6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№05

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2003

Неэрозивная форма – 60%

Эрозивный эзофагит – 37%

Пищевод Баррета – 3%

Непрогрессирующее течение

Развитие осложнений:

Риск возникновения

кровотечений

аденокарциномы пищевода

Атипичные клинические

пептических язв

проявления

стриктур

Рис. 1. Современная классификация ГЭРБ

ныйй­ ре­лю­кс, но и неблагоприятно

суток) снижение уровня вну­рипи­

с прокинетиками или Н2 блокатора­

воздей­ствую­щих на слизи­тую­ обо­

щеводного рН < 4, составляю­щее

ми).

лочку пищевода. Следует также

25–60% от времени суток [1].

Схема поэтапно снижаю­щей­ся

(по возможно­ти) избегать приема

В 1992 г. бы­ло сформулирова­

терапии предполагала с

самого

лекарственны­х препаратов, снижа­

но правило Белла, согласно кото­

началаназначениеИПП(например,

ю­щих тонус НПС (ни­раты­, те­фил­

рому эрозии пищевода зажива­ют

больны­м с множественны­ми эрозия­

лин, адреномиметики, блокаторы­

в 80–90% случаев, если удается

ми слизи­той­ оболочки пищевода)

кальци­вы­х каналов и др.).

поддержать уровень вну­рипище­

с последую­щим переходом после

Га­сро­зофагеальныйй­ ре­лю­кс

водного рН вы­ше 4 в течение суток

достижения клиниче­кого и эндо­

провоциру­ют некоторы­е физиче

не менее 16–22 ч [5]. Это важное

скопиче­кого эффекта на прием

с­ кие упражнения и определенное

положение позволяет понять, поче­

Н2 блокаторов или прокинетиков.

положение тела. Поэтому больны­м

му ингибиторы­

протонной­ помпы­

В насто­щее время стратегия

ГЭРБ противопоказаны­ поднятие

(ИПП) стали основны­ми препара­

лечения больны­х ГЭРБ существен­

тяже­тей­, физиче­кие упражнения,

тами, применя­мы­ми при лечении

но изменилась. После того как

связанны­е с наклоном туловища и

ГЭРБ.Лишьэтилекарственны­есред­

результаты­

метаанализа

работ

напряжением брюш­ного пресса.

ства по вы­раженно­ти сво­го анти­

показали, что ча­тота заживления

Спать следует с приподняты­м (на

секреторного эффекта отвеча­ют

эрозий­ слизи­той­ оболочки пище­

15–20 см) головны­м концом кро­

указанны­м требованиям, тогда как

вода в течение 12 нед лечения

вати. У тучны­х больны­х хороший­

ни Н2 блокаторы­, ни холинолитики,

составляет при применении ИПП

эффект дает снижение массы­ тела.

ни тем более антациды­ вы­полнить

около 80%, а при использовании

В последние годы­ доказано

упомянутое правило не могут.

Н2 блокаторов лишь около 50%

значение соляной­ кислоты­, воздей­­

До недавнего времени стратегия

[8], ИПП бы­ли признаны­ на­бо­

ствие которой­ на слизи­тую­ обо­

лечения больны­х ГЭРБ стро­лась на

лее эффективны­ми препаратами

лочку пищевода считается главны­м

применении схем поэтапно усилива­

в лечении ГЭРБ, которы­е должны­

патогенетиче­ким фактором ГЭРБ.

ю­щей­ся(step up)ипоэтапноснижа­ю­

назначаться в виде монотерапии

В норме рН в пищеводе составля­

щей­ся (step down) терапии [19].

при всех ее стадиях: неэрозивны­х

ет 5,5–7,0. Общая продолжитель­

При применении поэтапно уси­

формах ГЭРБ, эрозивном эзофаги­

ность снижения рН в пищеводе

ливаю­щей­ся схемы­ на п е р в о м

те, пищеводе Баррета [7].

менее 4 (при этих значениях рН воз­

этапе основное ме­то в лечении

Однако накопленныйй­ опы­т сви­

ника­ют изменения, свой­ственны­е

отводилось

изменению­ образа

детельствует о трудно­тях, возника­

ГЭРБ) в течение суток не должна

жизни и приему антацидны­х препа­

ю­щих при применении ИПП I поко­

превы­шать 1 ч, или 5% от времени

ратов. При сохранении клиниче

ления (омепразола) у больны­х ГЭРБ.

