6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№06

Н

еалкогольная

жировая

происхождения»,

составляет 20–

мерно приводит к повышению ак#

болезнь печени (НАЖБП)

32% [4, 6, 8]. Отмечается неуклон#

тивности клинического течения бо#

протекает в формах жи#

ный рост заболеваемости НАЖБП.

лезни: по данным биопсии печени,

ровой дистрофии (ЖД) и

Инсулинорезистентность (ИР) –

отмечено развитие центральных не#

неалкогольного стеатогепатита

ключевое патогенетическое звено

крозов, нарастание выраженности

(НАСГ), в том числе с исходом в

в развитии НАСГ [1, 5, 6]. Это поз#

воспалительной реакции в порталь#

цирроз печени (ЦП).

воляет наряду с наличием у таких

ных трактах, прогрессирование пе#

Прогностическая

значимость

пациентов

абдоминально#висце#

рицеллюлярного

фиброза.

При

НАЖБП неоднозначна: ЖД харак#

рального ожирения, артериальной

этом активность аминотрансфераз

теризуется благоприятным течени#

гипертензии, дислипидемии,

нару#

в сыворотке крови нередко снижа#

ем с минимальным риском форми#

шения толерантности к глюкозе или

ется или нормализуется.

рования

фиброза печени. Риск

сахарного диабета 2#го типа рас#

Учитывая, что соблюсти грань

формирования ЦП при НАСГ оста#

сматривать НАСГ как проявление

безопасного снижения массы тела

ется неизвестным. В то же время

метаболического синдрома (синд#

сложно, а строгое соблюдение

полагают, что до 25% случаев

рома инсулинорезистентности).

гипокалорийной диеты приемлемо

криптогенных ЦП являются следст#

Позитивная роль снижения мас#

лишь для малой части пациентов,

вием НАСГ [1, 4].

сы тела больных на течение НАСГ

альтернативой активному похуда#

Истинная

распространенность

несомненна [1, 6, 7]. При этом за#

нию может

служить фармако#

этого

заболевания

неизвестна.

болевании

ее

снижение

на

терапия.

В странах Северной Америки, Евро#

11–20 кг в год уменьшает выражен#

Логично

предположить,

что

пе и в Японии распространенность

ность стеатоза, воспалительной ре#

фармакологические средства, сни#

НАЖБП

в

популяции

достигает

акции и фиброза в печени. Эффек#

жающие степень

инсулинорезис#

10–40%. При этом НАСГ верифици#

тивным и

безопасным признано

тентности, могут с успехом исполь#

руется в 1,2–4,8% случаев. В США

снижение массы тела не более чем

зоваться в лечении больных НАСГ.

на долю НАЖБП приходится 69%

на 1,6 кг/нед. Это достигается при

Применяемые для лечения НАСГ,

больных с патологией печени.

уменьшении калорийности пищи до

ассоциированного с сахарным ди#

Распространенность

НАСГ

25 ккал/кг массы тела в сутки и при

абетом 2#го

типа, инсулиновые

среди пациентов, у которых дли#

активных физических упражнениях.

сенситайзеры тиазолидинедионы

тельно

сохраняются

лаборатор#

Установлено, что чрезмерно бы#

(глитазоны) и бигуаниды продемон#

ные признаки цитолиза «неясного

строе снижение массы тела законо#

стрировали весьма высокую

эф#

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2004

фективность и безопасность [3, 7,

Материалы и методы

Мониторирование

пациентов

9–13].

исследования

осуществляли ежемесячно. Обсле#

Вместе с тем остаются недоста#

дование включало физикальный ос#

В отделениях гастроэнтеро#

точно

изученными

возможности

мотр с контролем АД, индекса мас#

применения инсулиновых сенси#

логии и гепатологии МОНИКИ

сы

тела (ИМТ), биоимпедансомет#

тайзеров у больных НАСГ, не стра#

им. М.Ф. Владимирского обследо#

рию с оценкой компонентного со#

дающих сахарным диабетом 2#го

ваны 30 больных НАСГ (25 женщин

става тела пациента, проведение

типа и нарушением толерантности

и 5 мужчин). Их средний возраст

анализов крови и мочи, исследова#

к глюкозе, отсутствуют сведения о

составил 51 год ± 7 лет.

