как правило, не имеет клиническо

тельных

эффектов на

слизистую

го значения. Снижение абсорбции

оболочку желудка и двенадцати

описано для кетоконазола, итра

перстной кишки, и без назначения

коназола, цефподоксима, энокса

ИПП. При одновременном приеме

цина, индинавира. Есть сообщения

клопидогреля и ИПП смерть и по

о снижение клинической эффектив

вторная госпитализация по поводу

ности кетоконазола и итраконазо

острого

коронарного

синдрома

ла при сочетанном применении их

наступили у 29,8%, без ИПП – у

с ИПП.

20,8%.

Показатель

отношение

Оценка важности лекарствен

шансов (ОШ) составил 1,25 (95%

ных взаимодействий для омепразо

ДИ 1,11–1,41). При анализе вто

ла, лансопразола и пантопразола

ричных исходов больший риск по

за время, прошедшее с момента их

вторных госпитализаций также на

появления на рынке (более 10 лет)

блюдался у лиц, ко орые одновре

в практическом здравоохране

менно принимали клоп догрель

нии, представлена в табл. 2. Офи

и ИПП (14,6% про ив 6,9%; ОШ

циально зарегистрированы еди

1,86; 95% ДИ 1,57–2,20), как и

ничные клинически значимые слу

-

больший риск вм шательств для

чаи лекарственного

взаимодей

реваскуляризации

(15,5%

против

ствия на миллионы

выписанных

11,9%;ВестиОШ 1,49; 95% ДИ

рецептов [13].

1,30–1,71). Повышение риска об

Представляется принципиальноMщей смертности

зафиксировано

важным и значимым обнаружен

не было (19,9% против 16,6%; ОШ

ное недавно взаимодействие ИПП

0,91; 95% ДИ 0,80–1,05). Прием

и клопидогреля: имеются серьез

ИПП без клопидогреля не был

ные данные о том, что ИПП снижа

ассоциирован с

риском

смерти

ют антиагрегантный эффект клопи

или повторной

госпитализации

догреля, что несет риск развития

(для n=6450 ОШ 0,98; 95% ДИ

соответствующих осложнений. Ме

0,85–1,13) [9]. Общество интер

ханизм такого взаимодействия изу

венционной кардиологии (SCAI) на

чается. Возможно, что омепразол

своей ежегодной

конференции в

ингибирует образование активно

мае 2009 г. выпустило пресс ре

го метаболита клопидогреля, кото

лиз, в котором представлены итоги

рый и обеспечивает

собственно

еще одного широкомасштабного

антиагрегантный эффект, возмож

исследования (16 690 больных, по

но, это взаимодействие на уровне

лучавших клопидогрель

после

цитохрома P450 в печени (субъеди

стентирования) и

высказываются

ница CYP2C19).

предостережения

относительно

У больных, госпитализирован

одновременного назначения кло

ных по поводу острого коронарно

пидогреля или тиклодипина и ИПП.

го синдрома, ретроспективно (по

Также приводятся данные о повы

данным 2003–2006 гг.) оценивали

шение частоты сердечно сосудис

исходы при лечении клопидогре

тых осложнений при применении

лем в сочетании с ИПП, назначен

такой комбинации препаратов.

ными для предотвращения нежела

перименте гипергастринемия раз

H. pylori обнаружен в 75% случае,

вивается

лишь

при

пожизненном

что сопровождалось более выра

приеме ИПП) и видовая генетичес

женным гастритом с атрофией сли

кая

предрасположенность ECL

зистой оболочки фундального от

клеток крыс к гиперплазии [5].

дела желудка [21].

Обобщая

опыт

применения

В дальнейшем ряд авторов

ИПП у человека за все истекшие

опубликовали данные об ускорен

годы, следует констатировать, что

ном развитии атрофии слизистой

не зафиксировано ни одного слу

оболочки желудка, особенно в об

чая возникновения не только кар

ласти тела, при поддерживающей

циноида, но даже предстадий кар

терапии блокаторами Н2 рецето

циноида. Терапия лансопразолом

ров гистамина и ИПП [12, 14]. По

длительностью до 4 лет, омепразо

чему этот факт должен насторо

лом – до 7 лет не была связана с

жить врачей с точки зрения безо

каким либо неопластическим или

пасности терапии? Дело в том, что

диспластическим процессом в эн

атрофический гастрит – это пред

докринных

или неэндокринных

раковое заболевание. При более

клетках желудка.