суток [17].

ских симптомов на в т о р о м эта­

Так, отмечено, что у 1/

больны­х

Установлено, что длительное

пе назначались прокинетики (моти­

3

ГЭРБ для достижения ожида­мого

снижение вну­рипищеводного рН

лиум), нормализую­щие моторику

эффекта оказалось необходимы­м

приводит к возникновению­ у боль­

пищевода и желудка, или блока­

назначение

омепразола

в дозах

ны­х клиниче­ких симптомов ГЭРБ

торы­ Н2 рецепторов ги­тамина.

(60–140 мг/сут), значительно пре­

[9, 20]. Наши собственны­е данны­е

Если такая терапия оказы­валась

вы­шаю­щих стандартны­е (20 мг/сут)

также свидетельству­ют о том, что у

неэффективной­, то на т р е т ь е м

[15]. Даже при двой­ной­ суточной­

больны­х ГЭРБ отмечается продол­

этапе применялись ИПП (в особен­

дозе омепразола (40 мг), обыч­но

жительное (от 4 до 14,5 ч в течение

но тяжелы­х случаях – в комбинации

использу­мой­вклиниче­кой­практи­

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2003

ке, почти у 20% больны­х ГЭРБ про­

клиниче­кого значения.

клиниче­кой­ эффективно­ти рабе­

должительность снижения вну­рипи­

Би­до­тупность пари­та, для

празола (20 мг), ланзопразола (30

щеводного рН менее 4 превы­шала

которого характерен неэнзимати­

мг) и омепразола (20 мг) установ­

50% времени суток [12].

че­кий­ путь метаболизма, стано­

лено, что рабепразол бы­с­рее

Почти у 70% пациентов на

вится максимальной­ уже в 1 й­ день

уменьшал вы­раженность изжоги и

фоне приема омепразола сохраня­

его приема, что обусловливает

диспепсиче­ких расстрой­ств, чем

лись патологиче­кие ночны­е эпизо­

более бы­с­рое достижение пол­

другие ИПП.

ды­ га­сро­зофагеального ре­лю­к­

ного антисекреторного

эффекта,

Наши собственны­е сравнитель­

са со снижением рН в пищеводе

чем при назначении других ИПП.

ны­е исследования результатов

< 4 – «ночны­е проры­вы­ соляной­

Париет

полностью­ ингибирует

суточного мониторирования внут­

кислоты­» («nocturnal acid break­

активность протонной­ помпы­ через

рижелудочного рН подтвердили,

through»), общая продолжитель­

5 мин инкубации, тогда как омепра­

что антисекреторная активность

ность которы­х превы­шала 1 ч [17].

зол и ланзопразол – через 30 мин.

пари­та (рабепразола) вы­ше, чем

Это обсто­тельство ос­ро постави­

Пантопразолжечерез45мининку­

лосека МАПС (омепразола) и

ло вопрос о вы­боре среди различ­

бации подавляет активность про­

некси­ма (эзомепразола) [2].

ны­хИППоптимальноголекарствен­

тонной­ помпы­ только на 50%.

Многоцен­ровое откры­тое

ного препарата.

Более бы­с­рое начало антисе­

исследованиеэффективно­типари­

Причины­ не­динаковой­ эффек­

креторногодей­ствияпари­таобус­

ета в терапии эрозивно язвенны­х

тивно­ти ИПП (омепразола, ланзо­

ловливает и его более вы­раженныйй­

форм ГЭРБ, проведенное в России,

празола, пантопразола, рабепра­

эффект подавления кислотной­ про­

показало, что к концу 4 й­ недели

зола, эзомепразола) при лечении

дукции. Так, при применении оди­

лечения изжога полностью­ исчеза­

ГЭРБ могут бы­ть связаны­ с различия­

наковы­х доз рабепразола и эзоме­

ла у 92% больны­х, у 80% пациен­

ми в их абсорбции, би­до­тупно­ти,

празола (20 мг) доля времени суток

тов эффект отмечался уже в 1 й­

времени начала антисекреторного

с интрага­сральны­м рН более 4

день приема. Эндоскопиче­кая

дей­ствия и метаболизме [21].

в 1 й­ день приема рабепразола

ремиссия к концу 4 й­ недели лече­

Все ИПП, за исклю­чением

превы­сила 45%, в 1 й­ день приема

ния наблю­далась у 62% больны­х, к

пари­та(рабепразола),характери­

эзомепразола – около 30% [18].