ние липидов крови, инсулина, С#пеп#

влиянии подобной

фармакотера#

Диагноз

НАСГ установлен на

тида, определение индекса инсули#

пии на гистологические изменения

основании результатов соответст#

норезистентности (HOMA – homeo#

в печени [9, 12, 13].

вующего обследования, в ходе ко#

stasis model assessment method ).

Цель

нашего исследования –

торого был исключен иной (алко#

По

окончании

курса

лечения

изучение

эффективности

и безо#

гольный, вирусный, иммунный) ге#

всем

пациентам проведено

по#

пасности применения инсулиновых

нез заболевания печени.

вторное УЗИ

органов

брюшной

сенситайзеров при НАСГ у пациен#

В исследование не

включали

полости, 15 больным (11 женщин

тов, не страдающих сахарным диа#

пациентов, страдавших сахарным

и 4 мужчин) – повторная биопсия

бетом 2#го типа или нарушением

диабетом 2#го типа или нарушени#

печени. По окончания исследова#

толерантности к глюкозе.

ем толерантности к глюкозе.

ния всем пациентам рекомендова#

В задачи исследования входило:

У всех пациентов по результа#

но

соблюдать

гипокалорийную

– изучить возможность назначе#

там

обследования верифицирова#

диету и контролировать показате#

ния метформина для лечения НАСГ

ны гиперинсулинемия и клинические

ли крови 1 раз в 3 мес.

у пациентов, не страдающих сахар#

признаки синдрома инсулинорезис#

ным диабетом 2#го типа или нару#

тентности

(абдоминально#висце#

Результаты

шением толерантности к глюкозе;

ральное ожирение, артериальная

исследования

– оценить влияние терапии мет#

гипертензия, дислипидемия).

формином на инсулинорезистент#

Всем обследованным выполне#

По результатам первичного

ность у таких больных;

ны

ультразвуковое исследование

обследования

НАСГ

I

степени

– определить динамику массы и

(УЗИ) органов брюшной полости и

активности

верифицирован

у

компонентного состава тела у па#

пункционная биопсия печени. Выяв#

24 больных, II степени – у 6. У всех

циентов на фоне применения мет#

ленные при гистологическом иссле#

обследованных

выявлен

фиброз

формина;

довании изменения печени класси#

I–II стадии (табл. 1).

– исследовать изменения функ#

фицировали по E. М. Brunt [2].

В течение 12 мес все пациенты

циональных проб печени, липидно#

Все пациенты помимо соблюде#

принимали метформин по 1750–

го спектра крови под влиянием те#

ния

гипокалорийной

диеты

2000

мг/сут. Побочные

эффекты

рапии метформином;

[25 ккал/(кг·сут)] в течение 12 мес

(диспептические явления – вздутие,

–

изучить

влияние

терапии

принимали

метформин

в дозе

урчание в животе,

послабление

метформином

на

выраженность

20 ккал/(кг·сут). Подразумевалось

стула до 2–3 раз в сутки, металли#

морфологических

изменений пе#

постепенное увеличение дозы мет#

ческий привкус во рту) отмечены

чени.

формина на 500 мг/нед – трижды

у 4 больных, но ни один из них не

в день после приема пищи.

потребовал отмены терапии.

Признак

Степень/стадия (по E.M. Brunt, 1999)

р при попарном

I

II

III

сравнении

Воспаление:

перед началом лечения

(n=30)

24

6

0

< 0,05

по истечении 12 мес лечения (n=14)

10

4

0

Фиброз:

перед началом лечения (n=30)

19

9

1

> 0,05

по истечении 12 мес лечения (n=14)

7

6

1

Стеатоз:

перед началом лечения

(n=30)

6

21

3

< 0, 05

по истечении 12 мес лечения (n=14)

6

8

0

Таблица 2.

Динамика массы тела и артериального давления у больных НАСГ, n=30

Показатель

Перед началом

По истечении

По истечении

р до леч. – через 12 мес

лечения

6 мес лечения

12 мес лечения

Масса, Ме, кг

109,3

105,5

97,4

0,02

САД, мм рт. ст.

165±20

155±15

150±15

0,02

ДАД, мм рт. ст.

