6 курс / Гастроэнтерология / Метаболиты_соединительной_ткани_в_оценке_течения_о_прогноза_ГЭРБ

ОБЩА Я ХАРАКТЕРИСТИК А РАБОТ Ы

Актуальност ь

работы . Гастроэзофагеальна я рефлюксна я болезн ь по

распространенности

,

наличи ю осложнени й являетс я ОДНОЙ ИЗ актуальны х пробле м

гастроэнтерологи и

и по определени ю ВОЗ

болезнь ю

XXI века. Результат ы

эпидемиологически

х

исследовани й

различны х

болезне й

органо в пищеварени я

свидетельствую т

о

кардинальны х

изменения х

удельного

веса наиболе е часто

встречающихс я

заболевани й пищеварительно й

системы . Прослеживаетс я четкая

основани е провозгласит ь ее

на VI объединенно й гастроэнтерологическо

й

неделе

(Бирмингем . 1997) «веком»

гастроззофагеально й рефлюксно й болезн и [Рыс с ЕС .

2000; Шептули н АА., 2000. Den t J.. 1998; Spechler SJ.. 1999).

Статистически е

данны е свидетельствую т о

том.

что

изжога

(ведущи й

синдро м

гастроэзофагеально й

рефлюксно й

болезни )

отмечаетс я

у

20-40%

населени я

земног о шара.

При

этом у 6-12% дни, у

которы х на

фон е изжоги

проведен а

эзофагоскопия .

обнаруживаютс я

катаральны е

и эрозивно-язенны е

изменени я в пищевод е [Kahrilas

PJ 1996 Irelan d A 2001).

В

литератур е

важно е

место

занимае т

дискусси z

связан а c

этиопатогенезо м рефлюкса .

По

современны м воззрениям , гасгроззофагеальну ю

рефлюксну ю болезнь

рассматриваю т как

заболевани е с первичны м нарушение м

моторик и пищевод а и желудка.

При этом нарушени е функци и антирефлюксног

о

барьера определяе т течени е

и

прогно з этой патологии . Определяющу ю

роль

в

возникновени и симптомо в

гастроззофагеально й

рефлюксно й болезн и

играет

снижени е химическог о и объемног о ззофагеальног

о клиренса . Важное значени е в

повреждающи м свойства м

рефлюктант а (соляна я кислота , пепсин , желчны е

кислоты } [Kroes R.M - et al,

1999: Wallner G, et al.. 2000; Van Herwaarde n MA et al..

2000].

значени е

для

диагностик и

патологическог о рефлюкс а имеет

время закислени я

нижне й

части

пищевод а

в течение

суток.

Полагают ,

что

морфологически е

признак и

заболевани я

появляютс я

в

пищевод е a

том

случае,

когда

его

рН

составляе т <

4 более 5% времен и в течение

суток

(З.У.Абиди н

с соавт., 1999

Hennin g B.F.

et

al.

1997) Данна я

трактовк а

патологическог о

рефлюкс а

создает

значительны е

трудности

для

диагностик и эндоскопическ и

негативног о

вариант а

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

"Ножницы "

между

распространенность ю

изжоги

и

необходимость ю

суточного внутрипищеводног о

мониторировани я

делает

постановку эндоскопически негативного варианта гастроззофагеальной

рефлюксно й

болезни

излишн е

затратной

и

поэтом у

экономическ и

не

целесообразно й

Возникновени е хроническог о

воспалительног о

процесс а в нижне й части

пищевода,

его

прогрессирование

и

исходы

зависят

от

многих

факторов.

на протяжении многих месяцев и лет. В связи с этим возникает необходимость

использовани я

в клиник е

менее

затратны х u более

информативны х методов

опенк и ЭВОЛЮЦИИ воспалени я в нижне й части пищевода .

