но4следственной связи ГЭРБ и хро4 нического фарингита у больного С., поскольку проводившаяся ра4 нее терапия фарингита не давала положительного результата, кото4 рый был достигнут лишь благодаря лечению ГЭРБ ИПП (Ультопом).

В заключение необходимо от4 метить, что наш опыт и анализ ли4 тературных данных показывают,

Список литературы

1.Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Гастро4 эзофагеальная рефлюксная болезнь у паци4 ентов пожилого и старческого возраста // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол.

–2005. – № 1. – С. 33–38.

2.Иваников И.О. Анализ симптомов у больных ГЭРБ // Экспер. клин. гастроэнте4 рол. – 2004. – Спец. вып. – С.11–14.

3.Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болез4 ни пищевода. Патологическая физиология, клиника, диагностика, лечение. – М., 2000.

–С. 56–71.

4.Калинин А.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика // Фарматека. – 2003. – № 10. – С. 1–14.

5.Трухманов А.С., Маев И.В. Неэрозив4 ная рефлюксная болезнь с позиций совре4 менной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов // РМЖ. Гастроэнтерология. – 2004. – № 23. – С. 1344–1348.

6.Шептулин А.А., Киприанис В.А. «Вне4 пищеводные» проявления гастроэзофаге4 альной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 5. – С.10–15.

S.K. Bhansali из 300 случаев абдо4 минального туберкулеза не отме4 чено ни одного изолированного ту4 беркулезного поражения ПЖ [9].

В 1944 г. O. Auerbach рассмот4 рел 1656 аутопсий больных тубер4 кулезом, из них в 297 (17,9%) диа4 гностирован острый милиарный ту4 беркулез. Автор не нашел ни одно4 го случая изолированного туберку4 леза ПЖ. Однако при остром гене4 рализованном туберкулезе ПЖ была поражена микобактериями

у14 (4,7%) больных [5].

A. Paraf и соавт. в 1966 г. про4 анализировали результаты вскры4 тий умерших от милиарного тубер4 кулеза в 1891–1961 гг. Они обна4 ружили, что туберкулез ПЖ и пе4 рипанкреатической зоны встреча4 ется с частотой 2,1% (11/526) [33].

Этиология и патогенез

В последние годы укрепилось мнение, что важнейшим условием туберкулезного поражения ПЖ яв4 ляется состояние иммунодефицита [17, 30, 45]. Так, поражение ПЖ M. tuberculosis чаще возникает на фоне ВИЧ4инфекции [8, 47] и у лиц, подверженных иммуносупрессии после трансплантации [11, 23]. В то же время имеется достаточное количество сообщений о туберку4 лезе ПЖ у иммунокомпетентных лиц [15, 25, 28, 29, 39, 50, 51].

Предполагается, что редко встречаемое поражение ПЖ M. tuberculosis может быть связано с биологической защитой, обус4 ловленной протективным эффек4 том панкреатических ферментов [22]. M. tuberculosis попадают в ПЖ гематогенным (диссеминация из неизвестного или выявленного очага, например из легких [29]), лимфогенным или контактным пу4 тем [1]. Теоретически возможно попадание микобактерий через вирзунгов проток [2]. Отмечен так4 же прямой путь – из прилежащих лимфатических узлов [43].

Помимо прямого воздействия

M. tuberculosis на паренхиму ПЖ возможна и токсико4аллергиче4 ская реакция железы в ответ на ту4

Рис. 2. Интраоперационная фотогра фия во время панкреатоеюностомии; стрелкой показан увеличенный лимфа тический узел в брыжейке кишки – ту беркулезная ретроперитонеальная лимфаденопатия (по C.S. Desai и со авт. [16])

изменяются ее размеры: увеличе4 ние (гипертрофическая форма) или уменьшение (атрофическая фор4 ма) ПЖ [2,14].

Кроме того, туберкулез ПЖ мо4 жет быть не только диффузным, но

илокальным (очаговым). В этом слу4 чае в одном из отделов ПЖ, чаще в головке, обнаруживается очаг ту4 беркулезного воспаления.

