6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№06

41727

– "

;

41728

– " "

. . . . . . . . . . . . . . . . .

11

Ветшев П.С., Сулимов В.А., Ногтев П.В.

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Самсонов А.А., Жаркова Е.В.

! . . . . . . . . . .

20

Иванов Ю.В., Пастухов А.И.

"

"

# " . . . . . . . . . . . .

27

! . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

$ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

, 2004 . . . . . . .

32

% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

1. Первичный

Аутоиммунные заболевания (синд#

ния

выживаемости

больных ПБЦ.

ромы Шегрена, Рейно, аутоиммун#

Все

они включают

определение

билиарный цирроз

ный тиреоидит) у больных ПБЦ

уровня билирубина

в сыворотке.

встречались в 3–15 раз чаще, чем

Прогноз существенно различается

1.1. Общие положения

в контроле, в том числе и у здоро#

у больных с бессимптомным тече#

вых сестер и братьев. Среди родст#

нием и с клинической симптомати#

Первичный билиарный цирроз

венников первой степени распро#

кой, но в то же время доказано,

(ПБЦ) – аутоиммунное заболева#

страненность ПБЦ достигала 6%.

что даже при бессимптомном тече#

ние печени, характеризующееся

Кроме того, отмечалось частое

нии выживаемость больных ниже,

воспалением и деструкцией меж#

сочетание ПБЦ с другими заболе#

чем в общей популяции. В целом в

дольковых желчных протоков, при#

ваниями и послеоперационными

период, предшествующий транс#

водящих к развитию билиарного

состояниями: инфекцией мочевых

плантации печени,

выживаемость

цирроза. Его распространенность

путей, тонзиллэктомией, холецист#

пациентов варьировала от 5,5 до

варьирует от 19,1 до 25,1 на 1 млн

эктомией, опоясывающим лишаем.

11,9 года.

населения.

Эти данные свидетельствуют о воз#

Лечение ПБЦ

предполагает

Поскольку у 95% больных раз#

можной роли инфекции в этиологии

предупреждение его прогрессиро#

витие ПБЦ ассоциируется с нали#

ПБЦ.

вания, а также профилактику ос#

чием антимитохондриальных анти#

Симптомы болезни развивают#

ложнений – остеопороза, дефици#

тел, его патогенез объясняют ауто#

ся постепенно. Слабость – наибо#

та жирорастворимых витаминов,

иммунными процессами. Однако

лее частый и ранний признак ПБЦ

зуда и портальной гипертензии.

нельзя исключить и влияние на раз#

– встречается у 70% пациентов.

витие ПБЦ генетических и других

Затем присоединяется

зуд, кото#

1.2. Лекарственные

факторов, в частности факторов

рый может быть очень

мучитель#

средства, модифициру!

окружающей среды.

ным. Позднее появляется желтуха,

ющие выживаемость

В США в большом эпидемиоло#

обычно свидетельствующая о про#

гическом исследовании, охватив#

грессировании процесса. Другие

шем 241 больного ПБЦ, выделены

симптомы связаны с портальной ги#

1.2.1. Иммунодепрессанты

факторы риска этого заболевания.

пертензией и осложнениями, вы#

Соотношение числа женщин и

званными холестазом.

Учитывая аутоиммунную приро#

мужчин, больных ПБЦ, составило

Предложено несколько прогно#

ду ПБЦ, иммунодепрессанты были

10:1, их средний возраст – 53 года.

стических моделей для определе#

в числе первых препаратов, изу#

Препарат

Авторы, год

Число

Зуд

Содержание

Морфологи#

Выживаемость/

Срок

больных

билирубина

ческие изменения

Mayo Risk Score

Преднизолон

Mitchison et al.,

36

Умеренное

Умеренное

Умеренное

Без эффекта

3 года

1992

улучшение

улучшение

улучшение

Азатиоприн

Heathcote et al.,

45

»

Без улучшения

Без улучшения

»

5 лет

1976

Christensen et al.,

236

Без

»

»

Тенденция

5 лет

1985

улучшения

к улучшению

Метотрексат

Hendrickse et al.,

60

Не оценен

»

