6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2005_№05

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 5, 2005

стигалась вне зависимости от при$

Однако их основным компонентом

арной системы и кишечника. Эти

нимаемого препарата и его дозы,

является экстракт ПЖ – панкреа$

ферменты обеспечивают достаточ$

определяясь только концентраци$

тин, содержащий протеазы, липазу

ный

спектр

пищеварительной

ей липазы в ДПК [23, 43].

и амилазу.

активности и способствуют купи$

Можно предположить, что это

Полиферментные препараты в

рованию таких клинических при$

было обусловлено гиперсекрецией

зависимости от комбинации входя$

знаков, как тошнота, урчание в

соляной кислоты и инактивацией

щих в их состав компонентов мож$

животе, метеоризм, стеато$, креа$

ферментов в просвете двенадцати$

но разделить на несколько групп

то$ и амилорея.

перстной и тощей кишки [31]. Так,

[8, 5, 10]:

Входящая

в полиферментный

после приема

ферментов внутрь

1) экстракты слизистой оболоч$

комплекс

амилаза

расщепляет

более активный трипсин противо$

ки желудка, основным действую$

преимущественно

внеклеточные

стоит неблагоприятному действию

щим веществом которых является

полисахариды до простых саха$

низких значений рН в желудке и

пепсин (абомин, пепсидил, ацидин$

ров – сахарозы и мальтозы – прак$

ДПК. Поэтому

любой препарат

пепсин);

тически не участвуя в гидролизе

панкреатина, принятый в достаточ$

2) панкреатические

энзимы, в

растительной клетчатки. Протеазы

ном количестве (более 10% от мак$

состав

которых входят

амилаза,

в препаратах панкреатина пре$

симального количества, секрети$

липаза

и

трипсин

(панкреатин,

имущественно представлены химо$

руемого за 4 ч пищеварительного

панцитрат,

мезим

форте, креон,

трипсином

и

трипсином. Липаза

периода), устранит азоторею, но

ликреаза и т. д.);

участвует в гидролизе нейтрально$

не стеаторею.

3) комбинированные

препара$

го жира.

При таких условиях стеаторея

ты, содержащие помимо панкреа$

Комбинированные препараты

всегда уменьшится, но не исчезнет,

тина компоненты желчи, гемицел$

наряду с панкреатином содержат

если только у больного нет сопут$

люлазу, симетикон и др. (фестал,

желчные кислоты, гемицеллюлазу,

ствующей ахлоргидрии [3]. Одна$

дигестал, панстал, энзистал, пан$

симетикон,

растительные

желче$

ко при добавлении к заместитель$

креофлат и др.);

гонные (куркума) и др. Введение в

ной ферментной терапии антисе$

4) комбинированные ферменты,

препарат желчных кислот сущест$

креторных средств (с целью повы$

содержащие животные

ферменты

венно изменяет его действие на

шения рН в ДПК) стеаторея исче$

(панкреатин) в сочетании с расти$

функцию пищеварительных желез и

зает у 40% больных [36].

тельными энзимами, витаминами

моторику

желудочно$кишечного

Таким образом, развитие стеа$

(вобэнзим), комбицин (панкреатин и

тракта. Увеличиваются панкреати$

тореи при ХП в большей степени

экстракт рисового грибка);

ческая секреция и холерез, стиму$

обусловлено нарушением панкреа$

5) собственно растительные эн$

лируется моторика

кишечника и

тического липолиза в результате

зимы, представленные

папаином,

желчного пузыря. В условиях мик$

снижения синтеза панкреатической

грибковой

амилазой, протеазой,

робной контаминации кишечника

липазы, нарушением секреции би$

липазой и

другими ферментами

происходит их деконъюгация, что в

карбонатов с ацидификацией ДПК

(пепфиз, ораза);

некоторых

случаях

способствует

и преципитацией желчных кислот.

6) ферменты, содержащие лак$

активации

цАМФ энтероцитов с

тазу (лактраза, тилактаза).

последующим

развитием

осмоти$

Краткая характеристи

Применение 1$й группы фер$

ческой и секреторной диареи.

