6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№06
.pdf
Научно0
практический журнал для клиницистов
№ 6, 2005
Главный редактор:
В.Т. Ивашкин
Исполнительный директор проекта:
Г.Г. Пискунов
Редакционная коллегия:
А.О. Буеверов (ответственный секретарь), Л.И. Буторова, П.С. Ветшев, А.В. Калинин, Т.Л. Лапина, А.Ф. Логинов, М.В. Маевская, А.В. Охлобыстин, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин
Учредители:
Российская гастроэнтерологическая ассоциация,
ООО «Издательский дом «М-Вести»
Издатель:
ООО «Издательский дом «М-Вести»
Тираж: 8000 экз.
Периодичность издания:
1 раз в 2 месяца
Подписные индексы:
82127 – по каталогу «Газеты. Журналы» агентства «Роспечать» на 1-е полугодие 2006 г.
Журнал зарегистрирован Министерством РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 30.06.2000 г.
(ПИ № 77-3872)
Для корреспонденции:
125284, Москва, а/я 74
E-mail: r m - ve s t i @ m t u - n et . r u
Электронная версия журнала находится в Интернете на вэб-сайте http://www.m-vesti.ru
Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя
Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели
© «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии», 2005
Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российское общество по изучению печени
Содержание
Буеверов А.О.
Лекарственные поражения печени как причина внутрипеченочного холестаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Лапина Т.Л.
Возможности применения омепразола для контроля типичных и нетипичных проявлений
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни . . . . . . . . . .7
Матанина Н.В., Рейзис А.Р.
Урсодезоксихолевая кислота и ее применение при вирусных гепатитах у взрослых и детей . . . . . . . . .11
Шульпекова Ю.О., Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т.
Опыт применения препарата «Гепа-Мерц» в лечении хронической печеночной энцефалопатии . . .17
Драпкина О.М., Гацолаева Д.С., Калинин А.В.
Применение препарата «Эссливер форте» у больных с метаболическим синдромом Х . . . . . . . . .25
Буеверов А.О. , Ешану В.С., Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С., Золотаревский В.Б., Маевская М.В.
Успешное лечение больного хроническим гепатитом D с тяжелым фиброзом
(Клиническое наблюдение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
Кучерявый Ю.А.
Опыт использования эзомепразола в комплексной
терапии обострения хронического панкреатита . . . . . .35
Школа клинициста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Перечень статей, опубликованных в 2005 году . . . . . . .44
Список авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005
УДК 616.36 008.811.6 02:615.065
Лекарственные поражения печени как причина внутрипеченочного холестаза
А.О. Буеверов
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Внутрипеченочный холестаз – синдром, сопровождающий различные заболевания печени, среди которых одно из ведущих мест принадлежит медикаментозному гепатиту. В статье освещены основные этиологические факторы, действие которых обусловливает внутрипеченочный холестаз, его патогенетические механизмы и подходы к терапии. Как правило, лекарственный холестаз разрешается после отмены вызвавшего его препарата. Назначение препаратов метаболического действия показано для ускорения регресса пато0 логических биохимических и гистологических изменений, при невозможности отмены «при0 чинного» лекарственного средства и с целью профилактики холестаза при назначении по0 тенциально гепатотоксичных препаратов.
Ключевые слова: внутрипеченочный холестаз, лекарственные поражения печени, эссенциальные фосфолипиды.
|
Многообразие форм |
ВПХС может развиваться на уров0 |
– с повреждением |
и без по0 |
||||
|
внутрипеченочного |
|||||||
|
не гепатоцита или внутрипеченоч0 |
вреждения гепатоцитов; |
|
|||||
|
холестаза |
|
||||||
|
ных желчных протоков. С гистоло0 |
– врожденный и приобретен0 |
||||||
|
|
|
||||||
|
|
|
гической точки зрения выделяют: |
ный. |
|
|
|
|
|
Понятие «внутрипеченочный |
1) интралобулярный холестаз, |
Внутрипеченочный обструктив0 |
|||||
холестаз» (ВПХС) включает нару0 |
обусловленный поражением гепа0 |
ный холестаз характеризуется пре0 |
||||||
шение образования и секреции |
тоцитов (гепатоцеллюлярный) и ка0 |
ходящей |
или перманентной об0 |
|||||
желчи (или ее компонентов) при от0 |
нальцев (канальцевый, каналику0 |
струкцией внутрипеченочных желч0 |
||||||
сутствии механической обструкции |
лярный); |
|
ных протоков, которые могут быть |
|||||
внепеченочных желчевыводящих |
2) экстралобулярный (дуктуляр0 |
обусловлены очаговым |
или диф0 |
|||||
путей. Для понимания причин и ме0 |
ный), связанный с поражением вну0 |
фузным патологическим |
процес0 |
|||||
ханизмов развития ВПХС следует |
трипеченочных |
междольковых |
сом (табл. 1). |
|
|
|||
помнить, что в процессе формиро0 |
желчных протоков. |
|
Внутрипеченочный |
необструк0 |
||||
вания желчи выделяют три этапа: |
В то время как основой внепе0 |
тивный холестаз обусловливается |
||||||
1) захват из крови ряда ее ком0 |
ченочного холестаза всегда явля0 |
влиянием |
различных |
факторов, |
||||
понентов (желчных кислот, билиру0 |
ется обструкция желчных протоков, |
первично |
нарушающих |
метабо0 |
||||
бина, холестерина и др.) на уровне |
ВПХС подразделяется на необ0 |
лизм желчных кислот на том или |
||||||
базолатеральной мембраны гепа0 |
структивный и обструктивный вари0 |
ином этапе (табл. 2). |
|
|
||||
тоцита; |
анты. Этиологические факторы как |
Список болезней и синдромов, |
||||||
2) метаболизм, а также синтез |
первого, так и второго варианта |
представленный в табл. 2, охваты0 |
||||||
новых составляющих и их транс0 |
многообразны. |
|
вает основные наиболее распрост0 |
|||||
порт в цитоплазме гепатоцита; |
С точки зрения клинициста це0 |
раненные причины поражения пе0 |
||||||
3) выделение их через канали0 |
лесообразно различать следую0 |
чени. При этом во многих случаях |
||||||
кулярную (билиарную) мембрану в |
щие варианты холестаза: |
остается неясным, почему один и |
||||||
желчные канальцы. |
– острый и хронический; |