концу 8 й­ недели – у 84% [4].

зу­ются генетиче­ки детерминиро­

Сравнительное исследование

Бы­с­рое исчезновение клиниче­

ванны­м полиморфизмом в отноше­

эффективно­ти

антисекреторного

ских симптомов ГЭРБ в 1 й­ день

нии дей­ствия на изофермент сис­

дей­ствия одинаковы­х доз омепразо­

приема пари­та (у 62% больны­х

темы­ цитохрома Р450 (CYP2C19),

ла и пари­та (20 мг), применявших­

– днем, у 68% – вечером) отмече­

чтовы­ражаетсяввозможно­тибы­с­

ся в течение 8 дней­, показало, что

но также в крупном зарубежном

трого или медленного метаболиз­

уровень суточной­ продукции соля­

исследовании, вклю­чавшем 2500

ма данны­х препаратов и влечет за

ной­ кислоты­ в 1 й­ день приема пари­

пациентов [11].

собой­ изменчивость их клиренса и

ета оказался достоверно ниже, чем

Нередкаяошибка,встречаю­ща­

би­до­тупно­ти, а соответственно

послеприемаомепразола(соответ­

яся в клиниче­кой­ практике, – слиш­

и непостоянство антисекреторно­

ственно 331 и 640 ммоль/ч). Эта

ком короткий­ основной­ курс лече­

го эффекта.

тенденция сохранялась и на 8 й­

ния больны­х ГЭРБ, составляю­щий­

Би­до­тупность омепразола и

день лечения [22].

порой­ лишь 4 нед.

особенно эзомепразола (нексиу­

Вследствие более бы­с­рого

В соответствии с современны­­

ма) возра­тает в течение 1 й­ неде­

наступления

антисекреторного

ми подходами основной­ курс при­

ли приема, что связано со снижени­

эффекта пари­та бы­с­рее исчеза­

ема

лю­бого ИПП, при лечении

емпеченочногоклиренсапрепара­

ю­т клиниче­кие симптомы­ при его

ГЭРБ

должен продолжаться не

та при его повторном приеме.

применении. Так, в 1 й­ день при­

менее 8 нед.

Таким образом, максимальная

ема 40 мг омепразола вы­ражен­

При эрозивны­х формах ГЭРБ

би­до­тупность омепразола и эзо­

ная изжога отмечалась у 14% паци­

париет назначается по 20 мг/сут,

мепразола достигается лишь через

ентов с ГЭРБ, в 1 й­ день приема 20

принеэрозивны­хформах(катараль­

5–7 дней­ после начала лечения

мг пари­та – у 8%, в первую­ ночь

ном ре­лю­кс эзофагите и эндоско­

[14]. Кроме того, с учетом назван­

после начала приема указанны­х

пиче­ки негативной­ форме ГЭРБ)

ны­х особенно­тей­ фармакокинети­

препаратов – соответственно у 16

у ча­ти больны­х может оказаться

ки для всех ИПП (за исклю­чением

и 6% (р < 0,01).

достаточной­ половинная доза пре­

пари­та) характерно потенциаль­

Через 3 дня после начала лече­

парата – 10 мг (рис. 2).

ное вза­модей­ствие с ди­зепамом,

ния омепразолом вы­раженная

При упорном течении

ГЭРБ

варфарином, фенито­ном, которы­е

изжога наблю­далась у 8% боль­

длительность терапии может бы­ть

метаболизиру­ютсяферментамисис­

ны­х, а у получавших париет – лишь

увеличена до 12 нед. Иногда целе­

темы­ цитохрома Р450, хотя чаще

у 2% (р < 0,05).

сообразно повы­шение суточной­

всего оно не имеет существенного

При

сравнительной­

оценке

дозы­

ИПП (например,

пари­та)

Неэрозивная форма

Эрозивный эзофагит

Пищевод Баррета

Выявление дисплазии

ИПП (париет в дозе

ИПП (париет в дозе

10–20 мг/сут) в течение 4–8 нед

20 мг/сут) в течение 8 нед

Низкой

Высокой

степени

степени

Поддерживающая терапия

Длитель­ный прием

Постоянная поддерживающая

ИПП (париет в

Эндоскопическое

ИПП (париет 10–20 мг)

терапия ИПП

дозе 20 мг)

или хирургическое

(постоянная или в режиме

(париет 10–20 мг)

с регулярным

лечение

«по требованию»)

в течение 26–52 нед

гистологическим

в течение 26–52 нед

контролем

Рис. 2. Стратегия лечения боль­ных различными формами ГЭРБ

до 40 мг/сут и добавление про­

Helicobacter pylori на течение ГЭРБ

пациентов [13].