»

Ухудшение

6 лет

1997

Хлорамбуцил

Hoofnagle et al.,

24

»

Значительное

Уменьшение

Без эффекта

4 года

1986

улучшение

воспаления

Циклоспорин

Minuk et al.,

12

Без

Без улучшения

Без улучшения

»

1 год

1988

улучшения

Wiesner et al.,

29

Значительное

Значительное

Без морфоло#

Не оценен

2 года

1990

улучшение

улучшение

гического про#

грессирования

Lombard et al.,

349

»

»

Тенденция к

Без эффекта

1993

замедлению

прогрессиро#

вания

чавшихся у этой популяции боль#

следованиях, включавших неболь#

на в сыворотке крови и карбокси#

ных. В табл. 1 приведены все кон#

шое число больных ПБЦ, на фоне

терминального

пропептида про#

тролируемые

исследования, вы#

лечения колхицином улучшались

коллагена 1#го

типа снижалось

полненные у больных ПБЦ с приме#

биохимические показатели, но гис#

только

при

назначении УДХК.

нением иммунодепрессантов.

тологическая прогрессия в группе

Результаты

этого

исследования

Несмотря на очевидный поло#

плацебо не отличалась от группы

явились основанием не рекомен#

жительный эффект применение

больных, получавших колхицин.

довать колхицин в виде моно#

этой группы препаратов было ог#

В 1991 г. Zifroni и соавт. опубли#

терапии.

раничено из#за их выраженных по#

ковали отдаленные результаты про#

бочных действий, и поэтому они не

спективного рандомизированного

1.2.3. Урсодезоксихолевая

рекомендуются к применению в ви#

двойного слепого исследования эф#

кислота

де монотерапии.

фективности колхицина и плацебо.

Спустя 4 года результаты лечения в

УДХК – гидрофильная желчная

1.2.2. Колхицин

этих двух группах по таким показа#

кислота, обладающая благоприят#

телям, как формирование цирроза,

ными гепатотропными свойствами.

Благодаря

противовоспали#

летальный исход или транспланта#

По результатам

исследований

тельным свойствам колхицин при#

ция, были одинаковыми.

in vitro и in vivo, выделяют три ос#

меняется для лечения подагры и пе#

Однако положительное влия#

новных механизма действия УДХК.

риодической болезни. Кроме того,

ние колхицина на биохимические

Первый механизм связан с рас#

этот алкалоид нарушает в клетках

маркеры стимулировали дальней#

ширением

пула

гидрофильной

сборку микротрубочек и останав#

шее изучение его эффективности, в

желчной

кислоты

и насыщением

ливает митоз на стадии веретена,

частности его назначение в соче#

желчи УДХК. Эта более гидрофиль#

тормозит продукцию коллагена и

тании с урсодезоксихолевой кис#

ная желчь менее токсична для хо#

поэтому относится также к проти#

лотой (УДХК). Результаты этих на#

лангиоцитов. В то же время при хо#

вофиброгенным препаратам.

блюдений приводятся ниже.

лестазе УДХК положительно влияет

В одной из первых публикаций,

Сравнивали эффективность

на величину показателей биохими#

посвященных

лечению 5 больных

колхицина и УДХК в плацебоконт#

ческих печеночных тестов и без вы#

ПБЦ, отмечалось, что применение

ролируемом исследовании, вклю#

раженных изменений пула желчной

колхицина сопровождалось сниже#

чавшем 90 больных ПБЦ, с оцен#

кислоты или в содержании в сыво#

нием активности в сыворотке кро#

кой отдаленных двухлетних резуль#

ротке крови

наиболее значимых

ви щелочной фосфатазы (ЩФ) и

татов. Эффект действия УДХК был

гидрофобных желчных кислот, что

аланинаминотрансферазы (АлАТ).

достоверно выше, чем колхицина

свидетельствует и о других меха#

В других рандомизированных ис#

и плацебо. Содержание билируби#

низмах действия УДХК.

Авторы, год

Число

Биохимические

Морфологиче#

Mayo Risk Score,

Доза; продолжитель#

больных

тесты

ские изменения

или выживаемость

ность лечения

Beuers et al.,1992

14

+ динамика

+ динамика

Без эффекта

13–15 мг/(кг·сут); 1 год

Lo et al., 1992

18

+/–

Без динамики

Нет данных

10 мг/(кг·сут); 2 года

Van Thiel, 1992

48

+ динамика

Нет данных

»

600 мг/сут; 18 мес

Stiehl et al., 1994

20

»

+ динамика

»

750 мг/сут; 1 год

De Maria, 1996

59

Без динамики

Без динамики

»

600 мг/сут; 2 года

Lindor, 1997

105

+ динамика

Без динамики

Без улучшения

13–15 мг/(кг·сут); 2,2 года

Van Hoogstraten,

48

»

+/–

»

10 мг/(кг·сут); 2 года

et al., 1998

ность

выживания

больных

без

сле

лечения

составляла почти

стью дает основание прогнозиро#

трансплантации печени при содер#

5 лет. Лечение УДХК сопровожда#

вать неэффективность предстоя#

жании билирубина выше 1,4 мг/дл.

лось

снижением гистологической

щего лечения.

Кроме того, выделено четыре

стадии болезни.

Поскольку лечение УДХК позво#

независимых показателя, опреде#

Corpechot и соавт. считают, что

ляет отсрочить трансплантацию пе#

ляющих прогноз у больных ПБЦ:

содержание билирубина в сыворот#

чени, оценивали влияние УДХК на

высокий уровень в сыворотке кро#

ке крови выше 17 мкмоль/л, альбу#

отдаленные результаты операции.

ви билирубина, низкое содержа#

мина менее 38 г/л и лимфоцитар#

С этой целью сравнивали выживае#

ние альбумина, поздние гистологи#

ные ступенчатые некрозы являются

мость больных, частоту инфекцион#

ческие стадии и высокий риск по

независимыми

прогностическими

ных осложнений и эпизоды отторже#

системе Мэйо (методика оценки

факторами формирования цирроза

ния трансплантата у больных, полу#

разработана в клинике Mэйо –

у больных, леченных УДХК.

чавших УДХК и плацебо. В течение

Mayo Risk Score).

Показатель Mayo Risk Score пе#

первого года после операции срав#

При анализе результатов иссле#

ресчитан у больных через 6 мес по#

ниваемые показатели в обеих груп#

дований, включавших продолжи#

сле лечения УДХК. При этом выяв#

пах больных были одинаковыми.

тельные сроки отдаленных наблю#

лен

единственный независимый

УДХК снижает частоту развития

дений, отмечено снижение на 32%

фактор риска

развития

варикоза

варикозного расширения вен пи#

риска

смерти или

необходимости

вен

пищевода,

учитываемый

при

щевода

и уровень холестерина,

трансплантации печени у больных,

многофакторном

анализе

а также

положительно влияет на

получавших УДХК.

(р<0,001). У 93% больных с варикоз#

содержание билирубина в сыво#

Лечение

УДХК

может сущест#

ным расширением вена пищевода

ротке крови. Ксантомы в параор#

венно

замедлить

прогрессирова#

показатель Mayo Risk Score был ≥4.

битальных областях и на ладонях

ние фиброза печени на ранних

Этот показатель расценивается как

рассасываются через 1–2 года от

стадиях ПБЦ. Вероятность отсутст#

«суррогатный маркер» ПБЦ.

начала лечения. Однако УДХК не

вия выраженного

фиброза

или

Самостоятельное прогностиче#

влияет на аутоиммунные заболе#

цирроза у

больных, получавших

ское значение имеет снижение ак#

вания, ассоциированные с ПБЦ.

УДХК, составляла через 4 года

тивности ЩФ сыворотки крови че#

Дозы УДХК оценивались в не#

76%, через 8 лет – 61%, а при на#

рез 6 мес лечения. Возможно, что

скольких

рандомизированных ис#

значении плацебо – соответствен#

снижение обусловлено облегчени#

следованиях. При использовании

но 29 и 13%. Эти результаты сов#

ем холестаза, вторично связанно#

небольших доз в течение 2 лет

падают с ранее опубликованными

го с антихолестатическими свойст#

УДХК не влияла на морфологиче#

материалами исследований

«слу#

вами УДХК. Поэтому определение

скую картину. Angulo и соавт. при#

чай – контроль», свидетельствую#

активности ЩФ может быть ис#

меняли УДХК для лечения ПБЦ в

щими о замедлении сроков разви#

пользовано в

качестве

маркера

трех разных дозах: 5–7, 13–15 и

тия цирроза у больных, леченных

эффективности лечения УДХК, осо#

23–25 мг/(кг·сут). Они отметили,

УДХК, а также с результатами

бенно если планируется комбини#

что дозы 13–15 мг/кг вызывают тот

мультицентрового исследования с

рованная терапия. Эти материалы

же эффект и улучшение показателя

двойным слепым контролем, вклю#

соответствуют

результатам

на#

Mayo Risk Score, что и дозы 23–

чавшим 192 больных ПБЦ.

блюдений Leuschner и соавт., отме#

25 мг/(кг·сут). Эти дозы дают суще#

Средняя

продолжительность

чавших, что исходно высокая ак#

ственно лучший эффект, чем дозы

между биопсиями печени до и по#

тивность ЩФ с большой вероятно#

5–7 мг/кг.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2004

дающих стойким зудом или выра#

ни, связанное со стойким зудом

продолжительность жизни больных,

женным остеопорозом. В 1989 г.

или остеопорозом.

кроме трансплантации печени, при

Markus и соавт. представили мате#

которой

пятилетняя выживаемость

риалы об увеличении двухлетней

2. Первичный склерози!

наблюдается более чем

у 90%

выживаемости больных после ОТП

больных.

рующий холангит

с 31 до 74%. Отдаленные резуль#

В последних сообщениях отме#

таты ОТП были лучше при назна#

чаются положительные перспекти#

чении УДХК в предтрансплантаци#

2.1. Общие положения

вы при применении УДХК у больных

онный период.

ПСХ.

По данным одного из центров,

Первичный

склерозирующий

из 400 больных ПБЦ, которым про#

холангит (ПСХ) проявляется хрони#

2.2. Лекарственные препа!

ведена ОТП в 1982–1999 гг., их вы#

ческим холестазом и характеризу#

раты, модифицирующие

живаемость через 1 год, 5 и 10 лет

ется диффузным воспалением, об#

выживаемость больных

составила соответственно 83, 78

литерацией и фиброзом вне# и вну#

и 67%. После разделения результа#

трипеченочных желчных путей, ко#

В ранее выполненных рандоми#

тов трансплантации, выполненной

торые обычно приводят к развитию

зированных контролируемых и пи#

до и после 1990 г., выживаемость

билиарного цирроза.

лотных

исследованиях у

больных

больных после трансплантации

в

Хотя этиология ПСХ остается в

ПСХ не выявлено терапевтическо#

80#х годах в те же сроки наблюде#

основном

неизвестной,

имеются

го эффекта при применении D#пе#

ния равнялись 72, 70 и 66%, а после

основания предполагать, что в его

ницилламина, иммунодепрессан#

трансплантации в 90#х годах – 87,

патогенезе важное значение име#

тов (метотрексат, будесонид, цик#

83 и 80%. Частота рецидивов в ал#

ют дисфункция иммунных механиз#

лоспорин), препаратов, обладаю#

лотрансплантате

в этой группе

мов.

Это

предположение

под#

щих антифиброгенным действием

больных составила 17%.

тверждается,

например,

часто

(колхицин, пирфенидон), никотина

Kim и соавт. использовали для

встречающейся при ПСХ гипергам#

или пентоксифиллина (антифактор

анализа результатов

трансплан#

маглобулинемией в сочетании с

некроза опухоли и препарат с ан#

тации

печени,

выполненной

в

высоким содержанием pANCA (ан#

тифиброгенными свойствами).