тот же этиологический фактор по0 |
||||||
В соответствии с этими этапами |
– с желтухой и без желтухи; |
служил причиной развития холеста0 |
||||||
2
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005
Таблица 1. Причины внутрипеченочного обструктивного холестаза
Очаговые поражения печени: аденомы гемангиомы кисты опухоли абсцессы паразиты гепатолитиаз
лимфогранулематоз болезнь Кароли врожденный фиброз печени
Диссеминированные поражения печени: саркоидоз туберкулез другие гранулематозы муковисцидоз
Инфильтративные поражения печени: лейкозы амилоидоз
болезни накопления (болезнь Вильсона, гемохроматоз, галактоземия, гликогеноз IV типа, недостаточность α10антитрипсина, тирозинемия, идиопатический неонатальный гепатит, болезни Ниманна–Пика, Гоше, непереносимость фруктозы)
Воспалительная пролиферация желчных протоков: первичный билиарный цирроз первичный склерозирующий холангит бактериальный холангит идиопатическая дуктопения взрослых
Другие:
гемобилия хроническое отторжение трансплантата
синдром «трансплантат против хозяина» синдром Алажилла синдром Цельвегера
Таблица 2. Причины внутрипеченочного необструктивного холестаза
Вирусные гепатиты (А – Е), цитомегаловирус, вирусы Эпштейна–Барра, Коксаки, EСНО, герпеса I, II, IV типов, реовирус III типа, парвовирус В19
Алкоголь Аутоиммунный гепатит
Системные бактериальные инфекции Лекарства Химические вещества Микотоксины Эндотоксинемия Стеатоз
Застойная сердечная недостаточность Тиреотоксикоз Парентеральное питание
Паранеопластические синдромы Прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз
Доброкачественный возвратный внутрипеченочный холестаз Внутрипеченочный холестаз беременных Синдром Дабина–Джонсона
за у одного пациента и не привел к нему у другого. В связи с этим рас0 сматривается возможность генети0 ческой предрасположенности к хо0 лестазу, проявляющейся, напри0 мер, в особенностях биотрансфор0 мации ксенобиотиков в печени.
Среди множества этиологиче0 ских факторов ВПХС не последнее место занимают лекарственные поражения печени (ЛПП). Ежегод0 ное количество случаев холестаза или холестатического гепатита, раз0 вившихся на фоне применения ле0
карственных средств, оценить труд0 но. Однако анализ литературных данных позволяет предполагать весьма впечатляющие показатели.
Так, по сведениям европейских и американских исследователей, по0 бочные эффекты медикаментов расцениваются как причинные фак0 торы только остро развившейся желтухи у 2–5% от общего числа госпитализированных больных и 40% гепатитов у пациентов старше 40 лет. Получение достоверных данных о частоте ЛПП вообще и хо0 лестатических гепатопатий в част0 ности представляет существенные трудности вследствие совокупности объективных и субъективных факто0 ров, к числу которых относятся:
1)латентное течение некото0 рых ЛПП;
2)полипрагмазия;
3)широкое, часто бесконтроль0 ное применение безрецептурных препаратов, биологических доба0 вок и «народных» средств;
4)недостаточно тщательный сбор анамнеза;
5)неадекватное трактование клинической симптоматики и лабо0 раторных показателей;
6)в ряде случаев – стремление медицинских работников скрыть побочное действие применявшихся препаратов во избежание профес0 сиональной, гражданской и уго0 ловной ответственности.
Патогенез лекарствен ного холестаза
К препаратам с облигат0 ным, то есть дозозависимым и вос0 производимым на лабораторных животных, гепатотоксическим дей0 ствием, с полным основанием можно отнести только парацета0 мол, с некоторыми оговорками –
цитостатические агенты. Практи0 чески все остальные лекарствен0 ные средства проявляют повреж0 дающие свойства лишь у некото0 рых лиц вследствие идиосинкрази0 ческих реакций, для развития кото0 рых также может иметь значение общее количество поступившего в организм вещества.
3
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005
Таблица 3. Молекулярные механизмы лекарственных поражений печени [1]
Перекисное окисление липидов Денатурация белков Истощение запасов АТФ
Нарушение функции митохондрий Образование свободных радикалов Образование гаптенов
Формирование комплексов с ядерными и цитоплазматическими молекулами Блокада транспортной РНК Блокада мембранных рецепторов Нарушение гомеостаза кальция Разрушение клеточного цитоскелета
Реакция печени на лекарство зависит от действия многих факто0 ров. Основные из них [1]:
–возраст;
–пол;
–трофологический статус;
–беременность;
–доза и длительность приема препарата;
–лекарственные взаимодействия;
–индукция ферментов;
–полиморфизм ферментов;
–фоновое заболевание печени;
–фоновое системное заболе0 вание;
–функция почек.
Печень принимает на себя ос0 новной удар в первую очередь при пероральном приеме лекарств, особенно обладающих выражен0 ным эффектом «первого пассажа». Большинство ксенобиотиков за0 хватываются неспецифическим путем посредством диффузии из синусоидов через мембрану гепа0 тоцитов. Обратная диффузия, как правило, затруднена ввиду связы0 вания вещества со специфически0 ми внутриклеточными белками. По0 следние, в свою очередь, перено0 сят его в эндоплазматический рети0 кулум, где протекают основные процессы метаболизма, и в желч0 ные канальцы, транспортные белки которых участвуют в экскреции ме0 таболитов в желчь. Общие для всех типов поражений молекулярные патогенетические механизмы гепа0 тотоксического действия лекарств представлены в табл. 3.
Большое значение в патогене0 зе ЛПП придается процессам био0 трансформации, подразделяю0 щимся на две фазы.
Фаза 1 включает совокупность опосредованных цитохромами Р450, преимущественно окисли0 тельных реакций, приводящих к об0 разованию активных промежуточ0 ных метаболитов, из них некото0 рые обладают гепатотоксическими свойствами. Семейство цитохро0 мов Р450 – это группа изофермен0 тов с доминантной локализацией в эндоплазматическом ретикулуме, осуществляющих реакции гидр0 оксилирования, деалкилирования
идегидрогенизирования.
Вфазе 2 происходит конъюга0 ция упомянутых метаболитов с глу0 татионом, сульфатом или глюкуро0 нидом с формированием нетоксич0 ных гидрофильных соединений, ко0 торые затем выводятся из печени в кровь или желчь.
