Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1262 вуза, 4625 предмета.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:

6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№05

.pdf
Скачиваний:
1
Добавлен:
23.03.2024
Размер:
550.64 Кб
Скачать
☆

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003

Распределение больны­х с патологией­ гепатопанкре­тобилиарной­ зоны­, получавших дю­спаталин, абс. число

Характер патологии

 

Группы больных

 

 

 

опытные

 

контрольные

 

 

 

 

 

 

Острый калькулезный холецистит, деструктивная форма

12

 

23

Острый калькулезный холецистит, обтурационная форма

22

 

18

Печеночная колика

8

 

9

Механическая желтуха доброкачественного генеза

5

 

6

Острый отечный панкреатит

6

 

8

Лапароскопическая холецистэктомия, послеоперационный период

12

 

10

Транспапиллярная холецистэктомия, послеоперационный период

6

 

6

Желчеистечение после холецистэктомии

2

 

2

После эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

 

 

 

(ЭРХПГ), профилактика осложнений

12

 

10

В с е г о …

89

 

92

На рис. 1 отражена динамика

вклю­чение в комплексное лечение

течения ос­рого обструктивного

дю­спаталина значительно улучша­

холеци­титавзависимо­тиотвклю­­

ет течение болезни, чем у лиц кон­

чения в лечение дю­спаталина. Этих

трольной­ группы­. Интенсивность

больны­х оперировали планово

болевого син­рома уже к 3 му дню­

после стихания признаков ос­рого

уменьшилась с 4 до 1 балла. Лече­

воспаления.

ние обструктивного холеци­тита

Из данны­х рис. 1 видно, что

без применения дю­спаталина затя­

60

51,3

52,5

 

 

 

48,5

50

 

 

40

 

 

 

28,2

 

30

 

 

20

 

 

10

 

 

0

 

 

 

Величина суммарного группового клинико лабораторного

 

индекса тяжести течения обструктивного холецистита

 

до лечения дюспаталином

 

Величина суммарного группового клинико лабораторного индекса тяжести течения обструктивного холецистита после лечения дюспаталином

Величина суммарного группового клинико лабораторного индекса у боль­ных контроль­ной группы до лечения

Величина суммарного группового клинико лабораторного индекса после лечения боль­ных контроль­ной группы

Рис. 1. Величина суммарного группового клинико лабораторного индекса тяже­ти течения ос­рого обструктивного холеци­тита до и после лечения дю­паталином и резуль­таты в контроль­ной группе

гивается, тяжелая степень болево­ го син­рома продолжается до 5– 6 го дня болезни. Только к 7 му дню­ у пациентов начинает стихать болевой­ син­ром. В связи с этим становитсяцелесообразны­мназна­ чать дю­спаталин у больны­х ос­ры­м обструктивны­мхолеци­титомвпре­ д операционныйй­ период.

Болевой­ син­ром при де­срук­ тивной­ форме ос­рого холеци­ти­ та в меньшей­ степени обусловлен спа­тиче­ким компонентом, поэто­ му применение ми­оропного спаз­ молитика существенно не вли­ет на клиниче­кую­ симптоматику. Как известно, печеночная колика, обус­ ловленная калькулезны­м холецис­ титом, хорошо поддается обыч­ной­ традиционной­ терапии. За 4 мес в хирургиче­кое отделение посту­ пили 17 больны­х с типичной­ пече­ ночной­ коликой­, составившие две группы­: 9 получали традиционное лечение, а 8 – монотерапию­ дю­с­ паталином. Средняя продолжитель­ ность печеночной­ колики у больны­х, которы­м проводили традиционное лечение, составила 8±2 ч.

Из 8 пациентов с печеночной­ коликой­ 3 получили по 200 мг дю­с­ паталинаприпоступлении,печеноч­ ная колика длилась 7±3 ч. Таким образом, эффективность монотера­ пии дю­спаталином в стандартной­ дозе сравнима с эффективно­тью­ традиционной­ терапии. 5 больны­м дю­спаталин бы­л назначен в дозе 400 мг и еще 200 мг спу­тя 4 ч (сум­ марная доза за 4 ч составила 600 мг). В результате у всех больны­х при­

31

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2003

 

 

 

ступ печеночной­ колики бы­л купиро­

 

 

 

 

 

 

 

ван в течение 4 ч.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На рис. 2 представлено время

 

 

 

 

 

4

 

