Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 5, 2008

К

оличество лекарственных

ской Федерации, в 44,5% случаев

Ниже угла лопатки – притупле

препаратов,

предлагае

препарат назначался в отделении

ние

перкуторного звука с обеих

мых для лечения болезней

гастроэнтерологии, а в отделении

сторон. Аускультативно в межло

печени и желчного пузыря,

терапии и хирургии – 13% и 9,2%

паточном пространстве – жесткое

превышает не одну тысячу наиме

соответственно. Большинство по

дыхание, над областью притупле

нований. Среди них важное место

казаний (78%) для использования

ния ослабленное. Границы сердца

занимают эссенциальные фосфо

препарата связаны с функциональ

расширены вправо и влево. Сер

липиды (ЭФЛ).

ными нарушениями или заболева

дечный

ритм правильный. Тоны

В нашей стране накоплен боль

ниями печени. У 18% пациентов по

сердца

приглушены. Над всеми

шой опыт применения этих соеди

водом для назначения эссенциале

точками аускультации выслушива

нений в лечении различной пато

явились другие заболевания ЖКТ.

ется

систолический

шум. Число

логии, в том числе и в комплексной

Представляем три клинических

сердечных сокращений – 100 в ми

терапии заболеваний желудочно

наблюдения успешного использо

нуту. АД 90 и 60 мм рт. ст.

кишечного тракта.

вания препарата «Эссенциале Н»

Живот увеличен за счет асцита

В России препарат «Эссенциа

в отделении гепатологии клиники

и метеоризма, болезненный при

ле» зарегистрирован в 1976 г. В по

им.

В.Х. Василенко ММА им.

пальпации в правых отделах. Пе

следующие три десятилетия он по

И.М. Сеченова.

чень на 5 см выступает ниже края

лучил

признание

гастроэнтероло

Наблюдение 1 е. Больной К.,

реберной дуги по linea mediocla

гов, кардиологов, терапевтов, аку

47 лет, поступил в клинику с жало

vicularis dextra, плотной консистен

шеров гинекологов, дерматологов

бами

на выраженную слабость,

ции. Пальпируется нижний полюс

и врачей других специальностей.

одышку при физической нагрузке,

селезенки. Отеки голеней и стоп.

По химическому строению фос

желтушное

окрашивание кожи и

Повышение температуры тела

фатидилхолин (ФХ) (основной ак

склер, похудание на 15 кг в тече

до фебрильного уровня у пациента

тивный

компонент

препарата)

ние 3 мес, увеличение живота, оте

можно было расценить как прояв

представляет собой эфир фосфа

ки голеней и стоп, нарушение чув

ление либо алкогольного гепатита,

тидной и

ненасыщенных жирных

ствительности стоп, недержание

либо

бактериальной

инфекции

кислот, преимущественно линоли

кала.

(плевропневмонии,

спонтанного

евой и линоленовой. ФХ служит

Из анамнеза известно, что па

бактериального перитонита, сеп

главным

липидным компонентом

циент злоупотреблял алкоголем в

сиса).

клеточных мембран, оказывает ан

течение 10 лет. В последние 5 лет

ИМТ 16 кг/м2 при нормальной

тиоксидантное действие, поддер

ежедневно выпивал 300–1000 мл

величине 20–25 кг/м2 свидетель

живает тканевый и клеточный го

водки, что в пересчете на этанол

ствовал о трофологической недо

меостаз.

составило 120–400 г (!). В течение

статочности, иктеричная окраска

Спектр применения ЭФЛ в ге

2 лет беспокоили слабость, одыш

кожи и слизистых

оболочек – о

патологии очень широк и включа

ка и недержание кала. Однако

желтушной

форме

алкогольного

ет: алкогольную

болезнь печени,

продолжал употреблять спиртные

гепатита (встречается чаще всего).

неалкогольный стеатогепатит, ле

напитки.

Сосудистые

звездочки

в области

карственный и токсический гепа

Состояние прогрессивно ухуд

плечевого

пояса

и

пальмарная

тит, цирроз печени и ее изменения

шалось. Около полутора месяцев

эритема – стигмы уже имевшегося

при застойной сердечной недоста

назад начал увеличиваться живот,

цирроза печени.

точности (рис. 1).

появились отеки голеней и стоп,

Изменения над

легкими дали

В клинической практике мы ис

нарушение чувствительности, жел

основание

предположить скопле

пользуем данные более 1000 науч

туха, не сопровождавшаяся кож

ние жидкости в плевральной поло

ных работ, посвященных различ

ным зудом.

сти вследствие гидроторакса или

ным аспектам действия ЭФЛ. Из

Больной

госпитализирован в

плевропневмонии.

Физикальные

них в России опубликовано более

отделение для обследования и ле

данные о сердечно сосудистой си

70.

Эффективность

препарата

чения.

стеме укладывались в клиническую

«Эссенциале» доказана результа

При поступлении: состояние тя

картину

алкогольной

кардиомио

тами более 217 исследований (из

желое, обусловлено астеническим

патии. Низкое АД и тахикардию

которых

более

30 проведены в

синдромом и печеночной недоста

можно было связать с септическим

России) с участием более 13 тыс.

точностью.

шоком, надпочечниковой недоста

пациентов.

Температура тела 38,2 °С. Ин

точностью либо с развитием гепа

По результатам исследования

декс массы тела (ИМТ) снижен до

торенального синдрома.

CHOLI L 02519 2007

г., которое

16 кг/м2. Кожа и склеры желтуш

Асцит, увеличенная плотная пе

оценивало частоту

применения

ные. Сосудистые звездочки в обла

чень, спленомегалия и отеки ног

инъекционной формы эссенциале в

сти плечевого пояса, пальмарная

подтверждают наличие цирроза

различных стационарах Россий

эритема.

печени, осложненного печеночной

Эритроциты – 2,6×1012/л

АлАТ – 72 ед./л

Гемоглобин – 98,8 г/л

АсАТ – 221 ед./л

Гематокрит – 27%

Гамма глутамилтранспептидаза – 511 ед./л

Цветной показатель – 1,2

Щелочная фосфатаза – 224 ед./л

Тромбоциты – 57,7×109/л

Общий белок – 4,6 г/дл

Макроцитоз, анизоцитоз

Альбумин – 1,4 г/дл

Увеличение протромбинового

Общий билирубин – 21,0 г/дл

Рис. 3. КТ брюшной полости больно%

времени на 4 с

го К.: двусторонний гидроторакс, гид%

HВsAg – neg., HCV Ab – neg.

Прямой билирубин – 11,4 г/дл

роперикард

Kреатинин – 1,2 мг/дл

Для исключения гепатоцеллю

Kортизол – 254 нмоль/л

лярной карциномы выполнена ком

(норма – 138–635 нмоль/л)

пьютерная томография (КТ) орга

нов брюшной полости (рис. 2) , со

недостаточностью и портальной

го альбумина (1,4 мг/дл) и удлине

поставимая с данными УЗИ.

гипертензией. Недержание

кала

ние протромбинового времени –

Учитывая физикальные данные,

расценено как висцеральная поли

признак нарушения синтетической

полученные при обследовании ды

нейропатия, а нарушение чувстви

функции печени. Нормальный уро

хательной и сердечно сосудистой

тельности стоп – как периферичес

вень сывороточного креатинина

систем, в план обследования вклю

кая полинейропатия (часто встре

позволил исключить гепатореналь

чена КТ органов грудной клетки.

чается у алкоголиков).

ный синдром, а нормальный уро

По ее данным выявлены гидропе

Обращали внимание следую

вень кортизола – надпочечнико

рикард и двусторонний гидрото

щие изменения лабораторных по

вую недостаточность (см. таблицу).

ракс без признаков пневмонии

казателей: макроцитарная

ане

Результаты исследования асци

(рис. 3).

мия, характерная для лиц, злоупо

тической жидкости при диагности

Отрицательный посев крови,

требляющих алкоголем (уровень

ческом парацентезе исключили

данные КТ органов грудной клетки,

гемоглобина – 98,8 г/л, цветной

спонтанный бактериальный пери

исследование асцитической жид

показатель – 1,2, макроцитоз),

тонит, а отрицательный посев кро

кости позволили исключить бакте

тромбоцитопения, свидетельство

ви – сепсис.

риальные осложнения цирроза пе

вавшие о далеко зашедшей стадии

Анализ мочи – без особеннос

чени.

болезни – циррозе печени.

тей.

Опираясь на клинико лабора

Биохимический анализ крови:

При ультразвуковом исследо

торные данные, определена тя

повышение активности всех сыво

вании (УЗИ) органов брюшной по

жесть состояния пациента по клас

роточных ферментов. Соотноше

лости обнаружены увеличение пе

сификации Child–Pugh: 2 балла

ние активности АсАТ/АлАТ (коэф

чени и селезенки, расширение со

(ненапряженный асцит) + 1 балл

фициент де Ритиса – больше 2).

судов портальной системы и сво

(нет признаков печеночной энце

Уровень билирубина выше нормы

бодная жидкость, что подтвердило

фалопатии) + 3 балла (уровень би

в 21 раз за счет обеих фракций.

диагноз цирроза печени с порталь

лирубина > 3 мг/дл) + 3 балла (со

Низкое содержание сывороточно

ной гипертензией.

держание альбумина <2,8 мг/дл) +

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2008

ной полости и исследование α фе

печени, как вирусно алкогольный

R.G. Knodell), с умеренным фибро

топротеина 1 раз в 6 мес).

гепатит (дополнительно к противо

зом (рис. 6).

Поскольку пациента продол

вирусной терапии),

комбинация

Таким образом, по результатам

жал беспокоить кашель, в клинике

алкогольного и неалкогольного

обследования,

клинический диа

был проведен анализ мокроты (до

стеатогепатита и т. д.

гноз сформулирован как хрониче

20 лейкоцитов в поле зрения,

Наблюдение 3 е – применение

ский гепатит С (HCV RNA+, генотип

Mycobacterium tuberculosis не най

эссенциале Н в дополнение к про

1b), с умеренной гистологической

дена).

Выполнена

спирография

тивовирусной терапии.

активностью и умеренно выражен

(умеренно выраженное наруше

Пациент П., 30 лет, на протяже

ным фиброзом (ИГА 10 баллов, фи

ние бронхиальной

проходимости

нии нескольких лет употреблял вну

броз II ст.).

на уровне трахеи и крупных брон

тривенные наркотики (героин), за

Больной отказался от внутри

хов). Для уточнения характера по

тем алкоголь в «опасных» дозах и

венного введения наркотиков, со

ражения легких выполнено рентге

марихуану. Впервые

обратился в

кратил объем выпиваемого алкого

нологическое, а затем КТ исследо

клинику 5 лет назад с жалобами на

ля (до 20 г/сут). Учитывая риск про

вание органов грудной клетки, при

общую слабость, чувство диском

грессирования болезни, проведен

котором обнаружено перифериче

форта в правом подреберье. При

48 недельный курс комбинирован

ское образование левого легкого,

осмотре обращала на себя лишь

ной

противовирусной

терапии

предположительно туберкулема, в

незначительно увеличенная печень.

стандартным интерфероном в до

связи с чем пациент оперирован.

При дальнейшем обследовании

зе 3 МЕ 3 раза в неделю и рибави

Резекцирован VI сегмент

левого

в клинике обнаружены изменения

рином по 1000 мг/сут.

легкого.

лишь биохимических показателей

В качестве дополнения к проти

Гистологическое исследование:

крови: повышение активности сы

вовирусному

лечению

пациент

туберкулема.

вороточных аминотрансфераз –

принимал 6 капсул в день эссенци

Пациенту назначена специфи

АлАТ в 10 раз (397 ед./л) и АсАТ в

але Н. На фоне лечения достигнут

ческая противотуберкулезная

те

9 раз (358 ед./л). Синтетическая

стойкий вирусологический

ответ,

рапия этамбутолом и пиразинами

функция печени сохранилась. При

подтвержденный неоднократными

дом. Через 3 нед у него появилась

вирусологическом исследовании

отрицательными результатами по

слабость. Активность сывороточ

выявлены признаки

репликации

лимеразной цепной реакции.

ных аминотрансфераз повысилась

HCV инфекции (генотип 1b).

В настоящее время больной со

в 5 раз, что привело к повторной

Данные УЗИ органов пищева

циально адаптирован, работает.

госпитализации с

предваритель

рения: гиперэхогенность паренхи

Ежегодно госпитализируется в кли

ным диагнозом: острый лекарст

мы печени, нормальный диаметр

нику для контрольных обследова

венный гепатит на фоне приема

сосудов портальной системы.

ний. Состояние его без отрица

пиразинамида и этамбутола. Про

Для уточнения диагноза выпол

тельной динамики. Активность сы

водился

дифференциальный

диа

нено морфологическое исследова

вороточных ферментов в пределах

гноз с обострением хронического

ние ткани печени. Обнаружена вы

нормы. Синтетическая функция пе

гепатита С.

раженная лимфогистиоцитарная

чени сохранна, признаков пор

Противотуберкулезные

препа

инфильтрация портальных трактов,

тальной гипертензии нет, что ука

раты были отменены, назначен эс

проникающая в паренхиму, пор

зывает на благоприятный долго

сенциале Н: вначале в инъекцион

тальный и перипортальный фиб

срочный жизненный прогноз.

ной форме, затем перорально по

роз. Эти данные указывали на уме

2 капсулы 3 раза в день. Благодаря

ренно выраженный

хронический

Заключение

этому

нормализовалась

актив

вирусный гепатит (10 баллов по

ность печеночных ферментов че

В лечении алкогольной бо

рез 2 нед. Данный факт подтвердил

лезни печени нередко используют

правильность гипотезы о лекарст

ся

мембраностабилизирующие

венном

происхождении обостре

препараты, в

частности

ЭФЛ.

ния печеночного процесса, а не

Опубликованы

результаты

клини

активации вирусной инфекции.

ческих исследований, показавших

Данное клиническое наблюде

эффективность данного препарата

ние демонстрирует благоприятное

в лечении лекарственного гепати

течение

лекарственного гепатита

та,

вызванного противотуберку

на фоне отмены токсичного препа

лезной терапией. ЭФЛ

активно

рата и метаболической терапии.

применяются при сочетанном дей

Рис. 6. Биоптат печени больного П.:

ЭФЛ активно применяются при

ствии алкогольного фактора с дру

сочетании алкогольного фактора с

R.G. Knodell – 10 баллов, фиброз II ст.

гими причинами повреждения пе

Окраска гематоксилином и эозином,

такими

причинами

повреждения

чени, такими

как вирусно алко

×200

гольный гепатит (дополнительно к

когольным, лекарственным и алко

значения ЭФЛ в качестве метабо

противовирусной терапии), комби

гольно вирусным

повреждением

лического (мембраностабилизиру

нация алкогольного и неалкоголь

печени. В комплексной их терапии

ющие) препарата при алкоголь

ного стеатогепатита и т. д.

успешно использовались ЭФЛ.

ном, лекарственном и алкогольно

Нами приведены три клиниче

Описанные наблюдения проил

вирусном поражении печени.

ских наблюдения пациентов: с ал

люстрировали возможность на

Литература

3. Статистический отчет CHOLT_L_02519

6. Lieber C.S. et al. Veterans affairs co

«Частота применения

ампулированной

operative study of polyenylphosphatidyl

1. Буеверов А.О., Ешану В.С., Маев

формы Эссенциале в многопрофильных ста

choline in alcoholic liver disease // Alco

ская М.В., Ивашкин В.Т. Применение эссен

ционарах РФ», 2007.

holism: clinical and experimental research. –

циальных фосфолипидов в комплексной те

4. Шульпекова Ю.О. Эссенциальные

2003. – Vol. 27, N 11. – P. 1765–1772.

рапии стеатогепатита смешанного генеза

фосфолипиды в лечении заболеваний пече

7. Lieber C.S. et al. Polyenylphosphatidyl

// Клин. перспективы гастроэнтерол. гепа

ни // РМЖ. – 2003. – Т. 11, № 5. – С.

choline (PPC) is beneficial for the treatment of

тол. – 2008. – № 1. – С. 17–22.

300–302.

hepatitis C patients // Hepatology. – 2005. –

2. Буеверов А.О., Маевская М.В.,

5. Калинин А.В. Вопросы патогенеза,

Vol. 42, N 4, suppl.1. – AASLD Abstr. 695A.

Ивашкин В.Т. Дифференцированный подход

клиники и лечения алкогольной болезни пе

к лечению алкогольных поражений печени

чени // Клин. перспективы гастроэнтерол.

// Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. коло

гепатол. – 2001. – № 4. – С. 8–14.

проктол. – 2005. – Т. 15, № 5. – С. 4–9.