Однако не все ксенобиотики метаболизируются посредством системы печеночных ферментов. Для некоторых лекарственных пре0 паратов доминируют иные меха0 низмы повреждения печени, напри0 мер, иммунная гепатотоксичность. Будучи, как правило, субстанциями с невысокой молекулярной массой, лекарства сами по себе не прояв0 ляют антигенных свойств, но при соединении с печеночными белка0 ми, то есть действуя как гаптен, препарат или его метаболит может участвовать в образовании неоан0 тигена – мишени для патологиче0 ского иммунного ответа.
Вгруппе ЛПП, сопровождающих0 ся холестазом, следует различать:
1) канальцевый холестаз, отно0 сящийся в соответствии с приве0 денной выше классификацией к ин0 тралобулярному типу холестаза;
2)паренхиматозно0канальце0 вый холестаз, характеризующийся сопутствующим повреждением ге0 патоцитов, то есть представляю0 щий собой смешанное – воспали0 тельно0холестатическое – пораже0 ние печени (см. рисунок); этот тип гепатопатии возникает в случае превалирования иммунного меха0 низма повреждения ткани печени;
3)дуктулярный (протоковый, экстралобулярный) холестаз.
Общая характеристика холе0 статических ЛПП представлена в табл. 4. При ознакомлении со спи0 ском препаратов, вызывающих тот или иной тип внутрипеченочного холестаза, не следует забывать, что перечень соответствующих препаратов куда более обширен, но для многих из них описаны лишь единичные случаи развития данной формы гепатотоксичности.
Клинико лабораторная диагностика
Первый шаг к установлению диагноза ЛПП – подробный сбор информации о принимаемых пре0 паратах, включая дозирование и длительность приема. Нужно учи0 тывать, что пациент по тем или иным причинам может скрывать факт приема лекарственных средств, например антидепрес0 сантов, препаратов для повыше0 ния половой потенции, антибиоти0 ков. Не стоит также забывать о возможности самостоятельного употребления биологических до0
Морфологическая картина паренхима тозно канальцевого холестаза, раз вившегося на фоне приема бисептола. Окраска гематоксилином и эозином, ×200
4
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005
Таблица 4.Лекарственные средства, вызывающие внутрипеченочный холестаз
Тип поражения печени |
Препараты |
Патофизиологические |
Гистологические изменения |
|
механизмы |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Kанальцевый холестаз |
Амитриптилин, ампициллин, |
Уменьшение тока желчи, не |
Расширение канальцев, |
|
|
карбамазепин, аминазин, |
зависящего от желчных кис0 |
образование в них желчных |
|
|
циметидин, ранитидин, |
лот; подавление функции Na+, |
тромбов; гепатоцеллюлярный |
|
|
каптоприл, эстрогены, |
K+0АТФазы, уменьшение |
желчный стаз (преимуществен0 |
|
|
оральные контрацептивы, |
текучести мембран |
но в III зоне ацинуса); при |
|
|
андрогены, анаболические |
синусоидов; нарушение |
длительном холестазе – про0 |
|
|
стероиды, триметоприм, |
плотности межклеточных |
лиферация билиарного |
|
|
сульфаметоксазол, тиабен0 |
контактов; снижение |
эпителия, «перистая» дегене0 |
|
|
дазол, толбутамид, |
сократительной способности |
рация гепатоцитов |
|
|
циклоспорин |
околоканальцевых |
|
|
|
|
микрофиламентов |
|
|
Паренхиматозно0 |
Kарбимазол, хлорпропамид, |
Kак правило, иммунный |
То же + холестаз во всех |
|
канальцевый холестаз |
оксациллин, диклоксациллин, |
механизм поражения |
зонах ацинуса, портальная и |
|
|
ампициллин, амоксициллин, |
(см. текст) |
перипортальная воспалитель0 |
|
|
карбенициллин, метициллин, |
|
ная инфильтрация с большим |
|
|
флуклоксациллин, эритроми0 |
|
количеством эозинофилов; |
|
|
цин, олеандомицин, |
|
возможно образование |
|
|
сульфаниламиды, метамизол, |
|
гранулем |
|
|
диклофенак, напроксен, |
|
|
|
|
фенилбутазон, сулиндак, |
|
|
|
|
фенитоин, тиоридазин, |
|
|
|
|
хлорпромазин |
|
|
|
Дуктулярный холестаз |
Беноксипрофен |
Не уточнен |
Желчные тромбы в канальцах |
|
|
(снят с производства) |
|
и протоках без выраженной |
|
|
|
|
воспалительной реакции |
|
|
|
|
|
бавок и средств, применяемых в народной медицине, состоящих обычно из большого количества компонентов.
Основное клиническое прояв0 ление ВПХС любого генеза, в том числе медикаментозного, – кож0 ный зуд различной степени выра0 женности. В то же время зуд не яв0 ляется надежным диагностическим критерием холестаза, так как воз0 никает обычно при уже выражен0 ных гистологических изменениях печени и не у всех пациентов. Если зуд сопровождается желтухой, то это обычно указывает на повреж0 дение гепатоцитов, то есть сме0 шанное воспалительно0холестати0 ческое поражение печени. Следу0 ет помнить, что «вклад» в развитие гипербилирубинемии при ЛПП мо0 жет вносить гемолиз.
При объективном исследова0 нии больного можно выявить жел0 туху, расчесы, в некоторых случаях
– нерезко выраженную гепатоме0 галию. Увеличение селезенки для лекарственных гепатопатий нети0 пично и требует исключения влия0 ния других этиологических факто0 ров. Системное токсико0аллерги0
ческое действие препарата может обусловить внепеченочная симпто0 матика, помогающая в установле0 нии генеза болезни: лимфаденопа0 тия, кожная сыпь, миалгии, артрал0 гии, конъюнктивит и т. д.
Решающее значение в диагнос0 тике лекарственного холестаза принадлежит повышению активно0 сти «холестатических» печеночных ферментов – щелочной фосфата0 зы (ЩФ), γ0глутамилтранспептида0 зы (ГГТП), лейцинаминопептидазы; последний фермент в рутинной клинической практике определяет0 ся редко. В случае «изолированно0 го» канальцевого холестаза актив0 ность аланиновой и аспарагино0 вой аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) возрастает не более чем троекратно.