102±7

97±4

94±3

0,005

На фоне лечения отмечена по#

крови у больных НАСГ на фоне

у 24 больных, на 6#м месяце – у 26.

зитивная

динамика

показателей

лечения

представлена в

табл. 3.

Нормальное содержание инсули#

объективного статуса, данных ла#

Терапия привела к нормализации

на и С#пептида в сыворотке крови

бораторных исследований и других

активности

аминотрансфераз у

сохранялось весь период лечения и

проявлений метаболического син#

19 больных, снижению активности

спустя 3 мес после его завершения

дрома, ассоциированных с НАСГ.

АлАТ и АсАТ – у 5. Изменение ак#

у 26 из 30 пациентов с корриги#

У 22 больных НАСГ снизилась мас#

тивности аминотрансфераз отсут#

рованной

гиперинсулинемией

са тела на 4–16 кг, у 7 отсутство#

ствовало у 5 пациентов, у одного

(табл. 3).

вала ее динамика. У 1 пациента

отмечена тенденция к нарастанию

При повторном морфологиче#

масса

тела

возросла

на

6 кг

активности АлАТ.

ском исследовании биоптатов пе#

(табл. 2).

Исследование липидного спект#

чени выявлены уменьшение выра#

При биоимпедансометрии выяв#

ра крови

продемонстрировало

женности стеатоза печени на одну

лено преимущественное снижение

снижение уровня холестерина в

степень (с 66 до 33%) у 5 пациен#

массы тела за счет потери жировой

составе липопротеидов очень низ#

тов, снижение выраженности бал#

ткани. Однако ни у одного больно#

кой плотности (ЛОНП) и триглице#

лонной дистрофии – у 6 и некото#

го не

нормализовывался

компо#

ридов сыворотки крови у 14 боль#

рое снижение активности лобуляр#

нентный состав тканей тел (табл. 3).

ных НАСГ. У 2 пациентов снизи#

ного и портального

воспаления.

Снижение

массы

у

больных

лось содержание холестерина в

Динамика фиброза печени отсут#

НАСГ

сопровождалось

стойким

составе ЛОНП и у одного – три#

ствовала (табл. 1).

снижением АД у 14 больных. Сни#

глицеридов крови. Выявленные из#

жение

систолического АД

(САД)

менения биохимических показате#

Обсуждение результа!

на 3–6#м месяце лечения достигло

лей крови сохранялись весь пери#

тов исследования

15±5 мм рт. ст., диастолического АД

од лечения и спустя 3 мес после его

(ДАД) – 8±3 мм рт. ст., сохранялось

завершения.

Применение

инсулиновых

весь период лечения и в течение

Применение метформина до#

сенситайзеров у больных НАСГ, не

3 мес после его прекращения. Не

стоверно снижало степень инсули#

страдающих

сахарным диабетом

выявлено прогрессирования арте#

норезистентности у больных НАСГ.

2#го типа или нарушением толе#

риальной гипертензии (табл. 2).

На 2–3#м месяце терапии содер#

рантности к глюкозе, можно оце#

Динамика

активности

амино#

жание инсулина и С#пептида в сы#

нить как эффективный и безопас#

трансфераз и липидного спектра

воротке

крови нормализовалось

ный вариант фармакотерапии.

Таблица 3. Динамика лабораторных показателей у больных НАСГ, n=30

Показатель

Перед началом

По истечении

По истечении

По истечении

По истечении

р до леч. – через 12 мес

лечения

1 мес лечения

3 мес лечения

6 мес лечения

12 мес лечения

АлАТ, МЕ

(норма – до 40)

63,0±30,2

61,1±26,2

46,6±24,2

41,3±12,1

35,1±11,5

< 0,05

АсАТ, МЕ

40,01±18,10

30,23±11,6

23,17±11,80

< 0,05

(норма – до 40)

45,5±22,3

45,11±24,10

ИМТ, Ме

36,02

35,80

35,34

34,10

33,13

0,2

% жира по данным

37,10±13,12

0,44

биоимпедансометрии

43,55±19,94

42,99±15,67

42,12±15,45

39,89±12,80

Инсулин, нг/л

167,5±57,2

151,1±41,6

127,3±44,8

119,2±38,1

117,2±39,9

< 0,05

С#пептид, нмоль/л

4,21±1,61

3,93±1,44

3,78±1,37

3,01м1,42

2,49±1,41

< 0,05

HOMA, Ме

5,99

5,68

4,53

4,29

4,00

< 0,05

Холестерин, ммоль/л

6,25±1,27

6,23±1,22

6,17±1,21

5,71±1,23

5,75±1,19

0,42

Триглицериды, моль/л

2,81±0,90

2,78±0,90

2,54±0,60

2,30±0,50

2,12±0,40

0,06

В

последние десятилетия во

В среднем в России ИБС стра#

cholelithiasis выражается в явлени#

всем мире достоверно уве#

дает около 5% взрослого населе#

ях, сосредотачивающихся преиму#

личивается число пациен#

ния. Известно, что в общей популя#

щественно в области сердца, ... в

тов с желчнокаменной бо#

ции стенокардия напряжения в воз#

особенности в тех случаях, где, пе#

лезнью (ЖКБ). Эта болезнь широко

расте 45–55 лет встречается у

редвижение камня совершается в

распространенна в наиболее раз#

2–5% мужчин и у 0,5–1% женщин,

ductus cysticus, вы нередко не услы#

витых урбанизированных странах.

а старше 65 лет – у 11–20% муж#

шите жалоб на расстройство пи#

В России, многих странах Запад#

чин и у 10–14% женщин [6]. Рост

щеварения, боль, вздутие живота и

ной и Восточной Европы и США у

заболеваемости ИБС в последние

т. п., но больной будет жаловаться

10–15% населения диагностирует#

годы наблюдается преимуществен#

преимущественно на приступы бо#

ся ЖКБ. Ежегодно в мире выполня#

но у больных молодого возраста.

лей в стороне сердца, идущие с яв#

ется около 3 млн холецистэктомий,

Сердечно#сосудистые заболева#

ными изменениями его функции,

что по своей частоте из всех опе#

ния у молодых чаще всего обуслов#

картиной стенокардии. ... Такой

раций в общехирургической прак#

ливаются преждевременным раз#

приступ продолжается ... 8–10 ча#

тике уступает лишь грыжесечению

витием атеросклероза [1].

сов, вместо 1/2 часа или несколь#

и аппендэктомии.

Многие годы клиницисты изуча#

ких минут, а после нескольких та#

В настоящее время ЖКБ стра#

ют связь заболеваний желчевыво#

ких приступов ваш друг пожелтеет.

дают почти каждая пятая женщина

дящей и сердечно#сосудистой сис#

В этих случаях дело идет о боле#

и десятый мужчина [3, 5, 8]. ЖКБ

тем, осуществляемой посредством

вой стенокардии, но бывает и так,

диагностируют у 5–20% женщин в

нервных и гуморальных механиз#

что расстройство сердца не со#

возрасте от 20 до 50 лет, а в воз#

мов. Впервые эту связь описал

провождается болями, а только

расте старше 50 лет – у 25–30%

С.П. Боткин, который с 25#летнего

аритмией и сильным затруднением

[10, 14]. Соответственно у мужчин

возраста страдал ЖКБ, протекав#

дыхания или явлениями так называ#

эти показатели несколько меньше.

шей с частыми приступами колики

емой астмы, доходящей иногда до

Важно, однако, учитывать, что в

и сопровождавшей их жестокой

сильной степени. И мне не раз уже

старшей возрастной группе досто#

стенокардитической болью.

приходилось терять больных во

верно возрастает и число пациен#

На основании самоанализа и

время приступов, где на вскрытии

тов с заболеванием сердечно#со#

собственного опыта длительных

оказался камень обыкновенно в

судистой системы, в частности с

клинических наблюдений С.П. Бот#

ductus cysticus; подобные случаи

ишемической болезнью сердца

кин в лекциях, прочитанных им в

вовсе не очень редки» [2].

(ИБС), приступами стенокардии и

1885–1888 гг. в Военно#медицин#

Описывая возможные наруше#

нарушениями ритма.

