Вопросы по гастроэнтерологии:
1.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при заболеваниях пищевода (гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь, синдром Барретта, рак).
2.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при болях в эпигастрии.
3.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при синдроме желудочной диспепсии.
4.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при диарейном синдроме.
5.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при болях в правом подреберье в практике терапевта.
6.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при паренхиматозной желтухе в практике терапевта.
7.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при механической желтухе в практике терапевта.
8.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при портальной гипертензии.
9.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при заболеваниях, сопровождающихся симптомами мальабсорбции и мальдигестии.
10.Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при заболеваниях толстого кишечника (рак,
язвенный колит, болезнь Крона).
11.Хронический алкоголизм. Диагностика, особенности поражения внутренних органов,
врачебная тактика.
Ответы:
1)Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при
заболеваниях пищевода (гастроэзофагеальнорефлюксная
болезнь, синдром Барретта, рак).
Заболевания собственно пищевода
1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: -Недостаточность запирательного механизма кардии. -Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 2.СТЕНОЗЫ:
-Ахалазия кардии с кардиоспазмом. -Опухоли -Рубцовые сужения
3.Заболевания слизистой оболочки: -Пептический эзофагит.
-Язва пищевода.
-Химический ожог.
-Синдром Ма́ллори — Ве́йсса
4.Заболевания стенки пищевода:
-Дивертикулез
5.Варикозное расширение вен пищевода
1)Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – В основе лежит нарушение моторики пищеварительного тракта, при котором содержимое нижележащих отделов забрасывается в выше лежащие отделы пищеварительного тракта. При этом, наряду с пищевым химусом (или без него) химические вещества, ферменты и др. попадая на слизистую не приспособленную к агрессивному действию указанных веществ приводит к нарушению целостности слизистой
оболочки и развитию нетипичных, для данного отдела пищеварительной трубки, (микро и макро) морфологических изменений: эрозии, язвы, метаплазии эпителия.
Оценка тяжести ГЭРБ (эндоскопически)
Для оценки тяжести течения РЭ в настоящее время чаще всего используется классификация Savary-Miller, которая предусматривает выделение 4 (иногда 5) степеней тяжести заболевания.
-РЭ I степени тяжести- эндоскопически выявляются единичные эрозии, занимающие менее 10% поверхности слизистой оболочки дистального отдела пищевода.
РЭ II степени тяжести -эрозии становятся сливными и захватывают уже до 50% поверхности слизистой оболочки дистального участка пищевода.
РЭ III степени тяжести -характеризуется наличием циркулярно расположенных сливных эрозий, занимающих практически всю поверхность слизистойоболочки дистального отдела пищевода.
РЭ IV степени тяжести -происходит формирование пептических язв и стриктур пищевода, а также развитие цилиндрической желудочной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Баррета).
Некоторые авторы рассматривают последнее осложнение как V степень тяжести РЭ.
Кроме того, выделяют стадии течения РЭ. При этом стадия А характеризуется лишь умеренной гиперемией слизистой оболочки, а стадия В -образованием видимых дефектов (эрозий)
с наложением фибрина.
ГЭРБ –КЛИНИКА
1.пищеводные проявления Изжога у 83%,
отрыжка(кислым, горьким или пищей) у 52%, нарушения глотания (дисфагия) у 19%.
2.Ощущение комка за грудиной, боль за грудиной , напоминающая стенокардию, но не связана с физической нагрузкой у 30%.(Пищевод и сердце имеют общую иннервацию.)
3.Гиперсаливация может быть связана со стимуляцией блуждающего нерва при раздражении кислотой нижнего отдела пищевода, пораженного воспалительным процессом.
У пациентов с вне пищеводными симптомами ГЭРБ не всегда беспокоит изжога.
1.У пациентов с устойчивым к лечению кашлем, ларингитом и астмой можно заподозрить ГЭРБ (если трудно дифференцировать назначьте на три дня прокинетик и ИПП)
2.Предполагается, что рецидивирующий средний отит, синусит и фарингит также связаны с ГЭРБ
3.У пациентов с внепищеводными проявлениями может не быть типичных
симптомов ГЭРБ –изжоги и регургитации. Это особенно характерно для пожилых людей.
ГЭРБ -диагностика
1.Анамнез 2.Анализ крови 3.Анализ мочи 4.Флюорография
5.Эзофагогастродуоденоскопия(с определением НР)
6.Исследование желудочного содержимого. рН в желудке и пищеводе
По показаниям:
1.Рентгенологическое исследование 2.УЗИ пищевода (у беременных !) и органов брюшной полости 3.ЭКГ с учетом возраста и жалоб
Лечение ГЭРБ:
1.Уменьшение массы тела.