Более значительное повыше0 ние активности АлАТ и АсАТ указы0 вает на гепатоцеллюлярное пора0 жение, характерное для паренхи0 матозно0канальцевого холестаза. E. Kuntz и H.0D. Kuntz [4] отмечают, что чувствительность одновремен0 ного повышения активности четы0 рех ферментов – ЩФ, ГГТП, АлАТ и холинэстеразы – для диагностики
лекарственного холестаза состав0 ляет 96%. Вместе с тем авторы не приводят данных о специфичности указанной комбинации фермен0 тов, что вызывает определенный скептицизм.
Степень повышения уровня сы0 вороточного билирубина коррели0 рует не столько с выраженностью холестаза, сколько со степенью ге0 патоцеллюлярного поражения. Как правило, преобладает прямая (свя0 занная) фракция билирубина; до0 минирование непрямой фракции требует исключения гемолиза. В период реконвалесценции кон0 центрация сывороточного билиру0 бина снижается медленнее, чем активность ферментов холестаза.
Изменение показателей синте0 тической функции печени (сниже0 ние уровня альбумина, протром0 бинового индекса, удлинение про0 тромбинового времени, активнос0 ти холинэстеразы) наблюдается редко и указывает либо на массив0 ное поражение печеночной парен0 химы, либо на длительный тяжелый холестаз.
В отдельных случаях токсиче0 ское действие лекарственных сред0
5
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005
ств может сопровождаться обра0 |
ляющихся причиной развития холе0 |
ле Н), чем у пациентов группы |
|||||||||||||||
зованием разнообразных аутоан0 |
стаза. |
|
|
|
|
сравнения. |
|
|
|
||||||||
тител. Описано выявление при ме0 |
Прогрессирующее течение па0 |
Следует отметить, что до насто0 |
|||||||||||||||
дикаментозных гепатопатиях анти0 |
тологического процесса, несмотря |
ящего времени среди некоторых |
|||||||||||||||
тел к компонентам клеточного яд0 |
на элиминацию предполагающего0 |
врачей бытует мнение, будто бы |
|||||||||||||||
ра, гладкой мускулатуре, митохон0 |
ся этиологического фактора, дикту0 |
применение ЭФЛ может приводить |
|||||||||||||||
дриям, антител 20го типа – к микро0 |
ет необходимость тщательного до0 |
к развитию холестаза. Документи0 |
|||||||||||||||
сомам печени и почек и др. В отли0 |
полнительного обследования с це0 |
рованные |
подтверждения |
этого |
|||||||||||||
чие от аутоиммунных заболеваний |
лью исключения других заболева0 |
предположения в медицинской ли0 |
|||||||||||||||
печени их титр редко достигает |
ний печени: вирусных |
гепатитов, |
тературе отсутствуют, впрочем, как |
||||||||||||||
диагностических значений, и они |
алкогольной болезни, метаболиче0 |
и патогенетическое обоснование |
|||||||||||||||
быстро |
исчезают после |
отмены |
ских нарушений, первичного били0 |
способности ЭФЛ нарушать обра0 |
|||||||||||||
«причинного» препарата. |
|
|
арного цирроза, первичного скле0 |
зование или секрецию желчи. Более |
|||||||||||||
|
Роль |
|
инструментальных мето0 |
розирующего холангита и т. д. |
того, приведенные результаты кон0 |
||||||||||||
дов исследования для диагностики |
С целью ускорения регресса |
тролируемого исследования J. Lata |
|||||||||||||||
холестатических ЛПП определяет0 |
кожного |
зуда |
и биохимических |
и соавт. [5] свидетельствуют о воз0 |
|||||||||||||
ся в основном исключением других |
сдвигов |
обычно |
назначают |
можности превентивного назначе0 |
|||||||||||||
причин холестаза, в первую оче0 |
урсодезоксихолевую |
|
кислоту |
ния ЭФЛ для предотвращения раз0 |
|||||||||||||
редь внепеченочного. Безусловно |
(10–15 мг/(кг·сут) или адеметионин |
вития внутрипеченочного холестаза |
|||||||||||||||
показано ультразвуковое исследо0 |
(1600 мг/сут). Продолжительность |
у больных, находящихся на полном |
|||||||||||||||
вание органов брюшной полости, |
курса лечения индивидуальна и оп0 |
парентеральном питании. |
|
|
|||||||||||||
в то время как более сложные диа0 |
ределяется исходной выраженнос0 |
Метаболические препараты, в |
|||||||||||||||
гностические методы применяются |
тью симптоматики и клинико0био0 |
том числе |
ЭФЛ, целесообразно |
||||||||||||||
по индивидуальным показаниям. В |
химической динамикой. |
|
|
применять у больных с холестатиче0 |
|||||||||||||
сомнительных ситуациях |
прибега0 |
В случаях тяжелого течения ле0 |
скими ЛПП, протекающими по вос0 |
||||||||||||||
ют к пункционной биопсии печени. |
карственного холестаза, |
сопро0 |
палительно0холестатическому |
типу |
|||||||||||||
Гистологическая характеристика |
вождающегося |
желтухой |
и мучи0 |
(паренхиматозно0канальцевый |
хо0 |
||||||||||||
различных типов медикаментозно0 |
тельным кожным зудом, рекоменду0 |
лестаз). Однако в этих случаях важ0 |
|||||||||||||||
го холестаза приведена в табл. 4. |
ется назначение преднизолона по |
но с высокой степенью достоверно0 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30–40 мг/сут коротким курсом под |
сти исключить другую патологию пе0 |
|||||||
|
|
Лечение |
|
|
|
контролем биохимических показа0 |
чени, при которой длительный курс |
||||||||||
|
|
|
|
|
телей. |
|
|
|
|
лечения метаболическими |
препа0 |
||||||
|
|
и профилактика |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
J. Lata и соавт. [5] указывают |
ратами может исказить реальную |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
В |
|
большинстве |
|
случаев |
на целесообразность назначения |
биохимическую картину болезни. |
|||||||||
ЛПП, в том числе с доминировани0 |
эссенциальных |
фосфолипидов |
Особого внимания заслужива0 |
||||||||||||||
ем ВПХС, |
отмена «причинного» |
(ЭФЛ) по 50 мг каждые 6 ч внутри0 |
ют ситуации, когда отмена «при0 |
||||||||||||||
препарата |
– условие |
первосте0 |
венно в целях профилактики пора0 |
чинного» препарата невозможна |
|||||||||||||
пенной |
важности для |
обратного |
жения печени у больных, находя0 |
по жизненным показаниям. Если |
|||||||||||||
развития |
патологических |
