Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№03

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

1.1 Mб

Скачать

☆

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

		Российская гастроэнтерологическая		ассоциация
Научно4		Российское общество по изучению печени
Научно4
практический
журнал для
клиницистов
2006,	№ 3
Главный редактор:
В.Т. Ивашкин
Исполнительный директор проекта:
Г.Г. Пискунов
Редакционная коллегия:
А.О. Буеверов (ответственный секретарь),
Л.И. Буторова,
П.С. Ветшев,
А.В. Калинин,		Содержание
Т.Л. Лапина,
А.Ф. Логинов,
И.В. Маев,
И.В. Маев,
М.В. Маевская,
А.В. Охлобыстин,		Г.И. Сторожаков, И.Г. Никитин, С.В. Лепков,
А.С. Трухманов,		Г.И. Сторожаков, И.Г. Никитин, С.В. Лепков,
А.С. Трухманов,		Р.С. Осканова, С.Д. Косюра, В.М. Волынкина,
А.А. Шептулин		Р.С. Осканова, С.Д. Косюра, В.М. Волынкина,
А.А. Шептулин		В.М. Шерстнёв, Т.Т. Кондратьева,
		В.М. Шерстнёв, Т.Т. Кондратьева,
Учредители:		Е.Н. Шолохова, Н.А. Пробатова
Учредители:		Хронический вирусный гепатит С
Российская гастроэнтерологическая		Хронический вирусный гепатит С
Российская гастроэнтерологическая		и лимфопролиферативные заболевания		. . . . . . . . . . . . .3
ассоциация,		и лимфопролиферативные заболевания		. . . . . . . . . . . . .3
ООО «Издательский дом «М-Вести»		О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, Н.Ю. Аникина
Издатель:		О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, Н.Ю. Аникина
Издатель:		Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта
ООО «Издательский дом «М-Вести»		в терапевтической практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Тираж: 6000 экз.		Е.А. Полуэктова, А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин,
		Е.А. Полуэктова, А.А. Шептулин, В.Т. Ивашкин,
Периодичность издания:		Е.Н. Юрманова, С. Белхушет, Д.А. Бескова
1 раз в 2 месяца		Возможности улучшения результатов лечения
Подписной индекс:		больных с синдромом раздраженного кишечника			. . . .16
Подписной индекс:
82127 – по каталогу «Газеты. Журналы»		А.Г. Арутюнов, С.Г. Бурков, И.В. Маев,
агентства «Роспечать»		Т.А. Сергеева, Г.Л. Юренев, В.Г. Троль
Журнал зарегистрирован		Супраэзофагеальные ларингофарингеальные
Министерством РФ по делам печати,		проявления гастроэзофагеальной рефлюксной
телерадиовещания и средств массовых		болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
коммуникаций 30.06.2000 г.
(ПИ № 77-3872)		И.В. Маев, А.Н. Казюлин,
		И.В. Маев, А.Н. Казюлин,
Для корреспонденции:		Е.И. Овлашенко, Ю.А. Кучерявый
125284, Москва, а/я 74		Туберкулез поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . .33
E-mail: rm - vesti@mtu - net . ru
Электронная версия журнала находится		Школа клинициста	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
в Интернете на вэб-сайте
http://www.m-vesti.ru
Перепечатка материалов только с разрешения главного
редактора и издателя
Ответственность за достоверность рекламных публикаций
несут рекламодатели
© «Клинические перспективы
гастроэнтерологии, гепатологии», 2006

Scientific and practical journal

for clinicians

2006, No 3

The editor-in-chief:

V.T. Ivashkin

Executive director of the design:

G.G. Piskunov

Editorial board:

А.О. Buyeverov (secretary-editor), L.I. Butorova,

P.S. Vetshev, А.В. Kalinin, T.L. Lapina, A.F. Loginov, И.В. Mayev,

М.В. Mayevskaya, A.V. Okhlobystin, A.S. Troukhmanov, А.А. Sheptulin

Founders:

Russian gastroenterological association,

Open Venture «M-Vesti» Publishing house»

The publisher:

Open Venture «M-Vesti»

Publishing house»

Circulation: 6000 copies.

Periodicity of the edition: bimonthly

The magazine is registered by the Ministry for the Russian Federation on affairs of press, TV-radio broadcasting and mass media

on 30.06.2000 (PI № 77-3872)

For the correspondence:

125284, Moscow, p.o. 74 E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru

Russian gastroenterological association

Russian society for the study of the liver (RSSL)

G.I. Storozhakov, I.G. Nikitin, S.V. Lepkov, R.S. Oskanova, S.D. Kosyura, V.M. Volynkina, V.M. Sherstnyov,

T.T. Kondrat'yeva, Ye.N. Sholokhova, N.A. Probatova

Chronic viral hepatitis C and lymphoproliferative

diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

O.N. Minushkin, L.V. Maslovsky, N.Yu. Anikina

Motility of gastro-intestinal tract in therapeutic practice . . . . 11

Ye.A. Poluektova, А.А. Sheptulin, V.T. Ivashkin, Ye.N. Yurmanova, S. Belkhushet, D.A. Beskova

Options of improvement of irritable bowel

syndrome treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

A.G. Arutyunov, S.G. Burkov, I.V. Mayev, T.A. Sergeeva, G.L. Yurenev, V.G. Trol

Supraesophageal laryngopharyngeal manifestations

of gastroesophageal reflux disease . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

I.V. Mayev, A.N. Kazyulin, Ye.I. Ovlashenko, Yu.A. Kucheryavy

Tuberculosis of pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Tutorial for clinician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2006