ментов у больных панкреатитами

Ферментные препараты, содер$

ка полиферментных

показано только при сочетании тя$

жащие желчные кислоты, противо$

препаратов

желой

внешнесекреторной недо$

показаны больным с отечными и бо$

Полиферментные препара$

статочности ПЖ и атрофического

левыми формами ХП, поскольку они

ты – это комбинированные много$

гастрита. Препараты 2–4$й групп

увеличивают секрецию ПЖ, стиму$

компонентные

лекарственные

содержат

животный панкреатин,

лируют перистальтику кишечника и

средства, преимущественно жи$

но в связи с различным составом

моторику желчного пузыря, увели$

вотного происхождения. Основной

и соответственно фармакологиче$

чивают внутрикишечное осмотиче$

действующий субстрат – панкреа$

ским эффектом они не являются

ское

давление и, следовательно,

тин в чистом виде или в комбина$

взаимозаменяемыми и имеют чет$

болевой абдоминальный синдром.

ции с дополнительными компонен$

кие показания к применению.

Показания

к заместительной

тами (желчными кислотами, геми$

На наш взгляд, наиболее уни$

ферментной терапии при ХП с

целлюлазой, симетиконом, адсор$

версальными средствами, норма$

внешнесекреторной недостаточ$

бентами и др.) [5].

лизующими пищеварение при син$

ностью [7]:

Фармацевтический рынок чрез$

дромах мальдигестии и мальаб$

1) стеаторея при потере с ка$

вычайно насыщен различными по

сорбции, являются препараты пан$

лом более 15 г жира в сутки;

составу и клиническим эффектам

креатина, не влияющие на функции

2) прогрессирующая трофоло$

полиферментными препаратами.

желудка, печени, моторику били$

гическая недостаточность;

энтеросолюбильной оболочкой.

приеме очень высоких доз поли$

тропная терапия направлена пре$

Этот препарат выгодно отличает$

ферментных препаратов, – фиб$

имущественно на предотвращение

ся от своего предшественника

роз терминальной части под$

прогрессирования заболевания с

креона 8000 и аналогичных пре$

вздошной кишки и правых отделов

максимальным сохранением

ос$

паратов других производителей

ободочной кишки или фиброзная

тавшейся функциональной парен$

тем, что средний размер миними$

колонопатия.

химы, особенно эндокринного ап$

кросфер уменьшен до 1 мм. Это

Хотя ее патогенез до сих пор не

парата ПЖ.

обеспечивает иную, чем при при$

известен, появление этой нозоло$

Классические примеры этио$

менении микросфер и микротаб$

гической формы однозначно связа$

тропных подходов к терапии – ис$

леток, фармакокинетику, способ$

но с длительным приемом высоких

ключение приема алкоголя у боль$

ствует оптимальному перемеши$

доз полиферментных препаратов,

ных алкогольным ХП, терапия кор$

ванию с пищей и соответственно

превышающих 50 000 ЕД липазы

тикостероидами

при аутоиммун$

повышает эффективность препа$

на 1 кг массы тела в сутки [12]. До

ном

ХП. Возможно

проведение

рата в среднем на 25% [1].

установления данной взаимосвязи

оперативного

лечения

у

больных

Решение уменьшить размер

зарегистрировано около 60 случа$

желчнокаменной болезнью, с вен$

микросфер основывалось на ре$

ев по всех странах.

тильными конкрементами фатеро$

зультатах исследований J.H. Me$

Фиброзная

колонопатия наи$

ва

соска,

рубцовым

стенозом

yer и соавт., показавших в экспе$

более часто проявляется метео$

сфинктера Одди и другими форма$

рименте на здоровых доброволь$

ризмом и болевым абдоминальным

ми обструктивного ХП. Относи$

цах, что из желудка быстрее эва$

синдромом. На

рентгенограммах

тельно прочих причин развития ХП

куировались микросферы диамет$

выявляются утолщение стенки ки$

этиотропная терапия не разрабо$

ром 1 мм независимо от количест$

шечника и сужение просвета киш$

тана либо неэффективна на дан$

ва принимаемой с ферментом

ки. При исследовании биоптатов

ной стадии заболевания.

пищи [33].

определяется выраженное разрас$

Нутритивная

поддержка скла$

Побочные эффекты полифер$

тание в подслизистом слое зрелой

дывается из рекомендаций общего

ментной терапии возникают нечас$

фиброзной ткани. Считается, что

характера: исключение алкоголя и

то и обычно не носят тяжелого ха$

это ятрогенное осложнение обус$

табакокурения вне зависимости от

рактера. Наиболее показательны

ловлено

кополимерами метакри$

этиологии

заболевания,

высокое

исследования H. Friess и соавт.,

ловой кислоты, являющихся компо$

содержание белка в рационе (до

применявших у здоровых добро$

нентами энтеросолюбильных обо$

150 г/сут), снижение на 50% от

вольцев в течение 4 нед панкреа$

лочек большинства полифермент$

нормы содержания в пище жиров.