измене0 |
щихся на полном парентеральном |
медикаментозный гепатит не при0 |
|||||||||||||
ний. Это |
обусловливает |
особую |
питании. В упомянутом исследова0 |
обретает неуклонно прогрессиру0 |
|||||||||||||
значимость тщательного сбора ле0 |
нии уровень повышения активнос0 |
ющего течения, возможно продол0 |
|||||||||||||||
карственного анамнеза и знания |
ти ЩФ оказался достоверно ниже |
жение начатого курса терапии |
|||||||||||||||
врачом списка основных лекарст0 |
у больных основной группы, полу0 |
совместно с метаболическими ле0 |
|||||||||||||||
венных средств, потенциально яв0 |
чавших терапию ЭФЛ (эссенциа0 |
карственными средствами. |
|
|
|||||||||||||
|
Список литературы |
2. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я., Ага0 |
4. Kuntz E., Kuntz H.0D. Hepatology. |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
фонова Н.А., Яковенко А.В. Внутрипеченоч0 |
Principles and practiсе. – Springer0Verlag, |
|||||||
|
1. Никитин И.Г., Сторожаков Г.И., Буе0 |
||||||||||||||||
|
ный холестаз – от патогенеза к лечению // |
2002. – P. 204–214. |
|
|
|||||||||||||
веров А.О. Лекарственные поражения пе0 |
Практ. врач. – 1998. – № 13. – С. 20–23. |
5. Lata J., Dastych M.J., Senkyrik M. et al. |
|||||||||||||||
чени // Болезни печени и желчевыводящих |
3. Aithal P.G., Day C.P. The natural histo0 |
Protective effect of essential phospholipids on |
|||||||||||||||
путей: Руководство для врачей. – 20е изд., |
ry of histologically proved drug0induced liver |
liver injury due to total parenteral nutrition // |
|||||||||||||||
испр. и доп. / Гл. ред. В.Т. Ивашкин. – М.: |
disease // Gut. – 1999. |
– Vol. 44. – |
Vnitr. Lek. – 2001. – Vol. 47. – P. 599–603. |
||||||||||||||
ООО «Издат. дом «М0Вести», 2005. – |
P. 731–735. |
|
|
|
|
6. Lee A.U., Farrell G.C. Drug0induced |
|||||||||||
С. 217–223. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
liver disease // Curr. Opin. Gastroenterol. – |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1997. – Vol. 13. – P. 199–205. |
|
|
|
6
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005
УДК [616.33 008.17 031:611.329] 085.243.4
Возможности применения омепразола для контроля типичных и нетипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Т.Л. Лапина
(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)
Типичным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является из0 жога. Однако это не единственное проявление болезни, которая характеризуется разнообразной как «пищеводной», так и «внепищеводной» симптоматикой. Так, при подробном расспросе больных с рефлюксной болезнью выяснено, что они предъявляли жалобы не только на изжогу (95%), но и на кислую отрыжку (89,17%), боли в эпигастрии (89,17%), ретростернальные боли (61,34%), кашель (40,68%). Омепразол (Ультоп® производства компании «КРКА», Словения) оказывает быстрый и полный симптоматический эффект и при типичных, и при нетипичных проявлениях ГЭРБ. После курса лечения незначи0 тельная изжога сохранилась у 11,3%, боли в эпигастрии – у 12,17%, ретростернальные бо0 ли – у 1,74%, кашель – у 10,62%.
Ингибиторы протонной помпы и омепразол рассматриваются как средства, успешно купирующие типичную «пищеводную» симптоматику ГЭРБ и внепищеводные проявления этого заболевания.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, кашель, оме0 празол.
Г |
астроэзофагеальная |
реф0 |
обратимся к докладу Генвальской |
75% индивидуумов ее причина – |
||||||
люксная |
болезнь (ГЭРБ) – |
конференции |
(опубликован |
в |
ГЭРБ. С другой стороны, это са0 |
|||||
широко |
распространенное |
1999 г.) [4]. Эта конференция, полу0 |
мый частый симптом ГЭРБ, возни0 |
|||||||
заболевание, приводящее к |
чившая название от города Генваль |
кающий как минимум у 75% боль0 |
||||||||
существенному снижению качест0 |
(Бельгия), собрала международных |
ных с данным заболеванием [4]. |
||||||||
ва жизни больных. ГЭРБ стала ак0 |
экспертов |
для |
разработки |
совре0 |
Участники конференции в Генвале |
|||||
туальной проблемой не только для |
менной |
концепции |
собственно |
пришли к согласию, что наличие |
||||||
гастроэнтерологов, но и для вра0 |
ГЭРБ и концепции ведения больных |
ГЭРБ можно предположить, если |
||||||||
чей0интернистов не только |
из0за |
ГЭРБ с точки зрения медицины, ос0 |
изжога возникает 2 или более |
|||||||
высокой частоты, но и вследствие |
нованной на доказательствах. При |
дней в неделю. |
||||||||
«внепищеводных» симптомов, обу0 |
выдвижении каждого положения до0 |
Итак, типичное проявление ГЭРБ |
||||||||
словленных патологическим |
гаст0 |
клада Генвальской |
конференции |
как кислотозависимого заболева0 |
||||||
роэзофагеальным рефлюксом. |
проходило голосование для уста0 |
ния – изжога. При ГЭРБ она возни0 |
||||||||
Таким образом, больных ГЭРБ |
новления степени научной доказа0 |
кает после еды или при приеме оп0 |
||||||||
следует считать весьма неодно0 |
тельности этого положения. |
|
|
ределенной пищи, физическом на0 |
||||||
родной группой. |
|
С точки зрения доклада Ген0 |
пряжении, наклонах, в положении |
|||||||
Какова же симптоматика ГЭРБ, |
вальской |
конференции |
карди0 |
лежа. Тесно связаны с изжогой кис0 |
||||||
какие ее проявления следует счи0 |
нальным симптомом ГЭРБ являет0 |
лая отрыжка и срыгивание. |
||||||||
тать типичными, а какие нетипичны0 |
ся изжога. Если изжога главный |
ГЭРБ и ее симптомы обусловле0 |
||||||||
ми? Для ответа на эти вопросы |
или единственный симптом, то |
у |
ны влиянием кислоты и пепсина, за0 |
|||||||
7
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 6, 2005 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
брасываемых из желудка в пище0 |
Интересно |
отметить, |
что |
у |
представлениями об эндоскопиче0 |
||||||||||||
вод. Эффект обоих этих поврежда0 |
больных ГЭРБ нередко могут быть |
ски негативной (неэрозивной) реф0 |
|||||||||||||||
ющих факторов рН0зависимый: ак0 |
боль и дискомфорт в эпигастраль0 |
люксной болезни, но и благодаря |
|||||||||||||||
тивность пепсина быстро снижается |
ной области, то есть симптом дис0 |
представлениям о внепищеводных |
|||||||||||||||
при подъеме рН выше 4. Когда ин0 |
пепсии в соответствии с определе0 |
проявлениях этого заболевания. |
|||||||||||||||
трагастральный, а следовательно, и |
нием Римской согласительной кон0 |
ГЭРБ обладает широким спект0 |
|||||||||||||||
внутрипищеводный рН падает ниже |
ференции. Это положение сфор0 |
ром экстраэзофагеальных прояв0 |
|||||||||||||||
4, кислота и пепсин могут действо0 |
мулировано в генвальском докла0 |
лений (табл. 1). |
|
|
|
|
|||||||||||
вать повреждающее на слизистую |
де: «истинные симптомы диспепсии |
Причины возникновения внепи0 |
|||||||||||||||
оболочку пищевода, что приводит к |
(в соответствии с Римскими крите0 |
щеводной симтоматики при ГЭРБ |
|||||||||||||||
ее патологическому изменению и, |
риями) могут быть вызваны гастро0 |
связывают с двумя |
механизмами. |
||||||||||||||
вероятно, к возникновению симпто0 |
эзофагеальным |
рефлюксом». Это |
Агрессивные компоненты, попада0 |
||||||||||||||
мов. Оказалось, что у больных с из0 |
положение |
не |
было утверждено |
ющие в пищевод при забросе, сти0 |
|||||||||||||
жогой и кислой отрыжкой частота |
безоговорочно, но имело высокий |
мулируют хеморецепторы дисталь0 |
|||||||||||||||
их возникновения прямо зависит от |
рейтинг научной |
достоверности. |
ного отдела пищевода. В ответ на |
||||||||||||||
подверженности пищевода воздей0 |
Кроме того, отмечено подтвержде0 |
эту стимуляцию развивается ваго0 |
|||||||||||||||
ствию |
патологического |
рефлюкса |
ние связи между рефлюксом и ис0 |
вагальный рефлекс. |
Вследствие |
||||||||||||
(процент времени с рН < 4) [6]. |
|
тинной диспепсией при монитори0 |
этого рефлекса, как правило, раз0 |
||||||||||||||
В |
исследовании |
B. Joelsson, |
ровании рН [4]. |
|
|
|
|
|
вивается бронхоспазм. Непосред0 |
||||||||
F. Johnsson (участвовали 190 чело0 |
В генвальском докладе эксперты |
ственное патогенное воздействие |
|||||||||||||||
век) показано, что частота возник0 |
приводят определение ГЭРБ: «тер0 |
рефлюкса проявляется тогда, ког0 |
|||||||||||||||
новения симптомов ГЭРБ непосред0 |
мин |
„гастроэзофагеальная ре0 |
да при микроаспирации рефлюк0 |
||||||||||||||
ственно зависит от продолжитель0 |
флюксная болезнь“ может быть при0 |
сат поражает слизистую оболочку |
|||||||||||||||
ности времени в течение суток с |
менен к любому индивидууму, под0 |
глотки, гортани и бронхов. |
|
||||||||||||||
внутрипищеводным рН меньше 4. |
верженному риску развития орга0 |
Какова же симптоматика ГЭРБ и |
|||||||||||||||
Даже у тех больных, у которых изжо0 |
нических осложнений |
вследствие |
с какой |
частотой |
различные ее |
||||||||||||
га и кислая отрыжка возникали эпи0 |
гастроэзофагеального |
рефлюкса |
симптомы встречаются в рутинной |
||||||||||||||
зодически, внутрипищеводный |
рН |
или |
испытывающему |
клинически |
клинической практике? Обратимся |
||||||||||||
меньше 4 зарегистрирован пример0 |
значимое |
ухудшение |
качества |
к данным отечественного |
мно0 |
||||||||||||
но в течение 15 ч, что отличало их от |
жизни из0за симптомов гастроэзо0 |
гоцентрового |
контролируемого |
||||||||||||||
контрольной группы здоровых [6]. |
фагеального рефлюкса после адек0 |
исследования. Открытое несравни0 |
|||||||||||||||
Такие характерные для заболе0 |
ватного подтверждения доброкаче0 |
тельное |
исследование |
эффектив0 |
|||||||||||||
ваний |
пищевода симптомы, |
как |
ственной природы этих симптомов». |
ности и безопасности Ультопа® |
|||||||||||||
одинофагия (болезненность |
при |
При |
этом |
под |
органическими |
(омепразол производства компа0 |
|||||||||||
глотании, появление боли при про0 |
осложнениями понимают любые пи0 |
нии «КРКА», Словения) у больных |
|||||||||||||||
хождении пищи по пищеводу) и дис0 |
щеводные осложнения (проявления) |
ГЭРБ было выполнено в клинике |
|||||||||||||||
фагия (ощущение затруднения или |
эзофагита, а также астму, аспира0 |
пропедевтики |
внутренних |
бо0 |
|||||||||||||
препятствия при прохождении пи0 |
ционную пневмонию и ларингит, |
лезней, гастроэнтерлогии и гепато0 |
|||||||||||||||
щи по пищеводу), также встреча0 |
связанные с рефлюксом. |
|
|
логии им. В.Х. Василенко Мос0 |
|||||||||||||
ются при ГЭРБ. Частота таких |
Таким образом, понятие ГЭРБ |
ковской |
медицинской |
академии |
|||||||||||||
симптомов ниже. Так, |
дисфагия, |
расширено |
не |
только |
в |
связи |
с |
им. И.М. Сеченова (директор кли0 |
|||||||||
как правило, возникает при фор0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Таблица 1.Спектр экстраэзофагеальных проявлений ГЭРБ |
|
||||||||||||||||
мировании осложнения ГЭРБ – |
|
||||||||||||||||
пептической стриктуры пищевода. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
• Некоронарогенные боли в грудной клетке |
|
|
|
|
|
||||||||||||
Обратимся к материалам дру0 |
|
|
|
|
|
||||||||||||
• Легочные: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
гой международной согласитель0 |
хронический кашель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ной конференции – конференции |
бронхообструкция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
рецидивирующая пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
по функциональным заболеваниям |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
легочный фиброз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
желудочно0кишечного тракта [11]. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
• ЛОР0органы: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
В разделе, посвященном вопросам |
фарингит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