подробном изучении взаимоотно

Интересные

данные получены

шения атрофического гастрита и

при

синдроме

Золлингера–Элли

ИПП оказалось, что ИПП не ока

сона: через 5 лет лечения омепра

зывают никакого влияния на мор

золом в высоких дозах (до 360 мг в

фологию слизистой оболочки же

сутки) повышение уровня гастрина

лудка. Причина хронического гаст

было обусловлено

только самим

рита – инфекция H. pylori. ИПП,

заболеванием и на фоне терапии

Вести

оказывая существенное ант се

не возрастало [16, 18].

креторное влияние, повышают рН

В уже упоминавшемся 11 лет

в микроокружении бак ер

, де

нем исследовании больных ГЭРБ с

лая их практич

ки нежизнеспо

поддерживающей терапией оме

собными. При монотерапии ИПП

празолом изучали уровень гастри

-

H. pylori п р распределяется по

на. Оказалось, что на фоне при

слизистой оболочке желудка – из

ема ИПП в группе больных, инфи

антрального отдела переходят в

цированных H. pylori, среднее зна

тело желудка с более низкими зна

чение гастрина по сравнениюMс ис чениями рН.

ходным составило 200%, в группе

Для уточнения

этого вопроса

больных,

не

инфицированных

было спланировано исследование

H. рylori, – 161%. Отдельно рас

309 больных ГЭРБ с рандомизиро

сматривали 2 случая высокой ги

ванными группами – на фоне под

пергастринемии (рост от исходных

держивающей терапии омепразо

повышенных значений 430 и 173%

лом в течение 3 лет и после опера

до 6320 и 9650% соответственно),

ции фундопликации. Оказалось,

которая

наблюдалась у людей

что никакой связи между прогрес

старческого возраста с выражен

сированием атрофического

гаст

ной атрофией слизистой оболочки

рита и приемом омепразола нет.

тела желудка, причем оба пациен

В обоих группах

прогрессирова

та были H. pylori позитивными. Не

ние атрофического гастрита шло

гативного клинического или мор

обычными темпами лишь на фоне

фологического значения гипергас

наличия в желудке H. pylori [17].

тринемия не имела [11]. Высказы

B. Schenk и соавт. [22] исследова

вается предположение, что гипер

ли характеристики гастрита

при

гастринемия связана с инфициро

ГЭРБ в течение 12 мес на фоне ле

ванием H. pylori. Так, по данным

чения омепразолом по 40 мг в сут

B. Schenk и соавт. (1998), среди

ки в трех группах больных: В пер

больных, получавших омепразол и

вую группу вошли H. pylori пози

сохранявших

нормогастринемию,

тивные больные, которым провели

H. pylori обнаружен в 14,2% случа

эрадикационную терапию. Вторую

ев,

а

при

гипергастринемии

группу составили H. pylori позитив

возможной

мальабсорбции

при

Интересно, что ОШ для мужчин

приеме ИПП. В специальных иссле

составил 1,78, а для женщин был

дованиях не удалось убедительно

ниже 1,36, хотя женский пол служит

показать

мальабсорбцию жира

фактором риска остеопороза [25].

или минеральных веществ. У неко

Несмотря на то, что в исследова

торых пациентов, годами находя

нии P. Vestergaard и соавт. [24]

щихся на лечении ИПП, оказывает

также выявлено увеличение риска

ся сниженным уровень витами

переломов шейки бедра, эта груп

на В12. Клиническая значимость та

па авторов не смогла выявить свя

кого снижения вызывает вопросы.

зи ни с дозой, ни с продолжитель

Так, у 46 больных с синдромом

ностью назначения ИПП. L.E. Tar

Золлингера–Эллисона и у 15 чело

gownik и соавт. [23] выявили увели

век с желудочной гиперсекрецией

чении риска перелома шейки бед

(базальная

кислотная

продукция

ра только после 5 летнего посто

>15 ммоль/ч), длительно прини

янного приема ИПП, а любого

мавших лансопразол (до 18 лет

другого перелома вследствие ос

приема препарата), в 10% случаев

теопороза – лишь через 7 лет (!)

было выявлено снижение сыворо

непрерывного

приема

ИПП. По

точного витамина В12 без призна

данным этой

группы

авторов,

ков гиперхромной анемии [8].