ской академии, писал: «Нередко

ния сердечной деятельности (стено#

кардия, аритмия, «паралич сердца»,

6) холедохолитиазе с желчной

2–85% больных. Такая вариабель#

сердечная астма) при холецистоли#

гипертензией и развитием механи#

ность частоты, вероятно, связана с

тиазе и холедохолитиазе, С.П. Бот#

ческой желтухи;

несовершенством диагностики ре#

кин акцентировал внимание слуша#

7) патологических процессах,

флекторной стенокардии. Ее диа#

телей на возможное отсутствие бо#

приводящих к сужению терминаль#

гностика при холецистите во мно#

ли в правом подреберье при обту#

ного отдела общего желчного про#

гих случаях проводится на фоне со#

рации камнем желчевыводящих пу#

тока (стенозирующем папиллите,

путствующего атеросклероза ко#

тей, чаще пузырного протока. По#

опухоли большого сосочка двенад#

ронарных артерий у лиц старше

сле его сообщений данный фено#

цатиперстной кишки, индуратив#

50 лет.

мен в отечественной и зарубежной

ном панкреатите).

В то же время некоторые авто#

литературе описывали под такими

Частота

изменений функции

ры отмечают, что стенокардия при

названиями,

как

холециститное

сердца при заболеваниях желче#

холедохолитиазе может встречать#

сердце,

желчно#пузырное

сердце,

выводящих путей вариабельна – от

ся у

лиц

молодого

возраста.

холангитическое сердце,

холецис#

единичных наблюдений до

60%.

Во всем мире отмечена тенденция

токардиальная болезнь, холецисто#

ХКС, по мнению некоторых авто#

к «омолаживанию» ИБС и ЖКБ.

коронарный синдром, желчно#кар#

ров, встречается у 15% больных

У пациентов молодого

возраста

диальный синдром,

холецистокар#

ЖКБ [8].

чаще, чем у больных старшей воз#

диальный синдром, коронарно#би#

Примерно у половины из них

растной группы, выявляется безбо#

лиарный синдром Боткина, билиар#

ХКС манифестирует болью в обла#

левая форма ишемии [1]. По этой

но#кардиальный синдром.

сти сердца, у другой половины –

причине нельзя судить об отсутст#

Такое разнообразие термино#

безболевым течением, характери#

вии атеросклероза венечных арте#

логии обусловлено сложным пато#

зующимся

нарушениями

ритма

рий без соответствующего обсле#

генезом

холецистокардиального

сердца – суправентрикулярными

дования, принимая во

внимание

синдрома (ХКС).

либо желудочковыми экстрасисто#

только возраст больного.

Наиболее широко рассматри#

лами, мерцательной аритмией, АВ#

Наряду с кардиалгией острый

ваемая тема обсуждалась в 60–80

блокадой.

холецистит

может

сопровождать

годах прошлого века, когда диа#

С началом изучения ХКС наи#

нарушение ритма сердца. Аритмии

гностика ЖКБ проводилась с ис#

большее внимание клиницистов

сердца при холецистите, по дан#

пользованием рентгенологических

привлекала

кардиалгия. По дан#

ным

литературы,

встречаются у

методов исследования при сущест#

ным разных

авторов, кардиалгия

16,2–21,8% больных. Проявления

венных

клинических

проявлениях

встречается

у 12–79% больных

аритмии сердца различны: эктопи#

болезни.

ЖКБ. Характер боли в области

ческий ритм (0,47%), экстрасисто#

С внедрением в практику ульт#

сердца может быть различным.

лии

(9,6–13,9%),

мерцательная

развуковых исследований (УЗИ) ди#

Клиницисты отмечают возникнове#

аритмия (3,5–13,5%) [9].

агностика ЖКБ значительно упрос#

ние острых болей приступообраз#

К сожалению, нарушение рит#

тилась, что способствовало увели#

ного характера у 85% больных,

ма сердца в общей популяции на#

чению числа оперативных вмеша#

сжимающего – у 56–65%, колюще#

блюдается часто. Следовательно,

тельств до развития осложнений.

го – у 13–58%.

не каждую аритмию можно рас#

Вероятно, поэтому ХКС в классиче#

Появление боли в области серд#

сматривать

как следствие ЖКБ.

