6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№06

Актуальность

Факторы, влияющие

ние обратиться к врачу связано ча0

проблемы

на обращаемость

ще всего с периодичностью воз0

за медицинской

никновения и интенсивностью боли

помощью больных СРК

Синдром

раздраженного

в животе, т. е. в тех случаях, когда

кишечника (СРК) – одно из самых

выраженность болевого синдрома

загадочных заболеваний. По не0

Сказанное выше не отража0

мешает привычному образу жизни

объяснимой причине около милли0

ет проблему в целом, так как боль0

[34]. К другим симптомам, которые

арда жителей Земли испытывают

шинство больных СРК никогда не

служат

мотивом для врачебной

боли в животе, страдают от избы0

обращаются к врачу и пытаются

консультации, относятся

вздутие

точного газообразования и неус0

справиться со своими проблемами

живота, тошнота, рвота, импера0

тойчивого стула,

возникающих в

самостоятельно. Например, в США

тивные позывы на дефекацию, сни0

любое время и в любом месте, вно0

за медицинской помощью ежегодно

жение массы тела, а также такие

ся неуверенность и беспокойство в

обращаются не более 23% человек

негастроэнтерологические прояв0

жизнь как совсем юных, так и пожи0

с симптомами СРК, а 38–46% боль0

ления заболевания, как

утомляе0

лых людей [23].

ных посещают доктора не более

мость,

слабость,

головная боль

Немаловажной проблемой яв0

одного раза в жизни [24, 37].

[31]. В

некоторых

исследованиях

ляется стоимость заболевания. По

Многочисленными

исследова0

отмечается, что больные с диареей

данным Американской гастроэн0

ниями определены

следующие

обращаются к врачу чаще, чем па0

терологической

ассоциации за

предпосылки для обращения паци0

циенты,

страдающие

запором

2001 г., затраты на медицинскую

ента за медицинской помощью:

[20], хотя эти данные подтвержда0

помощь больным

СРК оценива0

• демографические

факторы.

ются не всеми авторами [34];

лись в 8 млрд долларов, а с учетом

Женщины, страдающие СРК, об0

• болезненное

поведение, ко0

пропущенных рабочих дней эта

ращаются к врачу в 3–4 раза ча0

торое может привести больного в

сумма возрастала до 20 млрд дол0

ще, чем мужчины; соотношение

группу «пациентов». Как показали

ларов [4].

женщин и мужчин составляет 1:1

недавно проведенные исследова0

или 2:1 [36];

ния, дети, родители которых стра0

• симптомы заболевания. Реше0

дают каким0либо гастроэнтероло0

Стрессовые

Генетическая

Личностные особенности:

– генетически обусловленные;

ситуации

предрасположенность

– сформировавшиеся под влиянием

окружающей среды

Синдром

Болезненное

поведение

раздраженного кишечника

гическим

заболеванием,

чаще

сформироваться

под

влиянием

четании

с предрасполагающими

обращаются за медицинской по0

окружающей среды.

Например,

факторами могут привести к появ0

мощью по поводу своих желудоч0

человек,

переживший

в детстве

лению симптомов СРК, симптомов

но0кишечных

проблем [22]. Это

смерть одного из близких родст0

психического заболевания, а так0

может быть связано с тем, что дети

венников, может затем испытывать

же к развитию болезненного по0

копируют болезненное поведение

трудности в создании доверитель0

ведения.

взрослых,

однако следует

учиты0

ных отношений с врачом или вос0

Одним из аспектов болезненно0

вать и наследственную предраспо0

принимать

любые

симптомы как

го поведения является стремление к

ложенность

к

функциональным

проявление серьезного заболева0

получению консультации врача по

расстройствам;

ния. У некоторых людей повышен0

поводу любых, даже незначитель0

• психологические факторы. Ус0

ная

тревожность

обусловлена

ных симптомов. Такие пациенты

тановлена связь между обращени0

генетически. Их беспокойство в

обычно убеждены в своем серьез0

ем больных СРК за медицинской

ответ

на

любой

минимальный

ном заболевании, даже если ре0

помощью и наличием ипохондрии,

стресс достигает такой выражен0

зультаты всех проведенных иссле0

депрессии, истерии,

психастении

ности, что является препятствием

дований остаются в пределах нор0

и

пониженной

самооценки по

для концентрации

внимания на

мы. Болезненное поведение в своей

шкалам

Minnesota

Multiphasic

других областях жизни. Такие осо0

крайней

степени выраженности

Personality Inventory (MMPI) [16];

бенности

личности

рассматрива0

может доходить до таких психиатри0

• стрессовые ситуации, а также

ются

как

предрасполагающие к

ческих диагнозов, как соматоформ0

физическое или сексуальное на0

развитию СРК [5].

