Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2009

В.В. Горбань – Морфофункциональные"

особенности кровотока в гастродуоденальной

Вести

слизистой оболочке у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.

-

V.V.Gorban – Morphofunctional features of gastroduodenal mucosa blood flow in patients

"

with Мpeptic ulcer of the stomach and duodenum (The theses for PhD degree)

ИДЦель исследования – комплекс

num 0,1N раствором соляной кис

давления методом протягивания от

ная

клинико инструментальная

лоты, определением кровотока в

крытого перфузируемого катетера

оценка

микроциркуляторного и

СО желудка и двенадцатиперст

в ДК, антральном и фундальном от

морфофункционального состояния

ной кишки (ДК) методом клиренса

делах желудка и пищеводе до и по

верхнего отдела желудочно ки

водорода, гистологическим, гисто

сле орошения луковицы 0,1N рас

шечного тракта у больных язвен

химическим и морфометрическим

твором соляной килоты.

ной болезнью (ЯБ) в зависимости

исследованиями СО. Инфициро

Кровоток в СО средней трети

от локализации язвы, фазы и вари

ванность Н. pylori определяли в

антрума, тела желудка и луковицы

анта течения, основных клиничес

препаратах, окрашенных по Гимзе.

ДК, а также в крае и кратере доб

ких и морфофункциональных де

С учетом важности унификации

рокачественных язв желудка и ДК

терминант и разработка патогене

описательных признаков патоло

измеряли полярографическим ме

тически обоснованных индивидуа

гии верхнего отдела желудочно ки

тодом по клиренсу водорода. Во

лизированных лечебно профилак

шечного тракта и с целью количе

время ЭГДС проводили биопсию

тических воздействий.

ственной

обработки результатов

СО луковицы ДК вблизи края язвы

Обследовано

572

больных

использовали балльную оценку

или рубца, антральной – на рас

язвенной

болезнью двенадцати

данных ЭГДС. Степень рефлюкс

стоянии 3–5 см от привратника,

перстной кишки (ЯБДК), 119 боль

эзофагита

определяли исходя из

тела желудка – в месте визуально

ных

язвенной болезнью

желудка

Лос Анджелесской классифика

наиболее выраженных изменений

(ЯБЖ) и 25 практически здоровых

ции. Количественную оценку дан

и в средней трети большой кривиз

лиц,

составивших

контрольную

ных гастроскопии и дуоденоскопии

ны, при язвенном дефекте – по пе

группу. В числе больных ЯБДК было

проводили с использованием об

риметру края язвы.

407 (71,2%) с неосложненной фор

щепринятых критериев.

При морфологическом иссле

мой и 165 (28,8%) с осложненным

Для выявления площади СО же

довании гастродуоденальной СО

течением: кровотечением в анам

лудка, секретирующей соляную кис

(с окраской гематоксилином и эо

незе – 99 (17,3%), ушитой перфо

лоту, и выраженности гастритичес

зином), используя визуально ана

ративной язвой – 48 (8,4%) и суб

ких изменений проводили хромо

логовую шкалу модифицирован

компенсированным

пилоростено

скопию с конго красным, а для оп

ной Сиднейской

классификации,

зом – 18 (3,1%). Среди больных

ределения зон метапластических и

раздельно оценивали выражен

ЯБЖ у 103 (86,6%) была неослож

неопластических процессов – хро

ность мононуклеарной и нейтро

ненная форма, у 10 (8,4%) – с кро

москопию

с метиленовым синим.

фильной инфильтрации (активнос

вотечением в анамнезе, у 6 (5,0%)

Полостное давление регистрирова

ти), интестинальной и желудочной

– с перфоративной язвой в анам

ли эндоскопическим методом с ис

метаплазии, атрофии желез, коло

незе. Основной контингент обсле

пользованием постоянно перфузи

низации Н. pylori, которую для ста

дованных

составляли больные в

руемого катетера и последующим

тистической оценки выразили в

возрасте до 50 лет. ЯБДК выявлена

вычислениием градиентов давления

баллах (отсутствие изменений, сла

у 80,4%, ЯБЖ – 68,1%. Наиболь

между нижним пищеводным сфинк

бая, умеренная, выраженная).

шую группу составили лица с дли

тером (НПС) и фундальным отде

Морфометрия

СО желудка и

тельностью заболевания до 5 лет:

лом, между duodenum и пилоричес

ДК включала измерение с помо

среди больных ЯБДК таких было

ким отделом, ДК и фундальном от

щью окуляр микрометра толщины

57,0%, ЯБЖ – 77,3%.

делом. Тонус НПС считали снижен

СО, высоты желез и (или) ворсинок

Помимо общеклинического, ла

ным, если градиент давления между

и глубины ямок и (или) крипт. Для

бораторного и инструментального

НПС и проксимальным отделом же

изучения распределения углевод

методов обследования применена

лудка составлял менее 10 мм рт. ст.