Данны е фундаментально й

медицин ы свидетельствуют

о

том, что метаболиты

соединительно й ткани

(гликозаминогликан ы и

оксипролин ) являютс я адекватным и "свидетелями "

ХРОНИЧЕСКОГО

воспаления в

любом органе и ткан и и могут выступать в качестве

Осадчук М.А., 1989; Pohle Т. et в1.. 1997, 1999].

С учетом вышеизложенног о

работы . посвященны е адекватно й доклинико-эндоскопическо

й оценк и развити я

воспалительног о процесс а нижне й трети пищевод а

актуальны

и современны .

5

Цель исследовани я

Повышени е

качества

диагностик и

и

прогнозировани е

течения

гастроэзофагеально й

рефлюксно й

болезни

на

основе

клинических ,

эндоскопических ,

биохимически х и морфологически х данных .

Задачи исследовани я

1.

Определит ь роль показателе й метаболизм а

соединительно й

ткани в

эволюци и

хроническог о

воспалительног о

процесс а

при

различны х

стадиях

гастроэзофагеально й рефлюксно й болезни .

2.

Выявить

влияни е

Helicobacte r pylori

на

развитие ,

прогнозировани е

течения

воспалительног о

процесс а в

нижне й части

пищевод а и

на показател ь

внутрипищеводног о рН.

3.

Определит ь

ранни е

до клинико-эндоскопически е

признак и

перехода

катарально й в эрозивну ю форму гастроэзофагеально й рефлюксно й болезни .

4.

На

основе

анализ а

полученны х данны х определит ь

роль показателе й

болезнь ю изучен метаболиз м

соединительно й ткани в возникновении , течении и

исходах гастроэзофагеальног о рефлюкса.-Определен а роль Helicobacte r

pylori в

нарушени и обмена

соединительно й

ткани

и

формировани и

хроническог о

воспалительног о процесс а в

нижне й

части

пищевода .

Доказан а возможност ь

использовани я

показателе й

метаболизм а соединительно й ткани

с целью до-

клинико-эндоскопическо й диагностик и развити я эрозивно-язвенног

о процесс а в

нижне й трети пищевода . Проведен о сопоставлени е

хеликобактерно й экспанси и в

антрально м отделе желудка и в нижне й части пищевода , а также

ее влияни е на

внутрипишеводны й показател ь рН.

Впервые

фаза

ремисси и гастроэзофагеально й

рефлюксно й

болезн и

рассматриваетс я

в контекст е активног о метаболизм а соединительно й ткани , что

Структура и объем работы

диссертаци я

состоит из введения , обзора литературы, трех глав

собственны х исследований ,

включая раздел, посвященны х описани ю материало в

методов исследования ,

заключения ,

выводов, практически х рекомендаций ,

списк а литературы .

Работа

изложен а на

ПО страница х машинописног о текста,

иллюстрирован а 12

таблицам и и 9 рисунками . Списо к литературы содержит 298

лечени и в Медико-санитарно

й части аккумуляторног о и агрегатного заводов и

Медико-санитарно й

части

Саратовског о государственног о подшипниковог о

завода. Обследован ы

69 пациенто в с катаральны м эзофагито м и 38 с эрозивны м

aL 1999].

Было предложен о выделять эндоскопическ и позитивну ю и

эндоскопическ и негативну ю формы ГЭРБ

У всех

больны х диагностик а гастроэзофагеально й рефлюксно й болезни

осуществлялас ь с учетом клинико-эндоскопически х и морфологически х данных;

классификационны м признакам ,

определенны х

Международно й ассоциацие й

гастроэнтеролого в (Сидней , 1990)

и Немецко й

ассоциацие й патологов (1990) с

Всем

обследованны м

проводилас ь

внутрипищеводна я

рН-метрия .

эзофагогастродуоденоскопи

я аппарато м фирмы "Olympus" с прицельно й биопсие й

слизисто й

оболочк и

из

дистальног о

отдела

пищевода .