ликвидации печеночной­ колики при

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

трех вариантах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дю­спаталин в дозе 400 мг/сут

 

 

 

 

 

 

 

назначали 5 больны­м с механиче­

 

 

 

 

 

 

7

ской­ желтухой­, обусловленной­

 

 

 

 

 

 

 

холедохолити­зом, до ЭРХПГ. В

 

 

 

 

 

 

 

силу техниче­ких причин обыч­но

 

 

 

 

 

 

8

эндоскопиче­кое исследование и

 

 

 

 

 

 

 

ус­ранение холедохолити­за про­

 

 

 

 

 

 

 

водилось на 3–4 е сутки с момента

0

 

 

2

4

6

8

поступления больного в стаци­нар.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

У 3 из них к моменту исследования

 

 

 

 

Время, ч

 

под вли­нием дю­спаталина желту­

 

 

 

 

 

 

 

ха и болевой­ син­ром значитель­

 

 

Монотерапия дюспаталином 600 мг

 

но уменьшились. При ЭРХПГ у них

 

 

Дюспаталин в разовой дозе 200 мг

 

вы­явлены­ мелкие камни холедоха

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(менее 1 см), изменений­ большого

 

 

Традиционная терапия

 

 

сосочка двенадцатиперстной­ киш­

 

 

 

 

 

 

 

ки в виде отека и папиллита не

Рис. 2. Продолжитель­ность­ печеночной колики в трех группах боль­ных, ч

бы­ло. Улучшение состо­ния этих

больны­х связы­ваем со снятием

 

 

 

 

 

 

 

спазма сфинктера Одди под влия­

 

 

 

 

 

 

 

нием дю­спаталина [1].

панкре­тита. Поэтому считаем,

гих формах ос­рого панкре­тита

У 2 больны­х обнаружены­ круп­

что в комплекс обыч­ны­х профи­

целесообразно назначать дю­с па­

ны­е камни, локализовавши­ся в

лактиче­ких меропри­тий­ после

талин.

 

ре­роду­денальной­ ча­ти холедо­

транспапиллярны­х вмешательств

На рис. 3 представлена вы­ра­

ха, и признаки папиллита. При

целесообразно вклю­чать дю­спа­

женность болевого син­рома у

таких

условиях

 

использование

талин.

 

 

 

 

пациентов с хрониче­ким кальку­

толькодю­спаталинабы­лонедоста­

 

 

 

 

 

лезны­м холеци­титом после лапа­

точны­м. Ни у одного из 6 больны­х,

Обсу­ж­дение резу­ль­­

роскопиче­кой­ и

транспапилляр­

которы­м дю­спаталин не назнача­

ной­ холеци­тэктомии (ЛХЭ и ТХЭ)

татов применения

ли, до эндоскопиче­кого исследо­

и традиционной­ откры­той­ холеци­

дю­спаталина в

вания желтуха и болевой­ син­ром

стэктомии (ТОХ), получавших и не

комплексном лечении

не исчезли.

 

 

ос­рого панкре­тита

получавших в послеоперационныйй­

Поскольку

у

большинства

и в послеоперацион­

период дю­спаталин.

больны­х с механиче­кой­ желту­

ный период после

Убольны­х,оперированны­хлапа­

хой­, которы­м бы­л назначен дю­с­

роскопиче­ки и откры­то и получав­

лапароскопиче­кой

паталин, отмечен положительныйй­

ших в течение 3

сут дю­спаталин

и открытой холецис­

эффект, сочли

возможны­м при

по 400 мг/сут, вы­раженность боле­

т эктомии

 

механиче­кой­ желтухе вклю­чить

 

вого син­рома бы­ла значительно

 

 

 

 

 

в комплекс консервативной­ тера­

По нашему опы­ту, эффек­

меньше, чем у пациентов, не полу­

пии дю­спаталин. Учиты­вая, что

тивны­м

оказалось

назначение

чавших дю­спаталин.

ЭРХПГ и эндоскопиче­кая папил­

дю­спаталина при отечной­ форме

За время исследования у 2

ло­финктеротомия (ЭПСТ) таят

ос­рого панкре­тита. У 6 боль­

пациентов после холеци­тэктомии

большую­ опасность, в первую­

ны­х отечной­ формой­ панкре­тита

отмечалось желче­итечение в ран­

очередь развитием постэндоско­

после назначения в комплексе кон­

ний­ послеоперационныйй­ период.