кинетиков (мотили­ма по 30–60

не нашла сво­го подтверждения.

Важно, чтобы­ больны­х ГЭРБ опе­

мг/сут). Предлагавша­ся ранее в

Во всяком случае

эффективность

рировали в специ­лизированны­х

таких случаях комбинация ИПП и

антисекреторы­х

препаратов

у

цен­рах, поскольку вы­полнение

Н2 блокаторов не оправдала воз­

Н. pylori позитивны­х и Н. pylori не­

таких операций­ хирургами, не явля­

лагавшихся на нее надежд из за

гативны­х больны­х ГЭРБ оказалась

ю­щимися специ­ли­тами в обла­ти

бы­с­ро развиваю­щей­ся рези­тент­

одинаковой­. Ряд авторов счита­

хирургии пищевода, может обус­

но­ти к блокаторам Н2 рецепто­

ет целесообразной­ эрадикацию­

ловить возникновение различны­х

ров ги­тамина [12].

Н. pylori у больны­х ГЭРБ при необ­

послеоперационны­х осложнений­

После

достижения

ремиссии

ходимо­ти длительного примене­

[6].

ГЭРБ общепризнанной­

считается

ния ИПП с целью­ снижения ри­ка

Больны­х с пищеводом Баррета

необходимость

длительного

(от

развития атрофиче­кого фундаль­

лечат в целях субъ­ективного улуч­

полугода до 2 лет) ежедневного

ного га­срита и рака желудка [13].

шения (ус­ранение болей­ и изжо­

поддерживаю­щего приема полны­х

Консервативноелечениеэффек­

ги), эпителизации эрозий­ (благода­

или половинны­х доз ИПП (напри­

тивно более чем у 90% больны­х

ря длительному применению­ ИПП)

мер, пари­та в дозе 20 или 10 мг),

ГЭРБ [6]. При рези­тентно­ти к

и предупреждения развития адено­

препятствую­щегоразвитию­рециди­

медикаментозной­терапиииослож­

карциномы­ пищевода (ранней­ диа­

ва болезни и пищевода Баррета.

ненном течении ГЭРБ (формирова­

гно­тике дисплазии эпителия зна­

В насто­щее время изучается

нии пептиче­ких стриктур пищево­

чительно способству­ют повторны­е

возможность проведения преры­­

да, повторны­х кровотечениях и др.)

ежегодны­е эндоскопиче­кие иссле­

ви­той­ поддерживаю­щей­ терапии

показано хирургиче­кое лечение.

дования со взятием би­птатов из

(в частно­ти, при неэрозивны­х фор­

Все большее число хирургов

4 участков слизи­той­ оболочки

мах болезни) в режиме «по требо­

предпочитает лапароскопиче­кую­

пищевода).

ванию­» («on demand»), когда схема

фундопликацию­ по Ниссену, кото­

При

обнаружении дисплазии

приема препарата

определяется

рая дает хорошие функци­наль­

низкой­ степени назнача­ют ИПП

самочувствием

больного [3,

13].

ны­е результаты­ (клиниче­кое улуч­

(париет в дозе 20 мг/сут) в тече­

У многих больны­х с неэрозивны­ми

шение,нормализацияэндоскопиче­

ние 8–12 нед с повторны­м ги­то­

формами ГЭРБ достаточно поддер­

ской­ картины­, повы­шение тонуса

логиче­ким исследованием через

живаю­щего приема ИПП не чаще

НПС) и, кроме того, по сравнению­

3 мес. При сохранении дисплазии

2–3 раз в неделю­.

страдиционной­(откры­той­)фундо п­

эпителия низкой­ степени рекомен­

Точка

зрения

о возможном

ликацией­ способствует более бы­с­

дуетсяпродолжитьпостоянныйй­при­

благоприятном вли­нии инфекции

трой­ последую­щей­ ре­билитации

ем блокаторов протонного насо­

С

o второй­

половины­

чательно – как Helicobacter pylo­

но оральныйй­. Может иметь значе­

XIX

века

не

стихает

ri. В итоге бы­ла доказана связь

ние и передача возбудителя через

дискуссия о возможной­

H. pylori с га­сритом и пептиче­кой­

воду.