Убольных СПИДом наряду с поражением ПЖ отмечается диффузная ретроперитонеальная лимфаденопатия (рис. 2) [8].

Очаговая форма туберкулеза ПЖ, а также перипанкреатическая

иретродуоденальная лимфадено4 патия могут имитировать опухоль ПЖ [31, 41, 46]. В некоторых слу4 чаях образуются локальные очаги кальцификации в ПЖ и перипан4 креатических лимфоузлах [38, 50].

Клиническая картина

Может наблюдаться бес4 симптомное течение болезни. Зна4 чительно чаще симптомы поражения ПЖ маскируются более выраженны4 ми проявлениями туберкулеза лег4 ких и других органов [1, 29, 50].

Больные предъявляют жалобы на отрыжку [1], анорексию, сниже4 ние массы тела [1, 13], боли в верхнем квадранте живота, неред4 ко опоясывающего характера, ди4 арею, усиленную жажду (при ин4 креторной недостаточности ПЖ) [1], повышенную потливость [13], недомогание, лихорадку. Могут

лучены изоляты культуры M. tubecu4 losis, что окончательно определило клинический диагноз [7].

Диагностика

Заподозрить туберкулезное поражение ПЖ можно у больных с милиарным туберкулезом легких, когда появляются указанные жало4 бы и симптомы [1], а также у имму4 нонекомпетентных пациентов и лиц, находящихся в эндемических очагах. Нельзя забывать, что у многих больных туберкулезом ПЖ могут отсутствовать специфиче4 ские изменения в легких, а резуль4 таты анализов мокроты на M. tuber4 culosis будут негативными. Это не должно быть поводом для исключе4 ния диагноза туберкулеза ПЖ при скрининговом обследовании [13].

Основные скрининговые мето4 ды диагностики туберкулеза ПЖ –

гистологическое и микробиологи4 ческое исследования, включающие окраску по Цилю–Нельсену для кислотоустойчивых микробов с по4 следующим бактериологическим культивированием и проведением

полимеразной цепной реакции

(ПЦР) [29, 50]. В ряде случаев ре4 зультаты ПЦР4диагностики, микро4 скопического и бактериологиче4 ского исследований могут расхо4 диться [7]. Поэтому при подозре4 нии на туберкулез ПЖ следует ис4 пользовать комбинацию указанных лабораторных методов. Внутри4 кожные пробы очищенного белко4 вого деривата или кокцидиоидина при этом всегда оказываются по4 ложительными [1, 7, 37].

Высокодостоверным методом диагностики туберкулеза ПЖ явля4 ется цитологическое исследование биоптата, взятого посредством чрескожной тонкоигольной био4 псии под контролем КТ или УЗИ, которое позволяет избежать диа4 гностической лапаротомии, имею4 щей относительно большую часто4 ту осложнений [13, 29, 36]. Одна4 ко, согласно опубликованным со4 общениям в 1966–2003 гг., только 7 из 74 случаев были диагностиро4 ваны при помощи тонкоигольной

биопсии под УЗ4контролем. К со4 жалению, у большинства пациен4 тов диагноз устанавливается при лапаротомии [13, 19, 38, 50].

S. D’Cruz и соавт. недавно опи4 сали случай туберкулеза ПЖ, ими4 тирующего ее опухоль [13]. Больной наблюдался в связи с рецидивирую4 щими болями в эпигастральной об4 ласти без иррадиации и без связи с приемом пищи. Кроме того, имелись жалобы на интермиттирующую ли4 хорадку и похудание в течение года. Физикальное обследование и лабо4 раторные данные не выявили суще4 ственных изменений. Внутрикожная проба Манту также была отрица4 тельной. При КТ брюшной полости была обнаружена опухоль в облас4 ти головки ПЖ (рис. 3 б).

Поскольку допускалась воз4 можность у больного рецидивиру4 ющего панкреатита с развитием на этом фоне опухоли ПЖ, выпол4 нена эндоскопическая ретроград4 ная холангиопанкреатография

(ЭРХПГ), результаты которой также оказались неинформативными. При гистологическом исследова4 нии биоптата, полученного по4 средством тонкоигольной биопсии под контролем УЗИ, выявлена ка4 зеозная гранулема. Однако при окрашивании препаратов на

M. tuberculosis диагноз не под4 твержден (рис. 1 г). На основе этих данных пациенту поставлен диагноз туберкулеза ПЖ. На фоне назна4 ченной противотуберкулезной те4 рапии в течение 6 мес отмечены полная редукция клинической симп4 томатики и обратное развитие оп4 ределявшегося ранее опухолевид4 ного образования (рис. 3 в) [13].