пиче­кого панкре­тита, 12 боль­

сервативной­ терапии дю­спатали­

Один больной­ в прошлом перенес

ны­м после этих вмешательств

на болевой­ син­ром исчез через

резекцию­ желудка по Бильрот I,

назначали в течение 3 дней­ дю­с­

3,0±0,5 дня, а у не получавших

поэтому ЭРХПГ вы­полнить бы­ло

паталин по 400 мг/сут. Ни у одно­

дю­спаталин – через 4,0±0,8 дня.

невозможно. У второй­ больной­ с

го больного в постэндоскопичес­

Это свидетельствует о том, что

желче­итечением ЭРХПГ не прово­

кий­ период не бы­ло болей­, гипер­

назначениедю­спаталинаприотеч­

дилась из за отсутствия в то время

амилазурии (гиперди­атазурии) и

ной­ форме ос­рого панкре­тита

эндоскопи­та, вы­полнявшего эту

признаков постэндоскопиче­кого

эффективно.

Видимо,

и при дру­

процедуру.

 

32

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003

, баллы

4,0

 

 

 

 

 

 

 

синдрома

3,0

 

 

 

 

 

 

 

­болевого

2,0

 

 

 

Выраженность

1,0

 

 

 

 

 

 

 

 

0

 

 

 

 

1 е

3 и

1 е

3 и

 

 

Сутки после операции

 

Боль­ные после ЛХЭ + дюспаталин Боль­ные после ТХЭ + дюспаталин

Боль­ные после ЛХЭ без дюспаталина

Боль­ные после ТОХЭ без дюспаталина

Рис. 3. Выраженность­ болевого син­рома в 1 е и 3 и сутки у боль­ных после ЛХЭ и ТОХЭ

Желче­итечение у этих больны­х

ликвидацию­ этого осложнения свя­

бы­ло умеренны­м. При УЗИ затеков

зы­ваем со снятием послеопераци­

и резидуальны­х камней­ холедоха

онного спазма сфинктера Одди и

не обнаружено. Желче­итечение

ликвидацией­ послеоперационной­

расценено как вы­ход желчи из

гипертензии внепеченочны­х желч­

ложа удаленного пузы­ря, и боль­

ны­х путей­.

ны­м в комплекс консервативны­х

Таким образом, оценка эффек­

меропри­тий­ вклю­чен дю­спаталин

тивно­ти применения дю­спаталина

в дозе 600 мг/сут.

у пациентов с ос­ры­ми заболева­

У одной­ больной­ желче­итече­

ни­ми желчевы­водящих путей­ сви­

ние прекратилось на 2 е сутки с

детельствует о целесообразно­ти

момента операции, у другого боль­

вклю­чения этого препарата в ком­

ного – на 4 е сутки. Столь бы­с­рую­

плексное лечение большинства

больны­х с ос­ры­ми заболеваниями гепатобилиарной­ зоны­.

Выводы

1. На­более эффективно использование дю­спаталина для купирования печеночной­ колики, стихания ос­ры­х болей­ при отечной­ форме панкре­тита и профилакти­ ки постэндоскопиче­ких осложне­ ний­ при транспапиллярны­х вмеша­ тельствах.

2. У половины­ больны­х с об ­структивной­ формой­ ос­рого холе­ ци­тита и механиче­кой­ желтухой­, обусловленной­ холедохолити­зом, применение дю­спаталина дает положительныйй­ эффект.

3. В послеоперационныйй­ пери­ од у больны­х после лапароско­ пиче­кой­ и откры­той­ холеци­тэк­ томии без интра­перационны­х и послеоперационны­х осложнений­, но имею­щих болевой­ син­ром в течение первы­х 3 сут, назначение дю­спаталина сокращает и умень­ шает вы­раженность болевого син­ дрома. У больны­х, которы­м прове­ дены­ откры­ты­е операции, эффект менее вы­ражен, так как болевой­ син­ром обусловлен преимущест­ венно раной­ передней­ брюш­ной­ стенки.

4. Применение дю­спаталина у больны­х после холеци­тэктомии, осложнившей­ся наружны­м желче­и­течением по дренажу без зате­ ков, и с относительно удовлетвори­ тельны­м состо­нием способствует сокращению­сроковистеченияжел­ чи из ложа пузы­ря.

 

Список литерату­ры

– 2002. – № 4. – С. 1–4.