функциональной диспепсии, отмече0 |
ларингит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
синусит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
но, что пациенты с преобладающим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
субфарингеальный стеноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
симптомом изжоги не имеют синд0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
дисфония |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
рома функциональной диспепсии по |
• Прочие: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
определению этого состояния и |
эрозия эмали зубов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ночное апноэ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
страдают от ГЭРБ (практически без |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
халитоз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
других вариантов диагноза). |
|
злокачественные поражения глотки, гортани, голосовых связок |
|
|
|||||||||||||
8
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2005
Таблица 2. Частота и выраженность изжоги, кислой отрыжки и эпигастральной боли в динамике на фоне лечения омепразолом (Ультопом®)
Симптом |
Характеристика симптома |
До начала лечения |
280й день лечения |
560й день лечения |
|
|
|
|
|
Изжога |
Частота больных с симптомом, % |
95,00 |
29,31 |
11,30 |
|
Выраженность, средний балл |
2,31 |
0,36 |
0,11 |
Регургитация |
Частота больных с симптомом, % |
89,17 |
28,45 |
6,96 |
|
Выраженность, средний балл |
1,78 |
0,34 |
0,09 |
Эпигастральная |
Частота больных с симптомом, % |
89,17 |
41,38 |
12,17 |
боль |
Выраженность, средний балл |
1,88 |
0,51 |
0,12 |
|
ники – академик РАМН В.Т. Иваш0 кин), на клинических базах кафед0 ры пропедевтики внутренних бо0 лезней и гастроэнтерологии Мос0 ковского государственного меди0 ко0стоматологического универси0 тета (зав. кафедрой – профессор И.В. Маев) и кафедры терапии и клинической фармакологии Санкт0 Петербургской медицинской ака0 демии последипломного образова0 ния (зав. кафедрой – профессор В.И. Симаненков) [1].
Обследовано 120 больных, из них у 100 выявлены эрозии пищево0 да (в соответствии с классификаци0 ей Савари–Миллера большинство больных (64) отнесено к I степени эзофагита, 28 – ко II степени. Наи0 более тяжелая степень эзофагита (III и IV) выявлена у 7 и 1 пациента соответственно. На основании жа0 лоб, данных эндоскопического ис0 следования и 240часовой рН0мет0 рии у 20 больных констатирована эндоскопически негативная реф0 люксная болезнь.
При клиническом анализе оце0 нивали степень выраженности симптомов ГЭРБ в баллах: 0 – от0 сутствие симптомов, слабый – 1, умеренный – 2, тяжелый – 3.
Изжога зарегистрирована у 95,0% обследованных до начала те0 рапии, кислая отрыжка – у 89,17%. Часто встречалась одинофагия: при обращении к врачу ее отметила четверть пациентов. Изжога оказа0 лась не только самой частой жало0 бой при ГЭРБ, но и наиболее выра0 женным симптомом: до начала ле0 чения средняя балльная оценка со0 ставила 2,31 ± 0,08, средний балл для кислой отрыжки – 1,78 ± 0,09.
Наряду с типичными пищеводны0
ми проявлениями ГЭРБ очень часто |
вали обусловленность этих симп0 |
||||
возникали эпигастральные боли – у |
томов патологическим рефлюксом |
||||
89,17% обследованных. Важно от0 |
или самостоятельным заболевани0 |
||||
метить, что пациенты с ГЭРБ испыты0 |
ем сердца или легких на основании |
||||
вают сильные боли. Средний балл |
расспроса больных. Однако, учи0 |
||||
для эпигастральной боли |
уступал |
тывая выраженную положительную |
|||
лишь изжоге – 1,88±0,09. |
|
динамику влияния омепразола на |
|||
Омепразол, |
эффективно сни0 |
частоту ретростернальной |
боли |
||
жающий кислотность желудочного |
(рис.1) и кашля (рис. 2), следует сде0 |
||||
сока и обеспечивающий длитель0 |
лать вывод о том, что у большого |
||||
ный контроль интрагастрального |
числа больных эти симптомы были |
||||
рН, успешно купировал эти кисло0 |
связаны именно с гастроэзофаге0 |
||||
тозависимые симптомы (табл. 2). |
альным рефлюксом. |
|
|||
Следует отметить, что наряду с |
Диагностика экстраэзофагеаль0 |
||||
типичными |
гастроэнтерологически0 |
ных проявлений ГЭРБ представляет |
|||
ми симптомами с высокой частотой |
собой сложную клиническую зада0 |
||||
проявлялись и |
экстраэзофагеаль0 |
чу, так как в первую очередь необ0 |
|||
ные симптомы. Так, ретростерналь0 |
ходимо доказать обусловленность |
||||
ные боли до начала лечения испы0 |
симптома именно рефлюксом, при0 |
||||
тывали 61,34% больных. На кашель |
чем не всегда удается полностью |
||||
жаловались 40,68% пациентов. |
исключить самостоятельное забо0 |
||||
В данном исследовании не про0 |
левание с характерными симптома0 |
||||
водили ни мониторирования ЭКГ, |
ми. Сложно связать приступы уду0 |
||||
ни исследования функции внешне0 |
шья, кашель или ларингит с ГЭРБ: |
||||
го дыхания для уточнения функций |
классический симптом изжоги |
мо0 |
|||
сердечено0сосудистой и бронхоле0 |
жет отсутствовать, а эзофагогаст0 |
||||
гочной систем. Курение не явля0 |
родуоденоскопия малоинформа0 |
||||
лось критерием исключения, хотя |
тивна, так как явных эндоскопичес0 |
||||
отрицали |
эту |
привычку |
только |
ких признаков поражения пищево0 |
|
65,83% больных. Дифференциро0 |
да – эрозий – может и не быть. |
||||
70 |
|
|
61,30 |
|
|
60 |
|
|
50 |
|
|
40 |
|
|
30 |
|
|
20 |
|
|
10 |
12,70 |
1,74 |
|
||
0 |
|
|
0 й день |
28 й день |
56 й день |
|
Ретростернальная боль |
|
Рис. 1. Частота ретростернальной боли при ГЭРБ в динамике на фоне лечения омепразолом (Ультопом®), %
9
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии |
■ 6, 2005 |
|
|
|
|||
45 |
|
|
|
|
|
Анализ 8 контролируемых ис0 |
|
40,68 |
|
|
|
|
|
следований продемонстрировал, |
|
40 |
|
|
|
|
|
||
35 |
|
|
|
|
|
что ИПП способствуют улучшению |
|
|
|
|
|
|
при бронхиальной астме, хотя не |
||
30 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
получено достоверного улучшения |
||
25 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
показателей функции внешнего ды0 |
||
20 |
|
|
|
|
|
||
19,82 |
|
|
|
хания у всех больных [5]. |
|||
15 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
В настоящее время признано, |
||
10 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
10,62 |
|
что экстраэзофагеальные проявле0 |
||
|
|
|
|
|
|||
5 |
|
|
|
|
|
ния ГЭРБ имеют существенное кли0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
ническое значение. Разрабатыва0 |
|
0 й день |
28 й день |
|
56 й день |
ются подходы к их своевременному |
|||
Кашель |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
выявлению, а ИПП, в том числе |
||
Рис. 2. Частота кашля при ГЭРБ в динамике на фоне лечения омепразолом |
|
||||||
|
классический препарат этой груп0 |
||||||
(Ультопом®), % |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
пы омепразол, признаны основны0 |
|
Помочь связать внепищевод0 |
при сравнении теста с ИПП с эндо0 |
ми средствами терапии нетипичных |
|||||
ные симптомы с ГЭРБ могут специ0 |
скопическим исследованием и рН0 |
симптомов рефлюкса. Доказано, |
|||||
ально разработанные опросники, |
метрией при некардиальной боли в |
что при сочетании ГЭРБ и бронхи0 |
|||||
например ReQuest [10], и рН0мет0 |
грудной клетке установили, что для |
альной астмы |
ИПП необходимо |
||||
рия. Однако рН0метрия имеет ряд |
диагностики |
|
этого состояния его |
назначать в удвоенной дозе на |
|||
ограничений: так, индекс симптома |
чувствительность составляет |
80%, |
2–3 мес минимально. Это позволя0 |
||||
имеет весьма ограниченное значе0 |
специфичность – 74%, NNT – 3. |
ет снизить число приступов удушья, |
|||||
ние при некардиальной боли в |
Лечение |
|
экстраэзофгеальных |
а у части больных способствует |
|||
грудной клетке [3], а пищеводная и |
проявлений ГЭРБ также представ0 |
улучшению показателей функции |
|||||
фарингеальная двухканальная рН0 |
ляет некоторые сложности. Приме0 |
внешнего дыхания. |
|||||
метрия малодоступна. Даже |
при |
нение ИПП считается терапией вы0 |
ИПП оказались эффективными |
||||
использовании беспроводной рН0 |
бора, как и при ГЭРБ с пищеводны0 |
в терапии кашля, связанного с |
|||||
метрии 480часовое исследование |
ми симптомами. Так, при ведении |
гастроэзофагеальным рефлюксом, |
|||||
более информативно, чем 240ча0 |
182 больных с симптомами хрони0 |
как показали плацебоконтролиру0 |
|||||
совое [9], что подтверждает слож0 |
ческого ларингита, связанного с |
емые исследования. Как и при аст0 |
|||||
ность диагностики. |
|
ГЭРБ, было показано, что улучше0 |
ме, их доза должна быть двойной, а |
||||
Становится очевидным, что про0 |
ние наступает у 96% больных при |
курс лечения длительным. При не0 |
|||||
стой и информативный тест с инги0 |
следовании |
|
ими антирефлюксных |
коронарогенной боли в грудной |
|||
битором протонной помпы (ИПП), |
рекомендаций по изменению при0 |
клетке возможно назначение бло0 |
|||||
например омепразолом, очень при0 |
вычек и образа жизни, а также при |
катора протонной помпы в стан0 |
|||||
влекательный диагностический ме0 |
назначении |
|
омепразола. |
Дозу |
дартной дозе на короткий курс ле0 |
||
тод при ГЭРБ с внепищеводными |
омепразола подбирали, исходя из |
чения, например однонедельный, |
|||||
проявлениями. Так, по данным мета0 |
клинической |
эффективности: она |
что бывает достаточно для снятия |
||||
анализа F. Cremonini и соавт. [2], |
варьировала от 20 до 80 мг [7]. |
болевого синдрома [8]. |
|||||
Список литературы
1.Бондаренко О.Ю., Захарова Н.В., Ивашкин В.Т. и др. Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол., гепа0 тол., колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 1. –
С.40–45.
2.Cremonini F., Wise J., Moayyedi P., Talley N.J. Diagnostic and therapeutic use of proton pump inhibitors in non0cardiac chest pain: a metaanalysis // Amer. J. Gastro0 enterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 1226–1232.
3.Dekel R., Martinez0Hawthorne S.D., Guillen R.J., Fass R. Evaluation of symptom index in identifying gastroesophageal reflux disease0 related noncardiac chest pain // J. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 38. – P. 24–29.
4.Dent J., Brun J., Fendric A.M. et al. An evidence0based apprisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report
//Gut. – 1999. – Vol. 44, suppl. 2. – P. S1–S16.
5.Field S.K., Sutherland R.L. Does medical antireflux therapy improve asthma in asthma0 tics with gastroesophageal reflux? A critical review of the literature // Cest. – 1998. – Vol. 114. – P. 275–283.
6.Joelsson B., Johnsson F. Heartburn – the acid test // Gut. – 1989. – Vol. 30. – P. 1523–1525.
7.Hanson D.J., Kamel P.L., Kahrilas P.J.
Outcomes of antireflux therapy for the treatment of chronic laryngitis // Ann. Otol. Rhinol. – 1995. – Vol. 104. – P. 550–555.
8.Malagelada J.R. Review article: supra0 oesophageal manifestations of gastro0
esophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 19, suppl. 1 –
P.43 – 48.
9.Prakash C., Clouse R.E. Value of extend0 ed recording time with wireless pH monitoring in evaluating gastroesophageal reflux disease // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2005. – Vol. 3. – P. 329–334.
10.Stanghellini V. ReQuest – the chal0 lenge of quantifying both esophageal and extra0esophageal manifestations of GERD // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 18, suppl. – P. 27–30.
11.Talley N.J., Stanghellini V., Hea0 ding R.C. et al. Functional gastroduodenal dis0 orders – Rome II: a multinational consensus document on functional gastroduodenal dis0 orders // Gut. – 1999. – Vol. 45, suppl. 2. – P. 1137–1142.
10