инфекционной­

приро­

язвой­ [3, 24].

Вы­делено около 30 видов рода

­ болезни – одного из

Возврат к инфекционной­ тео­

Helicobacter, встречаю­щихся не

де язвенной

самы­х распространенны­х заболе­

рии бы­л встречен с большим скеп­

только у человека, но и у мы­шей­,

ваний­ органов пищеварения, пора­

тицизмом в медицинском сооб­

собак, хомяков, обезьян, свиней­,

жаю­щего от 5 до 15% населения

ществе. Однако в последние два

овец, диких и домашних птиц,

стран мира [10].

десятилетия полностью­

изменился

кошек, кры­с, гепардов, хорьков,

Почти столетие доминирова­

взгляд клиници­тов на язвенную­

норок и обнаружива­мы­х не толь­

ли идеи противников этой­ те­рии,

болезнь в целом и на ее тера­

ко в желудке, но и желчном пузы­ре,

считавших, что в столь агрессив­

пию­ в частно­ти. Если в прошлом

кишечнике. К примеру, H. pullorum

ной­ кислой­ среде, какой­ является

лечение вклю­чало использование

приводит к га­сроэнтериту [16].

желудочное содержимое, жизнеде­

антацидов или препаратов, бло­

В зависимо­ти от вирулентны­х

ятельность бактерий­ невозможна,

кирую­щих кислотообразование, а

свой­ств ми­роба и генетиче­ких

несмо­ря на то что еще в 1874 г.

рецидивы­ бы­ли весьма ча­ты­ (60–

особенно­тей­ ма­роорганизма

в Германии G. Bottcher обнаружил

80%) после окончания терапии,

исходы­ H. pylori инфекции различ­

спиралевидны­е бактерии в желуд­

то сегодня антиби­тики, уничто­

ны­. На фоне носительства может

ке собак, а в 1906 г. W. Kreiniz кон­

жая ми­роорганизм, одновремен­

развиться ос­рыйй­ га­срит, которыйй­

статировал наличие «спирохет» в

но излечива­ют язвенную­ болезнь.

нередко протекает под ма­кой­ ост­

желудке человека (при аутопсии) и

Доказано, что после эрадикации

рого инфекционного заболевания

уже тогда установил, что они вы­яв­

(уничтожения) H. pylori рецидивы­

иди­гно­тируетсялишьпослеэндо­

ля­ются у 40% умерших [1, 25].

в течение 5 лет наблю­да­ются у

скопии по ней­трофильной­ инфильт­

В 1975 г. H.W. Steer и D.G.

5–10% больны­х, причем в резуль­

рации без лимфоцитов и плазмоци­

Colin Jones [29] вы­явили спирале­

тате реинфекции.

тов в га­сробиоптате.

видны­е бактерии, плотно прилегав­

Эпидеми­логиче­кими и серо­

При длительной­ перси­тенции

шие к клеткам, продуцировавшим

логиче­кими исследовани­ми пока­

инфекции формируется хрониче

слизь, в би­птатах слизи­той­ обо­

зано, что H. pylori может бы­ть наи­

ский­ геликобактерныйй­ активныйй­

лочкижелудкабольны­х,ипредполо­

более ча­той­ хрониче­кой­ инфек­

га­срит (особая нозологичес­

жили их связь с образованием язв.

цией­, носителем которой­ является

кая форма), характеризую­щий­ся

Культуружеми­роорганизманемог­

почти каждыйй­ второй­ человек [1,

инфиль­рацией­ собственной­ пла­

ли вы­делить до 1982 г. В этом году

20, 26]. Колонизация слизи­той­

стинки и эпителия слизи­той­ обо­

B.J. Marshall [23] и J.R. Warren [1,

оболочки желудка происходит, как

лочки желудка

ней­трофилами

31] первы­ми в мире получили чис­

правило, в детстве. Име­ются ука­

(основной­ показатель активно­ти,

тую­ его культуру.

зания на инфицирование даже в

коррелирую­щий­состепенью­обсе­

Первоначально он бы­л описан

ранний­ не­натальныйй­ период [19,

мененно­ти и «адгезии» H. py lori),

как кампилобактероподобныйй­ мик­

27], и без лечения перси­тенция

плазматиче­кими

клетками,

роб, в последую­щем (1982) – как

H. pylori

становится пожизненной­.

Т и В лимфоцитами.

Campylobacter

pyloridis,

затем

Пути

заражения

инфекцией­

При прогрессировании хрони­

– как Campylobac ter pylori и окон­

H. pylori хорошо известны­ – ораль­

че­кого активного H. pylori ассо­

Страна

Распространенность, %

Смертность, человек на 100 000 населения

Kитай

80–100

Более 30

Россия

60–80

»

Алжир

75–95

»

Kоста Рика

»

»

Kот Дивуар

»

»

Нигерия

»

»

Чили

»

»

Эквадор

»

»

Япония

»

»

Страна

Распространенность, %

Смертность, человек на 100 000 населения

Австралия

4

Менее 10

Бельгия

5

»

Великобритания

9

»

Израиль

15

»

Kанада

13,6

»

Новая Зеландия

5

»

CША

23

»

Франция

20

»

ци­рованного га­срита возможно

Указанны­е свой­ства на­более

ренцировки. Кишечная метаплазия

развитие язвенной­ болезни (до 6%

вы­ражены­ у цитотоксичны­х штам­

подразделяется на 3 типа (полная,

инфицированны­х). Она развивает­

мов H. pylori . Продолжительная

неполная бокаловидно клеточ­

ся только при уникальном совпа­

гиперга­сринемияведеткгиперпла­

ная, неполная толстокишечная),

дении дей­ствия факторов H. pylori

зии ЕСL клеток, увеличению­ вы­ра­

которы­е, вероятно, различа­ются

и хозя­на: большая масса пари­

ботки ги­тамина и к последую­щей­

по ги­тогенезу и роли в канцеро­

етальны­х клеток, более вы­сокая

стой­кой­ гиперхлорги­рии – непо­

генезе. Толстокишечная метапла­

чувствительность рецепторного

средственной­ причине образова­

зия рассма­ривается как фенотип

аппарата к стимуляторам се­ре­

ния язвы­.

на­большего ри­ка развития рака

ции (гормонам и цитокинам), осо­

Возможенидругой­путьпрогрес­

желудка.

бая структура иммунной­ си­темы­,

сирования хрониче­кого активного

Таким образом, H. pylori не

обеспечиваю­щей­ незавершенныйй­

геликобактерного га­срита, прохо­

только нарушает строй­ную­ сис­

ответ местной­ иммунной­ си­темы­

дящего стадии трансформации сли­

тему клеточного обновления сли­

на возбудитель.

зи­той­ оболочки желудка («ка­кад»

зи­той­ оболочки желудка, но и

H. pylori усиливает дей­ствие

Correa) от атрофиче­кого ан­раль­

вы­клю­чает ряд важны­х защитны­х

факторов агрессии и существенно

ного га­срита с последую­щим рас­

механизмов. Эти обсто­тельства

снижает вли­ние факторов защи­

пространением на тело (атрофиче­

позволя­ютморфологиче­кимизме­

ты­ слизи­той­ оболочки. При этом

ский­панга­срит)иснижениемкисло­

нениям прогрессировать, то есть

нарушается целость эпителиально­

топродуцирую­щей­ функции через

полностью­ ре­лизовать «ка­кад»

го покрова с образованием ми­ро­

кишечную­ метаплазию­ и дисплазию­

Correa до рака желудка.

дефектов, повреждается эндотелий­

к злокачественной­ опухоли, что уда­

В 1994 г. Международны­м

мелких сосудов, что ухудшает мик­

ется установить у 1/ больны­х раком

агентством по

изучению­ рака

3

роциркуляцию­ и трофику, усугуб­

желудка [11].

(IARC) H. pylori

вклю­чен в список

ляет сложныйй­ ка­кад се­реторны­х

Метаплазия эпителия слизи­той­

канцерогенов первого порядка, то

дисфункций­ (увеличивается базаль­

оболочки желудка, обусловленная

есть имею­щих безусловную­ связь с

ная и стимулированная кислотная

геликобактерной­инфекцией­,–нео­

возникновением опухоли, что под­

продукция). У ча­ти больны­х про­

пухолевое

изменение

клеточного

тверждает анализ распределения

грессирует гиперплазия G клеток

фенотипа

вследствие

соматиче

эпидеми­логиче­ких особенно­тей­

и гиперга­сринемия, увеличивается

ских мутаций­ стволовы­х клеток,

рака желудка в различны­х регио­

дефицит D клеток.

приводящее к нарушению­ диффе­

нах мира.

двенадцатиперстной­кишкинезави­

но отличаю­ще­ся в разны­х стра­

течение года. Для Санкт Петербур­

симо от ее фазы­, вклю­чая их ослож­

нах [11].

га уменьшение рецидивов язвенной­

ненны­е формы­;

С экономиче­кой­ точки зрения

болезни дает экономиче­кий­ эффект

2) мальтома желудка;

проблемалечения,кпримеруязвен­

26 млн рублей­ в год.

3) атрофиче­кий­ га­срит;

ной­ болезни, является актуальной­,

В России аптечная сеть предла­

4) га­срит культи желудка после

поскольку годовая сто­мость под­

гает более десятка ингибиторов

его резекции по поводу рака;

держиваю­щей­ терапии антисекре­

протонной­ помпы­ и антиби­тиков,

5) наличие у инфицированного

торны­ми препаратами в масштабе

обладаю­щих антигеликобактер­

прямы­х родственников, страда­ю­

страны­ исчисляется сотнями мил­

ной­ активно­тью­, имею­щих не толь­

щих или оперированны­х по поводу

ли­нов долларов. В то же время

ко разны­х производителей­, но и

рака желудка;

по сравнению­ с поддерживаю­щей­

существенно разны­е цены­. Поэто­

6) желание самого больного.

терапией­ уничтожение H. pylori

му фармако­кономиче­кие аспек­

Перечисленны­е показания име­

меняет само течение болезни.

ты­ эрадикационной­ терапии инте­

ю­т разную­ степень научной­ обос­

Результаты­ долговременны­х

ресны­ не только с научной­, но и

нованно­ти (на­более доказанны­е

наблю­дений­показы­ва­ют,чтоязвен­

практиче­кой­ точки зрения.

– первы­е два). Важно помнить, что

ная болезнь не обостряется пока

Фармако­кономиче­кие иссле­

эрадикация H. pylori

в целом не

поддерживается состо­ние эради­

дования сто­мо­ти эрадикацион­

показана при заболеваниях, не

кации, поэтому антигеликобактер­

ной­ терапии с применением ори­

связанны­х с желудочно кишечны­м

ная терапия – самыйй­ экономичес­

гинальны­х ингибиторов протонной­

трактом, поскольку ее клиничес­

ки обоснованныйй­ метод лечения

помпы­, проведенны­е в Москве [2,

кая эффективность у таких больны­х

язвенной­ болезни. Экономиче­кая

6, 13, 14], убедительно доказали,

сомнительна [11].

эффективность этого вида терапии

что схемы­ на основе эзомепразо­

Терапия первой­ линии, с кото­

определяетсятакжестой­кимус­ра ­

ла (некси­ма) в сочетании с кла­

рой­ чаще всего име­ют дело прак­

нением симптомов сопутствую­щей­

ри­ромицином (фромилидом) и

тиче­киеврачи,вклю­чаетназначе­

диспепсии.

амоксициллином (хиконцилом) по

ние ингибитора протонной­ помпы­

Учиты­вая экономиче­кую­ ситуа­

сравнению­ с таковы­ми с примене­

(или ранитидина ви­мута ци­ра­

цию­ в России, финансовы­е возмож­

нием пари­та и лосека име­ют наи­

та) в стандартной­ дозе 2 раза

но­ти населения, оправдан вопрос

большую­ эффективность при наи­

в сутки + клари­ромицин 500 мг

о доступно­ти терапии, соответст­

меньшей­ средней­ сто­мо­ти курса

2 раза в сутки + амоксициллин

вую­щей­ требованиям сегодняш­

лечения.

1000 мг 2 раза в сутки или метро­

него дня, таких широко распрост­

Одной­ из попы­ток удешевления

нидазол 500 мг 2 раза в день мини­

раненны­х болезней­, как язвенная

терапии может стать разработка

мум 7 дней­.

болезнь желудка и двенадцатипер­

новы­х вариантов лечения с исполь­

Вы­бор антибактериальны­х пре­

стной­ кишки.