1987–1994 гг., показатель Mayo

тинейтрофильные цитоплазматиче#

Кладрибин, препарат с антили#

Risk Score и рекомендовали опти#

ские антитела). Около 75% боль#

фоцитарными свойствами, назнача#

мальные условия для транспланта#

ных ПСХ одновременно страдают

ли 4 больным ПСХ. И хотя у них

ции. По их данным, максимальная

язвенным колитом (ЯК). Однако

уменьшилось перипортальное вос#

летальность в посттрансплантаци#

только у 2,5–7,5% больных ЯК раз#

паление, однако положительной ди#

онный период отмечается при ко#

вивается ПСХ. Более 2/

3

больных

намики

биохимических показате#

личественной оценке >7,8. Кроме

ПСХ – мужчины.

лей, на холангиограммах и в клини#

того, при показателе, превышаю#

У больных ПСХ высок риск раз#

ческой симптоматике не отмечено.

щем 7,8 условных единиц, наблю#

вития холангиокарциномы, частота

2.2.1. УДХК

дается прямая

корреляционная

которой составляет 10–30%. В не#

связь

между показателями Mayo

давнем сообщении шведских авто#

Как отмечалось выше, УДХК яв#

Risk Score и потребностью в гемо#

ров, обобщивших наблюдения за

ляется гидрофильной желчной кис#

трансфузии во время

операции,

604

больными

ПСХ, отмечалось,

лотой с холеретическими, гепато#

продолжительностью

искусствен#

что в среднем через 5,7 года в

протективными и иммуномодулиру#

ной вентиляции и сроками пребы#

13,3% случаев развиваются гепа#

ющими

свойствами. Отмечая ус#

вания в стационаре.

тобилиарные карциномы (холангио#

пешное применение УДХК в лече#

карцинома, рак желчного пузыря и

нии ПБЦ, в нескольких наблюдени#

1.4. Общее заключение

гепатоцеллюлярная карцинома).

ях изучались ее эффективность и

Кроме того, у больных ПСХ в 14

безопасность у больных ПСХ. Пе#

Стандартная терапия ПБЦ за#

раз выше риск развития рака под#

речень

всех контролируемых ис#

ключается в применении УДХК по

желудочной железы и в 10 раз –

следований с применением УДХК

13–15 мг/(кг·сут). УДХК замедляет

рака толстой кишки.

при ПСХ представлен в табл. 3.

прогрессирование болезни и уве#

До применения трансплантации

Levy и соавт. (клиника Мэйо) на#

личивает продолжительность жиз#

печени средняя продолжительность

значали УДХК 105 больным ПСХ по

ни без использования трансплан#

жизни больных после установления

13–15 мг/(кг·сут), в среднем – в те#

тации

печени.

Показаниями

к

диагноза составляла 11,9 года или,

чение 2,2 года. Несмотря на стати#

трансплантации

являются конеч#

по другим подсчетам, девятилетняя

стически достоверное улучшение у

ная стадия болезни с развитием

выживаемость наблюдалась в 75%

больных активности ЩФ и АлАТ,

печеночной недостаточности или

случаев. В настоящее время не су#

содержания билирубина и альбу#

чрезвычайно низкое качество жиз#

ществует лечения, увеличивающего

мина, лечение не предупреждало

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

6, 2004

прогрессирования

морфологиче#

затели ожидаемой четырехлетней

наблюдали тенденцию к увеличе#

ских изменений.

летальности больных, получавших

нию выживаемости.

Положительную

динамку

био#

большие дозы УДХК, значительно

2.2.3.2. Азатиоприн,

химических показателей наблюда#

улучшились, чем в группе плацебо:

преднизолон и УДХК

ли и в других исследованиях, не#

11 и 17% соответственно.

больших по численности больных.

В одном из последних одномо#

Представление об аутоиммун#

Отсутствие клинического эффекта

ментных исследований

изучали

ной природе ПСХ и неполный эф#

могло быть связано с отбором па#

распространенность

дисплазии

фект от применения УДХК явились

циентов с выраженным прогресси#

толстой кишки у больных ПСХ и ЯК.