ны­х расстрой­ств кишечника и желчевы­водящей­

 

 

 

2. Ильченко А.А., Селезнева Э.Я. Дю­с­

си­темы­,протекаю­щей­сабдоминальны­миболя­

 

1. Ильченко А.А. Бы­с­ровская Е.В.

 

паталин (мебеверин) в купировании болей­

ми и мете­ризмом // Журн. экперимент. и клин.

Опы­т применения дю­спаталина при функ­

прижелчнокаменной­болезни//Журн.экпе­

га­сроэнтерол. – 2002. – № 5. – С. 18–21.

ци­нальны­х нарушениях сфинктера Одди у

римент. и клин. га­сроэнтерол. – 2002. – №

4. Boisson J.C. et al. Tolerance de la

больны­х, перенесших холеци­тэктомию­ //

3. – С. 6–8.

mebeverine a lomg termt // Act. Ther. – 1987.

Журн. экперимент. и клин. га­сроэнтерол.

3. Минушкин О.Н. Лечение функци­наль­

– Vol. 16. – P. 289–292.

33

Вести мировой гастроэнтерологии

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003

Связь­ диспеп­сии и ск­о­ро­сти о­по­рож­не­ния же­луд­ка­ при син­ро­ме­ раз­дра­жен­но­й к­иш­к­и

С

ин­ром раздраженной­

У 66% пациентов с СРК отме­

желудка с такими симптомами дис­

кишки (СРК) представ

чались симптомы­ диспепсии. Ско­

пепсии, как ощущение тяже­ти в

лен спе­кром функцио

рость

опорожнения желудка у

животе после еды­ и тошнота. Связи

нальны­х расстрой­ств

больны­х с СРК бы­ла существенно

эпига­сральной­ боли с нарушени­

 

тракта, вклю­­

меньше, чем в контроле (33±1 и

ем эваку­ции желудочного содер­

пищеварительного

чаю­щих в качестве обязательного

40±2% в час соответственно). Это

жимого не установлено.

компонента нарушение моторики

различие обусловливалось более

Авторы­ пришли к вы­воду о вы­со­

кишечника. В состав СРК может

вы­раженной­ задержкой­ опорожне­

кой­ ча­тоте развития диспепсии

также входить диспепсия.

ния желудка у больны­х с СРК в

у больны­х СРК и ее обусловлен­

С целью­ оценки связи между

сочетании с диспепсией­ (31±1%

но­ти нарушением опорожнения

диспепсией­ и замедленны­м опо­

в час). У больны­х без диспепсии

желудка. Наряду с этим в числе

рожнением желудка у больны­х с

данныйй­ показатель не отличался

патогенетиче­ких факторов сле­

СРК исследовательская группа из

от такового контрольной­ группы­

дует рассма­ривать также вероят­

Италии изучала моторику желудка

(37±2% в час).

ную­ роль изменений­ висцеральной­

у 146 пациентов с СРК и у 50 здоро­

Вы­явлена независимая ассо­

чувствительно­ти у данной­ катего­

вы­х лиц (контроль).

 

ци­ция

нарушения опорожнения

рии пациентов.

 

 

 

 

 

Stanghellini V. et al. Dyspeptic symptoms

and gastric emptying in the irritable bowel syndrome // Amer. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. – P. 2738–2743.

34

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003

Cе­к­су­аль­на­я дисфунк­ция у мужчин по­сле­ от­к­рыто­й и ла­па­ро­ск­о­пиче­с­ко­й ме­зо­ре­к­та­ль­но­й экс­сцизии

Т

отальная мезоректальная

нарушений­ моче­ипу­кания и сек­

отмечено. Однако около полови­

эксцизия (ТМЭ) обусловли

суальны­х расстрой­ств.

ны­ из сексуально активны­х мужчин

вает более низкую­ ча­то

К моменту опроса живы­ бы­ли

(7 из 15) в «лапароскопиче­кой­»

ту рецидивов рака прямой­

111 (64,7%) из 170 больны­х, из них

группе сообщили об импотен­

кишки,

чем другие оперативны­е

80 (72,1%) дали ответы­ на постав­

ции или нарушении эякуляции по

вмешательства. ТМЭ вы­полняется

ленны­е вопросы­. Количество паци­

сравнению­ с таковы­ми только у 1

как откры­ты­м, так и лапароскопи­

ентов, подвергнуты­х откры­той­ или

пациента из группы­ откры­той­ ТМЭ

че­ким способом.