При

проведени и

эзофагоскопи и мы придерживалис ь тактики ,

предложенно й

Д.И. Тамулевичют с

и A.M. Витенас

1986): применени е эндоскопо в с торцово й или торцовобоково й

оптикой , тщательна я

анестези я зева,

отказ в

премедикаци и от

препаратов ,

влияющи х на функци ю кардиальног о сфинктер а пищевода ,

инсуффляци я воздуха

для оценк и

венозног о наполнени я

кровеносны х

сосудов.

В ряде

случаев

при

подозрени и

на

грыжу

пищеводног о

отверстия

диафрагмы ,

опухоль

эзофагогастродуоденоскопи

я

сочеталась с полипозиционны

м рентгенологически м

исследование м желудочно-кишечног

о тракта.

Определени е

показател я

внутрипищеводног о

рН

проводилос ь

с

людей на основани и внутрипищеводно й рН-метри и зарегистрировано ,

что рН в

нижне й трети пищевод а составляе т в норме 5,78±0,54 .

Активност ь

эластазы желудочного сока устанавливал и

методом

Б.Ф . Мурашова ,

М.А. Осадчука (1985) с использование м орсеин-эластиновог о

нами применялс я

метод

М.А.

Осадчука и В.М.

Капустин а

(1987). 6 работе

использова н

метод

определени я

глюкозаминогликано в (ГАГ),

предложенны й

Б.Ф . Мурашовы м и соавт. (1986).

Материа л для

цитологическог о и гистологическог о исследовани я забирал и

прицельн о при гастроскопи и из

дистальног о

отдела пищевода .

Для обзорног о

гистологическог о

изучени я

депарафинированны е

серийны е

срезы толщино й

5-7

мк окрашивал и гематоксилин-эозином .

Параллельн о

с

исследование м

препаратов , окрашенны х гистологическим и методами , изучали

мазки-отпечатк и

со

слизисто й

оболочк и дистальног о отдела

пищевод а и антральног о отдела

Математическу ю обработк у

результатов исследовани я

проводил и

с

помощь ю статистическог о пакета

програм м

"MEDSTAT "

У

пациенто в

с

гастроэзофагеально й рефлюксно й

болезнью ,

хронически м гастритом А+В и v

практическ и здоровы х лиц рассматривал и 31

клинический ,

инструментальный ,

функциональный , биохимически й и морфологически й показатель .

УЗ8.8%

она

сочеталас ь

с дисфагией , у 63% -с изжогой ,

у 18,8% с отрыжко й

кислым .

В

связи с

этим заслуживаю т внимани я

данны е о том, что

страдающи х изжогой , что

делает

оправданны м выделени е

эндоскопическ и

негативног о вариант а ГЭР Б

(Соловье в Г.М. с соавт., 2000;

Jean

Paul Galmiche ,

1998].

Хронически й гастрит ,

в основно м хеликобактерный ,

определялс я у 100%

больны х с катаральны м эзофагитом .

Собственны е данны е находят подтверждени е

в ряде литературны х источников , свидетельствующи х

о

важной роли

строго й корреляци и

между

хеликобактерно й

экспансие й в антрально м отделе

желудка и в нижне й

части

пищевод а [Шептули н А,А., 2000; URSO J. А. 1999;

DeMeeste r T.R . et. al.,1999; Holtman n G. Et al..1999].

