6 курс / Гастроэнтерология / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2

Глава 4 ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

фологическими изменениями и достоверно отражают сущность патологического процесса. Это в большей степени повышает диагностическую ценность гистологических исследований. Огром­ ное значение прижизненной биопсии печени заключается и в том, что полученный материал возможно исследовать молеку­ лярно-биологическими методами, в частности с помощью поли­ меразной цепной реакции, на предмет обнаружения РНК или ДНК вирусов парентеральных гепатитов. Это особенно важно в тех случаях, когда геном вирусов отсутствует в крови при нали­ чии изменений со стороны биохимических показателей.

Определенное значение отводится эндоскопическим мето­ дам исследования, и в первую очередь эзофагогастродуоденоскопии. Последняя особенно информативна на поздних стадиях хронического гепатита, включая цирротическую трансформа* цию. При этом раннее обнаружение эрозий, язв, варикозно рас­ ширенных вен пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, недостаточности кардии способствует предотвращению желу­ дочно-кишечных кровотечений.

Дифференциальная диагностика ВГ в ряде случаев представляет значительные трудности в связи с многообразием клинических вариантов. Как правило, при ВГ нередко имеются эпидпредпосылки. Для клинически манифестных ВГ характерны фазность течения болезни, наличие преджелтушного периода, признаки интоксикации (астено-диспепсический синдром), желтуха, гепатолиенальный синдром. В крови определяются лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, появление плазматических кле­ ток, в моче — уробилинурия. Признаки цитолитического (высо­ кая активность аминотрансфераз, общей лактатдегидрогеназы и ее пятой «печеночной» фракции) и холестатического (зуд кожи в сочетании с повышением активности щелочной фосфатазы и ггтп, содержания прямой фракции билирубина) синдромов,

^положительные тимоловая и сулемовая пробы, снижение про-

1 СИ

Глаза 4 ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

выявление анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании).

Таблица 8

Серологические маркеры ГА и ГЕ на различных стадиях инфекционного процесса

Острый гепатит В подозревают в случае, если заболевшему за 45—180 дней до начала болезни переливали кровь, плазму, эритроцитную, лейкоцитную, тромбоцитную взвесь, проводи­ ли оперативные вмешательства, эндоскопические исследова­ ния, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков) или, что случается гораздо реже, если больной имел половой или тесный контакт с больным ГВ. Для клинически манифестного острого ГВ характерно постепенное начало болезни, длитель­ ный преджелтушный период с полиартралгией и возможными аллергическими высыпаниями на коже, отсутствие улучшения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи, длите­ льный желтушный период с медленным исчезновением симп­ томов заболевания в периоде реконвалесценции.

Критерием раннего подтверждения диагноза (табл. 9) служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV. Благоприятному циклическому течению гепатита со­ ответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs. На смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG. Длительная циркуляция (более 3 мес) в крови HBeAg, ДНК HBV. а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса

103

104

Глава4 ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

и высокой вероятности хронизации. О возможном развитии хро­ нического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала забо­ левания даже при отсутствии маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV), клинической сим­ птоматики и при нормальных биохимических показателях. В данном случае только результаты анализов пункционных биоптатов печени помогают установить правильный диагноз

Хронический ГВ имеет много общих патоморфологических особенностей, присущих другим хроническим ВГ, и проявляется сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспали­ тельно-пролиферативных изменений в соединительной ткани печени. Клинические патоморфологи располагают рядом спе­ цифических (прямых) маркеров для верификации ГВ Так, ха­ рактерными, хотя и непостоянными, гистологическими при­ знаками вирусной этиологии при HBV-инфекции являются матово-стекловидные гепатоциты (крупные клетки с бледноэо­ зинофильной мелкозернистой цитоплазмой, с ядром, смещен­ ным к оболочке клетки и отделенным от цитоплазмы светлым ободком) и гепатоциты с «песочными ядрами» (хроматин в них располагается по периферии). Кроме того, количество мато­ во-стекловидных гепатоцитов коррелирует с положительной ре­ акцией на HBsAg по Шиката (окрашивание парафиновых срезов печени альдегид-фуксином и орсеином для выявления HBsAg)

Что касается количественного определения ДНК HBV («ви­ русная нагрузка», уровень виремии), то назначение данного ис­ следования в большей степени оправдано для диагностики НВе- Ag-негативного ХГВ (>105 копий/мл), а также при выборе адек­ ватного лечения и его мониторинга. Однако следует помнить, что существующие в настоящее время методы количественного определения ДНК ВГВ недостаточно стандартизированы. При этом в клинической практике используются как амплификационные методы с порогом чувствительности приблизительно 102 копий/мл и менее, так и неамплификационные методы, по­ рог чувствительности которых составляет 105—106 копий/мл.