Данные ЭРХПГ, как правило, неспецифичны и не имеют большо4 го практического значения при первичной диагностике туберкуле4 за ПЖ, что наглядно продемонст4 рировано в приведенном выше случае [13]. Иногда может выяв4 ляться иррегулярный стеноз глав4 ного панкреатического протока [21]. Редко в процесс вовлекается общий желчный проток, что сопро4 вождается внутрипеченочной би4 лиарной гипертензией [13].

При КТ и УЗИ, как правило, вы4 является картина локального пан4 креатита, чаще в области головки ПЖ, или признаки рака ПЖ [12, 13]. Ввиду отсутствия типичных УЗ4 и КТ4признаков эти методы могут быть использованы лишь как до4 полнительные при диагностике ту4 беркулеза ПЖ.

Таким образом, туберкулез ПЖ необходимо дифференцировать между неспецифическим и аутоим4 мунным панкреатитом, злокачест4 венными и доброкачественными опухолями ПЖ, в том числе лимфо4 мой [25, 39], сочетающейся с бо4 лезнью Крона [1, 6, 13, 18, 34, 37]. При диагностическом поиске не4 обходимо учитывать, что туберку4 лезом ПЖ чаще страдают моло4 дые люди (больше болеют женщи4 ны, чем мужчины, находящиеся в эндемических очагах туберкулеза. Напротив, карцинома ПЖ харак4 терна для больных пожилого воз4 раста [34].

В качестве диагностического варианта предлагается лечение противотуберкулезными средства4 ми с последующей оценкой ответа выявленного опухолевидного об4 разования на лечение [29].

Q. Liu и соавт. [29] описали слу4 чай изолированного туберкулеза ПЖ, диагностированного изна4 чально как цистаденокарцинома ПЖ: 334летний мужчина предъяв4 лял жалобы на болевой абдоми4 нальный синдром в течение 3 по4 следних месяцев, снижение массы тела. Рентгенограмма органов грудной клетки была без особен4 ностей. При УЗИ органов брюш4 ной полости в головке ПЖ было обнаружено объемное, преимуще4 ственно гипоэхогенное, образова4 ние размерами 6,6×4,4 см (рис. 4).

При КТ обнаружена гомоген4 ная кистозная масса в головке и крючке ПЖ с периферической ди4 латацией. Тело и хвост железы бы4 ли не изменены, а ее головка и се4 лезенка увеличены. Отмечалась незначительная дилатация ductus pancreaticus. Данное образование в головке ПЖ выявлено и при КТ органов брюшной полости с кон4

Рис. 4. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства при очаговом туберкулезе ПЖ, имитирую щем цистаденокарциному; определя ются иррегулярные гипоэхогенные зо ны в головке ПЖ с кальцификацией по периферии опухолевидного образова ния (по Q. Liu и соавт. [29])

трастированием, характеризова4 лось нечеткостью контуров и кис4 тозными полостями.

Кроме того, отмечены некото4 рая дилатация ductus pancreaticus

и умеренная спленомегалия. Чрес4 кожная тонкоигольная биопсия под УЗ4контролем оказалась неинфор4 мативной.

Больной выполнена лапарото4 мия, при которой обнаружен казеозный абсцесс в головке ПЖ. При окрашивании препаратов на M. tuberculosis установлен диагноз туберкулеза ПЖ [29].

Список литературы

1.Гребенев А.Л. Туберкулез поджелу4 дочной железы // Руководство по гастроэн4 терологии: В 3 т. / Под. ред. Ф.И. Комаро4 ва, А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 1996.

–Т. 3: Болезни поджелудочной железы, ки4 шечника, системные заболевания с нару4 шенной функцией пищеварительного трак4 та. – С. 113–114.