ное или

ипохондрическое расст0

силие, которому пациент подверг0

Пока не получено убедительных

ройство. Для соматоформного рас0

ся в детстве или уже во взрослой

данных о роли генетической пред0

стройства характерны невозмож0

жизни [25];

расположенности

к

функциональ0

ность обнаружения заболевания в

• прямая взаимосвязь между об0

ным

заболеваниям

желудочно0

сочетании с неустанными поисками

ращением к врачу и наличием у

кишечного

тракта,

но доказана

причин его возникновения и средств

больного

алкоголизма, злоупо0

прямая

зависимость

появления

для лечения, а также стиль жизни,

треблением седативными или нар0

симптомов СРК от стрессовых ситу0

при котором человек избегает роли

котическими веществами.

аций. При этом психотравмирую0

здорового и вовлекает в эту «игру»

щие события могут быть перенесе0

всех членов семьи. Существует мно0

Этиология

ны или в детстве (потеря одного из

жество причин крайней формы вы0

родителей,

сексуальные домога0

раженности болезненного поведе0

По современной концепции

тельства), или за несколько недель,

ния, суть которых сводится к тому,

СРК рассматривается как биопси0

месяцев до

начала

заболевания

что пациент не справляется с возло0

хосоциальное заболевание, в раз0

(развод, тяжелая утрата). Возмо0

женными на него социальными обя0

витии которого важную роль игра0

жен также хронический социальный

зательствами [9].

ют

как личностные

особенности

стресс, который пациент испытыва0

Остается спорным вопрос –

пациента, так и предрасполагаю0

ет в настоящее время (тяжелая бо0

возможны ли у одного и того же па0

щие факторы (рис. 1) [10].

лезнь кого0либо из близких, веские

циента

болезненное поведение,

Личностные особенности могут

основания для развода и т. п.) [11].

психическое расстройство и СРК,

быть обусловлены генетически или

Личностные особенности в со0

поскольку часть симптомов, напри0

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

6, 2003

вызвать ухудшение состояния здо0

ровья у пациента [15].

14

Второе направление – симпто0

12

p=0,034

матическая терапия, назначаемая

в зависимости от

клинического

10

варианта

течения

заболевания

(с преобладанием боли и метео0

8

ризма, запоров или диареи). Сле0

p=0,002

дует, однако, помнить, что такое

6

разделение достаточно

условно,

4

так как нередко одна форма забо0

левания переходит в другую

2

При лечении СРК с преоблада0

нием в клинической картине болей

0

До

После

До

После

и метеоризма первоначально ис0

пользовали

антихолинергические

Дискомфорт при

Симптомы СРК

средства. Принцип

их

действия

растяжении РС

заключается в том, что в связи с

блокадой м0холинорецепторов ус0

Рис. 3. Применение NK1>антагониста (СJ 11,764) у больных с СРК (двойное слепое

траняется действие

ацетилхолина

плацебоконтролируемое исследование до и после лечения) [Lee et al. DDW, 2000]

на мускариновые рецепторы и не

«запускается» процесс мышечного

клетках кишки локализуются глав0

зопасность

которых

доказана в

сокращения, опосредованный ио0

ным

образом

мускариновые ре0

многочисленных

исследованиях.

нами кальция, однако эффектив0

цепторы третьего типа, не так дав0

Миотропные спазмолитики действу0

ность этих препаратов при СРК не

но

были

созданы

селективные

ют патогенетически,

нормализуя

доказана. Ни одному из исследо0

М30антихолинергические соедине0

нарушенную моторику кишки. Для

ваний, проводимых с целью опре0

ния, например замифенацин и да0

лечения больных СРК были синтези0

деления их эффективности, не мо0

рифенацин, находящиеся в стадии

рованы молекулы, слабо абсорби0

жет быть присвоен Grade A. Кроме

клинических испытаний.

рующиеся в кишке, быстро метабо0

того, известны побочные действия

К наиболее часто назначаемым

лизирующиеся в печени и поэтому

антихолинергических средств.

препаратам относятся миотропные

не оказывающие

нежелательных

В связи с тем что в мышечных

спазмолитики, эффективность и бе0

действий, связанных

с

блокадой

кальциевых

каналов других орга0

нов, такие, например, как пинаве0

Плацебо

ТЦА

риум бромид, отилониум бромид,

мебеверина гидрохлорид (рис. 2).

Следующая группа

препара0

Heffner (1978)

тов, применяемых

при

болевой

форме СРК, – это средства, снижа0

Mertz (1998)

ющие висцеральную гиперчувстви0

Myren (1982)

тельность. К ним относятся антаго0

нисты

рецепторов

тахикинина,

Rajagopalan (1998)

противосудорожные

препараты,

Tanum (1996)

аналоги соматостатина и трицик0

лические антидепрессанты в низ0

ких дозах.