УДК [616.36 002.12:578.891] 06:616 006.441

Хронический вирусный гепатит С и лимфопролиферативные заболевания

Г.И. Сторожаков, И.Г. Никитин, С.В. Лепков, Р.С. Осканова, С.Д. Косюра, В.М. Волынкина, В.М. Шерстнёв, Т.Т. Кондратьева, Е.Н. Шолохова, Н.А. Пробатова

(Российский онкологический научный центр РАМН, Москва, Российский государственный медицинский университет, Москва)

С сентября 1999 по май 2005 г. обследованы 325 первичных больных В4клеточной неходж4 кинской лимфомой (НХЛ). Положительная полимеразная цепная реакция на наличие РНК вируса ге4 патита С (HCV) в опухолевой ткани получена у 121 больного. HCV преимущественно выявлялся у больных индолентными лимфомами (61%). Из них фолликулярная лимфома была у 61 больного. У 4 па4 циентов диагностирована лимфома зоны мантии, у 9 – лимфоплазмоцитарная лимфома. РНК HCV вы4 явлена в опухолевой ткани у 47 больных диффузной крупноклеточной В4клеточной НХЛ. На началь4 ном этапе 48 больным проводили антивирусную терапию интерфероном и рибавирином в стандарт4 ном режиме (α4интерферон по 3 млн МЕ ежедневно, рибавирин по 1000 мг/сут). Из них 25 пациентам диффузной крупноклеточной лимфомой и 23 – с индолентными лимфомами. На фоне антивирусной терапии противоопухолевый эффект отмечен у 18 больных индолентными лимфомами и только у 2 – диффузной крупноклеточной лимфомой. Полная ремиссия достигнута у 12 пациентов с индолентными лимфомами и у 1 – с диффузной крупноклеточной лимфомой. В результате противовирусной терапии у 40 из 48 больных перестали определяться маркеры HCV.

Ключевые слова: лимфома, гепатит С, антивирусная терапия.

Chronic viral hepatitis C and lymphoproliferative diseases

G.I.Storozhakov, I.G. Nikitin, S.V.Lepkov, R.S.Oskanova, S.D.Kosyura, V.M.Volynkina, V.M.Sherstnyov, T.T.Kondrat'yeva, Ye.N.Sholokhova, N.A.Probatova

Since September 1999 to May 2005 325 primary patients with the В4cell non4Hodgkin's lymphoma (NHL) were investigated. The polymerase chain reaction for RNA of hepatitis C virus (HCV) in a tumor tissue was positive in 121 patients. HCV it was mainly detected in at patients with indolent lymphomas (61%). Follicular lymphoma was present in 61 of these patients. Lymphoma of mantle zone was diagnosed in 4 patients, lymphoplasmocytic lymphoma – in 9. HCV RNA was found in tumor tissue in 47 patients with dif4 fuse macrocytic В4cellular NHL. Standard anti4virus therapy by interferon and ribavirin γ4interferon 3 million IU daily, ribavirin 1000 mg/day) carried out 48 patients at the initial stage. Twenty4five of them had diffuse macrocytic lymphoma and 23 – indolent lymphomas. At anti4virus therapy the antineoplastic effect was is marked at 18 indolent lymphoma patients and only in 2 with diffuse macrocytic lymphoma. Complete remis4 sion was achieved in 12 patients with indolent lymphomas and in 1 – with diffuse macrocytic lymphoma. As a result of antiviral therapy in 40 of 48 patients HCV markers disappeared.

Key words: lymphoma, hepatitis C, anti4viral therapy.

	ирусный гепатит С (ВГ С)	болевших в популяции,	высокая	менной диагностики и лечения
В
	является одной из акту4	частота формирования	цирроза	ВГ С.
	альных проблем обще4	печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной		Инфицирование hepatitis C virus
	ственного здравоохра4	карциномы, развитие различных		(HCV) приводит к развитию остро4
нения. Большая распространен4		внепеченочных проявлений опре4		го гепатита С, протекающего в ма4
ность и неуклонный рост числа за4		деляют необходимость	своевре4	нифестной (желтушной) или чаще в

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2006

латентной (безжелтушной) форме. У 40–45% больных наряду с пече4 ночными проявлениями наблюда4 ются разнообразные внепеченоч4 ные симптомы, нередко выходящие на первый план в клинической кар4 тине и в ряде случаев определяю4 щие прогноз болезни [1, 2]. Около 17–25% больных острым гепати4 том С выздоравливают спонтанно, у остальных 75–83% развивается хронический гепатит С, который через 15–20 лет ведет к ЦП у 20–30% этих больных [3, 4]. При4 мерно у 5% больных обнаружива4 ется первичный рак печени.

Однако онкогенное воздейст4 вие HCV распространяется не только на печеночные клетки. В на4 стоящее время большинство ис4 следователей относит HCV, как и вирусы EBV (Epstein–Barr virus), HТLV1 (human T4cell lymphotropic virus type I) и другие, к вирусам, ко4 торые участвуют в процессе возник4 новения и развития злокачествен4 ных лимфом.

В патогенезе поражения орга4 нов при ВГ С участвуют прямой ци4 тотоксический эффект вируса и вы4 званные им иммунологические ре4 акции, обусловливающие повреж4 дение печени и других органов и тканей. Наряду с поражением кле4 ток паренхимы печени репликация HCV обнаруживается и вне гепато4 цитов.