2.Маев И.В., Казюлин А.Н., Кучеря4 вый Ю.А. Хронический панкреатит. – М.: Медицина, 2005. – 504 с.

3.Adsay N.V., Basturk O., Klimstra D.S., Kloppel G. Pancreatic pseudotumors: non4neo4 plastic solid lesions of the pancreas that clinical4 ly mimic pancreas cancer // Semin. Diagn. Pathol. – 2004. – Vol. 21, N 4. – P. 260–267.

4.Akhan O., Pringot J. Imaging of abdo4 minal tuberculosis // Europ. Radiol. – 2002. – Vol. 12. – P. 312–323.

5.Auerbach O. Acute generalized miliary tuberculosis // Amer. J. Pathol. – 1944. Vol. 210. – P. 121–136.

6.Babu R.D., John V. Pancreatic tubercu4 losis: case report and review of the literature // Trop. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 22, N 4. – P.213–214.

ture // Dig. Surg. – 2000. – Vol. 17. –

P.183–187.

20.Fan S.T., Yan K.W., Lau W.Y., Wong K.K. Tuberculosis of pancreas. A rare cause of massive gastrointestinal bleeding // Brit. J. Surg. – 1986. – Vol. 73, N 5. – P. 373.

21.Fischer G., Spengler U., Neu4 brand M., Sauerbruch T. Isolated tuberculosis of pancreas masquerading as a pancreatic mass // Amer. J. Gastroenterol. – 1995. – Vol. 90. – P. 2227–2230.

22.Franco4Paredes C., Leonard M., Jurado R. et al. Tuberculosis of the pancreas: report of two cases and review of literature // Amer. J. Med. Sci. – 2002. – Vol. 323. – P. 54–58.

23.Jaber B., Gleckman R. Tuberculous pancreatic abscess as an initial AIDS4defining disorder in a patient infected with the human immunodeficiency virus: case report and review // Clin. Infect. Dis. – 1995. – Vol. 20. – P. 890–894.

24.Karia K., Mathur S.K. Tuberculous cold abscess simulating pancreatic pseudo4 cyst // J. Postgrad. Med. – 2000. – Vol. 46. – P. 33–34.

25.Kouraklis G., Glinavou A., Karayian4 nakis A. et al. Primary tuberculosis of the pan4 creas mimicking a pancreatic tumor // Int. J. Gastrointest. Cancer. – 2001. – Vol. 29. – P. 151–154.

26.Kumar R., Kapoor D., Singh J. et al. Isolated tuberculosis of the pancreas: a report of two cases and review of the literature // Trop. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 24, N 2. – P. 76–78.

27.Kwon A.H., Inui H., Kamiyama Y.

Preoperative laparoscopic examination using surgical manipulation and ultrasonography for pancreatic lesions // Endoscopy. – 2002.

– Vol. 34. – P. 464–468.

28.Ladas S.D., Vaidakis E., Lariou C. et al. Pancreatic tuberculosis in non4immunocom4 promised patients: reports of two cases, and a literature review // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. – 1998. – Vol. 10. – P. 973–976.

29.Liu Q., He Z., Bie P. Solitary pancrea4 tic tuberculous abscess mimicking pancreatic cystadenocarcinoma: A case report // BMC Gastorenterol. – 2003. – Vol. 3. – P. 1–7.

30.Memir K., Kaymakoglu S., Besisik F. et al. Solitary pancreatic tuberculosis in immuno4 competent patients mimicking pancreatic car4 cinoma // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2001.

–Vol. 16. – P. 1071–1074.

31.Naouri A., Tissot E. Isolated tubercu4 lous retro4duodeno4pancreatic adenopathy simulating a pancreatic tumour: A case report // Ann. Chir. – 1990. – Vol. 44. – P. 480–483.

32.Ozden I., Emre A., Demir K. et al. Solitary pancreatic tuberculosis mimicking advanced pancreatic carcinoma // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. – 2001. – Vol. 8. – P. 279–283.

33.Paraf A., Menager C., Texier J. La tuberculose du pancreas et la tuberculose des ganglions de L’etage superior de L’abdomen // Rev. Med. Chir. Mal. Foie. – 1966. – Vol. 41. – P. 101–126.