Анализиру я

значени е

рН в нижне й

части пищевод а

у больных с

катаральны м эзофагито м мы

обнаружил и закислени е среды,

которое носило

умеренны й характер (рН=3.4 -

4.44). Сравнительны й анали з внутрипищеводног о

рН у больны х с

катаральны м эзофагито м подчеркивае т общеприняту ю точку

длительног о

времени

не

находят условий для адгезии из-за отсутствия

специфическог о эпители я и

поэтом у не оказываю т заметног о патологическог о

влияни я на слизистую

оболочку . В связи с этим в биоптате из нижне й части

пищевод а их

не удается

обнаружит ь у большинств а лиц с рефлексным и

пищевод а и

желудка. Данна я

гипотез а

находит подтверждени е в более

значительны х

патологически х

изменения х

при одновременно м определени и

плазмоцитарно й

инфильтраци и и

степень ю экспанси и

Helicobacte r

pylori при

хроническо м

хеликобактерно м гастрите . С другой стороны , отсутствие строгой

корреляци и

между выраженность ю

воспалительног о

процесс а в нижне й части

пищевод а

и

распространение м

хелихобактерно

й

инфекци и

позволяе т

14,5%

больных с

гастроэзофагеальны м

рефлюксом . Принима я

во

внимани е

данны е

анамнеза ,

можно предположить ,

что при

моторно-эвакуаторно й

дисфункции , ведущей к снижени ю тонуса кардиальног о сфинктера ,

замещени е

нормальног о эпители я цилиндрически м

и

промежуточны м

у

большинств а

больны х (87,4%) происходи т в течени е ближайши х пяти лет.

Определени е

концентраци и эластаз ы

в желудочно м соке

у

больных с

катарально й формо й гастроэзофагеально й рефлюксно й

болезни

свидетельствуе т

об активаци и эластолитическо й активност и желудочног о сока (табл. 1).

Примечание :

р1

по сравнени ю

с показателям и в

группе

практическ и

здоровы х лип; р2

по

сравнени ю

с

показателям и

у

больны х

хронически м

гастрито м

А+В; р3

-

по

сравнени ю

со

значениям и

в

группе

пациенто в с

катаральны м эзофагито м до лечения .

Под

влияние м

проводимо й терапи и

через 4-6

недель

эластолитическа я

активност ь

желудочног о

сока

снижалас ь и

приближалас ь

к

цифра м больных с

хронически м гастритом А+В (р>0,05) .

Из данны х литературы известно ,

что эластаз а (панкреатопептидаза

) являетс я

основны м

протеолитически м

ферменто м

пищеварительног о

тракта,

активн о

желудочно м соке сопровождае т катаральны е изменени я

без развити я

эрозивно -

язвенны х форм эзофагит а

Подтверждение м сказанном у являетс я высоки й уровень

белковосвязанног о оксипролин а у лиц с катаральным и

изменениям и

в нижне й

части пищевод а

Белковосвязанны й

оксипроли н являетс я тонки м

индикаторо м

коллаген -

синтетически х процессов ,

определяющи м течени е и исход любого хроническог о

уровня

белковосвязанног о

оксипролин а

изменялас ь

концентраци я

гликозаминогликано

в в

желудочно м

соке.

В

отличи е от

белковосвязанног о

оксипролина ,

гликозаминогликан ы могут отражать как начальные , так и конечны е

фазы воспалительног о процесс а в пораженно м орган е

Тесна я

коррелятивна я

зависимост ь

между

уровням и

белковосвязанног о

оксипролин а и гликозаминогликано

в в желудочно м соке у больны х с катарально й

формо й рефлюксно й болезн и обусловлен а

активизацие й коллагенсинтетически х

процессо в в нижне й части пищевод а Таки м образом ,

динамик а изучаемы х нами

показателе й обмен а соединительно й ткан и свидетельствуе т о том,

что катарально й

форме гастроэзофагеально й

рефлюксно й

болезн и

соответствуе т

определенна я

картин а

изучаемы х

нами

показателей .

Высоки й

уровень

белковосвязанног о

оксипролин а и гликозаминогликано

в на фон е умеренно й активност и желудочног о

сока делает возможны м

предположени е о ранне й активизаци и саногенетически х

реакций ,

которы е нивелирую т действи е повреждающи х факторо в и ограничиваю т

патологически й процес с катаральным и

изменениям и

в нижне й части пищевода .

Общей биологическо й закономерность ю глубины повреждени я

выступае т систем а

протеолиз а и

ингибиции .

Преобладани е

у

наши х

больны х

ингибирующи х

факторо в

на фоне незначительно й эластолитическо й

активност и

желудочног о

сока и повышени я

уровня белковосвязанног о оксипролин а позволяе т высказат ь