зованием медикаментозны­х препа­

паратов в антигеликобактерной­

Схемы­

антигеликобактерной­

ратовменьшей­сто­мо­ти–генери­

терапии имеет клю­чевое значение,

терапии на

основе ингибиторов

ков, имею­щих существенно более

ибоименноониопределя­ютэффек­

протонной­ помпы­ явля­ются доро­

низкие сто­мостны­е характери­ти­

тивность, переносимость и стои­

госто­щими, но они рентабельны­

ки.

мость лечения. Поскольку нечувст­

[11].

Экономичность схемы­ эрадика­

вительность H. pylori

к метрони­

Математиче­кое моделирова­

ции с использованием вы­сококаче­

дазолу во многих реги­нах нашей­

ние показы­вает, что более вы­сокие

ственного генерика омепразола

страны­ достигла 50%, сочетание

начальны­е затраты­ впоследствии

(ультопа) [11], би­эквивалентность

клари­ромицина с амоксицилли­

окупа­ются, если иметь в виду затра­

которого подтверждена в сертифи­

ном признано на­более предпо­

ты­ на лечение или предупреждение

кационны­х лабораториях, по 20

чтительны­м.

последую­щих рецидивов.

мг 2 раза в сутки, амоксициллина

Важней­шим фактором, вли­я­­

Вы­полненны­евнашей­странерас­

(хиконцила) по 1000 мг 2 раза в сут­

щим на содержание рекоменда­

четы­ [12] сто­мо­ти на­более ча­то

ки и клари­ромицина (фромилида)

ций­ по лечению­ болезней­, ассо­

применя­мы­х для эрадикационной­

по 500 мг 2 раза в сутки в течение

ци­рованны­х с H. pylori , является

терапии схем – омепразол (ультоп)

7 дней­ [6] также оказалась на­бо­

фармако­кономика, учиты­ваю­щая

по 20 мг 2 раза в сутки, амоксицил­

лее оправданной­, а препараты­ не

структуру и финансовое состоя­

лин (хиконцил) по 1 г 2 раза в сутки

вы­зы­вали нежелательны­х побочны­х

ние си­темы­ здраво­хранения в

и клари­ромицин (фромилид) по 500

явлений­.

конкретной­ стране, уровень жиз­

мг 2 раза в сутки в течение 7 дней­

СогласноIIМа­а­рихт­кимреко­

ни населения и другие факторы­,

– доказали, что на каждыйй­ рубль,

мендациям в ча­ти стран антигели­

инте­ральны­м показателем кото­

вложенныйй­ в эрадикацию­, получа­ют

кобактерную­ терапию­ и ди­гно­ти­

ры­х считается соотношение стои­

7,5 рубля экономиче­кого эффекта

ку начинает врач общей­ практики

мость/эффективность, существен­

за счет предупреждения рецидива в

(семей­ныйй­ врач) и лишь в случаях

затруднения должен подклю­чать­

ны­е побочны­е эффекты­, важность

после еды­. Кроме того, наличие в

ся специ­лист га­сроэнтеролог.

завершения курса (не преры­вать,

желудке пищи дольше задержива­

Поэтому необходимо помнить, что

если самочувствие улучшилось, и

ет в нем лекарство, и имеется боль­

низкая комплаентность нередко

наоборот). Курящим пациентам

шая возможность для его лечебно­

приводит к недостаточны­м резуль­

следует подробно разъ­яснить пре­

го воздей­ствия.

татам, а наличие мотивации у паци­

имущества отказа от курения.

Пациент должен понять, что

ента – путь к успеху.

На­более ча­тыйй­ побочныйй­

H. pylori повреждает слизи­тую­

Следовательно, в беседе необ­

эффект клари­ромицина – метал­

оболочку желудка, терапия же

ходимо больному подробно объ­­

личе­кий­ вкус во рту, о чем следует

ведет к заживлению­ повреждения

яснить, чего мы­ ожидаем в случае

заранее предупредить больного.

и излечению­ пептиче­кой­ язвы­.

успеха от предложенной­ терапии,

Неприятны­е ощущения в облас­

Врач должен рассеять миф о

рекоменду­мы­е дозы­ препара­

ти желудка могут бы­ть уменьше­

том, что стресс привел к язве, а спе­

тов, кратность их приема, возмож­

ны­, если лекарства принима­ются

циальная ди­та или молоко име­ют