4 летний (или менее продолжи

При применении ИПП, тем не

тельный) прием ИПП не был свя

менее, подозревают снижение аб

зан с остеопорозом и перелома

сорбции кальция, а следовательно,

ми, а вычисленный ими риск пере

и минеральной плотности костной

ломов при приеме ИПП сравним

ткани. Вместе с тем имеются еди

с влиянием на этот показатель та

ничные сообщения о том, что оме

бакокурения,

низкого

ндекса

празол снижает резорбцию кости

массы тела или избы очного пр

путем

ингибирования

H+ ,

ема алкоголя.

K+ АТФазы остекластов. Для того,

Таким образом, разные иссле

чтобы оценить эти противоречивые

-

дования, показавшие связь ИПП с

данные в

аспекте

остеопороза,

остеопорозом и переломами кос

было предпринято

исследование

тей,Вестинаходятся в противоречии в

«случай–контроль»,

которое

ис

оценке этого риска. Принципиаль

пользовало базу данных врачейMным кажется установление значе

общей практики Великобритании

ния продолжительности приема

(General

Practice

Research

ИПП, так как очевидно, что изме

Database), включавшую 9,4 млн че

нение процессов костного ремоде

ловек. Были выделены когорты –

лирования и существенного сниже

лица старше 50 лет, принимавшие

ния минеральной плотности костей

ИПП в стандартной дозе и не при

требует весьма продолжительного

нимавшие ИПП. В качестве случая

времени для того, чтобы эти пока

был выбран исход – перелом шей

затели имели значимый клиничес

ки бедра. При анализе базы дан

кий исход.

ных выявлено 13 556 случаев пере

Также с использованием адми

ломов шейки бедра (10 834 у лиц,

нистративной базы данных врачей

не принимавших ИПП, и 2722 у

общей практики Великобритании,

лиц, принимавших ИПП), 135 386

было предпринято изучение часто

человек вошло в группу контроля.

ты развития внебольничной пнев

ОШ для перелома шейки бедра

монии в зависимости от приема

при приеме ИПП более чем 1 год

ИПП. Было выявлено 80 066 случа

составило

1,44

(95%

ДИ

ев пневмонии, в контрольную груп

1,30–1,59); ОШ для ИПП в высо

пу вошли 799 881 человек. Вычис

кой дозе 2,65 (95% ДИ 1,80–3,90).

лено ОШ при текущем приеме

Риск менялся в зависимости от дли

ИПП, оно составило 1,02 (95% ДИ

тельности приема ИПП: ОШ при

0,97–1,08, недостоверно). В слу

приеме ИПП 1 год – 1,22; 2 года –

чае начала приема ИПП за 2 дня

1,41; 3 года – 1,54; 4 года – 1,59.

до заболевания пневмонией ОШ

Список литературы

10. Joelson S., Joelson I. B., Lundborg P.

et al. Safety experience from long term treat

1. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Осно

ment with omeprazole // Digestion. – 1992. –

вы клинической фармакологии и рацио

Vol. 51 (Suppl 1). – S. 93–101.

нальной фармакотерапии // М., ОАО Изд

11. Klikenberg Knol E.C., Nelis F., Dent J.

во «Бионика». – 2002. – С. 254–258.

et al. Long term omeprazole treatment in

2. Ивашкин В.Т. Рациональная фарма

resistant gastroesophageal reflux disease:

котерапия заболеваний органов пищева

efficacy, safety and influence on gastric

рения // М., изд во «Литтеррра». – 2003.

mucosa // Gastroenterology. – 2000. –

3. Creutzfeldt W. Efficacy and safety of

Vol. 118. – P. 661–669.

proton pump inhibitors during long term treat

12. Kuipers E.J., Lundell L., Klikenberg

ment // In: Olbe L., Iton J. Safety and efficacy

Knol E.C. et al. Atrophic gastritis and

of proton pump inhibitors. – Amsterdam:

Helicobacter pylori infection in patients with

Excerpta Medica. – 1993. – P. 23–36.

reflux oesophagitis treated with omeprazole

4. Ekman L., Hansson E., Havu N. et al.

or fundoplication // N. Engl. J. Med. –

Toxicological studies on omeprazole. //

1996. – Vol. 334. – P. 1018–1022.

Scand. J.Gastroenterol. – 1985. – Vol. 20

13. Labenz J., Peterson K.U., Rosch, Koelz.

(Suppl. 108). – P. 53–69.