34.Pramesh C.S., Heroor A.A., Shuk4 la P.J. et al. Pancreatic tuberculosis // Trop. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 23, N 3. – P. 142–143.

35.Rezeig M.A., Fashir Bm., Al4Suhaibani H. et al. Pancreatic tuberculosis mimicking pancreatic carcinoma: four case reports and review of literature // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 42. – P. 329–331.

36.Riaz A.A., Singh A., Robshaw P., Isla A.M. Tuberculosis of the pancreas diag4 nosed with needle aspiration // Scand. J. Infect. Dis. – 2002. – Vol. 34. – P. 303–304.

37.Rushing J.L., Hanna C.J., Selecky P.A.

Pancreatitis as the presenting manifestation of military tuberculosis // West. J. Med. – 1978.

–Vol. 129. – P. 432–436.

38.Sanabe N., Ikematsu Y., Nishiwaki Y. et al. Pancreatic tuberculosis // J. Hepato4 biliary Pancreat. Surg. – 2002. – Vol. 9. – P. 515–518.

39.Schneider A., von Birgelen C., Duhrsen U. et al. Two cases of pancreatic tuberculosis in nonimmunocompromised patients. A diagnostic challenge and a rare cause of portal hypertension // Pancre4 atology. – 2002. – Vol. 2. – P. 69–73.

40.Sementsov IIa. Acute pancreatitis in patients with pulmonary tuberculosis // Probl. Tuberk. – 2000. – Vol. 2. – P. 33–35.

41.Sen M., Turan M., Karadayi K. Peri4 pancreatic tuberculous lymphadenitis mimi4 cking carcinoma: report of a case // Acta Chir. Belg. – 2004. – Vol. 104, N 3. – P. 338–340.

42.Small G., Wilks D. Pancreatic mass caused by Mycobacterium tuberculosis with reduced drug sensitivity // J. Infect. – 2001. – Vol. 42. – P. 201–202.

43. Stambler J.B., Klibaner M.I., Bliss C.M., LaMont J.T. Tuberculous abscess of the pancreas // Gastroenterology. – 1982. – Vol. 82. – P. 922–925.

44.Stock K.P., Riemann J.F., Stadler W., Rosch W. Tuberculosis of the pancreas // Endoscopy. – 1981. – Vol. 13. – P. 178–180.

45.Takhtani D., Gupta S., Suman K. et al. Radiology of pancreatic tuberculosis: a report of three cases // Amer. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91. – P. 1832–1834.

46.Turan M., Sen M., Koyuncu A. et al. Pancreatic pseudotumor due to peripancrea4 tic tuberculous lymphadenitis // Pancreato4 logy. – 2002. – Vol. 2. – P. 561–564.

47.Verhave J.C., van der Werf T.S., Klei4 beuker J.H. Tuberculosis of the pancreas in a HIV4seropositive patient // Ned. Tijdschr. Geneeskd. – 2001. – Vol. 16, N 145 (24). – P. 1167–1169.

48.Weiss E.S., Klein W.M., Yeo C.J. Peri4 pancreatic tuberculosis mimicking pancreatic neoplasia // J. Gastrointest. Surg. – 2005. – Vol. 9, N 2. – P. 254–262.

49.Woodfield J.C., Windsor J.A., God4 frey C.C. et al. Diagnosis and management of isolated pancreatic tuberculosis: recent expe4 rience and literature review // ANZ J. Surg. – 2004. – Vol. 74, N 5. – P. 368–371.

50.Xia F., Poon R.T., Wang S.G. et al. Tuberculosis of pancreas and peripancreatic lymph nodes in immunocompetent patients: Experience from China // Wld J. Gastro4 enterol. – 2003. – Vol. 9. – P. 1361–1364.

51.Yokoyama T., Miyagawa S., Noike T. et al. Isolated pancreatic tuberculosis // He4 patogastroenterology. – 1999. – Vol. 46. – P. 2011–2014.

Ш к о л а к л и н и ц и с т а

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2006

Школа клинициста

Подготовил кандидат медицинских наук А.О. Буеверов