содержащих биополимеров у час

методика

комплексной эзофаго

Для определения чувствительно

ти больных применяли комплекс

гастродуоденоскопии (ЭГДС) в со

сти эзофагеальной СО к кислоте

гистохимических реакций.

четании с хромоскопией (с конго

под визуальным контролем прово

Иммунопатологическое иссле

красным

и метиленовым

синим),

дили функциональную пробу с 0,1N

дование включало определение в

манометрографией

(методом по

раствором соляной кислоты. Кис

периферической крови 7 основных

стоянно

перфузируемого

катете

лотно перфузионый тест луковицы

субпопуляций

Т лимфоцитов,

ра),

воздействием

на слизистую

состоял в одномоментной эндоско

В лимфоцитов и уровней сыворо

оболочку (СО) пищевода и duode

пической

регистрации полостного

точных иммуноглобулинов (Ig) клас

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2009

сов А, М, G. Изучение реологичес"

анамнезе кровоток в СО антраль

Уровень кровотока у

больных

Вести

ного отдела желудка на 26,7 и

старше 50 лет в среднем на 30%

ких параметров

лизи предусмат

ривало опред л ние предела уп

17,7% меньше, чем при неослож

ниже, чем в более молодом возра

ругости слизистого-

геля (дин/см2),

ненной ЯБДК.

сте.

"

вязкости его нераз

Изменения

кровотока

при ЯБ

Зависимость кровоснабжения

эффективнойМ

рушенной

(при

низкой скорости

отчасти детерминированы инфек

гастродуоденальной СО от мотор

ИДсдвига) и разрушенной (при высо

цией Н. pylori и морфологическими

ной активности желудка и ДК опре

кой скорости сдвига) структуры

изменениями СО. При ЯБЖ и ЯБДК

деляет целесообразность назначе

(сП). Секреторную

деятельность

кровоток достоверно уменьшается

ния препаратов, нормализующих

желудка изучали зондовым спосо

в СО антрального отдела желудка

гастродуоденальную

моторику с

бом в межпищеварительный пери

и ДК только при высокой степени

одновременным улучшением мик

од и в ответ на максимальную сти

инфицированности Н. pylori. Раз

роциркуляции.

муляцию пентагастрином.

витие атрофии СО желудка и ДК у

Для ускорения сроков заживле

Для оптимизации диагностики и

больных ЯБЖ и ЯБДК сопровожда

ния язв тела желудка больших раз

выбора рационального лечения

ется снижением кровотока в сред

меров целесообразно

сочетать

использовали алгоритм скрининго

нем на 30%.

стандартную противоязвенную те

вых методов обследования:

Соответствие кровотока и се

рапию с воздействием низкоинтен

– ЭГДС с биопсией СО и гисто

креторной деятельности желудка

сивным лазерным излучением. Это

логическим

и

морфометрическим

не сводится к полному паралле

способствует

более

значимому

исследованиями;

лизму: при одинаковом

уровне

усилению кровотока в зоне язвен

– выявление

инфицированно

кровотока в СО тела желудка у

ного дефекта, ускорению норма

сти Н. pylori;

больных ЯБДК

продуцируется в

лизации реологических свойств же

– для прицельного взятия био

2,8 раза больше кислоты и в 2 ра

лудочной слизи и сокращению

птатов – хромоскопию с конго

за больше пепсина, чем у здоро

сроков качественного заживления

красным при гастритических изме

вых. У больных ЯБЖ эти показате

язвенных дефектов. Учитывая от

нениях и хромоскопию с метилено

ли на 18 и 11% ниже, чем у здоро

сутствие побочных эффектов, неин

вым синим при визуальных призна

вых. Уменьшение кровотока в СО

вазивностъ, безопасность и про

ках дисплазии;

тела желудка наблюдается только

стоту эксплуатации,

чрескожный

– манометрографию при явле

при резком снижении стимулиро

режим лазеротерапии следует ис

ниях гастроэзофагеальной дисмо

ванной желудочной секреции (ме

пользовать при лечении

больных

торики;

нее 0,15 мМ/ч/кг).

ЯБЖ и ЯБДК в стационарных и по

– определение

кровотока в

У больных ЯБДК и ЯБЖ гастро

ликлинических условиях.

гастродуоденальной CО при не

дуоденальная

моторная

актив

Винпоцетин существенно повы

благоприятном течении ЯБ.

ность сопровождается по сравне

шает кровоток в СО тела желудка

У больных ЯБДК уровень гаст

нию с моторным покоем увеличе

у больных старше 50 лет. Его при

родуоденального кровотока, наи

нием кровотока в СО фундального

менение в качестве дополнитель

меньший в активной фазе, возрас

и антрального отделов желудка и

ного метода лечения при ЯБЖ уве

тает в СО фундального и антраль

ДК в среднем в 1,6 раза. Учитывая,

личивает в 1,3 раза скорость руб

ного отделов желудка в фазе за

что прирост кровотока, обуслов

цевания язв тела желудка.