тин в суточной дозе 360 000 (!) ЕД

ных препаратов. Поскольку в кре$

Рекомендуются

преимущест$

липолитической активности.

оне кишечнорастворимая оболоч$

венно среднецепочечные тригли$

По данным исследований авто$

ка состоит из гидроксипропилме$

цериды, моно$ и полиненасыщен$

ров, не только не найдено адапта$

тилцеллюлозы, его прием является

ные

жирные

кислоты,

которые

ционных изменений экзо$ и эндо$

более безопасным [35].

легче перевариваются панкреати$

кринной функций ПЖ, изменений ее

ческой липазой и всасываются без

размеров, но и не отмечено сущест$

Стратегия заместитель

образования мицелл. Пищевой ра$

венных побочных эффектов [20], что

цион обогащается витаминами, в

ной ферментной

лишний раз характеризует препа$

первую очередь жирорастворимы$

терапии

раты панкреатина как безопасные.

ми. Рекомендуется принимать вита$

К редким возможным побочным

Лечение

внешнесекретор$

минно$минеральные

комплексы,

эффектам, возникающим при при$

ной

недостаточности ПЖ носит

содержащие высокие дозы витами$

еме полиферментных препаратов,

комплексный характер и включает

нов и микроэлементов с антиокси$

следует отнести [7]:

специфическую нутритивную кор$

дантными свойствами. У больных с

– болезненные ощущения в ро$

рекцию, этиотропную и замести$

развитием трофологической недо$

товой полости;

тельную терапию экзокринной не$

статочности

в

зависимости

от

– раздражение кожи в пери$

достаточности и симтоматические

тяжести состояния

назначаются

анальной области;

средства. Этиотропная терапия ХП

парентеральное,

энтеральное

– дискомфорт в животе;

с внешнесекреторной недостаточ$

либо комбинированное питание.

– гиперурикемию;

ностью ПЖ имеет значение только

Ферментные препараты при ХП

– аллергические реакции;

при

некоторых

этиологических

с внешнесекреторной недостаточ$

– нарушение всасывания фоли$

формах ХП. Это обусловлено тем,

ностью назначают

пожизненно.

евой кислоты (образование ком$

что при развитии панкреатической

Однако их доза может варьиро$

плексов).

недостаточности происходит поте$

вать в зависимости от многих фак$

Наиболее тяжелое осложне$

ря

до

90%

функционирующей

торов, в том числе и от соблюдения

ние, возникающее при длительном

экзокринной паренхимы ПЖ, и этио$

больным диеты.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 5, 2005

Таким образом, решение о вы$

Таблица 2. Рекомендации по подбору дозы полиферментного пре$

боре дозы ферментного препара$

парата* у больных ХП в соответствии с данными эласта$

та должно приниматься индивиду$

зы фекалий

ально для каждого больного. Мы

Состояние экзокринной

Данные эластазы

Рекомендуемая доза препарата

считаем, что при выборе концент$

функции ПЖ

кала, мкг/г

ЕД FIP липазы в сутки

рации активности ферментов, вхо$

Нормальная экзокринная

Более 200

50 000

дящих в состав препарата, можно

функция ПЖ

(1 капсула креона 10 000 –

руководствоваться данными актив$

5

раз в день)

ности эластазы кала, снижение со$

Умеренно выраженная

100–199

100 000

держания которой свидетельствует

экзокринная недоста$

(2 капсулы креона 10 000 –

о выраженности экзокринной не$

точность

5

раз в день)

достаточности ПЖ.

Выраженная экзокринная

Менее 100

150 000

Эластазный тест

в настоящее

недостаточность

(1 капсула креона 25 000 –

6

раз в день)

время – самый информативный из

неинвазивных методов диагностики

* Только для микрокапсулированных препаратов панкреатина в энтеросолю$

внешнесекреторной недостаточно$

бильной оболочке (креон).

сти ПЖ, в то же время он широко

доступен. Ряд проведенных нами ис$

емы пищи и 10 000–20 000 ЕД – на

этому критерием адекватности по$

следований, где использовалась ме$

промежуточные в зависимости от

добранной дозы пищеварительных

тодика подбора дозы полифер$

степени экзокринной недостаточ$

ферментов

служит

увеличение

ментного препарата у больных ХП,

ности ПЖ. Для достижения макси$

массы тела,

нормализация стула

показал клиническую целесообраз$

мального эффекта

ферментные

(менее 3 раз в день), уменьшение

ность ориентации на уровень актив$

препараты должны приниматься в

метеоризма.

ности эластазы фекалий при пер$

самом начале еды и, по возможно$

Причины неэффективности за$

вичном выборе дозы [5, 6].

сти, фракционно во время еды (при

местительной

ферментной тера$

В зависимости от уровня диа$

приеме более 1 капсулы).

пии могут быть следующими:

гностированной по данным элас$

Несмотря на правильный вы$

– неправильно установленный

тазного теста внешнесекреторной

бор ферментного препарата для

диагноз;

недостаточности назначается диф$

заместительной терапии

и его

– сопутствующая ХП патология,

ференцированная полифермент$

стартовой дозы последнюю неред$

утяжеляющая клиническое течение

ная терапия (табл. 2).

ко приходится корректировать, как

синдрома мальабсорбции и требу$

Согласно данным табл. 2, боль$

ввиду ее возможной неэффектив$

ющая специфического лечения (це$

ным ХП с нормальной экзокринной

ности, так и при ее эффективности

лиакия, воспалительные заболева$

функцией

ПЖ можно назначать

– с целью попытки уменьшения су$

ния кишечника, тиреотоксикоз, гли$

курсовой прием креона в дозе до

точной дозы для достижения более

стные инвазии и т. д.);

50 000 ЕД липазной активности в

экономной схемы терапии. Для это$

– назначение препаратов пан$

сутки с целью коррекции симпто$

го больные должны быть детально

креатина, не имеющих кислотоза$

мов диспепсии, при метеоризме и

проинструктированы

о

режиме

щитной оболочки, без блокаторов

болевом абдоминальном синдро$

приема препаратов, поскольку для

желудочной секреции;

ме. Больным с экзокринной недо$

обеспечения оптимального воз$

– назначение таблетированных

статочностью рекомендуются

бо$

действия лекарственных

средств

препаратов панкреатина в энтеро$

лее высокие стартовые дозы поли$

нужны определенные усилия паци$

солюбильной оболочке (асинхрон$

ферментных препаратов.

ентов – четкое выполнение данных

ный

гастродуоденальный транс$

Поскольку большинство боль$

им рекомендаций. Поэтому в по$

порт);

ных, страдающих панкреатитом с

следнее время большое значение

– назначение желчесодержа$

внешнесекреторной

недостаточ$

придается достижению комплайен$

щих препаратов, усиливающих пе$

ностью, соблюдают диету, придер$

са – хорошей совместной работы

ристальтику и вызывающих осмоти$

живаясь рекомендации частого

врача и пациента. Подробно алго$

ческую диарею;

дробного питания, у них, как пра$

ритм назначения полиферментных

– назначение неадекватно низ$

вило, все приемы пищи равнознач$

препаратов больным ХП с экзо$

ких доз ферментов (в том числе ми$

ны, и можно принимать ферменты

кринной недостаточностью пред$

крокапсулированных)

для

сниже$

по схеме, указанной в табл. 2.

ставлен на рис. 2.

ния общей стоимости лечения;

Если же диета пациента состо$

При клинически

выраженной

– нарушение комплайенса (на$

ит из 3 традиционных приемов пи$

панкреатической недостаточности

рушения в диете, произвольное из$

щи и 2–3 промежуточных, то реко$

обычно не удается полностью уст$

менение доз, времени и кратности

мендуется

прием

креона

до

ранить стеаторею даже с помо$

приема полиферментных препара$

30 000 ЕД липазы в основные при$

щью высоких доз препаратов, по$

тов);

эффективны в купировании

стеа$

Микросферы панкреатина – 20 000–40 000 ЕД липазы/прием пищи

тореи, то

показано

применение

ингибиторов

протонной

помпы

Неэффективно

[21], которые хорошо себя заре$

Оценка адекватности комплайенса

увеличение дозы в 2–3 раза

комендовали в комплексной тера$

Неэффективно

пии внешнесекреторной недоста$

Проверка адекватности назначаемой дозы ферментного препарата

точности ПЖ [4, 17, 39].

посредством анализа эластазы фекалий

По данным E.P. DiMagno, в слу$

Неинформативно

чае неэффективности заместитель$

Уточнение диагноза: целиакия,

ной

ферментной терапии

(до

синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз и т. д.

90 000 ЕД липазы на прием пищи) в

отношении

стеатореи

введение

Антисекреторные препараты и (или) снижение

омепразола в комплексную тера$

Специфическая терапия

количества жира в диете до 50–75 г/сут

пию увеличивает всасывание жи$

Рис. 2. Алгоритм заместительной терапии

ров на 40% [17]. По нашим дан$

ным [4], у больных с внешнесекре$

торной недостаточностью ПЖ тя$

– недоучет возможных механиз$

отличие от пробиотиков, рост соб$

желой степени, резистентных к те$

мов, приводящих к вторичной пан$

ственной микрофлоры, что не вы$

рапии креоном в высоких дозах эф$

креатической

недостаточности

зывает лишней антигенной нагруз$

фективным оказался современный

(желудочная гиперсекреция с аци$

ки на организм [2].

ингибитор протонной помпы – ра$

дификацией ДПК, цирроз печени,

Как отмечали ранее, низкие

бепразол. Его назначение привело

синдром избыточного бактериаль$

значения интрадуоденального рН

к редукции стеатореи, диарейного

ного роста, гипермоторная кишеч$

приводят к инактивации принимае$

синдрома и метеоризма у более

ная дискинезия, постгастрорезек$

мых с заместительной целью поли$

чем 70% больных. У части пациен$

ционные расстройства и т. д.).

ферментных препаратов. Даже в

тов дозы полиферментного препа$

У части больных с синдромом

случае приема микросфер креона

рата были уменьшены.

внешнесекреторной недостаточ$

при интрадуоденальных значениях

В заключение следует отметить,

ности ПЖ ускорен транзит содер$

рН менее 4 растворение энтеросо$

что лечение экзокринной панкреа$

жимого по кишечнику, что требует

любильной оболочки произойдет

тической недостаточности остает$

назначения препаратов, ослабля$

только в проксимальном отделе то$

ся сложной задачей, требует ком$

ющих

кишечную

перистальтику

щей кишки, что не приведет к адек$

плексного

подхода. При

выборе

(имодиум и др.). С симптоматичес$

ватной коррекции мальдигестии.

схемы консервативного лечения

кими целями могут применяться ко$

Кроме того, при низких значе$

необходим индивидуальный подход

роткие курсы вяжущих и обволаки$

ниях дуоденального pH уменьша$

в каждом отдельно взятом случае с

вающих средств.

ется концентрация мицелл желчных

учетом степени экзокринной и тро$

Следует помнить, что моторика

кислот и липидов, что вызывает

фологической

недостаточности,

кишечника очень часто нарушена

преципитацию желчных кислот да$

выраженности

болевого абдоми$

у больных сахарным диабетом и у

же при нормальной постпранди$

нального синдрома и эндокринных

пациентов, перенесших ваготомию

альной секреции желчи у пациен$

расстройств.

(обе ситуации у пациентов с ХП, к

тов с экзокринной недостаточнос$

Разработанные в последние го$

сожалению, не редкость). Кроме

тью ПЖ. Поэтому для достижения

ды галенические формы фермент$

того,

часто встречается синдром

максимального терапевтического

ных

препаратов,

существенно

избыточного бактериального рос$

действия ферментов рекомендует$

улучшающие смешивание и сегре$

та, снижающий эффективность за$

ся сочетать их прием с антацидами,

гацию протеаз и липазы непосред$

местительной полиферментной те$

блокаторами H2$рецепторов гис$

ственно к их субстратам, значи$

рапии [32]. Поэтому считается, что

тамина или ингибиторами протон$

тельно повышают качество замес$

для наиболее адекватной терапии

ной помпы. Дозы и режим приема

тительной терапии при панкреати$

экзокринной недостаточности не$

этих препаратов подбираются ин$

ческой недостаточности. Примене$

обходимо обязательное включе$

дивидуально.

ние

таблетированных

полифер$

ние в состав лечебного комплекса

Полная редукция стеатореи на

ментных

препаратов,

покрытых

препаратов,

устраняющих

нару$

фоне применения данных препа$

оболочкой,

защищающей

препа$

шения микробиоценоза кишечника

ратов достигается редко, хотя же$

рат от соляной кислоты в желудке,

(про$ и пребиотики) [9].