A summary of Food and Drug Administration

5. Freston J.W., Borch K., Brand S.J. et al.

– reported adverse events and drug interac

Effects of hypochlorhydria and hypergastrine

tions occurring during therapy with omepra

mia on structure and function of gastrointesti

zole, lansorazole and pantoprazole //

nal cells: a review and analysis // Dig. Dis. Sci.

Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17. –

– 1995. – Vol. 40 (Suppl). – 50S–62S.

P. 1015–1019.

6. Freston J.W., Rose P.A., Heller C.A. et

14. Lambert R., Creutzfeldt W., Stru

al. Safety profile of lansoprazole // Drug safe

N 9. –ВестиP. 2047–2056.

ber H.G. et al. Long term omeprazole therapy

ty. – 1999. – Vol. 20. – P. 195–205.

in peptic ulcer disease: gastrin, endocrine cell

7. Havu N. Enterochromaffin like cell car

growth, and gastritis // Gastroenterology. –

cinoids of gastric mucosa in rats after life long

1993. – Vol. 104. – P. 1356–1370.

inhibition of gastric secretion // Digestion. –

15. Leonard J., Marshall J.K., Moayyedi P.

1986. – Vol. 35 (Suppl. 1). – P. 42–55.

Systematic review of the risk of enteric infec

8. Hirschowitz B.I., Worthington J.,

tion in patients taking acid suppression. //

Mohnen J. Vitamin B12 deficiency in hyper

Am. J. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 102,

secretors during long term acid suppression

-

with proton pump inhibitors //Aliment.

16. Lloyd Davies K.A., Rutgerssonet K.,

Pharmacol. Ther. – 2008. – Vol. 27, N 11. –

MSolvell L. Omeprazole in Zollinger Ellison syn

P. 1110–1121.

drome: four year international study //

9. Ho P.M., Maddox T.M., Wang L. et al.

Gastroenterology. – 1986. – Vol. 90. –

Risk of adverse outcomes associated with con

Р. 1523 (abstract).

comitant use of clopidogrel and proton pump

17. Lundell L., Meittinen P., Myrvold H.E.

inhibitors following acute coronary syndrome

et al. Lack of effect of acid suppression thera

// JAMA. – 2009. – Vol. 301, N 9. –

py on gastric atrophy // Gastroenterology. –

P. 937–944.

1999. – Vol. 117. – P. 319–326.

Вирусная

Алкогольно вирусная

Алкогольная

этиология

этиология

этиология

60

50

40

30

20

50

Вести

10

0

Квашиокор

Маразм

Квашиокор – маразм

-

Рис. 2. Структура синдромов трофологической недостаточности при циррозе

печени, %

M

40

0

Менее 40 с

40–60 с

61–90 с

91–120 с

121–150 с

Более 150 с

каторов, спиронолактона и диету

Группы были сопоставимы по

из расчета 1,2 г/кг массы белка и

возрасту и полу, этиологии болезни.

30 ккал/кг массы тела в сутки.

Для оценки эффективности ле

Вторая группа (n=33) дополни

чения анализировали параметры

тельно принимала полисубстрат

нутритивного статуса (ОМП, аль

ную нутритивную смесь с пищевы

бумин) и проявления ПЭП (по ТСЧ

ми волокнами из расчета 0,3 г/кг

по Рейтону) [3]. Исследуемые па

массы белка, 10 ккал/кг массы те

раметры контролировались до ле

ла и 7,5 г пищевых волокон в сутки

чения, через 30 и 60 дней от нача

в течение 30 дней.

ла терапии.

I стадия

ПЭП (от 61 до 90

с),

у 45,9%

–

II стадия

(91–120

с),

у 14,75%

–

III стадия

(от 121

до

150 с).

До лечения

Через 30 дней

Через 60 дней

с нутритивной поддержкой

без нутритивной поддержки

До лечения

Через 30 дней

Ч р з 60 дней

с нутритивной поддержкой

без нутритивной поддержки

-

Вести

Рис. 5. Динамика скорости теста связи чисел при циррозе печени в процессе

лечения, с

M

В настоящем исследовании с при

скрининг белково энергетическо

менением

комплекса маркеров

го дефицита.

пищевого

статуса больных ЦП

Анализ историй болезни паци

класса В по Чайльду–Пью выяви

ентов, выбывших из протокола ис

лось отклонение у 69 (58,5%) из

следования в связи с ухудшением

118 пациентов, включенных в

клинической картины, не выявил