живления, а в СО луковицы ДК –

ленный моторной активностью, в

Диссертация на соискание уче

в фазе красного рубца. У больных

2 раза больше, чем при стимуля

ной степени доктора медицинских

ЯБЖ уровень кровотока в СО тела

ции пентагастрином, низкая гаст

наук выполнена в ГОУ ВПО «Мос

желудка, максимальный в активной

родуоденальная моторика, оче

ковский государственный медико

фазе, существенно уменьшается в

видно, может быть фактором уль

стоматологический

университет

фазе красного рубца.

церогенеза.

Федерального агентства по здра

Сниженный кровоток в рубцо

Гастроэзофагеальная дисмото

воохранению и социальному раз

во деформированной СО с «оста

рика при ЯБ детерминирована ги

витию».

точной» воспалительной инфильт

персекрецией

соляной кислоты,

Научный консультант: доктор

рацией (2,1±0,10 балла) является

провоцирующей повышение ин

медицинских

наук,

профессор

предиктором рецидива ЯБЖ. Пока

трабульбарного и интрапилориче

И.В. Маев.

затель кровотока СО желудка, со

ского давления и снижение пище

Дата защиты: 02.10.2007 на за

ставляющий 30 мл/мин/100 г, име

водно желудочного градиента дав

седании диссертационного совета

ет критическое значение в ульце

ления. Проявления

эзофагита и

Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Мос

рогенезе.

«некомпетентности»

НПС

корре

ковский государственный медико

При субкомпенсированном пи

лируют с обострением ЯБЖ и ЯБДК

стоматологический

университет

лоробульбарном стенозе

и при

и возрастом больных.

Росздрава».

ушитой перфоративной

язве в

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2009

"

Вести

-

М

клинициста

Школа"

ИД

Мужчина 17 лет при обследо

В) болезнь Уиппла;

Вопрос 3

вании (по направлению военкома

Г) лимфому тонкой кишки;

та) предъявляет жалобы на чувство

Д) целиакию.

Расположите осложнения

дискомфорта и тянущую боль в

болезни Крона в порядке убыва

правой подвздошной и околопу

Ответ

ния частоты:

почной областях живота, не свя

А) перфорация кишки;

занную с приемом пищи, кашице

Б.

Б) массивное кровотечение;

образный стул 1–3 раза в день.

В) абсцедирование;

Указанные симптомы беспокоят

В

специализированном коло

Г) стриктура;

пациента около полугода. Их нача

проктологическом стационаре вы

Д) токсическая дилатация кишки.

ло он связывает со стрессовой си

полнена повторная колоноскопия.

туацией.

Из за

анатомических особеннос

Ответ

При клиническом и биохимиче

тей провести аппарат за баугиние

ском анализах крови, УЗИ брюш

ву заслонку не удалось.

Г, В, Б, А, Д.

ной полости, эзофагогастродуоде

Тем временем

частота стула

носкопии отклонений от нормы не

у больного увеличилась до 5–6 раз

Вопрос 4

выявлено. Анализ кала на скрытую

в сутки, появилась ночная диарея.

кровь слабоположительный. Ко

При повторном анализе крови

Развитие какого

осложне

программа без особенностей.

отмечена незначительная гипо

ния в желчевыводящих путях можно

Выполнена колоноскопия: тол

хромная анемия (Hb – 120 г/л,

ожидать у пациента с болезнью

стая кишка осмотрена до баугини

цветовой показатель – 0,84).

Крона?

евой заслонки, патологических из

Принято решение о выполне

менений не обнаружено.

нии

капсульной

энтероскопии

Ответ

Диагностирован синдром раз

(см. рис. на 1 й стороне обложки).

драженной кишки.

Нарушение всасывания желч

Назначено лечение адсорби

Вопрос 2.

ных солей в результате воспаления

рующими средствами и анксиоли

или резекции сегмента тонкой киш

тиками. Заметного эффекта от те

Какие патологические изме

ки приводит к изменениям в пуле

рапии не наступило.

нения выявлены при энтероскопии?

желчных кислот и к формированию

холестериновых конкрементов в

Вопрос 1

Ответ

желчном пузыре.

Желчные камни обнаруживают

Какое заболевание следует

– стриктура

подвздошной

ся у 15–30% больных с локализа

в первую очередь исключить у это

кишки;

цией процесса в тонкой кишке.

го пациента?:

– язвы, покрытые фибрином;

А) лактазную недостаточность;

– периульцерозное воспале

Б) болезнь Крона;

ние.