6 курс / Гастроэнтерология / Метаболиты_соединительной_ткани_в_оценке_течения_о_прогноза_ГЭРБ

мнени е о

возможност и

длительног о

течения

катарально е эзофагит а при

отсутствии действия других

факторо в агрессии -

Под динамически »

наблюдение м

находилос ь

38

больны х с

эрозивно й

формо й гастроэзофагеально й рефлюксно й болезн и

Анализ клиническо й картин ы

заболевани я

позволяе т высказат ь

мнени е об отсутствии

значимы х

признаков ,

позволяющи х

провести

четкую

дифференциаци ю

катаральног о и

эрозивног о

эзофагита .

При

эрозивно й

форме гастроэзофагеально й

рефлюксно й болезн и

грудиной ,

ее

усилени е

в

горизонтально м

положени и

по

сравнени ю

с

вертикальны м (28,9%

и

5,8% соответственно) . У

1/3

больны х определялас ь

дисфагия , что почти в 2

раза чаше,

чем

у лиц с катарально й формо й болезни .

Однак о наличи е дисфаги и только

у

31,6%

больны х делает

данны й

симпто м

значимым , но неинформативны м при

оценк е в обшей

популяци и

больных .

Отсутствие

клинически х

проявлени й

заболевани я

отмечалос ь

только

у трех

больны х с эрозивно й формо й гастроэзофагеально й рефлюксно й болезни .

Боль в

грудной клетке,

не связанна я с заболевание м

сердца (non-cordia c chest pain), no

наши м данным ,

относитс я к довольн о частым симптома м рефлюкс-эзофагит

а и

наблюдаетс я

в 44,7% - 44, 8% случаев.

Несмотр я

на

то,

что

хронически е

сопутствующи е

заболевани я

у

наблюдаемог о нами контингент а больны х отмечалис ь

в фазе стойко й ремиссии ,

патологи и в

суммаци и агрессивны х

факторов , приводящи х

к развити ю и

прогрессировани ю

эрозивног о эзофагита . Высказанна я

точка

зрени я

находит

подтверждени е

в

фундаментальны х

исследования х

академико в

РАМН

Ф.И . Комаров а (1983-1987) и Г.Н.

Крыжановског о (1987), подчеркивающи х роль

нарушенног о

коллагенобразовани я

в

фазе

ремисси и любого патологическог о

процесс а в

пораженно м

органе ,

что являетс я осново й

для

вовлечени я в

воспалительны й процес с

органов ,

тесно

связанны х

анатомическ и или

функционально .

Определени е внутрипищеводног о

рН

у больны х с эрозивны м эзофагито м

послужил о основание м для

предположени я

о

внутрипищеводно м

закислении .

внутрипишеводны й рН у больны х

с

эрозивно й

формо й

гастроэзофагеально й

рефлюксно й болезн и состави л 2,9.

по

сравнени ю

с 4,4 у

лиц с катаральны м

факторо в развити я эрозивно-язвенног

о поражени я нижне й части пищевода .

Эндоскопическа я

и

рентгенологическа я картин ы при эрозивно м эзофагит е

характеризовалис ь наличие м эрози й

(от 1

до

5),

недостаточност и кардиальног о

сфинктер а

(у

31,6%),

грыжи

пищеводног о

отверсти я

диафрагм ы

(у

7,9%),

стриктур ы пищевод а (у 2,2% больных) .

Цитологическо е

и

морфологическо е

исследовани е

слизисто й

оболочк и

желудка

дают

возможност ь

высказат ь

мнени е

о

преобладающе й

ролл

хеликобактерног о гастрита в качеств е одного

из

основны х

факторо в

развити я

эрозивног о эзофагита .

Наличи е хеликобактерно й экспанси и

в антрально м отделе

желудка

у

78,9%

больны х

с

ГЭРБ

делает

необходимы м

использовани е

эрадикационно й

терапи и

в качеств е

одной

из

составляющи х в тактик е ведени я

больны х с изучаемо й патологией .

Заслуживаю т

внимани я

данны е о

степеня х

обсеменени я

антральног о

отдела желудка. Преобладани е в основно м 1 и II

степен и бактериально й экспанси и

(у 58.4%

больных )

подтверждае т

о

важную

роль

микробног о

обсеменени я в

части пищевод а

Цитологическо е

и

морфологическо е

исследовани е

слизисто й

оболочк и

дистальног о

отдела

пищевод а

свидетельствуе т о выраженны х

процесса х

замещени я

нормальног о

плоског о

эпители я

цилиндрически м и промежуточны м

(у 82%

больных) .

Лейкоцитарная , плазмоцитарная ,

лимфоцитарна я и

при катарально м

эзофагит е

и

коррелировал а со

степень ю

активност и

хеликобактерног о гастрит а С

другой стороны. , анали з

микробно й экспанси и в

дистально м отделе

пищевод а при

эрозивно м эзофагит е

показывае т

отсутствие

основани е

предположит ь

отсутствие

прямо ю

влияни я

хеликобактер а

на

развити е эрозивног о

эзофагита .