Так, обнаружена репликация HCV в мононуклеарных клетках крови, клетках костного мозга, лим4 фоидной ткани лимфатических уз4 лов и селезенки, яичниках и яичке [5–8]. Чтобы HCV проник в любую из перечисленных клеток необходи4 мо соединение его поверхностных белков Е1 и Е2 с поверхностными белками клеток4мишеней, после че4 го РНК вируса внедрится в клетку.

Существуют два «кандидата» на роль рецептора для внедрения HCV в клетку – антиген CD81 и ре4 цептор для липопротеинов низкой плотности (рЛПНП)[50]. Ранее ис4 следователи обратили внимание на низкую удельную плотность HCV в сыворотке крови. Это, по мнению А.М. Prince и соавт., обус4

ловлено ассоциацией вируса с ли4 попротеинами низкой (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП). Такой комплекс легко проникает в гепатоциты и В4лимфоциты [9,10].

Анализ выделенного комплекса HCV–ЛПНП показал, что он ста4 билен и не диссоциирует при кон4 такте с высокоаффинными антиви4 русными антителами. Возможно, комплекс HCV с ЛПНП позволяет ему «ускользать» от нейтрализую4 щих антител. В экспериментах на культуре клеток показана также возможность связывания оболо4 чечных белков с большой внешней петлей СD81 [11]. Данный белок известен с 1990 г. и является чле4 ном суперсемейства поверхност4 ных клеточных белков. Этот рецеп4 тор содержит 4 трансмембранных тяжа, которые обеспечивают про4 никновение вируса внутрь клетки.

Антиген СD81 экспрессируется на поверхности гепатоцитов, В4 и Т4лимфоцитов. Возможно, что свя4 зывание HCV с CD81 на B4лимфо4 цитах в составе комплекса CD81/CD19/CD21 понижает ак4 тивационный порог, что приводит к клональной пролиферации и про4 дукции аутоантител.

Результаты недавних наблюде4 ний показывают, что у пациентов с хроническим гепатитом С В4клетки, содержащие рецептор CD81, под4 вержены особому типу клеточной активации, характеризующейся экспрессией некоторых лимфоци4 тарных антигенов (CD69, CD71, CD86) и пятикратным увеличением числа хемокиновых рецепторов CXCR [12, 13].

Ключевым звеном в многосту4 пенчатом патогенезе развития злокачественных HCV4ассоцииро4 ванных лимфом рассматриваются лимфотропность вируса и возмож4 ность его длительной репликации в В4лимфоцитах человека [8, 14, 15]. В ряде работ показано, что у боль4 ных, у которых хроническая инфек4 ция HCV сопровождается увеличе4 нием внутрибрюшных лимфоузлов, вероятность развития злокачест4 венной лимфомы возрастает в 20 раз.

Впервые связь между HCV и лимфопролиферативными заболе4 ваниями была обнаружена у боль4 ных эссенциальной смешанной криоглобулинемией [16–18]. Эс4 сенциальная криоглобулинемия – хроническое лимфопролифератив4 ное заболевание, протекающее с моноклональной макроглобулине4 мией. Исследования трепанобио4 птатов костного мозга у пациентов с эссенциальной криоглобулине4 мией показали, что у 40% из них в костном мозге имеется монокло4 новая В4клеточная лимфопролифе4 рация [18].

В индукции эссенциальной криоглобулинемии в большинстве случаев участвует HCV4инфекция. Данное заболевание в подавляю4 щем большинстве исследований ассоциируется с инфицированием и длительной персистенцией HCV [19]. Молекулярно4генетические исследования действительно про4 демонстрировали перестройку ге4 нов тяжелых цепей иммуноглобули4 нов у пациентов с хроническим ге4 патитом С, приводящую к увеличе4 нию концентрации циркулирующих моноклональных иммуноглобули4 нов [20, 21]. Эти процессы необя4 зательно приводят к появлению криоглобулинов, может наблю4 даться моноспецифическая гам4 маглобулинопатия, не связанная с криопреципитирующими иммуно4 глобулинами. Происходит клональ4 ная экспансия В4лимфоцитов как в инфильтратах печени, так и в лим4 фоузлах, и костном мозге. Эта мо4 ноклоновая экспансия В4лимфоци4 тов может считаться началом раз4 вития неходжкинской В4клеточной лимфомы [22].

Показано, что переход добро4 качественной реактивной В4кле4 точной пролиферации в злокачест4 венную опухоль осуществляется через последовательные или по4 вторные мутации с отбором авто4 номного опухолевого клона лим4 фоцитов [23].

По данным итальянских авто4 ров, у 75% пациентов с криоглобу4 линемией определялась трансло4 кация (14;18) в периферических

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 3, 2006

мононуклеарных клетках, что явля4

(n = 225) – с НХЛ, 24я (n = 504) –

мия) у пациентов со злокачествен4

ется генетическим маркером ряда

с другими

онкологическими

забо4

ными В4клеточными лимфомами

В4клеточных неходжкинских

лим4

леваниями

[32]. Маркеры

вирус4

(9–56%)

[38–40]. Такая большая

фом (НХЛ). Подобные изменения

ной инфекции (антитела к HCV и

разница

в частоте обнаружения

наблюдаются и в В4лимфоцитах пе4

HCV4виремия) определялись с час4

маркеров HCV, как оказалось, во

риферической крови в результате

тотой 19,6 и 8,9% соответственно.

многом зависит от методики обсле4

длительной

персистенции

HCV, в

При ретроспективном анализе ус4

дования больных, дизайна иссле4

результате которой ген BCL2 пере4

тановлено, что ВГ С не ассоцииру4

дования и географических особен4

мещается с 184й хромосомы в ре4

ется с лимфомой Ходжкина. Не вы4

ностей страны, где проводилось

гион 144й хромосомы, ответствен4

явлено также ассоциативной связи

исследование.