лудочный и дуоденальный pH под$

практически бесполезно.

Предпочтение

следует

отда$

держивался на уровне 5 в течение

Только

препараты

последних

вать препаратам с пребиотически$

долгого времени [37]. Если блока$

поколений,

содержащие

мини$

ми свойствами, стимулирующими, в

торы Н2$рецепторов гистамина не$

микросферы панкреатина, покры$

С

конца 80$х годов про$

сочетании с ингибитором протон$

шей стране не превышает 14% у

шлого

столетия пред$

ной помпы (ИПП) в качестве тера$

взрослого населения даже в регио$

ставления о Helicobacter

пии первой линии [2].

нах с широким

использованием

pylori и его роли при

Метаанализ

исследований,

макролидов. Такая фоновая резис$

гастроэнтерологической патоло$

опубликованных в 1997–2002 гг.,

тентность позволяет продолжать

гии существенно изменились. По$

позволил сделать выводы о низкой

использовать

кларитромицин

в

лученные

данные

не позволяют

эффективности

двухкомпонентных

схемах терапии первой линии [2].

ставить под сомнение необходи$

схем эрадикации – 47,1%, эффек$

Долго представлялся пародок$

мость санации слизистой оболочки

тивности трехкомпонентных схем

сальным факт низкой эффективнос$

желудка от H. pylori при таких за$

(омепразол +

кларитромицин +

ти одно$ и двухкомпонентных схем

болеваниях, как язвенная болезнь,

амоксициллин

или

метронидазол)

эрадикации на основе амоксицил$

хронический гастрит, MALTома.

– 80,4%, четырехкомпонентных

лина при низком уровне как пер$

Прогресс в

понимании сути

схем – 81,1% (терапия первой

вичной, так и вторичной резистент$

проблемы геликобактерной инфек$

линии) и 73,8% (терапия второй

ности к препарату. С чем это мо$

ции связан с отказом от хаотично$

линии) [5].

жет быть связана неэффектив$

го назначения

индивидуальных

Снижение эффективности ре$

ность? Попытаемся ответить

на

схем эрадикации и переходом на

жимов эрадикации

в первую оче$

этот вопрос.

фиксированные,

фармакокинети$

редь связано с первичной резис$

Амоксициллин

является гидро$

чески и фармакодинамически сба$

тентностью H. pylori к антибиоти$

фильным антибиотиком,

вследст$

лансированные

комбинации ле$

кам in vitro. Достигнутый уровень

вие чего его пассивная диффузия

карственных средств [4, 17].

первичной резистентности к ме$

через биологические мембраны

Несмотря на высокую чувстви$

тронидазолу (55,5%) не позволяет

затруднена.

Резистентность

к

тельность H. pylori ко многим анти$

рекомендовать нитроимидазолы в

амоксициллину

можно

назвать

микробным агентам in vitro, клини$

России качестве компонента схемы

редким явлением. Менее 10 штам$

чески эффективной и безопасной

терапии первой линии [3].

мов в мире выделено с истинной

оказалась

схема,

включающая

В то же время первичная резис$

резистентностью к амоксициллину.

амоксициллин и кларитромицин в

тентность к кларитромицину в на$

Большинство штаммов, резистент$

ных к амоксициллину, восстанавли$

терных

антибиотиков с низким

амоксициллином

снижается

на

вали чувствительность после глубо$

уровнем резистентности. В чем же

25% [7].

кой заморозки (–70 °С) и рекульти$

причина недостаточной эффектив$

Амоксициллин

относится

к

вирования.

ности схем эрадикации на основе

«времязависимым»

антибиотикам.

Резистентные штаммы были не$

амоксициилина?

Вероятно, ответ

То есть препарат эффективен, если

чувствительны ко всем β$лактам$

на этот вопрос кроется в фармако$

более 50% времени концентрация

ным (пенициллин, цефалоспорины,

кинетических особенностях препа$

будет превышать МПК. Исследова$

карбапенемы) антибиотикам, в том

рата.

ния в Научном исследовательском

числе защищенным клавулановой

После внутривенного введения

центре клинической фармакологии

кислотой [13]. Данный факт свиде$

препарат не определяется в слю$

в Токио

под

руководством

тельствует об альтернативном, не$

не. Долгое время считали, что

M. Nakamura

позволили понять

жели выработка β$лактамаз, меха$

амоксициллин не попадает в желу$

причину недостаточной эффектив$

низме резистентности H. pylori к

дочный сок. Пытались даже увели$

ности стандартных схем на основе

амоксициллину [8].

чить время контакта антибиотика

амоксициллина. Через 2 ч после

Таким

образом, использовать

со слизистой оболочкой, замедляя

приема амоксициллина

концент$

амоксициллин, защищенный клаву$

эвакуацию из желудка. Однако при

рация его в желудочном соке ока$

лановой кислотой, нерационально.

усовершенствовании методов оп$

залась значительно выше, чем в

Мишень действия амоксицилли$

ределения концентрации препара$

плазме, антральном и фундальном

на на H. рylori – пенициллино$

тов в биологических жидкостях бы$

отделах слизистой оболочки же$

связывающий белок (ПСБ), пред$

ло доказано проникновение пре$

лудка. Однако уже через 6 ч кон$

ставленный ферментами (транспеп$

парата в желудочный сок и слизис$

центрация амоксициллина снижа$

тидазы и карбопептидазы), отвеча$

тую оболочку желудка [9]. К дока$

лась как в желудочном соке, так и в

ющими за синтез

пептидогликана

занным фактам можно отнести ра$

слизистой оболочке желудка, где

клеточной стенки микроорганизма.

циональность сочетания амокси$

практически не определялась не$

Амоксициллин,

связываясь

с

циллина с ИПП.

зависимо

от

дозы препарата

ПСБ, блокирует действие фермен$

ИПП, уменьшая объем желу$

(табл. 1) [18].

тов, нарушая синтез

клеточной

дочного сока, способствует увели$

Очевидно, что при двухразо$

стенки H. рylori. Резистентность к

чению концентрации амоксицилли$

вом назначении 1000 мг препара$

амоксициллину в большинстве слу$

на [12]. На фоне применения ИПП

та не соблюдается основное ус$

чаев связана со снижением продук$

максимальная концентрации амок$

ловие эффективности β$лактамных

ции ПСБ 1 и появлением дополни$

сициллина в желудочном соке уве$

антибиотиков из$за «провалов»

тельного ПСБ 2 или ПСБ 3 [13]. Ча$

личивается с 0,13 мкг/мл (на фоне

концентрации препарата в желуд$

ще данный механизм резистентнос$

плацебо) до 0,68 мг/мл. Минималь$

ке. Основываясь на знаниях фар$

ти сочетается со снижением прони$

ная подавляющая концентрация

макокинетики и фармакодинами$

цаемости

наружной

мембраны

(МПК) амоксициллина в отношении

ки амоксициллина, можно предпо$

H. pylori (HopE воронкообразный

H. pylori составляет от 0,016 до

ложить, что эффективность режи$

пориновый белок) для амоксицилли$

0,064 мкг/л [18]. По результатам

мов эрадикации с его использова$

на через внешнюю мембрану к

Е$теста, резистентными считаются

нием будет выше, если изменить

ПСБ. Другие механизмы резистент$

штаммы H. pylori с МПК, превыша$

режим дозирования. Увеличение

ности, например эффлюкс (актив$

ющей 0,5 мкг/мл.

кратности приема препарата при

ное выведение антибиотика),

не

Величина МПК влияет на эф$

соблюдении

рекомендованных

встречаются при H. pylori, что про$

фективность эрадикационных схем

Маастрихтской согласительной

демонстрировали

исследования

даже

в

случае

чувствительных

конференцией

(Маастрихт$2)

J.E. Bina и R. Cindy [6].

штаммов H. pylori. С повышением

в 2000 г. суточных доз

приведет

Итак,

амоксициллин признан

МПК до 0,032 мкг/л эффектив$

к увеличению

времени

превыше$

одним из немногих антигеликобак$

ность

трехкомпонентной схемы с

ния МПК.

Объект

2 ч

6 ч

750 мг

1000 мг

750 мг

1000 мг

Плазма, мкг/мл

1,9±2,6

3,6±3,7

2,9±1,8

4,0±3,2

Антрум, мкг/г

65,7±106,8

66,4±128,5

–

–

Тело, мкг/г

20,5±15,1

107,4±163,5

–

–

Желудочный сок, мкг/мл

924,2±900,0

840,3±802,3

1,8±1,7

7,5±7,7