По

нашим

данным ,

создается парадоксальна я

ситуация, . когда хеликобактерны й

гастрит

играет

ведущую

в формировани и

эрозивног о эзофагита ,

и в то же время появлени е эрози й в нижне й пасти пищевод а

в

большинств е

случаев

(у

30.8%

больных)

не

связан о

с

хеликобактерно й

экспансией . В связи с этим,

можно считать правомочны м мнени е H.J. O'Conno r

(2000). J.P. Gisbert с соавт

(2001)

об

отсутствии

строгой

корреляци и между

наличие м

Helicobacte r

pylon

и

выраженность ю

эрозивно-язвенны х

поражени й

пищевода .

Некоторы е

гастроэнтеролог и

утверждают,

что

эрадикаци я

Helicobacte r

pylori

сопровождаетс я

повышение м

частоты

проявлени й гастроэзофагеально й

рефлюксно й болезни (Соловье в Э.М.. . с соавт..

2001).

Появляютс я сообщени я о

развити и

эрозивног о

эзофагит а

у

больных

язвенно й

болезнь ю

желудка

и

двенадцатиперстно й

кишк и

после

эрадикаци и

Helicobacte r

pylori

{Трухманов

А.С.,1999].

В то же время заслуживаю т внимани я фундаментальны е исследовани я

о

строгой

высоко й

корреляци и

между

уровнем

гастрин а

в

плазме

крови

и

антрально м

отделе

желудка

и степень ю

бактериально й

экспансии .

На этом

основани и

можно

предположить ,

что

достижени е

эффект а

эрадикаци и

Helicobacte r

pylori

не

ведет

к

немедленном )

устранени ю

нейрогуморальны х

нарушени й и обусловленно й

ими кислотно-пептическу

ю агрессии , и поэтому ,

на

наш

взгляд,

ликвидаци я

или

нивелировани е

факторо в

агрессии

гастроэзофагеально й рефлюксно й болезни

должно происходит ь в более поздни е

сроки ,

и,

как указывае т ряд авторов, данны й феноме н наблюдаетс я обычно во

временно м периоде - от одного до трех

лет.

Отсутствие

проявлени й

кишечно й

метаплази и

и дисплази и

эпители я

у

большинств а

больных

с

эрозивным и

проявлениям и

гастроэзофагеально й

рефлюксно й

болезни

позволяе т

говорить

о

длительно м

периоде

времени ,

Высоки й

уровень

эластолитическо й активност и

желудочног о сока создаст

определенны е

условия

для доминировани я

протеолиз а над ингибицией . что

клинико-эндоскопическ

и проявляетс я наличие м эрози й в нижне й части пищевода .

Высказанна я гипотез а

находит

подтверждени е при определени и

концентраци и

белковосвязанног о оксипролина . По

наши м

данным ,

уровень

оксипролин а у

больны х с эрозивны м

эзофагито м

в 1,5

раза превыша л таково й у лиц

о

катаральным и изменениям и в нижне й части пищевода .

Диссоциаци я

между

уровнем

белковосвязанног о оксипролин а

и

эластолитическо й активность ю

желудочног о

сока создает определенны е условия

способствуе т длительно й эпителизаци и хронически х

эрозии

в

нижне й

части

пищевода.

Содержани е

гликозаминогликано

в в желудочном соке у больных с

эрозивны м

эзофагито м коррелируе т с

уровнем белковосвязанног о оксипролина .

Однонаправленност

ь

изменени й

содержани я

гликозаминогликано в

и

белковосвязанног о

оксипролин а

позволяе т

высказат ь мнени е

о

том.

что

содержани е

гликозаминогликано в

у

данного

контингент а

больных

отражает

течение и выраженност ь репаративны х процессо в в нижне й части пищевода .

Под влияние м

проводимо й терапии через 1,5-2

месяца у преобладающег о

Результаты

динамическог о

исследовани я

показателе й

обмена

соединительно й

ткани свидетельствую т

о

наличи и

высоко й коррелятивно й

зависимост и между эрозивны м процессо м

и

изучаемым и показателями .

Так. в

эластазы , белковосвязанног о оксипролин а и гликозаминогликано

в (табл. 3).

Анализиру я содержани е

изучаемы х показателе й в

фазе

ремисси и

эрозивног о эзофагита ,

мы пришл и к выводу о полно м соответстви и уровня

изучаемы х параметро в

фазе обострени я катаральног о эзофагита . Подобны е

результаты

исследовани я

дают

возможност ь

отнести

вышеуказанны е

показател и

к

биохимически м

маркера м воспалительны х

и деструктивны х

процессо в

в

нижне й

части

пищевода .