ной за синтез тяжелых цепей имму4

с острым

лимфобластным

лейко4

При молекулярно4генетическом

ноглобулинов, что повышает экс4

зом и Т4клеточными НХЛ. Присутст4

исследовании выявлено, что у ряда

прессию

продукта

гена

BСL2

вие маркеров HCV встречалось

больных

генетический

материал

[24–26].

в 3 раза чаще в большой груп4

HCV обнаруживается в геноме их

Установлено, что

онкогенная

пе пациентов с неходжкинскими

опухолевых клеток. Это были опу4

роль белка BCL2 состоит в ингиби4

В4клеточными

лимфомами,

чем

холи В4клеточной злокачественной

ровании процессов апоптоза – за4

в общей популяции.

лимфомы. Эти данные позволяют с

программированной

клеточной

По данным исследований в

уверенностью отнести HCV к груп4

смерти – и накопления патологиче4

2005 г., у 35% больных с неходж4

пе вирусов, участвующих в патоге4

ски

долгоживущих

неопластиче4

кинскими В4клеточными лимфома4

незе злокачественных лимфом.

ских лимфоцитов [27]. Важно отме4

ми обнаружены маркеры

HCV.

Диагностика ВГ С у пациентов с

тить, что противовирусная терапия

У больных с НХЛ в сочетании со

онкогематологическими

заболева4

альфа4интерфероном и рибавири4

смешанной

криоглобулинемией

ниями имеет

ряд особенностей.

ном больным ВГ С способствовала

частота обнаружения

маркеров

Следует рассмотреть вопрос о при4

исчезновению транслокации

(14;

HCV составила 90% [33].

менимости стандартных подходов к

18) [28].

Проведенные в Венгрии иссле4

выявлению различных

маркеров

Таким образом, прослеживает4

дования показали, что при исполь4

HCV в крови. Некоторые авторы

ся несомненная связь между лим4

зовании полимеразной цепной ре4

указывают на возможность отсро4

фотропизмом HCV и рядом лимфо4

акции (ПЦР) и иммуноферментного

ченного

образования антител

пролиферативных и аутоиммунных

анализа (ИФА) маркеры HCV об4

HCV у иммунокомпрометирован4

заболеваний.

наруживались у 23% больных НХЛ,

ных больных. Данное обстоятельст4

Первые

эпидемиологические

а по данным аналогичных исследо4

во не дает достаточных оснований

данные

распространенности

ваний в Румынии – у 29% [34, 35].

использовать только ИФА с целью

ВГ С среди больных с неходжкин4

Долго

считалось,

что

HCV4

диагностики гепатита у этого кон4

скими В4клеточными

лимфомами

асссоциированные лимфомы – это

тингента пациентов. Это обуслов4

опубликованы в Италии [29, 30].

прерогатива стран с высокой час4

лено иммуносупрессией в результа4

Исследования в Испании,

Фран4

тотой HCV4инфекции в общей по4

те опухолевого процесса и химио4

ции, США и Японии подтвердили

пуляции, таких, как Италия, Испа4

терапией, приводящей к наруше4

высокую частоту выявления марке4

ния, Япония [36, 37]. Однако ре4

нию антителообразования [41, 42].

ров ВГ С у больных НХЛ. У больных

зультаты эпидемиологического ис4

Таким образом, ведущая роль в

с другими гематологическими за4

следования в Швеции опровергли

диагностике ВГ С принадлежит об4

болеваниями частота определения

эти постулаты. В исследование бы4

наружению вирусной РНК в крови

маркеров HCV лишь незначитель4

ли включены более 27 000 больных

и тканях методом ПЦР [43, 44]. Ча4

но преобладает, чем в общей по4

хроническим ВГ С, перенесших эту

стота выявления РНК HCV (мето4

пуляции.

инфекцию в 1990–2004 гг. Уста4

дом ПЦР) в лимфоузлах больных

Так, в 2003 г. опубликованы ре4

новлено, что неходжкинские В4кле4

НХЛ, полученная разными иссле4

зультаты метаанализа 48 исследо4

точные лимфомы возникли у 3%

дователями, колеблется в широких

ваний по выявлению связи между

больных хроническим ВГ С в тече4

пределах. Так, по данным итальян4

ВГ С и НХЛ, в которых участвовали

ние 10–15 лет от момента инфици4

ских исследователей, РНК HCV в

5542 пациента. Маркеры HCV вы4

рования. Это

значительно

выше,

лимфоузлах

обнаруживается

являлись в 19% случаев (в Италии –

чем частота

возникновения

всех

24% больных НХЛ, по данным

23%, в Японии – 14%) у больных НХЛ,

лимфом в общей популяции.

японских авторов – у 100% обсле4

в 2,9% – у больных с другой онколо4

Таким образом, эпидемиологи4

дованных.

гической патологией, в 1,5% – у па4

ческие исследования

последнего

В мультицентровом исследова4

циентов с другими болезнями [31].

десятилетия показали высокую ча4

нии 2668 больных НХЛ в возрасте

В 2004 г. в Италии сравнива4

стоту определения маркеров HCV

от 18 до 65 лет было показано, что

лись

две

группы

больных:

14я

(анти4HCV4антитела и

HCV4вире4

клиническая характеристика HCV4

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 3, 2006

65% случаев, а исходное пораже4

ние лимфоузлов ниже диафрагмы и

маркеры ВГ С совпадали в 78%

случаев. Медиана возраста боль4

ных

HCV4ассоциированными

лимфомами в данном исследова4

нии составила 58 лет. Гистологиче4

ские варианты больных с HCV4ас4

социированной В4клеточной НХЛ

были следующие: диффузные круп4

Рис. 1. Фолликулярная лимфома, ас

Рис. 2. Фолликулярная лимфома

социированная с HCV

ноклеточные лимфомы диагности4

рованы у 48% пациентов, фоллику4

лярные лимфомы – у 32%, лимфо4

мы маргинальной зоны и лимфо4

плазмоцитарные лимфомы – у 11 и

9% соответственно.