2.Не переедать, особенно на ночь.
Последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна.
3.Спать с приподнятым головным концом кровати на 10 –15 см с помощью подставок (или подголовник).
4.Избегать нагрузок на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, особенно после приема пищи. 5.Диетические рекомендации: не рекомендуются продукты, вызывающие гиперсекрецию, жирная пища, пиво, газированные воды и вина, блюда , содержащие уксус.
6.Избегать (при возможности) приема медикаментов, снижающих тонус пищеводного сфинктера (нитраты, миогенные спазмолитики, и др)
Медикаментозная терапия ГЭРБ
1.ПРОКИНЕТИКИ( показаны при слабости нижнего пищеводного сфинктера и менее эффективны при диафрагмальной грыже): домперидон (МОТИЛИУМ) 10 мг за 20-30 минут перед основными приемами пищи и на ночь перед сном до 12 недель. Аналогично метоклопрамид (ЦЕРУКАЛ) 5мг. ИТОПРИД (ганатон) 50мг до еды. Тримебутин (ТРИМЕДАТ) 200 мг.
2.АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА : Омепразол, фамотидин по 20 мг 2 раза в сутки. Ланзопразол 30 мг. Рабепразол, Эзомепразол, Пантопразол 20 мг на ночь в течение до 12 недель. «Омез» Инста –ИПП с ускоренным действием – через несколько минут после приема в виде суспензии.
3. АНТАЦИДЫ: «АЛЬМАГЕЛЬ» и др. антациды для купирования изжоги и для лечения –через час и через 2 часа после еды.
4.Препараты УРСОДЕОКСИХОЛИЕВОЙ кислоты при регургитации кишечного содержимого (урсосан,урсофальк)
5.АЛЬГИНАТЫ (эзофагопротекторное средство)
Осложнения ГЭРБ:
•Пищевод Баррета –наличие кишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. На этом фоне возможно развитие рака до 6% в зависимости от вида метаплазии. •Пептические язвы, кровотечения, стриктуры пищевода.В выше указанных случаях решается вопрос о хирургическом (эндоскопическом) пособии.
2)Пищевод Барретта (синдром Барретта ) — одно из серьёзных осложнений ГЭРБ, состояние пищевода, при котором в эпителиальной выстилке слизистой оболочки пищевода обнаруживается нехарактерный для нормы цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного. Метаплазия клеток нижней части пищевода рассматривается, как состояние, вызванное хроническим кислотным повреждением, эзофагит, и не является очерченным заболеванием.
Диагностика
-Эзофагоскопия с хромоскопией, ZOOM и прицельной биопсией
этап I — Обработка Ацетилцистениом
Этап II — Окрашивание метиленовым синим
Этап III — Конечный результат, с окраской метаплазированного участка в синий цвет, с последующей прицельной биопсией
-Рентгенологическое исследование -Биопсия -Манометрия пищевода
Позволяет выявить изменение пищеводных сфинктеров
-Импедансометрия пищевода
Позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).
Лечение и профилактика
Основные цели:
-уменьшение антиперистальтики (рефлюкса), -снижение повреждающих свойств рефлюктата,
-улучшение пищеводного клиренса, защита слизистой оболочки пищевода.
Диета и образ жизни
Изменение стиля жизни является важнейшей профилактической и терапевтической мерой для большинства пациентов.
•1. Исключить курение
•2. Исключить горячую или холодную еду
•3. Избегать употребления кислых продуктов, мандаринов, фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, газированных напитков, избытка жиров, шоколада, кофе и пряностей — чеснока, лука, перца, другой очень острой пищи.
•4. Исключить употребление алкоголя
•5. Не следует есть за несколько часов до сна или переедать.
•6. Следует нормализовать массу тела
•7. Для снижения интенсивности рефлюкса рекомендуется умеренный подъём головной части кровати.
•8. Избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы согнувшись, ношения тугих поясов, провоцирующих рефлюкс.
•9 Не принимать горизонтального положения в течение 1-2 часов после приема пищи
Нежелательное действие некоторых лекарственных средств
Избегать лекарственных средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера — антидепрессанты, антагонисты кальция, нитраты, прогестерон и средств, провоцирующих воспаление — нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин.