В конце 800х годов XX в. появи0 лись исследования, положительно оценивающие применение препа0 ратов УДХК при хронических холе0 статических поражениях печени, включая первичный билиарный цирроз и первичный склерозирую0 щий холангит [31–56]. УДХК при0 меняется также при алкогольных поражениях печени, неалкоголь0 ном стеатогепатите, муковисцидо0 зе [57–67].

Описана эффективность УДХК при гастроэзофагеальной реф0 люксной болезни, билиарном пан0 креатите [68–73, 75]. Сообщалось о применении УДХК при холестазе у больных гемобластозом в отда0 ленный период клинико0гематоло0 гической ремиссии, когда при гис0 тологическом исследовании пунк0 татов печени выявлялось уменьше0 ние дистрофии гепатоцитов и лим0 фогистиоцитарной инфильтрации, в 100% случаев исчезали признаки холестаза [73, 76, 77].

Наряду с приведенными данны0 ми эффективность УДХК положи0 тельно оценена в ряде исследова0 ний при других болезнях и состоя0 ниях, в частности при синдроме ау0 тоиммунного перекреста (сочета0 ние аутоиммунного гепатита с пер0 вичным билиарным циррозом или с первичным склерозирующим хо0 лангитом), других холестатических поражениях печени – билиарной атрезии, синдроме Алажиля, бо0 лезни Кароли, доброкачественном рецидивирующем внутрипеченоч0 ном холестазе, прогрессивном семейном внутрипеченочном холе0 стазе, СПИД0ассоциированной холангиопатии, холестазе, обус0 ловленном парентеральным пита0 нием [78, 89, 90]. В отдельных пуб0 ликациях (описание случаев) пока0 зан положительный эффект УДХК в лечении лекарственного холеста0 за, вызванного оральными контра0 цептивами, антибиотиками, анабо0 лическими стероидами [91–95].

Описано благоприятное влия0 ние назначения препаратов УДХК после трансплантации органов и тканей: печени, сердца, костного мозга [96–103]. В различных рабо0

тах получены данные об антикан0 церогенном действии УДХК. Было продемонстрировано, что УДХК предотвращает развитие опухо0 лей, вызванных азоксиметаном. Возможно, это связано с цитопро0 тективными и иммуномодулирую0 щими свойствами УДХК, а также с уменьшением ее концентрации в кишечнике. Исходя из этого воз0 можно использование УДХК в ка0 честве профилактического средст0 ва у пациентов с повышенным рис0 ком развития карциномы толстой кишки [104–106], в частности, при неспецифическом язвенном коли0 те. Столь широкий спектр приме0 нения препарата основывается на многочисленных механизмах, обус0 ловливаюших разносторонность его действия [107–123]. К ним от0 носятся следующие эффекты:

–гепатопротекторный – благо0 даря наличию гидрофильной группы (7β0гидроксил) структуре УДХК встраивается в фосфолипидный бислой мембраны гепатоцита и хо0 лангиоцита, улучшает ее текучесть, восстанавливает структуру клеток

изащищает их от действия повреж0 дающих факторов (вирусы, лекар0 ства, алкоголь и другие токсичные вещества);

–литолитический – снижает ли0 тогенность желчи вседствие фор0

мирования жидких кристаллов с молекулами холестерина, преду0 преждает образование холестери0 новых камней и обеспечивает их растворение, повышает холатохо0 лестериновый индекс;

–гипохолестериновый –снижа0 ет синтез холестерина в печени, уменьшает его секрецию в желчь

ивсасывание в кишечнике;

–антихолестатический – вытес0 няет пул токсичных желчных кислот в результате конкурентного захва0 та рецепторами в подвздошной кишке, снижает концентрацию гид0 рофобных желчных кислот, стиму0 лируя экзоцитоз в гепатоцитах путем активации Са0зависимой 10протеинкиназы, усиливает выве0 дение гидрофобных желчных кис0 лот в кишечнике, индуцируя бикар0 бонатный холерез;

–антиоксидантный – УДХК как «мусорщик свободных радикалов» активирует глутатионвосстанавли0 вающие ферменты;

–антифибротический – умень0 шает дегенерацию гепатоцитов и пролиферацию холангиоцитов, сни0 жает выраженность инфильтрации и воспаление печеночной ткани;

–иммуномодулирующий – под воздействием УДХК снижаются синтез иммунокомпетентного IgM, экспрессия антигенов и комплекса гистосовместимости на гепатоци0 тах и холангиоцитах, что предот0 вращает активацию цитотоксичес0 ких Т0лимфоцитов, уменьшает про0 дукцию аутоантител, способствует снижению иммунопатологических реакций.

В последние годы особый инте0 рес исследователей вызывает но0 вый аспект благоприятного дейст0 вия УДХК – антиапоптотический.

Висследованиях на изолированных гепатоцитах показано, что УДХК предохраняет митохондрии от по0 вреждения, снижает окислительный стресс и подавляет токсининдуци0 рованный апоптоз [125, 126]. Груп0 па ученых в опытных условиях срав0 нила влияние урсодезоксихолевой, тауродезоксихолевой и дезоксихо0 левой кислот на протеины клеточ0 ного цикла, участвующие в апопто0 зе гепатоцитов. Ими выявлено, что только УДХК способна регулиро0 вать протеины клеточного цикла апоптоза (циклин D и Е0кодерин), увеличивая выживаемость гепато0 цитов [127–135].

Все эти данные явились предпо0 сылкой к попыткам использования препаратов УДХК при вирусных ге0 патитах (ВГ). У взрослых пациентов эти исследования начаты еще в 1981 г. [8, 9, 14]. Продолжились эти работы лишь в 900х годах [10, 136–143]. Полученные данные свидетельствовавли о положи0 тельнм влиянии УДХК на клинико0 биохимические показатели и гис0 тологические параметры как при острых [145–148], так и при хронических ВГ [149–154, 157]. Многостороннее благоприятное влияние УДХК отмечалось не толь0

ко при монотерапии [142, 144, 156], но и при дополнении ее к ле0 чению интерферонами [155–159, 163–165].

Так, в плацебоконтролируемом исследовании [160] установлено, что при лечении интерфероном в сочетании с УДХК на протяжении 6 мес ремиссия наступала у 71% больных, а при терапии интерферо0 ном + плацебо – у 53% пациентов. После окончания терапии рецидив наступал у 70% больных, получав0 ших плацебо, и у 40% – УДХК.

Гистологические признаки пор0 тального воспаления, характерные для ВГ С, значительно уменьшались на фоне лечения препаратами УДХК. Исследование С. Fabbri и соавт. [161] посвящено изучению эффективности УДХК в лечении больных, не ответивших на первый курс лечения ИФН0α. Показано достижение биохимического отве0 та у 38% пациентов и вирусологи0 ческого – у 8% при комбинирован0 ной терапии против 12 и 0% соот0 ветственно при монотерапии ИФН0α.

Промежуточный итог примене0 ния УДХК при ВГ у взрослых паци0 ентов подведен в 2003 г. [178]. В рамках Cochrane Database Syst. Rev. авторы провели метаанализ всех 27 клинических испытаний применения УДХК при острых и хронических ВГ В и ВГ С, опублико0 ванных в мире и отвечающих тре0 бованиям доказательной медици0 ны. В работе убедительно проде0 монстрировано существенное сни0 жение активности цитолиза в кон0 це лечения и в катамнезе.

В педиатрической практике те0 рапевтические возможности УДХК изучались в основном при таких за0 болеваниях, как муковисцидоз, пер0 вичный билиарный цирроз, склеро0 зирующий холангит, обменные на0 рушения. УДХК благоприятно раз0 решает внутрипеченочные и внепе0 ченочные нарушения в более корот0 кие сроки и с хорошей переносимо0 стью [168–172, 175, 181]. В миро0 вой литературе не удалось найти достаточной информации о приме0 нении УДХК при ВГ у детей [170].

Первые сведения о благоприят0 ном влиянии УДХК при ВГ у детей по0 лучены в 1995 г. в нашей клинике [182, 183]. В контролируемом ран0 домизированном клиническом ис0 следовании наблюдали детей в воз0 расте от 11 мес до 14 лет с различ0 ными формами острых (А, В, С) и хронических (В, С) ВГ, которые полу0 чали УДХК как в виде монотерапии, так и в сочетании с интерфероном. В сравнении с группой контроля от0 мечено явно положительное влия0 ние УДХК на симптомы собственно ВГ (диспептические явления, разме0 ры печени) и на разрешение холес0 таза (желтуху). Уже через неделю от начала приема УДХК значительно и достоверно был снижен уровень общего билирубина. Активность

щелочной фосфатазы (ЩФ) норма0 лизовалась на 30й неделе лечения в отличие от группы плацебо, где ак0 тивность ЩФ нормализовалась на 60й неделе.

Показательна динамика содер0 жания триглицеридов, отражающих липидный обмен. Данные показате0 ли нормализовались на 20й неделе раньше, чем в группе плацебо. О положительном влиянии не толь0 ко на синдром холестаза, но и на синдром цитолиза судили по быст0 рой нормализации активности

аланинаминотрансферазы (АлАТ), также в отличие от группы плацебо. Данное явление отразило и гепато0 протекторное действие УДХК.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) печени, у всех детей, получавших УДХК, на 40й не0 деле исчезли «мозаичное» усиле0 ние эхогенности печени и замазко0 образный осадок в желчном пузы0 ре, а в контрольной группе улучше0 ние данных УЗИ достигнуто менее чем у половины детей лишь на 5–60й неделе. Побочных эффектов во время приема УДХК у детей не на0 блюдали.

Назначение УДХК при хрониче0 ских гепатитах (ХГ) было рассчита0 но на ее гепатопротекторное и им0 муномодулирующее действия. У больных детей с нерепликатив0 ной фазой ХГ к концу курса лече0 ния отмечены улучшение общего

состояния, исчезновение жалоб, полная нормализация активности АлАТ, ликвидация обострений со0 путствующей холепатии.

У больных репликативной фор0 мой ХГ комплексная терапия в сравнении с ИФН0монотерапией привела к улучшению противови0 русного эффекта. Полная и стой0 кая ремиссия достигнута у 44,3% больных при комплексном лечении и у 28,3% – при ИФН0монотера0 пии. Отмечено также, что на фоне комплексного лечения уменьшают0 ся побочные эффекты ИФН0тера0 пии (снижение аппетита и массы тела у 29,2% детей, получавших только ИФН, и лишь у 6,6% – при сочетании ИФН с препаратами УДХК).

На основании полученных дан0 ных был сделан вывод о том, что применение УДХК в терапии ост0 рых ВГ у детей, протекающих с вну0 трипеченочным холестазом, досто0 верно эффективно в отношении как синдрома холестаза, так и ци0 толитического синдрома. Разре0 шение синдрома холестаза выра0 жалось в существенном ускорении обратного развития желтухи, нор0 мализации уровня билирубина, активности ЩФ и показателей липидного обмена (холестерин, общие липиды, триглицериды, β0липопротеиды), а также ликвида0 ции картины внутрипеченочного холестаза по данным УЗИ.

Гепатопротекторное и проти0 вовоспалительное действия УДХК при острых ВГ проявлялось в более быстром купировании диспепсиче0 ского синдрома и нормализации активности аминотрансфераз. Данные работы впервые обосно0 вали показания к назначению УДХК детям с ВГ любой этиологии, протекающим с выраженным холе0 стазом, а также больным ХГ как в виде монотерапии при отсутствии показаний или возможности ис0 пользовать ИФН0терапию, так и в комбинации с ИФН0терапией.

В дальнейшем полученные дан0 ные о благоприятном действии УДХК при ВГ были подтверждены в работах других отечественных ав0

торов [185, 186]. Ими также проде0 монстрировано благоприятное вли0 яние УДХК при включении ее в тера0 пию ВГ с синдромом холестаза у де0 тей. Эффект УДХК оценивали у 43 детей с синдромом холестаза (21 пациент с острым ВГ и 22 – с хрони0 ческим). Группу контроля составили 17 больных острым ВГ с синдромом холестаза, получавших стандарт0 ную терапию.

Контроль клинических, биохи0 мических и ультразвуковых показа0 телей проводился через 3, 6 и 12 мес. Полученные результаты подтвердили, что назначение УДХК при острых и хронических ВГ, про0 текающих с синдромом холестаза, оказывает выраженный и наибо0 лее быстрый антихолестатический эффект, проявляющийся как обрат0 ной динамикой клинических симп0 томов, так и нормализацией био0 химических показателей холестаза и цитолиза, способствует быстрой ликвидации отека стенки и исчез0 новения осадка в полости желчно0 го пузыря.

Средняя продолжительность гос0 питального лечения больных, полу0 чавших УДХК, была достоверно меньше и составила 39,1±0,3 дня против 45,7±0,3 дня в контрольной группе (р<0,001). На фоне лечения урсосаном также не замечено ал0 лергических реакций. При дальней0 шем изучении действия УДХК под0 твердились также рекомендации о целесообразности ее применения при ХГ В и ХГ С у детей в дополне0 ние к интерферону [184, 188, 190, 198] в связи с ее потенцирующим действием на элиминацию возбу0 дителя.

В статье А.Р. Рейзис [187] пред0 ставлены сравнительные результа0 ты лечения ХГ В и ХГ С с применени0 ем УДХК и без нее. В группе детей, получавших ИФН + урсосан, час0 тота элиминации генных маркеров значительно выше, чем при назна0 чении ИФН0монотерапии. Наибо0 лее показателен результат при ХГ С: 33,3% – в группе монотерапии ИФН и 56,6% – при комбинации с урсосаном при очень хорошей пе0 реносимости УДХК.

Связанное с приемом УДХК разжижение испражнений решало проблему запоров и корригирова0 лось оптимальным подбором дозы

вслучаях излишней выраженности. На основании полученных данных

ввыводах отражено, что патогене0 тическая терапия – это важный и обязательный компонент лечения ХГ В и ХГ С у детей, при проведении которой препаратом выбора явля0 ется УДХК, в частности урсосан,

всвязи с редким сочетанием бла0 гоприятного воздействия на основ0 ные механизмы патогенеза ВГ. По мнению исследователей, это связано с тем, что основным орга0 ном0«мишенью» при ВГ является пе0 чень. Независимо от этиологии по0 ражение этого органа ведет к воз0 никновению внутриклеточного, в том числе субклинического, холе0 стаза, стеатоза, оксидативного стресса, апоптоза, являющихся клеточными звеньями патогенеза болезней печени и существенно влияющих на их течение и исход.

Препараты УДХК занимают особое место среди множества патогенетических средств и препа0 ратов0гепатопротекторов в связи с тем, что их действие охватывает все перечисленные основные ли0 нии патогенеза ХГ В и особенно ХГ С, уменьшая или устраняя по0 вреждающее действие. При этом нивелируется неблагоприятное влияние холестаза и стеатоза на эффективность ИФН0терапии, спо0 собствуя улучшению ее результа0 тов (потенцирующее действие) [190,191,193]. Эти данные послу0 жили основой для использования УДХК в лечении хронических вирус0 ных гепатитов (ХВГ) у детей. Осо0 бое значение патогенетическая те0 рапия приобретает в случаях раз0 вития ВГ на фоне предшествующе0 го токсического поражения печени и тяжелых соматических болезей.

Изучая ВГ у детей, протекаю0 щие на фоне соматической пато0 логии, А.Р. Рейзис соавт. [196, 197] отметили, что острые вирусные ге0 патиты А, В и С на фоне предшест0 вующей нарко0 и токсикомании имеют склонность к формирова0

нию тяжелых холестатических форм. Не менее сложной пробле0 мой являются ХВГ у детей, перенес0 ших онкогематологические забо0 левания [189]. При современных методах терапии 60–80% из них остаются жить, но 75% инфици0 руются HВV и HСV. Для таких детей характерно первично0хрониче0 ское торпидное течение ВГ, что связано с многофакторным пора0 жающим действием на печень (бластный процесс, токсическое действие полихимиотерапии, ви0 русная инфекция), происходящим на фоне выраженной иммуносу0 прессии.

Дети с гемофилией, особенно получающие криопреципитат, поч0 ти все инфицированы HСV. Парен0 теральное введение ИФН сопряже0 но у данных детей с необходимос0 тью коррекции гемостатической те0 рапии, в связи с чем, по данным ав0 торов, повышение эффективности противовирусного лечения и сниже0 ние частоты рецидивов приобрета0 ют особую актуальность.

Под наблюдением исследова0 телей находились 170 детей, стра0 давших нарко0 и токсикоманией (67), онкогематологическими забо0 леваниями (71) и гемофилией (32). У всех детей данная патология со0 четалась с острыми и ХВГ. Дети бы0 ли рандомизированы в группы срав0 нения: основная получала урсосан в течение 3–6 нед при острых ВГ и 3–6 мес – при хронических: группа сравнения получала плацебо или другие гепатопротекторы.

Вгруппе детей с фоном нарко0 и токсикомании после приема УДХК статистически значимо снижался уровень билирубина уже на 30й не0 деле в отличие от его содержания в группе сравнения, где высокая кон0 центрация билирубина еще сохра0 нялась до 5–60й недели. Такая же динамика отмечалась и в активнос0 ти АлАТ и АсАТ, что подтверждало антихолестатическое и гепатопро0 текторное действия урсосана.

Вгруппе детей с онкогематоло0 гическими заболеваниями также статистически достоверны были различия в активности АлАТ в

сравниваемых группах: показатели аминотрансфераз значительно быстрее снижались на фоне при0 ема урсосана.

Потенцирующий эффект урсо0 сана на результаты противовирус0 ной терапии продемонстрирован в группе детей с ХГ С на фоне гемо0 филии. Полная первичная ремиссия достигнута в обеих группах сравне0 ниях при одинаково высокой часто0 те: 66,6 и 70,5%, но за счет сущест0 венного снижения частоты рециди0 вов (23,5 против 41,6%) полной стабильной ремиссии удалось до0 биться у 47% детей, получавших ИФН + урсосан (против 25% в группе ИФН0монотерапии).

При ХГ С на фоне онкогемато0 логических заболеваний (ОГЗ) бы0 ло выявлено достоверное потенци0 рующее действие урсосана на эф0 фективность ИФН0терапии. Пол0 ная стабильная ремиссия достигну0 та у 47,3% детей, леченных ИФН в сочетании с урсосаном (против 28,9% без урсосана).

Таким образом, был сделан вы0 вод: дети с острыми и хроническими ВГ, протекающими на неблагопри0 ятном преморбидном фоне (нарко0 мания, ОГЗ, гемофилия), нуждаются в поддерживающей патогенетичес0 кой терапии, улучшающей течение ВГ и эффективность противовирус0 ного лечения. Препаратом выбора патогенетической терапии является УДХК (урсосан и др.).

При изучении влияния УДХК при ВГ у детей также обнаружено улуч0

шение показателей сопутствую0 щих заболеваний билиарного тракта (дискинезии желчевыводя0 щих путей, холециститы, рефлюкс0 эзофагиты, привычные запоры, желчнокаменная болезнь др.). По данным авторов [190, 196, 197], препараты УДХК могут применять0 ся при ВГ у детей как в качестве фо0 новой терапии, так и в комплексе с противовирусным лечением.

Вработе W. Hempeling и других авторов [31, 124] представлены убедительные данные, основанные на научных доказательствах, ха0 рактеризующие УДХК как безопас0 ный препарат, не вызывающий серьезных побочных эффектов, кроме послабления стула, что ус0 пешно корригируется дозой пре0 парата. УДХК возможно применять длительно, так как опасность пере0 дозирования не отмечена: наибо0 лее длительный период непрерыв0 ного лечения пациентов с холеста0 тическими заболеваниями печени превышает 18 лет. В эксперимен0 тальных работах выявлена возмож0 ность назначения препарата во время беременности в терапии внутрипеченочного холестаза без побочного действия на плод. УДХК хорошо переносится и успешно применяется как у взрослых, так и у детей, в том числе у новорожден0 ных и в первые месяцы жизни.

Впоследние годы интерес ис0 следователей привлекает возмож0 ность УДХК влиять на процессы апоптоза, играющего важную

роль в патогенезе болезней пече0 ни вообще и ВГ в особенности, так как известно, что вирусы наряду с холестазом являются одними из важнейших факторов, инициирую0 щих апоптоз. Защищая митохонд0 рии гепатоцитов, предотвращая выход цитохрома С, УДХК способ0 на оказывать антиапоптотическое действие, предотвращая гибель клеток печени. Эти данные получе0 ны in vitro в эксперименте на гепа0 тоцитах крыс [133, 203].

Вклинических условиях изуче0 ние данного вопроса только начи0 нается [198–200, 204]. У детей данные о влиянии препаратов УДХК на апоптоз при ВГ в мировой литературе не представлены.

Внастоящее время УДХК явля0 ется основным патогенетическим средством терапии ВГ, оказываю0 щим разностороннее благоприят0 ное действие и дающим достовер0 ные клинически значимые резуль0 таты. Однако оптимальное и ад0 ресное применение препаратов УДХК при ВГ должно основываться на результатах изучения глубин0 ных механизмов их действия, сре0 ди которых новым и наиболее перспективным в этом смысле яв0 ляется апоптоз. Одним из важней0 ших направлений дальнейшего изучения проблемы является ис0 следование применения УДХК и механизмов ее действия при ВГ у детей, в частности антиапоптоти0 ческого.

При курации пациентов, страдающих хронически0 ми болезнями печени с декомпенсацией ее функ0

ции, большую проблему представля0 ют контроль и коррекция нарушений нервно0психического статуса.

При декомпенсации функции печени характерно развитие синд0 рома печеночной энцефалопатии

(ПЭП) – комплекса потенциально обратимых неврологических рас0 стройств.

Различают пять основных кли0 нических форм ПЭП (Н. Conn, 1989):

1)синдром Рейе;

2)дефицит ферментов орнити0 нового цикла (гипераммониемия I и II типов);

3)псевдопортосистемная энце0 фалопатия;

4)фульминантная печеночная недостаточность;

5)портосистемная энцефало0 патия: субклиническая (латентная), острая, острая рецидивирующая, хроническая персистирующая, хроническая рецидивирующая.

Ситуации, в которых наблюда0 ется развитие той или иной клини0 ческой формы ПЭП, как и патофи0 зиологические механизмы, являю0 щиеся их основой, различаются.

ПЭП при хронических болезнях печени по своему патогенезу носит характер портосистемной и прояв0 ляется в следующих формах: суб0 клиническая (латентная), острая, острая рецидивирующая, хрониче0 ская персистирующая, хрониче0 ская рецидивирующая.

Основная масса случаев хро0 нических заболеваний печени с пе0 ченочной недостаточностью пред0 ставлена циррозом печени (ЦП). ПЭП представляет собой важный прогностический признак ЦП и яв0 ляется одним из пунктов шкалы оценки его тяжести по Child–Pugh.

Рецидивирующая ПЭП при ЦП является причиной частой госпита0 лизации пациентов. Большую про0 блему представляет ведение паци0 ентов с синдромом хронической ПЭП в амбулаторных условиях. Необходимо обучать самого паци0 ента и его близких элементарным

приемам контроля нервно0психи0 ческого состояния. Некорригиро0 ванная углубляющаяся ПЭП может стать непосредственной причиной гибели больного.

Согласно современным пред0 ставлениям наиболее важное зна0 чение в происхождении ПЭП при ЦП имеет гипераммониемия. Накопление аммиака в организме отчасти связано с повышенным образованием его в результате деятельности уреазаположитель0 ной микрофлоры желудочно0ки0 шечного тракта и отрицательного азотистого баланса, отчасти – с нарушением детоксикации аммиа0 ка в печени, мышечной ткани, го0 ловном мозге.

Разрешающие факторы ПЭП

– желудочно0кишечные кровоте0 чения, конкурирующие инфекции, запоры, нагрузка белком, передо0 зирование некоторых препаратов (диуретиков, снотворных, транкви0 лизаторов). Нередко выявить определенные разрешающие факторы не представляется воз0 можным.

Тактика лечения ПЭП подразу0 мевает устранение действия раз0 решающих факторов, проведение мероприятий по уменьшению об0 разования аммиака в кишечнике (диета с пониженным содержанием белка, назначение антибиотиков, слабительных средств), стимуляция процессов обезвреживания амми0 ака. Учитывая, что при ЦП на0 ибольший «вклад» в развитие ги0 пераммониемии вносит наруше0 ние механизмов детоксикации ам0 миака в организме (≈80% «вклад» против 20% «вклада» за счет по0 ступления аммиака из кишечника), применение препаратов, стимули0 рующих процессы детоксикации, представляется наиболее дейст0 венным.

Назначение L0орнитин0L0аспар0 тата, стимулирующего детоксика0 цию аммиака в печени, мышечной ткани, занимает важнейшее место в лечебных мероприятиях при ПЭП.

Молекула орнитина представ0 ляет собой ключевой субстрат в цепи реакций детоксикации амми0 ака – цикла синтеза мочевины, протекающего в перипортальных гепатоцитах. Образование неток0 сичной мочевины – главный меха0 низм обезвреживания аммиака в организме в физиологических ус0 ловиях. В присутствии орнитина активируется фермент карбамоил0 синтетазы, отвечающей за синтез карбамоила (производного амми0 ака) и таким образом за вовлече0 ние аммиака в реакцию детоксика0 ции (рис. 1).

Аспартат также служит субстра0 том в цикле синтеза мочевины. Кро0 ме того, он играет важную роль в обезвреживании аммиака в реак0 ции синтеза глутамина из глутама0 та, которая протекает в перивеноз0 ных гепатоцитах и мышечной ткани. Роль этого механизма детоксика0 ции аммиака существенно возрас0 тает при хронических болезнях пе0 чени, в условиях снижения ее функ0 ционального резерва (рис. 2).

Следует еще раз отметить, что если терапевтические меры по уменьшению поступления аммиака

В анализ включены данные о 20 пациентах, страдавших ЦП раз0 личной этиологии с проявлениями хронической ПЭП. Их возраст со0 ставил 52,1±11,2 года (34÷64). Мужчин было 40% (n=8), женщин 0 60% (n=12).

По этиологии циррозы распре0 делялись следующим образом:

алкогольные – 35% (n=7), вирус0 ные – 35% (n=7), смешанные (ви0 русные, алкогольные) – 20% (n=4),

криптогенные – 10% (n=2).

Класс ЦП по Child–Pugh до лечения: В – 35% (n=7), С – 65% (n=13). Средний балл по Child–Pugh

Таблица 1. Биохимические показатели у больных до систематического назначения Гепа0Мерца