В публикациях последних 10 лет

описано более 6000 случаев В4кле4

точных НХЛ, развившихся в резуль4

тате

хронической

HCV4инфекции.

При HCV4ассоциированных лимфо4

мах речь идет о периферических

В4клеточных опухолях: фолликуляр4

Рис. 3. Диффузная крупноклеточная

Рис. 4. Диффузная крупноклеточная

ной лимфоме, лимфоме маргиналь4

неходжкинская лимфома, ассоцииро

лимфома

ной зоны, диффузной крупноклеточ4

ванная с HCV

ной и лимфоплазмоцитарной лим4

фомах. Не описаны случаи HCV4ас4

социированной лимфомы из клеток4

предшественников.

Независимо от гистологическо4

го варианта лимфомы морфологи4

ческая характеристика всех HCV4

ассоциированных

В4клеточных

НХЛ имеет ряд общих черт с други4

ми вирусассоциированными лим4

фомами: лимфоидные опухолевые

клетки имеют моноцитоподобную

Рис. 5. Фолликулярная лимфома, ас

Рис. 6. Фолликулярная лимфома

форму, выраженную базофилию

социированная с HCV

цитоплазмы, расщепленные ядра с

наличием в них 1–2 нуклеол. Эти

ассоциированных НХЛ отличается

транодальная локализация лимфо4

морфологические

особенности

от НХЛ без HCV. Так, большинство

мы. Так, больные НХЛ и HCV4ин4

HCV4ассоциированных лимфом не

HCV4ассоциированных НХЛ явля4

фекцией, у которых в дебюте бо4

зависят от места проживания боль4

ются экстранодальными. Для HCV4

лезни выявлялось поражение селе4

ного.

ассоциированных НХЛ характерна

зенки, составили 65%, первичное

Итак

можно сформулировать

частая манифестация болезни с

поражение

печени обнаружива4

понятие

«HCV4ассоциированные

вовлечением в процесс селезенки,

лось у 45%, а кольца Пирого4

лимфомы», имеющие

особенную

печени, слюнных желез, а также

ва – Вальдейера – у 20%. Средняя

клиническую, цитологическую и им4

лимфатических узлов ниже диа4

частота поражения этих органов у

муноморфологическую характери4

фрагмы [45, 46]. Возможно, что это

больных НХЛ без сопутствующей

стики.

отражает способность HCV4ин4

HCV4инфекции составляет в сред4

Чаще всего это больные стар4

фекции к репликации преимущест4

нем 19%.

ше 40 лет. Медиана их возраста –

венно в данных органах и тканях.

В другом исследовании пора4

54 года (независимо от пола). Ско4

Действительно, в

приведенных

жение печени в дебюте В4клеточ4

рее всего это объясняется тем, что

исследованиях 65%

больных с

ной НХЛ совпадало в 82% случаев

время экспозиции HCV с момента

HCV4ассоциированной В4клеточ4

с выявлением маркеров HCV. По4

инфицирования до развития злока4

ной НХЛ имелась первичная экс4

ражение селезенки отмечалось в

чественной лимфомы

составляет

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 3, 2006

10–20 лет. В 90% случаев заболе4

группы (тот же гистологический ва4

вой ткани у 47 пациентов с диф4

вания

начинаются

поражения

риант, но нет ВГ С) оказалась не4

фузной крупноклеточной В4клеточ4

лимфоузлов

ниже

диафрагмы.

эффективной.

ной НХЛ. III–IV стадии болезни в

У 82% больных в момент диагнос4

Итальянские ученые представи4

момент диагностики определялись

тики определяются

III–IV стадии

ли в 2004 г. данные обследования

у 78% больных. Медиана их возра4

распространенности опухоли с во4

и лечения (интерферон α42b и ри4

ста составила 48 лет.

влечением печени, селезенки и ко4

бавирин) 18 больных с MALT4лим4

Поражение печени было выяв4

стного мозга.

фомой желудка и ВГ С. У 11 (61%)

лено у 54% больных, селезенки – у

У большинства больных при био4

пациентов получен противоопухо4

65%. Инфильтрация костного моз4

химическом анализе крови выявля4

левый эффект, исчезли маркеры

га обнаружена у 32% больных. На

ется повышение активности АлАТ,

репликации HCV в крови, у 2 в кро4

начальном этапе 48 больным про4

АсАТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы и

ви продолжал определяться HCV в

водили антивирусную терапию ин4

гамма4глутамилтранспептидазы.

низких титрах. К сожалению, нет

терфероном

и рибавирином в

При

цитологическом исследо4

данных о продолжительности ре4

стандартном

режиме

(интерфе4

вании

биоптатов

лимфатических

миссии лимфом в данном исследо4

рон α – по 3 млн МЕ ежедневно,

узлов

пациентов

HCV4ассоции4

вании [48].

рибавирин – по 1000 мг/сут). Из

рованной

лимфомой

обращают

Аналогичные результаты пред4

них у 25 выявлена диффузная круп4

внимание более выраженная ба4

ставили в 2005 г. французские уче4

ноклеточная лимфома, у 23 – ин4

зофилия

цитоплазмы

опухолевых

ные на примере 18 больных лим4

долентные лимфомы.