основанием для

дополнительного

рованием

процесса,

короткой

В динамике всем повторяли коло#

назначения больным кортикостеро#

продолжительностью

отдаленных

носкопию. Авторы отмечают, что

идов и (или) иммунодепрессантов.

наблюдений или

с

применением

применение УДХК ассоциируется с

Schramm и

соавт. назначали

УДХК в неадекватных дозах.

низкой распространенностью вы#

15 больным сочетание азатиопри#

В 1998 г. van Hoogstraten и со#

раженных случаев дисплазии, что

на по 1–5 мг/(кг·сут) и преднизоло#

авт.

опубликовали

материалы

объясняется протективными свой#

на по 1 мг/(кг·сут) с постепенным

рандомизированного

контроли#

ствами УДХК.

уменьшением

дозы

до

5–10

руемого исследования по сравни#

В настоящее время проводится

мг/(кг·сут) и УДХК (в среднем 650

тельной оценке двух схем приме#

несколько

рандомизированных

мг/сут). Лечение продолжалось от

нения УДХК: суточную дозу препа#

контролируемых мультицентровых

3 до 81 мес и сопровождалось сни#

рата назначали ежедневно одно#

исследований по оценке терапев#

жением активности ЩФ и АлАТ и

кратно или разделяли на несколь#

тической эффективности больших

содержания общего билирубина.

ко приемов. Эффект обеих схем

доз УДХК.

Однако, поскольку УДХК назнача#

оказался одинаковым и проявлял#

2.2.2. Такролимус

ли в субоптимальных дозах, не яс#

ся снижением активности ЩФ в

но, обусловлена

ли положитель#

сыворотке крови, без влияния на

Такролимус – антибиотик из

ная

биохимическая

динамика

содержание общего билирубина

группы макролидов, обладающий

дополнительным

применением

и IgG.

выраженными

иммунодепрессив#

иммунодепрессантов.

Авторы отметили тенденцию к

ными свойствами –

назначали

2.2.3.3. Будесонид

уменьшению воспалительной ак#

10 больным ПСХ. Через 1 год от

или преднизон и УДХК

тивности в группе больных, полу#

начала лечения наблюдали выра#

чавших УДХК один раз в сутки, но

женную положительную динамику

Van Hoogstraten и соавт. в

ни в одной группе не обнаружено

биохимических показателей, но

двойном слепом

исследовании у

положительной морфологической

без признаков регрессии морфо#

18 больных ПСХ оценивали эффек#

динамики. Кроме того, лечение не

логических

и

рентгенологических

тивность терапии УДХК в дозе

влияло на зуд и слабость.

изменений.

12 мг/(кг·сут) в сочетании с предни#

В двух исследованиях оценива#

Возможно, что для достижения

зоном по 10 мг/(кг·сут) в сравнении

ли терапевтический эффект боль#

морфологической регрессии тре#

с лечением УДХК + будесонидом

ших доз УДХК (табл. 4). Mitchell и

буется более

продолжительный

по 3 или 9 мг/сут.

соавт.

назначали

26

больным

курс лечения. Существенных по#

Вначале все больные получали

УДХК по 20 мг/(кг·сут) или плацебо.

бочных явлений не обнаружено.

УДХК не менее 5 мес, а позднее им

Больных наблюдали

в

среднем

В настоящее

время

в

клинике

назначали кортикостероид в тече#

2 года. Приведенные

материалы

Mэйо проводится пилотное иссле#

ние 8 нед. Дополнительное приме#

свидетельствуют

о

статистически

дование эффективности

лечения

нение

кортикостероида

сущест#

значимом

снижении

активности

ПСХ такролимусом.

венно не влияло на результаты

ЩФ

и

γ#глутамилтрансферазы,

2.2.3. Комбинированное

лечения.

более медленном прогрессирова#

нии процесса и положительной ди#

лечение

2.3. Другие лекарственные

намике

на холангиограммах у

2.2.3.1. Колихицин

средства

больных, получавших УДХК.

и преднизон

В другом наблюдении 30 боль#

Безафибрат

– производное

ным

назначали

УДХК

по

25–

Lindor и соавт. в течение 2 лет

фибриковой кислоты

– широко

30 мг/сут в течение года. Лечение

лечили 12 больных колхицином и

применяется при триглицеридемии

сопровождалось

статистически

преднизоном. Достоверных разли#

и, как показано в недавно опубли#

значимым

снижением

активности

чий в биохимических показателях и

кованных материалах, снижает

ЩФ, АсАТ и уровня общего били#

биоптатах печени у больных, полу#

у больных ПСХ в сыворотке крови

рубина. При использовании про#

чавших лечение и не лечившихся,

активность ЩФ, γ#глутамилтранс#

гностической модели Mэйo пока#

не отмечено, но в первой группе

феразы и уровня IgM.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2004

2.6. Трансплантация

жизни больных с диагнозом холан#

Рецидив ПСХ после трансплан#

печени при ПСХ

гиокарциномы не отличается от та#

тации

печени

наблюдается у

ковой при ПСХ без опухолевого

8–20% больных. Сотрудники кли#

ОТП

считается радикальным

процесса.

ники

Mэйо изучали возможные

методом лечения ПСХ. Показани#

Для ответа на вопрос, почему

факторы риска рецидива ПСХ. По

ем служит конечная стадия болез#

малигнизация желчевыводящих пу#

их данным, развитие рецидива не

ни (выраженный холестаз, порталь#

тей чаще встречается при ПСХ

связано с возрастом, полом, ра#

ная гипертензия, спонтанный бак#

(частота рака варьирует от 10 до

нее выполненными операциями на

териальный перитонит) или низкое

30%), Nashan и соавт. попытались

желчных путях, хирургической тех#

качество жизни, выражающееся в

определить

оптимальные сроки

никой, числом эпизодов отторже#

неподдающемся лечению сильном

ОТП при ПСХ. С этой целью у

ния трансплантата, ВИЧ#инфици#

зуде или остеопорозе.

48 больных после ОТП использо#

рованием или лимфоцитотоксиче#

Убедительных данных, свидетель#

вали модель выживаемости, разра#

ским эффектом. Из числа больных с

ствующих о том, что лечение влияет

ботанную в клинике Mэйо и пред#

рецидивом ПСХ у 92% выявлен ЯК,

на сроки применения ОТП, нет. Тем

ложенную в качестве показаний

у 76% – без рецидива (различие

не менее использование эндоскопи#

для трансплантации. У 10 больных

статистически недостоверно).

ческих процедур при «доминантных»

с малигнизацией желчевыводящих

стриктурах может быстро облегчить

путей величина Mayo Risk Score

2.7. Общее заключение

холестаз или временно приостано#

была выше 4. Частота этих опухо#

вить прогрессирование.

лей резко возрастала при сумме

Общепринятого лечения ПСХ

Отдаленные результаты ОТП

баллов выше 4,4. Авторы считают,

не существует. По данным рандо#

при ПСХ считаются хорошими, и

что всем больным ПСХ с суммой

мизированных исследований, пер#

пятилетняя выживаемость

состав#

баллов выше 4 показана ОТП.

спективные результаты получены

ляет 73–100%. Результат

значи#

Представляют интерес матери#

при применении больших доз УДХК.

тельно хуже у больных с холангио#

алы, свидетельствующие о том, что

Но этот метод не может быть реко#

карциномой: до применения транс#

ранее выполненные абдоминаль#

мендован для широкого использо#

плантации выживаемость в течение

ные операции, за исключением хо#

вания в клинической практике.

1 года и 6 лет была равной 30 и 0%

лецистэктомии, ассоциировались с

В

настоящее время лечение

соответственно. Однако прогноз у

увеличением частоты посттранс#

ПСХ

носит

преимущественно

больных

с холангиокарциномой,

плантационной внутрибольничной

симптоматический характер. При

выявляемой случайно при опера#

летальности. Эта информация ука#

соответствующих показаниях оно

ции, остается дискутабельным.

зывает на

важность выявления

включает эндоскопическую тера#

В некоторых сообщениях отме#

больных с оптимальными показа#

пию или хирургические методы.

чается,

что продолжительность

ниями к ОТП.