Tripathi (1983)

Среднее 4,2

Эндогенные тахикинины, в том

числе субстанция Р, нейрокинин А

Доверительный

Vij (1991)

и нейрокинин В, принимают учас0

Overall (95% CI)

интервал (2,3–7,9)

тие в формировании висцеральной

Эффект трициклических

Коэффициент логистической регрессии

гипералгезии. Существуют такие

виды

тахикининовых

рецепторов,

антидепрессантов

в купировании

как NK1, NK2 и NK3, первый их ко0

гастроэнтерологических

торых – NK1 – принимает участие

симптомов

в передаче

болевых

импульсов,

Рис. 4. Метаанализ эффективности ТЦА при СРК [Jackson et al. Amer. J. Med. –

поэтому его антагонисты теорети0

чески

являются

эффективными

2000. – Vol. 108. – P. 65–72]

– агонисты опиоидных рецепторов

4

и метеоспазмил, активно воздейст0

вующие как на моторику, так и на

Выраженностьсимптомов в баллах

висцеральную гипералгезию.

3

К группе агонистов каппа0опио0

р=0,02

идных рецепторов относится федо0

2

тоцин,

который,

как

показали

те и метеоризма. В исследованиях

исследования, в дозе 30 мг превос0

ходит плацебо по таким парамет0

1

рам, как уменьшение боли в живо0

Федотоцин – 30 мг

M. Dapoigny и соавт. (1995) ран0

домизировано

238

пациентов.

0

1

2

3

4

5

6

Препарат назначался в дозе 3, 5,

Недели лечения

15 и 30 мг 3 раза в день до еды на

Коэффициент логистической регрессии

протяжении 6 недель.

Достоверных данных об изме0

нении частоты стула и его консис0

Рис. 5. Эффективность федотоцина в лечении болевого синдрома при СРК

тенции не получено (рис. 5). Изуче0

ние этой группы препаратов про0

[Dapoigny M. et al., 1995]

должается [19].

анальгетиками. Действительно, в

50 мг/сут. При хорошем ответе на

Комбинированный

препарат

проведенном

двойном

слепом

терапию продолжительность ее со0

метеоспазмил содержит два актив0

плацебоконтролируемом

иссле0

ставляет 6–12 мес. Если на протя0

ных компонента – альверина цит0

довании было выявлено достовер0

жении 4 недель лечение оказалось

рат и симетикон. Альверин обла0

ное снижение выраженности боли

неэффективным, его следует пре0

дает

прямым

спазмолитическим

и метеоризма при СРК, в то время

кратить. Важно, что при использо0

действием, блокируя потенциалза0

как достоверного подтверждения

вании

низких доз трициклических

висимые кальциевые каналы, а так0

повышения порога боли у пациен0

антидепрессантов уменьшение вы0

же

влияет

на

серотониновые

тов не было отмечено (рис. 3).

раженности

гастроэнтерологичес0

рецепторы,

блокируя

тем самым

Эффективность противосудорож0

ких симптомов не зависит от изме0

болевые сигналы в кору головного

ных препаратов еще недостаточно

нения уровня тревоги и депрессии.

мозга по ноцицептивным нервным

исследована. Продолжается изуче0

Существуют также

препараты

волокнам.

ние

габапентина,

являющегося

по

своему составу

аминокислотой,

сходной с нейропереносчиком ГАМК.

8

Препарат из группы аналогов

соматостатина

октреотид

досто0

верно увеличивает порог восприя0

тия боли и замедляет время тран0

6

зита по тонкой и толстой кишке, но

ВАШ

пока не получил широкого приме0

нения у больных, страдающих СРК.

по

Эффективность

трициклических

4

Баллы

антидепрессантов (ТЦА) при СРК с

гастроэнтерологическими

симпто0

мами по сравнению с плацебо под0

2

тверждена во многих исследовани0

ях (рис. 4) [19]. Было установлено,

что

наименьшим количеством по0

бочных эффектов, характерных для

0

3

7

14

21

30

препаратов этой группы, обладают

Дни лечения

вторичные амины – имипрамин и

нортриптилин. Лечение трицикличе0

Боль

Метеоризм

скими антидепрессантами целесо0

образно начинать с дозы 10–25 мг

Рис. 6. Эффективность метеоспазма в купировании боли и метеоризма

с постепенным ее повышением до

у больных СРК

enterology. – 1998. – Vol. 115. – P. 370–380.

IBS // M. Camilleri, R.C. Spiller. Irritable

32. Sidhu M., Cooke H.J. Role for 50HT

18. Gut. – 1999. – Vol. 45, suppl. II. –

bowel syndrome. Diagnosis and treatment. –

and Ach in submucosal reflexes mediating

P. 1143–1147.

W.B. Saunders, 2002.

colonic secretion // Amer. J. Physiol.