клеток,

полиморфизм

и дольча4

фомой маргинальной зоны селе4

На фоне антивирусной терапии

тость

ядер,

четкая

очерченность

зенки и ВГ С; у 13 пациентов выяв4

противоопухолевый эффект отме4

нуклеол.

лена криоглобулинемия [49]. На4

чен у 18 больных индолентными

Среди

морфологических

осо4

значение интерферона α и риба4

лимфомами и только у 2 пациентов

бенностей

HCV4ассоциированных

вирина по стандартной схеме поз4

с диффузной крупноклеточной лим4

НХЛ необходимо отметить преоб4

волило достичь полной ремиссии

фомой. Полная ремиссия достигну4

ладание

индолентных

лимфом с

лимфомы

и исчезновения марке4

та у 12 больных с индолентными

моноцитоидностью

опухолевых

ров HCV у 14 больных. У 2 больных

лимфомами и у 1 больного диффуз4

клеток, множеством нуклеол и ши4

определялся вирус в крови при ус4

ной крупноклеточной лимфомой.

рокой цитоплазмой.

ловии полной ремиссии лимфомы.

У 40 (83,3%) из 48 больных в ре4

Необходимое условие HCV4ас4

У 2 других больных противовирус4

зультате противовирусной тера4

социированных лимфом – опреде4

ная терапия оказалась неэффек4

пии перестали определяться мар4

ление

на

мембране

опухолевых

тивной как в отношении лимфомы,

керы HCV. У всех 13 больных с пол4

белков HCV, в частности E2, кото4

так и вирусной инфекции.

ной ремиссией лимфомы отсутст4

рый является структурным белком

С сентября 1999 г. по май

вовали маркеры HCV. Продолжи4

оболочки HCV.

2005 г. в Российском онкологиче4

тельность полной ремиссии варьи4

Дополнительный импульс в ис4

ском научном центре РАМН и Рос4

ровала от 6 до 28 мес.

следовании проблемы ВГ С у боль4

сийском

государственном меди4

Таким образом, антивирусная

ных НХЛ появился после опублико4

цинском

университете (Москва)

терапия интерфероном и рибави4

вания данных о результатах лече4

обследованы 325 первичных боль4

рином может быть использована в

ния 9 больных лимфомой марги4

ных В4клеточной НХЛ. Возраст

качестве начального этапа лече4

нальной

зоны

селезенки

[47].

больных колебался от 18 до 82 лет.

ния больных индолентными лимфо4

Из 9 больных ВГ С, получавших ин4

У всех

пациентов исследовали

мами, у которых в опухолевой тка4

терферон α, у 7 наблюдались пол4

кровь и опухолевый материал на

ни определяется РНК HCV.

ная ремиссия лимфомы и отсутст4

наличие маркеров HCV методами

Подводя итог, можно с уверен4

вие репликации вируса (РНК HCV

ПЦР и ИФА. Положительная ПЦР

ностью сказать, что результаты мо4

не обнаружена методом ПЦР).

на наличие РНК НСV в опухолевой

лекулярно4генетических

и эпиде4

Продолжительность ремиссии

ткани оказалась у 121 больного,

миологических исследований под4

составила 22 мес. У 2 других боль4

из них ИФА был положителен у 78.

тверждают этиопатогенетическую

ных достигнута

частичная ремис4

HCV преимущественно выявлялся у

связь между В4клеточными НХЛ и

сия, однако добавление рибавири4

больных с индолентными лимфома4

хроническим гепатитом С.

на привело к достижению полной

ми (74 больных, или 61,2%). Из них

HCV – не только гепатотроп4

ремиссии и к исчезновению РНК

фолликулярная лимфома была у 61

ный, но и лимфотропный вирус.

HCV у этих больных. Цитостатиче4

больного. У 4 пациентов диагнос4

В настоящее время считается, что

скую терапию больные не получа4

тирована лимфома зоны мантии, у

HCV является пусковым механиз4

ли. Аналогичная противовирусная

9 – лимфоплазмоцитарная лимфо4

мом более чем у 90% больных сме4

терапия (интерферон α + рибави4

ма.

шанной криоглобулинемией, кото4

рин)

пациентов

контрольной

РНК HCV выявлена в опухоле4

рая может являться первой ступе4

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2006

нью развития В4клеточной НХЛ. Приведенные исследования сви4

детельствуют, что наиболее значи4 мым в диагностике ВГ С у больных НХЛ является метод, позволяющий выявлять генетический материал в крови и в опухолевой ткани.

В то же время пока нет четких единых рекомендаций по лечению

Список литературы

1. Гембицкий Е.В., Глазунов А.В., Жля4 ев Е.В. Внепеченочные синдромы у пациен4 тов, инфицированных вирусом гепатита С.

2.Лопаткина Т.Н. Хронический гепатит С: внепеченочные проявления, особеннос4 ти клинического течения, диагностика. Ви4 русные гепатиты [Инф бюл] 2000; 2 (3): 546.

3.Bellentani S., Miglioli L., Bedogni G., et al. Epidemiology of hepatitis C virus infection. Italy Minerva Gastroenterol Dietol 2005 Mar; 51(1):15429.

4.Федоров И.Г., Никитин И.Г., Сторо4 жаков Г.И. Хронический гепатит С. Леч врач 2002; 6: 547.

5.Маянский А.Н., Бурков А.Н., Астафь4 ев Д.Г., Рассанов С.П. Персистенция виру4 сов: иммунологические и патогенетические аспекты. Клин мед 1998; 12: 19425.

6.Crovatto M., Zorat F., Pussini E., et al. Peripheral blood neutrophils from HCV4infec4 ted patients are sites of replication of the virus. Haematologica 2000; 85 (4): 356461.

7.Zignego A.L, Macchia D., Monti M., et al. Infection of peripheral mononuclear cells by hepatitis C virus. J Hepatol 1992; 15: 38246.

8.Lerat H., Berby F., Trabaud M.A., et al. Specific detection of hepatitis C virus minus strand RNA in haematopoietic cells. J Clin Invest 1996; 97 (3): 845451.

9.Thommsen R., Bonk S., Propfe C., et al.

Association of hepatitis C virus in human sera with beta4lipoprotein. Med Microbiol Immunol 1992; 181: 2934300.

10.Prince A.M., Huima4Byron T., Par4 ker T.S., Levine M.M. Visualization of hepatitis C virions and putative defective interfering particles isolated from low4density lipopro4 teins. J Viral Hepatol 1996; 3: 1147.

11.Pileri P., Uematsu Y., Campagnoli S., et al. Binding of hepatitis C virus to CD81. Science 1998; 282: 938441.

12.Petracca R., Falugi F., Galli G., et al. Structure4function analysis of hepatitis C virus envelope4CD81 binding. J Virol 2000; 74 (10): 4824430.

13.Rosa D., Saletti G., Valiante N., et al. HCV activates naive B cells via CD81 engage4 ment: a pathogenethic mechanism for B cell disturbances in HCV infection. Proceedings of 9th International Symposium on Hepatitis C Virus & Related Viruses. San Diego (USA), 7411 julio 2002.

14.Medina J., Garcia4Buey L., Moreno4 Otero R. Hepatitis C virus4related extra4hepa4 tic disease—aetiopathogenesis and manage4 ment. Spain Aliment Pharmacol Ther 2004 Jul 15;20(2):129441.

15.Ramos4Casals M., Trejo O., Garcia4

больных HCV4ассоциированными лимфомами. Требуют уточнения роль и время начала противови4 русной терапии. Ряд авторов счи4 тает, что больным фолликулярной лимфомой и лимфомой маргиналь4 ной зоны и с положительными мар4 керами HCV лечение должно начи4 наться с этапа противовирусной

терапии, что, в свою очередь, мо4 жет привести к регрессу опухоле4 вого процесса.

Дальнейшие исследования в этой области и накопление доста4 точного клинического материала позволят определить оптимальный алгоритм лечения данного контин4 гента больных.

Carrasco M., et al. Triple association between HCV infection, systemic autoimmune diseases, and B cell lymphoma. J Rheumatol 2004; 31:49549.

16.Agnello G., Chung R.T., Kaplan L.M.

A role for hepatitis C virus infection in type II cryoglobulinemia? N Engl J Med 1992; 327: 149046.

17.Ferri C., Greco F., Longobardo G., et al. Association between hepatitis C virus and mixed cryoglobulinemia. Clin Exp Rheumatol 1991; 9: 9546.

18.Rasul I., Shepherd F.A., Kamel4Reid S., et al. Detection of occult low4grade B4cell non4 Hodgkin’s lymphoma in patients with chronic hepatitis C infection and mixed cryoglobuline4 mia. Hepatology 1999;

19.Adinolfi L.E., Utili R., Attanasio V., et al. Epidemiology, clinical spectrum and prognos4 tic value of mixed cryoglobulinemia in hepati4 tis C virus patients: a prospective study. Ital J Gastroenterol 1996; 28: 149.

20.De Vita S., De Re V., Gasparotto D., et al. Oligoclonal non4neoplastic B cell expan4 sion is the key feature of type II mixed cryo4 globulinemia: clinical and molecular findings do not support a bone marrow pathologic diagnosis of indolent B cell lymphoma. Arthritis Rheum 2000; 43: 944102.

21.Ferri C., Monti M., La Civita L., et al. Infection of peripheral blood mononuclear cells by hepatitis C virus in mixed cryoglobu4 linemia. Blood 1993; 82: 370144.

22.Pozzato G., Mazzaro C., Franzin F., et al. Regression of monoclonal B4cell expansion in patients affected by mixed cryoglobuline4 mia responsive to alpha4interferon therapy. Cancer 1996; 77 (12): 2604413

23.Кобзев Ю.Н. и др. Хромосомные из4 менения при гемобластозах. Клин онкоге4 матол 2001;

24.Zignego A.L, Ferri C., Giannelli F., et al Prevalence of BCL42 rearrangement in patients with hepatitis C virus4related mixed cryoglobulinemia with or without B4cell lym4 phomas. Ann Int Med 2002; 137 (7): 571480.

25.Zignego A.L., Giannelli F., Mar4 rocchi M.E., et al. T(14418) translocation in chronic hepatitis C infection. Hepatology 2000; 31: 47449.

26.Zuckerman E., Zuckerman T., Sahar D., et al. BCL42 and immunoglobulin gene rearrangement in patients with hepatitis C virus infection. Br J Haematol 2001; 112 (2): 36449.

27.Korsmeyer S.J. BCL42 gene family and the regulation of programmed cell death. Cancer Res 1999; 59: 16934700.

28.Zuckerman E., Zuckerman T., Sa4 har D., et al. The effect of antiviral therapy on

Т(14;18) translocation and immunoglobulin

gene rearrangement in patients with chronic hepatitis C virus infection. Blood 2001; 97:155549.