Гепатит D развивается только в сочетании с ГВ. При этом Данные эпиданамнеза те же, что и при ГВ. HDV/HBV-ко-ин-

105

ВИ РУСН Ы Е ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

фекция (острый микст-гепатит В, D) по своим клиническим проявлениям в основном соответствует острому ГВ с более ко­ ротким преджелтушным периодом, выраженной температурной реакцией и возможным обострением через 2—3 нед от начала за­ болевания. Протекает, как правило, в среднетяжелой форме с циклическим течением и заканчивается выздоровлением.

При HDV/HBV-суперинфекции (острый ГО) имеются указа­ ния о выявлении HBsAg в прошлом. Характерна преимуществ венная тяжесть болезни с нередкой трансформацией в фульминантный гепатит и угрозой летального исхода. Нередко наблю­ даются обострения, иногда превышающие по тяжести первую волну. Течение инфекционного процесса чаще прогредиентное с хронизацией.

Острый гепатит при HDV-инфекции подтверждается выяв­ лением в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg (см. • табл. 9). Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и, наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-ко-инфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появля­ ются позже.

Для гепатита С эпидпредпосылки те же, что и при ГВ, с ак­ центом на парентеральную передачу. Острый гепатит большей частью протекает бессимптомно с очень высокой вероятностью хронизации. В клинически манифестных случаях течение болез­ ни, как правило, легкое, со слабо выраженными проявлениями интоксикации, незначительной гепатомегалией, минимальным нарушением пигментного обмена, умеренным цитолизом. Основ­ ным подтверждением диагноза является обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже — анти-HCV core IgM и анти-HCV IgG при отсутствии анти-HCV ns4 (табл. 10). Истинных реконвалесцентов после острого ГС не много. У зна­ чительно большей части больных острая фаза сменяется скрыто протекающим многолетним персистированием инфекционного процесса и развитием хронического гепатита, который чаще все­ го распознается при морфологическом исследовнии биоптатов печени. При этом в крови, как правило, определяются все

1 06

Глава 4 ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

основные маркеры возбудителя, включая анти-HCV ns4. Допол­ нительным показателем хронизации является постоянное на протяжении 6 мес и более обнаружение анти-HCV IgG в неснижающемся титре даже при отсутствии РНК HCV и при нормаль­ ных биохимических показателях.

Таблица 10

Серологические и вирусологические маркеры ГС на различных стадиях инфекционного процесса

Морфологическая характеристика ХГС имеет много общих

*особенностей, присущих другим хроническим ВГ. Среди отли­ чительных признаков (по сравнению с ГВ они являются неспе­ цифическими или косвенными) наиболее часто встречаются лимфоидные фолликулы в портальных трактах (плотные скоп­ ления лимфоидных клеток в виде округлых образований), из­ менения со стороны желчных проточков (их пролиферация и перидуктулярный склероз) и стеатоз гепатоцитов. Важной мор­ фологической особенностью ГС является преимущественная циррозогенность, в отличие от ГВ.

Что касается количественного определения РНК HCV («ви­ русная нагрузка», уровень виремии) и генотипа возбудителя, то данные исследования являются недостаточно информативными при оценке состояния у больных ГС, поскольку эти показатели слабо коррелируют как между собой, так и с клинико-биохими­ ческими параметрами и патоморфологическими изменениями в печени. Их назначение оправдано при выборе адекватного лече­ ния и его мониторинга.

