6 курс / Гастроэнтерология / Общие_принципы_диагностики_и_лечения_заболеваний_органов_пищеварения

двигательной активности) природу и клинически проявляться нарушением оттока желчи и панкреатического сока. ДСО весьма часто проявляется у лиц, перенесших холецистэктомию. Большинство случаев так называемого постхолецистэктомического синдрома обусловлено именно развитием ДСО. По данным У. Лейшнера (2001), у 40% больных, которым проводится стандартная холецистэктомия по поводу камней желчного пузыря, после операции сохраняются клинические симптомы. У 40-45% больных причиной жалоб служат органические нарушения (стриктуры желчных путей, нераспознанные камни общего желчного протока, предшествующие заболевания желудочно-кишечного тракта и др.), у 55-60% - функциональные.Для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Однако может отмечаться и его спазм. После удаления желчного пузыря даже умеренное сокращение сфинктера Одди может привести к существенному повышению давления во всем желчном тракте.

Контрольные вопросы:

1.Классификация гепатитов

2.Лечение хронических гепатитов

3.Принцип назначения антивирусной терапии

4.Классификация цирроза печени.

5.Осложнения цирроза печени

6.Лечебные мероприятия при циррозе печени

7.Лечение осложнений цирроза печени

8.Классификация холецистита

9.Программа обследования холецистита

10.Показания к холецистэктомии.

92

до и после введения соляной кислоты в 12-ти перстную кишку 6.Прозериновый тест 7.Дуоденография в условиях искусственной гипотонии

8.Ретроградная холедохопанкреатография (при псевдоопухолевой форме).

9.УЗИ

10.Радиоизотопное сканирование.

11.Компьютерная томография

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

1.Общий анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево при обострении.

2.Общий анализ мочи: наличие биллирубина, повышение альфа-амилазы при обострении, снижение – при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции (норма 28-160 мг/ (ч.мл)).

3.Биохимический анализ крови: при обострении – увеличение содержания альфа-амилазы (норма 16-30 г/чхл), липазы (норма 22-193 Е/л), трипсина ( норма 10-60 мкг/л), сиаловых кислот, серомукоида, билирубина за счет коньюгированной фракции при желтушной форме, глюкозы при нарушении инкреторной функции (склерозирующая форма), снижение уровня альбумина при длительном течении склерозирующей формы.

При обострении ХП уровень амилазы в крови и диастазы в моче превышает верхнюю границу в 2—4 раза и задерживается на этих цифрах в течение 3—4 нед. О внешнесекреторной функции судят по обнаружению полифекалии (масса кала превышает 400 г, результаты достоверны при взвешивании фекалий в течение 3 сут) и микроскопическим исследованиям кала (повышенное количество нейтрального жира — более 7—9 г — стеаторея; повышенное количество мышечных волокон — более 10 в поле зрения — креаторея). Используют также тест Лунда с применением в качестве раздражителя специального завтрака: сухое молоко — 15 г, оливковое масло — 18 г, глюкоза — 45—50 г в 300 мл теплой воды, пробу с нагрузкой парааминобензойной кислотой, йодо-липол-тест. У 70 % больных ХП отмечают снижение толерантности к углеводам и у 20—30 % выявляют признаки сахарного диабета с частыми и иногда тяжелыми гипогликемиями, обусловленными нарушением синтеза глюкагона.

4.Эхография позволяет представить поджелудочную железу в трех проекциях и уточнить ее величину, структуру, характеристику краев и топографию. Она дает возможность обнаружить изменения в структуре, неровные контуры, усиленную прозрачность, уплотнение, наличие псевдокист и кальцификатов.

5.Рентгенологическое исследование может определить отложение кальция в железе, а иногда и расширение подковы двенадцатиперстной кишки. 6.Компьютерную томографию применяют в основном для исключения медленно растущей опухоли поджелудочной железы.

Диагностические критерии: Клиника: (боль в правом подреберье, потеря массы тела) , общие симптомы воспаления (повышение температуры тела, изменение крови и др.), которые появляются

94

Глава 7. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта

Классификация (Римский консенсус III, 2006 г.)

A.Функциональные расстройства пищевода А1. Функциональная изжога

A2. Функциональная загрудинная боль пищеводного происхождения

A3. Функциональная дисфагия

A4. Ком в пищеводе (Globus)

B.Функциональные гастродуоденальные расстройства

B1. Функциональная диспепсия:

B1a. Постпрандиальный дистресс-синдром B1b. Синдром эпигастральной боли

B2. Расстройства, сопровождающиеся отрыжкой: B2a. Аэрофагия

B2b. Неспецифическая чрезмерная отрыжка

B3. Расстройства, сопровождающиеся тошнотой и рвотой: B3a. Хроническая идиопатическая тошнота

B3b. Функциональная рвота

B3c. Синдром циклической рвоты B4. Синдром руминации у взрослых

С. Функциональные расстройства кишечника C1. Синдром раздраженного кишечника

C2. Функциональное вздутие

C3. Функциональный запор С4. Функциональная диарея

C5. Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

D.Синдром функциональной абдоминальной боли

E.Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО) El. Функциональное расстройство желчного пузыря

E2. Функциональное билиарное расстройство СО

E3. Функциональное панкреатическое расстройство СО

F.Функциональные аноректальные расстройства

F1. Функциональное недержание кала

F2. Функциональная аноректальная боль: F2a. Хроническая прокталгия:

F2a1. Синдром м. levator ani

F2a2. Неспецифическая функциональная аноректальная боль F2b. Прокталгия fugax

F3. Функциональные расстройства дефекации: F3a. Диссинергическая дефекация

F3b. Неадекватная пропульсия при дефекации

G. Функциональные расстройства: новорожденные Gl. Срыгивание у новорожденных

G2. Синдром руминации у новорожденных

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Колики у новорожденных

96

различно, но они взаимосвязано влияют на симптомы боли, диспепсические проявления и психическую дизадаптацию. Таким образом, осуществляется взаимодействие системы мозг–кишка.