29.De Rosa G., Gobbo M.L., De Renzo A. et al. High prevalence of hepatitis C virus (HCV) infection patients with non4Hodgkin lymphoma at the onset. Preliminary results of a Multicentre Italian Study. Recent Progr Med 1998; 89: 6347.

30.De Rosa G., Gobbo M.L., De Ren4 zo A., et al. High prevalence of hepatitis C virus infection in patients with B4cell lympho4 proliferative disordes in Italy. Am J Hematol 1997; 55: 77482.

31.Gisbert J.P., Garcia4Buey L., Paja4 res J.M. Prevalence of hepatitis C virus infec4 tion in B4cell non4Hodgkins lymphoma: sys4 tematic review and metа4analysis. Gastro4 enterology 2003 Dec; 125:

32.Taltmini R., Montella M., Crovatto M., et al. Non4Hodgkins lymphoma and hepatitis C virus: case4control study from northern and southern Italy. Int J Cancer 2004 Jun 20;

33.Monti G., Pioltelli P., Saccardo F., et al. Incidence and Characteristics of Non4 Hodgkin Lymphomas in a Multicenter Case File of Patients With Hepatitis C Virus4Related Symptomatic Mixed Cryoglobulinemias. Arch Intern Med 2005; 165:10145.

34.Gasztonyi B., Par A., Szomor A., et al. Hepatitis C virus infection associated with B4cell non4Hodgkin’s lymphoma in Hungarian patients. Br J Haematol 2000; 110 (2): 49748.

35.Cucuianu A., Patiu M., Duma M., et al. Hepatitis B and C virus infection in Romanian non4Hodgkin’s lymphoma patients. Br J Haematol 1999; 107 (2): 35346.

36.Kitabayashi K., Hasegawa T., Ue4 no K., et al. Primary hepatic non4Hodgkin’s lymphoma in a patient with chronic hepatitis

C:report of a case. Japan Surg Today 2004; 34 (4): 36649.

37.Sanjose S., Nieters A., Goedert J.J., et al. Role of hepatitis C virus infection in malig4 nant lymphoma in Spain. Int J Cancer 2005 Aug 10;111 (1): 8145.

38.Guida M., D’Elia G., Benvestito S., et al. Hepatitis C virus infection in patients with B4cell lymphoproliferative disorders. Leukemia 2002; (10): 2.

39.Morgensztern D., Rosado M., Sil4 va O., et al. Prevalence of hepatitis C infection in patients with non4Hodgkin’s lymphoma in South Florida and review of the literature. USA: Leuk Lymphoma 2004 Dec; 45 (12): 2459464.

40.Musto P. Hepatitis virus infection and B4cell non4Hodgkin’s lymphomas: more then a simple association. J Virol 2005 May; 79 (9): 5477488.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2006

41. Коломиец Н.Д., Сыцкевич О.В. и др.	агностике вирусных гепатитов. Эпидемиол и
Диагностика и лечение вирусных гепатитов у	инфекц бол 1998;
онкогематологических больных. В: Актуаль4	45. De Vita S., Sacco C., Sansonno D., et
ные вопросы трансфузиологии и клиничес4	al. Characterisation of overt B4cell lymphomas
кой медицины: Материалы научно4практ.	in patients with hepatitis C virus infection.
конф. Института по итогам работы в 1994 г.	Blood 1997; 90: 776482.
42. Рейзис А.Р., Нурмухаметова Е.А. Ви4	46. Vallisa D., Berte R., Rocca A., et al.
русные гепатиты у больных с онкогематоло4	Association between hepatitis C virus and
гическими заболеваниями, 2000.	non4Hodgkin’s lymphoma, and effects of viral
43. Михайлов М.И. Лабораторная диа4	infection on histological subtype and clinical
гностика гепатит С (серологические марке4	course. Am J Med 1999; 106: 556460.
ры и методы их выявления). Вирусные гепа4	47. Hermine O., Lefrere F., Brono4
титы 2001; 2:	wicki J.P., et al. Regression of splenic lym4
44. Рейзис А.Р. Дрондина А.Н., Никити4	phoma with villous lymphocytes after treat4
на Т.С. Полимеразная цепная реакция в ди4	ment of hepatitis C virus infection. N Engl J
	Med 2002; 347 (2): 89494.

48.Saadoun D., Suarez F., Lefrere F., et al. Splenic lymphoma with villous lymphocytes, associated with type II cryoglobulinemia and HCV infection: a new entity? Blood 2005 Jan1;

49.Tursi A., Brandimarte G., Torello M.

Disappearance of gastric mucosa – associat4 ed lymphoid tissue in hepatitis C virus – posi4 tive patients after anti – hepatitis C virus ther4 apy. J Clin Gastroenterol 2004 Apr;

50.Wunschmann S., Medh J.D., Klinz4 mann D., et al. Characterization of hepatitis C virus (HCV) and HCV E2 interactions with CD81 and the low4density lipoprotein recep4 tor. J Virol 2000; 74 (21):10055462.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2006

Реклама «Мотилак»

1 / 41 2 3 4 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология

#
23.03.2024738.29 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№03.pdf
#
23.03.2024353.58 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№04.pdf
#
23.03.2024308.95 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№05.pdf
#
23.03.2024513.61 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№06.pdf
#
23.03.2024585.32 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№02.pdf
#
23.03.20241.1 Mб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№03.pdf
#
23.03.2024670.81 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№04.pdf
#
23.03.2024791.05 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№05.pdf
#
23.03.20241.3 Mб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№06.pdf
#
23.03.20241.61 Mб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№01.pdf
#
23.03.20241.15 Mб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№02.pdf

6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№03

Содержание

Contents