При сроках обследования детей, родившихся от матерей с ан- ти-HCV, необходимо учитывать тот факт, что материнские ан-

107

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

ж м т ш я н и о т я м т м м н ш м м н н ш м я н ш я м м м м ш ш м м м я м м м а я ш м я ш я я м а и м п я м

ти-HCV могут циркулировать в крови ребенка довольно длите­ льно — от 1 до 1,5 лет. После этого срока анти-HCV, если они действительно пассивно попали в кровь ребенка от матери, у бо­ льшинства детей исчезают, и становится очевидным, что ребе­ нок является здоровым. Таким образом, не рекомендуется про­ водить раннее (до 1 года жизни) или частое (ежемесячное) обследование детей на анти-HCV, мамы которых имеют ан- ти-HCV, так как выявление у них антител к вирусу гепатита С, может способствовать ложной диагностике вирусного гепатита

Сс нанесением психологической травмы родителям ребенка.

Впрактической деятельности при бессимптомном течении гепатитов В и С довольно трудно установить острый это процесс или хронический, особенно в отсутствии эпидемиологических предпосылок. Важность данного аспекта определяется выбором

тактики лечения и прогнозом. Проведенные нами исследования показали, что острый процесс отличается от хронического до­ стоверно меньшей степенью активности патологического про­ цесса в печени и отсутствием фиброза при исследовании гепатобиоптатов, а также более частым выявлением анти-НВс IgM при ГВ и отсутствием анти-HCV ns4 при ГС. Вот почему только ком­ плексное обследование, включая биопсию печени, позволяет достоверно диагностировать данные клинические формы и адек­ ватно назначать соответствующую терапию. При этом даже по результатам комплексного обследования больных точно устано­ вить характер течения болезни возможно приблизительно в 70% при ГВ и в 90—95% при ГС. Это связано с тем, что отсутствие фиброза, анти-HCV ns4 и выявление анти-НВс IgM не исключа­ ют наличие хронического гепатита.

Необходимо отметить еще один важный аспект, касающийся диагностики хронических вирусных гепатитов, в первую очередь ХГС. Так, использование нами биопсии печени при углублен­ ном обследовании практически всех больных ГС и части боль­ ных ГВ, у которых при поступлении в инфекционное отделение заболевание протекало манифестно с синдромом нарушения пигментного обмена, показало, что хронический гепатит в таких случаях диагностировался в 2—3 раза чаще, чем острый. При этом острый гепатит не отличался от хронического п о осн о в н ы м

1 08

Глава 4. ДИАГНОСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

ттмкштшшшяшштттяшшмштшшмшшшшшттштшшшшштттттш/лтяттттятшш

клинико-лабораторным показателям, за исключением отсутст­ вия фиброза печени и анти-HCV ns4 в крови. Этот факт указы­ вает на то обстоятельство, что проведение пункционной био­ псии печени возможно и больным с манифестным течением парентеральных ВГ, особенно при подозрении на хронизацию инфекционного процесса.

В процессе распознавания безжелтушных или начального пе­ риода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми ки­ шечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероко­ лит), полиартритом ревматической или иной природы.

В желтушном периоде заболевания дифференциальный диа­ гноз проводится в первую очередь с другими инфекциями, при ко­ торых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, ин­ фекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты, вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и др.). В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из прояштений основного заболевания, при успешном лечении которого призна­ ки поражения печени исчезают.

Среди печеночноклеточных желтух нередко значительные трудности возникают при разграничении ВГ от токсического (отравления хлорированными углеводородами, хлорированны­ ми нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и метал­ лоидами) и лекарственного гепатита. Диагноз токсического ге­ патита основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и актив­ ность аминотрансфераз изменяются одинаково при сравнивае­ мых гепатитах. Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в преде­ лах нормы при токсических повреждениях печени. Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от ВГ значительно повышены.

Развитие желтухи может быть связано с употреблением ряда

1 ОЭ

ВИРУСНЫ Е ГЕПАТИТЫ' КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

♦противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты);

*антибиотиков (тетрациклины и др.);

♦андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.);

*антитиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил);

*иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.);

# средств для наркоза (фторотан).

Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизации организма (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансфераз по­ вышена незначительно. Отмена токсического препарата устра­ няет признаки гепатита обычно через 10—15 дней.

Следует заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное забо­ левание или очаговое заболевание печени. Неспецифический ре­ активный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят за­ болевания желудочно-кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие дру­ гие. При этом клинико-лабораторные показатели неспецифиче­ ского реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброка­ чественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания.

Кроме того, необходимо помнить о дифференциальной диа­ гностике печеночноклеточной с надпеченочной (гемолитиче­ ской) и подпеченочной (механической) желтухами.

1 1Q