:

а) избыточным образованием билирубина б) нарушением захвата билирубина гепатоцитами

в) нарушением конъюгации билирубина в печени г) нарушением экскреции билирубина гепатоцитами

20. Появление уробилина в моче может быть связано с: а) повышенным образованием уробилиногена в кишечнике

б) нарушением захвата уробилиногена, поступающего из кишечника гепатоцитами в) нарушением конъюгации билирубина в печени г) нарушением экскреции билирубина гепатоцитами

21. Отсутствие стеркобилина в кале может быть связано с:

а) избыточным образованием билирубина б) непроходимостью желчных протоков

в) нарушением конъюгации билирубина в печени г) нарушением экскреции билирубина гепатоцитами

22.Конъюгированный билирубин может появиться в моче при: а) надпеченочной желтухе б) печеночно-клеточной желтухе в) подпеченочной желтухе

23.Уробилин в моче может появиться в моче при:

а) надпеченочной желтухе б) печеночно-клеточной желтухе в) подпеченочной желтухе

24..Укажите явления, характерные для подпеченочной желтухи:

26.Какой желчный пигмент выявляется в моче при подпеченочной желтухе?

27.За счет какого билирубина развивается гипербилирубинемия при надпеченочной желтухе?

69. Печеночная кома — это тяжелая декомпенсированная, тотальная форма печеночно-

клеточнойнедостаточностисразвитием.....................................

70. Печеночная недостаточность бывает:

а) компенсированная; б) декомпенсированная; в)......................…

71.Изменение соотношения альбуминов и глобулинов сывороткикровиназывается.........................

72.Снижение онкотического давления при печеночной недостаточностисвязаноснарушением

73.Появлениевкровиглобулиновсвысокоймолекулярноймассой, измененными иммунологическимиибиохимическимисвойстваминазывается.........................

74.Непрямой билирубин — это билирубин, связанный с..............................

75.Прямойбилирубин— этобилирубин, конъюгированныйс........................

80. Для холестаза характерны: брадикардия,.................. АД, зуд.........................

29.Печеночная желтуха характеризуется наличием:

вкрови ........................, в моче ..........................., в кале ......................... .

1.Причины и механизмы развития печеночной недостаточности.

2.Охарактеризуйте анатомо-физиологическиеособенности печени, предопределяющие высокую чувствительностьее паренхимыкгипоксии, а также к воздействию бактериальных и токсических патогенных факторов.

3.Особенностиреакцииклетокретикулоэндотелиальнойсистемыигепатоцитовнадействие различныхпатогенныхфакторов.

4.Механизмывозникновениядиспротеинемии, парапротеинемииигипопротеинемиипри поражениипечени.

5.Как изменится соотношение основных компонентов остаточного азота крови и экскреция азотсодержащих соединений с мочой при недостаточности печени?

6.Причины и механизмы возникновения геморрагических осложненийу больных с недостаточностьюпечени.

7.Патогенез отеков у больных с печеночной недостаточностью.

8.Охарактеризовать особенности белкового обмена в печени при гиперпродукции АКТГ и глюкокортикоидов.

9.Основные механизмы нарушения глюкостатической функциипечени.

10.Причины развития агликогенозов у детей.

11.Причины развития гликогенозов у детей.

12.Как изменится содержание в крови конечных продуктов гликолиза при повреждении паренхимы печени?

13.Как изменится уровень сахара в крови и реакция на сахарнуюнагрузку при печеночной недостаточности?

14.Как изменится глюкостатическая функция печени при недостаточностиинсулина?

15.Как отразится избыток контринсулярных гормонов на глюкостатической функциипечени?

16.Причины и механизмы нарушения жирового обмена в печени.

17.Какие биохимические показатели свидетельствуют о нарушении жирового обмена в печени?

18.Причины и механизмы развития стеатореи при повреждениипечени.

19.Причины и механизмы развития жировой дегенерации печени.

20.Как изменяется метаболизм гормонов и биологически активныхсоединенийпри печеночнойнедостаточности?

21.Механизмы нарушения желчеобразовательной и желчевыделительнойфункций печени.

22.Как изменится метаболизм жиров при ограничении желчевыделения?

23.Обмен каких витаминов будет нарушен при недостаточностижелчевыделительной функции печени?

24.При каком содержании билирубина в крови появляется желтушное окрашивание слизистых оболочек и кожи?

25.Укажите причины и охарактеризуйте механизм развития гемолитической желтухи.

26.Как нарушается билирубиновый обмен при гемолитической желтухе?

27.Укажите причины и охарактеризуйте механизм развития механической желтухи.

28.Как нарушается билирубиновый обмен при механической желтухе?

29.Укажите причины и охарактеризуйте механизм развития паренхиматозной желтухи.

30.Как нарушается билирубиновый обмен при паренхиматозной желтухе?

31.Холестаз, определение понятия. Виды холестаза.

32.Объясните механизмы развития энзимопатических форм желтух.