19. Irritable bowel syndrome: new drugs

26. Longstreth G.F., Wolde0Tsadik G.

(Gastrointest. Liver Physiol). – 1995. – Vol. 32,

and therapeutic horisonts // Update

Irritable bowel0type symptoms in HMO exam0

N 269. – P. G 346–G351.

Gastroenterology,

2002.

–

Basic

inees prevalense, demographics and clinical

33. Spiller R.S. Post0infectious IBS //

Mechanisms of Digestive Diseases: the

correlates // Dig. Dis. Sci. – 1993. – Vol. 38.

M. Camilleri, R.C. Spiller. Irritable bowel

Rationale for Clinical Management and

– P. 1581–1589.

syndrome. Diagnosis and treatment. –

Prevention / Ed. by MJG Farting P.

27. Mertz H., Morgan V., Tanner G. et al.

W.B. Saunders, 2002.

Malfertheiner, John Libbey eurotext, 2002.

Regional cerebral activation in irritable bowel

34. Talley N.J., Boyce P.M. Predictors of

20. Koloski N.A., Talley N.J., Boyce P.M.

syndrome and control subjects with painful

health care for irritable bowel syndrome: a

Predictors of health care seecing for irritable

and nonpainful rectal distetion // Gastro0

population based study // Gut. – 1997. –

bowel syndrome and nonulcer dyspepsia a

enterology. – 2000. – Vol. 118. – P. 842–848.

Vol. 41. – P. 394–398.

clinical review of the literature on sumptom

28. Mertz H. Altered CNS Processing of

35. Talley N.J. New and Emerging

and psychosocial factors // Amer. J. Gastro0

visceral pain in IBS // M. Camilleri, R.C.

Treatment for the Functional GI Disorders.

enterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 1340–1349.

Spiller. Irritable bowel syndrome. Diagnosis

AGA Postgraduate Course, May 18019, 2002

21. Lembo T., Naliboff B.D., Matin K. et al.

and treatment. – W.B. Saunders, 2002.

// D.W. Chey. IBS: Evidence0Based Approach

Irritable bowel syndrome patients show

29. Muller–lissner S.A., Fumagalli I.,

to Treatment. AGA Postgraduate Course. –

altered sensitivity to exogenous opioids //

Bardhan K.D. et al. Tageserod, a 5HT4 recep0

2003. – May, 17–18.

Pain. – 2000. – Vol. 87. – P. 137–147.

tor partial agonist, relieves symptoms in irrita0

36. Talley N.J., Zinsmeister A.R., Mel0

22. Levy R.S.,

Whitehead

W.E.,

ble owel syndrome patients with abdominal

ton L.J. Irritable bowel syndrome in a commu0

Von Korff M.R. et al. Intergenerational trans0

pain, bloating and constipation // Aliment.

nity: symptom subgroups, risk factors and

mission of gastrointestinal illness behavior //

Pharmacol. Ther. – 2001. – Vol. 15. –

health care utilization // Amer. J. Epidemiol. –

Amer. J. Gastroenterol. – 2000. – Vol. 95. –

P. 1655–1666.

1995. – Vol. 142. – P. 76–83.

P. 451–456.

30. Poynard T., Naveau S., Mory B. et al.

37. Talley N.J., Zinsmeister A.R.,

23. Locke G.R. Determination of consult0

Meta0analysis of smooth muscle relaxants in

Van Dyce C. et al. Epidemiology of colonic

ing behavior // M. Camilleri, R.C. Spiller.

the treatment of irritable bowel syndrome //

symptoms and the irritable bowel syndrome

Irritable bowel syndrome. Diagnosis and

Aliment. Pharmacol. Ther. – 1994. – Vol. 8. –

// Gastroenterology. – 1991. – Vol. 101. –

treatment. – W.B. Saunders, 2002.

P. 499–510.

P. 927–934.

24. Locke G.R. The epidemiology of func0

31. Sandler R.S., Drossman D.A.,

38. Tolliver B.A., Herrera J.L.,

tional gastrointestinal disorders in North

Nathan H.P. et al. Symptom compliants and

DiPalma J.A. Evaluation of patients who meet

America // Gastroenterol. Clin. North. Amer.

health care seeking behavior in subjects with

clinical criteria for irritable bowel syndrome //

– 1996. – Vol. 25 (1). – P. 1–19.

bowel dysfunction // Gastroenterology. –

Amer. J. Gastroenterol. – 1994. – Vol. 89. –

25. Longstreth G.F. Clinical diadnosis of

1984. – Vol. 87. – P. 314–318.

P. 176–178.