4. Генетические факторы и влияние окружающей среды (семейные отношения, вредные привычки, особенности питания и образа жизни) могут приводить к нарушению психосоциального статуса (повышенная восприимчивость к жизненным стрессам, наклонность к депрессиям, снижение психологической адаптации, болезненная реакция на отсутствие социальной поддержки) и через ось мозг-желудочнокишечный тракт вызывать функциональные гастроинтестинальные расстройства. Гастродуоденальная система становится своего рода соматической завершающей инстанцией психической дезадаптации у этих больных.

5. Инвазия Helicobacter pylori (H. pylori). Выявляемость Н. Pylori среди больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки неязвенной природы составляет от 37 до 70%. Однако роль геликобактерной инфекции в генезе ФРЖ остается до конца неясной, во многих исследованиях было показано, что эрадикация Н.pylori у больных с НЯД не оказывает существенного влияния на болевой и диспепсический синдромы. Из представленного выше многообразия функциональных гастродуоденальных расстройств остановимся подробнее на наиболее часто встречающихся.

7.1.Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия – это комплекс клинических сипптомов (боли или ощущение жжения в эпигастрии, чувство переполнения в подложечной области, раннее насыщение) при отсутствии морфологических и метаболических изменений, определяемых современными методами, используемыми в клинике, возникших не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 месяцев. Симптомы и их комбинации являются неспецифическими и, прежде всего, связаны с нарушениями моторики и висцеральной гиперчувствительностью.

Эпидемиология

В практике терапевта среди гастроэнтерологической патологии диспепсические расстройства встречаются наиболее часто. В странах Западной Европы и в России диспепсия выявляется у 30-40% населения. Около 5% визитов к врачу общей практики вызвано диспепсией. Диспепсия встречается преимущественно в молодом возрасте, причем чаще у женщин.

Патофизиология

Функциональнаядиспепсия является гетерогенным расстройством, поэтому механизмы диспепсии достаточно многообразны. В возникновении функциональных желудочно-кишечных расстройств основное значение придается генетической предрасположенности, психосоциальным факторам,

Подтверждающие критерии:

1.Боль может быть жгучей, но без ретростернального компонента.

2.Боль обычно появляется или, наоборот, уменьшается после приема пищи, но может возникать и натощак.

3.ПДС может сопутствовать.

В процессе диагностики ФД предлагается следовать шести пунктам, разработанным на основании доказательной медицины:

1.Следует проанализировать клиническую картину и убедиться, что жалобы пациента, скорее всего, связаны с патологией верхнего отдела ЖКТ.

2.Необходимо исключить симптомы тревоги (необъяснимая потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ).

3.Исключить прием аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые могут вызвать НПВП-гастропатию.

4.Необходимо оценить наличие типичных рефлюксных симптомов как проявление ГЭРБ.

5.Выявить наличие инфекции H.pylori с последующей эрадикацией ("test and treat" – "диагностировать неинвазивно и лечить"). Эта стратегия показана больным без симптомов тревоги.

6.Безотлагательная эндоскопия рекомендуется больным с симптомами тревоги или в возрасте старше порогового (45–55 лет).

Лечение функциональной диспепсии

1. Лечение постпрандиального дистресс-синдрома Прокинетики (церукал, метоклопрамид, мотилиум) по 10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды или 2 мл (10 мг) в/м 1-2 раза в день.

2. Лечение синдрома эпигастральной боли Невсасывающиеся гели на базе гидроокиси алюминия и магния – альмагель по 1-2 ч. л. 4 раза в день

–фосфалюгель по 1-2 пак. в 0, 5 стакана воды

–гастал по 1-2 таб, 4-6 раз в день

–маалокс (в сусп. по 10 и 15 мл, в таб., флак. по 100 мл) Блокаторы Н2-рецепторов:

–ранитидин (ранисан, зантак) по 150 мг утром после еды и по 150-300 мг вечером перед сном (в 8.00 и в 20.00 ч)

–ранитидин-цитрат висмута по 400 мг 2 раза в день

–фамотидин (квамател) однократно в дозе 40 мг или по 20 мг 2 ра-за в день или в/в капельно по 20 мг в 200 мл 0,9 % физиологическом р-ре NaC Блокаторы протонной помпы

–омепразол (омез, лосек) по 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг в утренние часы

–лансопразол (ланзап) по 30 мг 2 раза в сутки в утренние часы

–рабепразол (париет) по 20 мг 1 раз в день утром

–эзомепразол (нексиум) - это оптически чистый изомер 5-изомер омепразола по 20-40 мг в день

100