Подобно й

точки

зрени я

нижне й части

пищевод а и повышенны й уровень показателе й обмен а

метаболизм а

соединительно й

ткани

подчеркиваю т необходимост ь

длительно й терапи и противокислотным и

средствам и больны х с эрозивны м

эзофагито м в фазе ремисси и заболевания .

На

основани и

вышеизложенног о возникае т

необходимост ь

коррекци и

в

тактик е

ведения

больных ,

котора я

должна

заключатьс я

в изменени и сроко в

антибактериально й терапи и план е ее продлени я до 10-14 дней.

Отсутствие хеликобактерно й экспанси и в антрально м отделе желудка у 8 %

больных с эрозивны м эзофагито м дает основани е

предположит ь существование ,

по крайне й мере,

двух форм

гастроэзофагеально й рефлюксно й болезн и (на фоне

хеликобактерног о гастрита и без хеликобактерног о гастрита) .

По наши м данны м , хронически й гастрит, определяющийс я в 100% случаев,

служит важным факторо м в развити и рефлюкс-эзофагита ,

а возникновени е ГЭРБ

опосредуетс я

как

через кислотно-пептическу

ю агрессию , так и

токсическо е

повреждени е

желудочно-кишечног о

тракта

при

желудочно-пищеводно м

и

дуоденогастрально м

рефлюксе . У 42% больны х с катаральны м эзофагито м и 68%

обсеменения ) отмечается формировани е эрозивно й

формы заболевания . У 20%

лиц с гастроэзофагеально й

рефлюксно й болезни

ее развити е

не связан о

с

хеликобактерно й экспансие й

и являетс я следствием суммирующег о воздействи я

на нижнюю часть пищевод а ряда приобретенны х факторо в агрессии .

2. Катаральны е и эрозивны е изменени я в

нижне й

части

пищевод а

не

ассоциируются , в большинств е своем, с хеликобактерно й

экспансие й данного

гастрита у

большинств а лиц с гастроэзофагеально й рефлюксно й болезнь ю и

невысоко й

степенью микробног о обсеменени я дистальног о отдела пищевод а

промежуточны м

и цилиндрически м (более чем у 80% больных) ,

указывает на

первичност ь морфологически х изменени й пол влияние м рефлюкса .

3.

Фаза

обострени я

гастроэзофагеально й

рефлюксно й

болезни

характеризуетс я

диссоциацие й

между

высоки м

уровнем

биохимически х

показателей ,

характеризующи х деструкци ю соединительно й ткани

(эластаза) , и

относительн о

низки м содержание м показателей , ответственны х

за

коллаген -

синтетически е процесс ы (белковосвязанны

й оксипролин) .

4.

Внутрипишеводны й показател ь

рН выступает в

качестве

важного

пищевод а

(при катарально й - 4.44±0,21 , при

эрозивно й

форме -

2,96±0.72 )

наблюдаетс я образовани е эрози й в данном отделе пищеварительног о тракта.

5. Высокая эластолитическа я

активност ь желудочного сока

на фоне

Депресси и

коллагенсинтетически х

процессо в

определяе т

последовательност ь

6.

Фаза

клинико-эндоскопическо

й

и

морфологическо й

ремисси и

гастроэзофагеально й рефлюксно й болезн и характеризуетс я

повышенны м уровнем

белковосвязанног о оксипролина .

выступающег о

биохимически м

маркеро м

активны х

коллагенсинтетически х процессо в

в

пораженно м органе

Усилени е

коллагенообразовани

я в фазе ремисси и рефлюксно й болезн и рассматриваетс я как

защитна я

реакция .

препятствующа я

повреждающем у

действи ю существующи х

факторо в агресси и

ПРАКТИЧЕСКИ

Е РЕКОМЕНДАЦИ И

1. Показател и

обмен а

соединительно й

ткан и

(свободный

и

белково -

связанны й

оксипролин , эластаза , гликозаминогликаны

) могут

использоватьс я в

качестве

дополнительны х методов

контрол я

за

течение м

воспалительно -

деструктивны х

процессо в

в

кардиально м

отделе

пищевод а

при

гастроэзофагеально й рефлюксно й болезни .

2. Определени е внутрипищеводног о

показател я

рН

позволяе т

не тольк о

диагностироват ь

гастроэзофагеальну ю

рефлюксну ю

болезнь ,

но

и

при

его

3.

Выделени е двух форм

гастроэзофагеально й рефлюксно й

болезн и

(хеликобактерно й положительно й и

хеликобактерно й отрицательной )

открывае т

возможност ь оптимизаци и тактик и ведени я больны х с данно й патологией .

4.

Повышенны й уровень белковосвязанног о оксипролина ,

отражающег о

выраженност ь коллагенсинтетически

х реакций , на фон е депресси и

показателе й