ском варианте (описанном в клини#

ца у пациентов, страдающих ЖКБ,

Большинство авторов считает, что

ческих

лекциях

С.П. Боткина)

может быть связано с рядом причин:

нарушение ритма сердца при ЖКБ

встречается реже.

1) иррадиацией боли из право#

можно расценивать как проявле#

Развитие

ХКС

возможно при

го подреберья в левое и в область

ние ХКС в следующих случаях:

следующих заболеваниях желчевы#

сердца (чаще при холецистопан#

– появления аритмии с началом

водящих путей:

креатите);

желчной колики;

1) хроническом

бескаменном

2) рефлекторной стенокардией,

– малой эффективности тради#

холецистите;

сопровождающей желчную колику

ционной антиаритмической тера#

2) первично#хроническом каль#

и острый холецистит, купирующей#

пии;

кулезном холецистите;

ся после удаления желчного пузыря

– перехода аритмии в неблаго#

3) хроническом

рецидивирую#

и устранения причин желчной ги#

приятную форму при обострении

щим калькулезном

холецистите

пертензии;

воспаления желчевыводящих путей и

(максимально проявляется во вре#

3) сопутствующей стенокарди#

нарастании билиарной гипертензии.

мя желчной колики);

ей без связи с заболеваниями жел#

Первые проявления ХКС могут

4) остром калькулезном холеци#

чевыводящей системы.

выражаться изменениями на ЭКГ,

стите;

Стенокардия

рефлекторного

что удается выявить у 12,8–90,8%

5) холедохолитиазе без разви#

генеза при холецистите, по данным

больных острым холециститом. Эти

тия желчной гипертензии;

разных авторов,

наблюдается у

изменения ЭКГ обычно представ#

безуспешности консервативной те#

В

рапии в первые 10–12 ч. Дальней#

шее промедление с операцией с це#

лью непременного «снятия карди#

ального синдрома» может привести

к более серьезным изменениям как

компенсации

сердечно#сосудистой

ЭКГ больной Х.: А – до операции (частые предсердные и желудочковые экстра$

систолы), В – после операции на 4$е сутки (в пределах нормы)

системы, особенно

у пациентов

группы высокого риска [4] с тяжелы#

желчной гипертензии, что достига#

дилось. Наблюдалась у терапевта

ми сопутствующими

заболевания#

ется применением эндоскопиче#

по месту жительства с диагнозом:

ми, целесообразно использование

ских технологий и минимально ин#

ИБС; атеросклеротический кар#

двухэтапной тактики лечения.

вазивных методов желчеотведения

диосклероз с нарушением ритма

П е р в ы й этап включает одно#

(папиллосфинктеротомии,

эндо#

по типу суправентрикулярной и же#

моментную

или пролонгирован#

скопической литэкстракции, назо#

лудочковой экстрасистолии; гипер#

ную декомпрессию

и санацию

билиарного дренирования,

чрес#

тоническая болезнь II ст.; алимен#

желчного пузыря (пункция либо ми#

кожной микрохолецистостомии ли#

тарно#конституциональное ожире#

крохолецистостомия, выполняемые

бо микрохолангиостомии и др.).

ние III ст.

под контролем УЗИ или лапаро#

В заключение в качестве иллюс#

Осмотр. Состояние средней тя#

скопа).

трации приводим одно из клиниче#

жести, положение вынужденное,

В т о р о й этап реализуется в

ских наблюдений.

одышка (число дыханий 24 в мину#

виде радикального хирургического

Больная Х., 64 лет, госпитализи#

ту). Грудная клетка бочкообразной

вмешательства после купирования

рована в клинику с диагнозом ост#

формы. Перкуторно над легкими –

воспалительных проявлений болез#

рого холецистита. Редкие приступы

коробочный звук. Хрипы не выслу#

ни, то есть в более выгодных для хи#

боли в правом подреберье и эпи#

шиваются.

рурга и безопасных для больного

гастрии, иногда с иррадиацией за

Границы сердца не расширены.

условиях.

грудину беспокоили в течение по#

Пульс 100 в минуту, аритмичный.

5. При ХКС и желчной гипертен#

следнего года, раз в 2–3 мес, кото#

АД 160/100 мм рт. ст.

зии нарушения работы сердца в

рые купировались приемом спаз#

Язык сухой, обложен белым на#

большинстве наблюдений удается

молитиков и анальгетиков. УЗИ ор#

летом. Живот увеличен за счет под#

купировать

после

ликвидации

ганов брюшной полости не прово#

кожно#жировой клетчатки, резко

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 6, 2004

болезненный при пальпации в про#

комплексная предоперационная

пешно выполненной операции со#

екции желчного пузыря. Положи#

подготовка, включавшая назначе#

здаются благоприятные

условия

тельные симптомы Ортнера, Кера,

ние антиаритмических и

антиги#

для купирования кардиальных про#

Мерфи. Печень перкуторно не уве#

пертензивных препаратов. На ее

явлений ХКС.

личена.

фоне частота сердечных сокраще#

Хотим еще раз подчеркнуть, что

В крови отмечаются лейкоцитоз

ний снизилась до 75 в минуту,

клиницистам все чаще приходится

до 12·109/л, сдвиг формулы влево,

уменьшились АД до 130/70 мм рт.

наблюдать сочетание ЖКБ и бо#

повышение СОЭ (50 мм/ч), уро#

ст. и число экстрасистол на ЭКГ.

лезней сердечно#сосудистой сис#

вень билирубина – в пределах

Больной выполнена холецистэк#

темы. К сожалению, в клинической

нормы.

томия.

практике не всегда удается аргу#

ЭКГ: ритм синусовый, тахикар#

Интраоперационный

диагноз:

ментированно установить ХКС до

дия (100 в минуту). Частые пред#

острый флегмонозный калькулез#

выполнения операции,

исключив

сердные экстрасистолы. Отмеча#

ный холецистит.

независимое сочетание ЖКБ и бо#

ются желудочковые экстрасистолы.

Послеоперационный

период

лезней сердца. Настойчиво доби#

Признаки гипертрофии левого же#

протекал гладко. Швы сняты на 7#е

ваться этого, вероятно, и не следу#

лудочка с изменениями миокарда,

сутки. В течение 3 дней после опе#

ет, так как выполнять оперативное

преимущественно в области зад#

рации на ЭКГ наблюдались редкие

лечение желательно как можно

ней стенки (см. рисунок).

суправентрикулярные экстрасис#

раньше и в том, и другом случае,

При УЗИ органов брюшной по#

толы. В период наблюдения (6 мес)

не ожидая осложнений ни со сто#

лости: увеличение желчного пузыря,

нарушений ритма сердца не было

роны желчевыводящей, ни сердеч#

уплотнение его стенок, местами с

(см. рисунок).

но#сосудистой системы.

двойным контуром, в просвете кон#

Таким образом, накопленный

Устранение «сердечной симп#

кремент размерами 29×25 мм, не#

коллективный опыт свидетельству#

томатики» после оперативного ле#

однородная желчь; внутри# и внепе#

ет о том, что больным с выявлен#

чения, подтвержденное клинически

ченочные протоки не расширены.

ным ХКС рекомендуется возможно

и инструментально, позволяет до#

В течение 3 ч совместно с тера#

раннее хирургическое вмешатель#

стоверно судить о наличии у боль#

певтом и кардиологом проведена

ство на желчных путях. После ус#

ного ХКС.

Список литературы

6. 2000 болезней от А до Я / Под ред.

кин В.И. Есть ли альтернатива традицион#

И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко М.:

ным нагрузочным тестам? (Или еще раз о

1. Березовец И.Г. Особенности хирур#

ГЭОТАР#Мед., 2003. – 1344 с.

чреспищеводной электрической стимуляции

гического лечения больных ишемической

7. Клинические рекомендации для прак#

сердца) // Кардиология. – 2003. – № 3. –

болезнью сердца молодого возраста: Дис.

тикующих врачей, основанные на доказа#

С. 67–70.

... канд. мед. наук. – М., 2004.

тельной медицине // Под ред. И.Н. Денисо#

12. Шварц Ю.Г. Федотов В.Э. Особен#

2. Боткин С.П. Клинические лекции

ва, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова М.:

ности предоперационной подготовки боль#

(1883–1888 гг.). – М.: Медгиз, 1950. – Т. 2.

ГЭОТАР#Мед., 2001. – 1248 с.

ных с механической желтухой и холецисто#

3. Ветшев П.С., Чилингариди К.Е., Иппо#

8. Майстренко Н.А., Нечай А.И. Гепато#

кардиальным синдромом // Сб.: Современ#

литов Л.И. и др. Хирургический стресс при

билиарная хирургия. – СПб: Спец. лит.,

ные проблемы медицинской науки. – Сара#

различных вариантах холецистэктомии //

1999. – 268 с.

тов, 1994. – Ч. 2. – С. 19–21.

Хирургия. – 2002.– № 3. – С. 4–10.

9. Панфилов Б.К., Базилевич Ф.В., Ма#

13. Furuhashi M., Uno K., Satoh S. et al.

4. Ветшев П.С., Шулутко А.М., Пруд#

лярчук В.И. Сердечные аритмии как факто#

Right bundle branch block and cover#type ST#

ков М.И. Хирургическое лечение желчнока#

ры риска в хирургии холецистита // Вестн.

segment elevation mimicked by acute chole#

менной болезни: незыблемые принципы и

РУДН. – 1999. – № 1. – С. 73–80.

cystitis // Circ. J. – 2003. – Vol. 67. –

щадящие технологии // Врач. газ. – 2003. –

10. Панфилов Б.К., Малярчук В.И., Сте#

Р. 802–804.

№ 5. – С. 14–16.

панов Н.В. и др. Значение эхокардиографии

14. Sleisenger & Fordtran`s

Gastrointe#

5. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулут#

в прогнозе исхода операций при холецисти#

stinal and Liver Disease / Ed. M. Feldman et al.

ко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная бо#

те у пожилых людей // Хирургия. – 2002. –

– Philadelphia: W.B. Saunders company,

лезнь. – М.: Изд. дом «Видар#М», 2000. –

№ 3. – С. 11–13.

1998. – Vol. 1. – 1052 р.

144 с.

11. Петрий В.В., Сулимов В.А., Макол#

О

дним из наиболее рас#

болеваемость населения не отста#

первых. К факторам агрессии от#

пространенных

и по#

ет от мировых показателей, со#

носят соляную кислоту, пепсин, ли#

тенциально серьезных

ставляя в среднем 40–60%, а в та#

золецитин и желчные кислоты.

заболеваний пищевода

ких городах, как Новосибирск и

Среди факторов защиты слизи#

является

гастроэзофагеальная реф#

Санкт#Петербург, даже превыша#

стой оболочки пищевода особо

люксная болезнь (ГЭРБ), имеющая в

ет их [5]. Разницы в уровнях забо#

выделяют:

последнее время достоверную тен#

леваемости

мужчин и женщин

1) антирефлюксную барьерную

денцию к увеличению частоты пора#

практически нет.

функцию гастроэзофагеального

жения населения и значительно

Под термином ГЭРБ понимают

соединения и нижнего пищеводно#

ухудшающая качество жизни.

клинический

симптомокомплекс,

го сфинктера (НПС), поддержание

По материалам зарубежных

возникающий в результате забро#

его тонуса на протяжении суток и

исследователей, распространен#

са содержимого желудка в пище#

особенно после приема пищи, а

ность ГЭРБ среди взрослого насе#

вод (гастроэзофагеальный реф#

также в ночные часы;

ления составляет около 40%. По

люкс – ГЭР), вне зависимости от то#

2) эзофагеальное

очищение

данным G. Collins (1999), у 12–16%

го, наступают ли при этом морфо#

(клиренс);

обследованных, которым по раз#

логические изменения дистального

3) резистентность

слизистой

ным поводам проводилось

эндо#

отдела пищевода или нет.

оболочки пищевода;

скопическое исследование,

выяв#

Краеугольный камень патогене#

4) своевременную

эвакуацию

ляются морфологические измене#

за ГЭРБ – нарушение баланса

желудочного содержимого в две#

ния слизистой оболочки пищевода,

между действием факторов агрес#

надцатиперстную кишку (ДПК),

характерные для рефлюксной бо#

сии и защиты слизистой оболочки

адекватную моторную активность

лезни. Что касается России, то за#

органа с преобладанием влияния

желудка и ДПК;