лапароскопиче­кой­ ТМЭ, бы­ло

(р=0,004). У всех больны­х этой­ груп­

В исследование, проведенное

равны­м в обеих группах (по 40

пы­ опухоль бы­ла массивной­ или

путем письменного и телефонного

человек).

низко расположенной­.

опросов, бы­ли вклю­чены­ пациен­

В группе лапароскопиче­кой­

Таким образом, откры­тая ТМЭ

ты­, перенесшие один из указанны­х

ТМЭ 2 больны­х нуждались в дли­

имеет преимущества перед лапа­

вариантов ТМЭ по поводу рака

тельной­ катетеризации мочевого

роскопиче­кой­ у сексуально актив­

прямой­ кишки. В анкете содержа­

пузы­ря. У женщин различий­ в час­

ны­х мужчин вследствие более низ­

лись вопросы­, касавши­ся наличия

тоте сексуальной­ дисфункции не

кой­ ча­тоты­ осложнений­.

Quah H.M. et al. Bladder and sexual dysfunction following laparoscopically assisted and conventional open meso­ rectal resection for cancer // Brit. J. Surg. – 2002. – Vol. 89, N 12. – P. 1551–1556.

Вести мировой гастроэнтерологии

35

Школа клинициста

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2003

Школа клинициста

Задача

Мужчина 34 лет длительное время (5–7 лет) предъ­являет жало­ бы­ на неустой­чивыйй­ стул со склон­ но­тью­ к ди­рее, тянущие боли в животе не­пределенной­ локализа­ ции, снижение аппетита, повы­шен­ ную­ утомля­мость, раздражитель­ ность. Несколько раз появлялись прожилки крови в кале.

При неоднократны­х клиниче ских и би­химиче­ких анализах кро­ ви патологиче­ких сдвигов не вы­яв­ лено, за исклю­чением повы­шения СОЭ до 20–25 мм/ч. По данны­м медицинской­ документации, ди­гно­ стированы­ син­ром раздраженной­ кишки, хрониче­кий­ геморрой­. Кур­ совой­ прием антиди­рей­ны­х препа­ ратов и анкси­литиков приводил к временному эффекту.

При объ­ективном исследова­ нии: кожа и слизи­ты­е оболочки обыч­ной­ окра­ки; лимфатиче­кие узлы­ не увеличены­; в ды­хательной­ и сердечно сосуди­той­ си­темах патологиче­ких изменений­ не вы­яв­ лено; живот при пальпации мягкий­, чувствительныйй­ по ходу толстой­ кишки; печень и селезенка не уве­ личены­.

Вопрос 1

Какие из упомянуты­х симпто­ мовнехарактерны­дляфункци­наль­ ной­ патологии кишечника и требу­ют углубленного обследования?:

А) ди­рея; Б) кровь в кале;

В) снижение аппетита; Г) утомля­мость; Д) повы­шение СОЭ.

Ответ

Б, Д.

Вопрос 2

Вы­полнена колоноскопия с би­псией­ (см. фото 1 и 2 на 1 й­ сто­ роне обложки). Какие эндоскопиче­ ские изменения толстой­ кишки поз­ воля­ют установить ди­гноз болез­ ни Крона? Какой­ ги­тологиче ский­ признак для нее на­более характерен?

Ответ

Отек и утолщение слизи­той­ оболочки, грубы­е складки (рельеф «булыж­ной­мостовой­»).Множествен­

ны­е щелевидны­е язвы­ характерны­ для тяжелого течения болезни Крона с поражением толстой­ кишки.

Появление данны­х изменений­ обусловлено трансмуральны­м поражением кишечной­ стенки. При ги­тологиче­ком исследова­ нии можно обнаружить диффузное воспаление слизи­той­ оболочки и подслизи­того слоя и сарко­допо­ добны­е гранулемы­, позволяю­щие отличить болезнь Крона от язвен­ ного колита.

Вопрос 3

Какой­ из клиниче­ких и лабораторны­х признаков не учи­ ты­вается при определении актив­ но­ти болезни Крона по индексу Беста (Crohn’s disease activity index

– CDAI)?:

А) количество дефекаций­ не ­оформленны­м калом;

Б) абдоминальная боль; В) афтозныйй­ стоматит; Г) гематокритное число;

Д) лей­коцитоз (ней­трофилия).

Ответ

Д.

Подготовил кандидат медицинских наук А.О. Буеверов

36

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности