6 курс / Гастроэнтерология / КЛИНИЧЕСКАЯ_ОПЕРАТИВНЯ_Колопроктология

г

Рис. 42. Выведение проксимальной культи сигмовидной кишки на брюшную стенку.

введенным в брюшную полость, и выводят через созданный забрюшинный канал на переднюю брюшную стенку (рис. 42) таким образом, чтобы не было свободной петли сигмовидной кишки в брюшной полости. Ободочная кишка должна входить в забрюшинное пространство без избытка и перегиба, под тупым углом, и в то же время свободно, без натяжения. Эти моменты операции очень важны и являются достаточно надежной мерой профилактики таких поздних осложнений, как выпадение кишки через колостому. Если раньше это осложнение возникало в 17% наблюдений, то в последние годы из 235 больных ни у одного не отмечено данного осложнения. Необходимо еще раз подчеркнуть, что только после выполнения указанного выше этапа операции хирурги могут приступить синхронно со стороны брюшной полости и со стороны промежности к мобилизации прямой кишки с опухолью.

Способ выделения прямой кишки со стороны брюшной полости изложен в главе 36, поэтому здесь мы остановимся на мобилизации кишки со стороны промежности. После обработки (повторной) операционного поля накладывают кисетный шелковый шов на наружное

отверстие заднего прохода. Затем, отступя на 6 см от наложенного шва во все стороны, рассекают кожу и подслизистую клетчатку. Противоположные края участков анальной раны сшивают так, чтобы укрыть ими кисетный шов и перианальную кожу. Для герметизации швы завязывают на марлевой салфетке, смоченной дезинфицирующим раствором, со стороны промежности. Далее синхронно бригады хирургов, оперирующие со стороны промежности и в брюшной полости, приступают к мобилизации кишки с опухолью. Широко иссекают жировую клетчатку до тазового дна. Сзади по средней линии выделяют копчиково-анальную связку, накладывают на нее зажим, пересекают и перевязывают кетгутовой лигатурой (№ 5). Позади прямой кишки выделяют сначала справа, затем слева мощные заднебоковые порции мышцы, поднимающей задний проход, накладывают на них зажимы как можно ближе к стенкам таза, рассекают и перевязывают мышечные пучки толстым кетгутом (№ 5).

215

Наиболее сложным и опасным этапом операции со стороны промежности является выделение передней полуокружности прямой киш-

ки, которая интимно предлежит к мочеиспускательному каналу и нижнему полюсу предстательной железы у мужчин и задней стенке влагалища у женщин. Очень осторожно, стараясь попасть в слой между кишкой и предлежащими органами, кишку остро отделяют от этих органов. В противном случае можно вскрыть просвет кишки, заднюю стенку влагалища или повредить у мужчин мочеиспускательный канал, а также вызвать опасное кровотечение в результате травмы предстательной железы. Катетер, находящийся в мочеиспускательном канале, при грубых манипуляциях может не препятствовать возникновению этого осложнения.

После мобилизации кишки по передней полуокружности выделяют оставшиеся переднебоковые порции мышцы, поднимающей задний проход, пересекают их по очереди на зажимах, прошивают и перевязывают кетгутом. Точно так же прошивают и перевязывают остальные мышцы тазового дна, расположенные по передней полуокружности. Рыхлую жировую клетчатку, окружающую прямую кишку, отсекают от стенок таза, и хирург бригады, оперирующей со стороны промежности, соединяется с бригадой, работающей в брюшной полости. Следует еще раз подчеркнуть, что мобилизацию прямой кишки до тазового дна мы осуществляем со стороны брюшной полости. Это позволяет избежать повреждения семенных пузырьков с семявыводящими путями, предстательной железы у мужчин и задней стенки влагалища у женщин. При технически правильно выполненном выделении прямой кишки кровопотеря бывает минимальной: обычно 200—300 мл. Мобилизованную кишку удаляют через рану промежности. После ревизии и тщательно проведенного гемостаза хирург, оперирующий со стороны промежности, вводит дренажную силиконовую трубку с микроирригатором в пресакральную ямку через дополнительный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки слева от раны. Производят смену перчаток, белья, инструментов. Далее с помощью кружки Эсмарха промывают полость таза большим количеством (4000 мл) антисептического раствора. Промывание мы проводим с целью очистки полости таза от свободнолежащих комплексов из раковых клеток, сгустков крови и др., что является мерой профилактики имплантационного метастазирования и гнойных осложнений. Затем рану промежности ушивают послойно наглухо. Со стороны брюшной полости непрерывным кетгутовым швом восстанавливают тазовую

брюшину.

При ушивании тазовой брюшины необходимо особое внимание во

избежание прокола мочеточника или его вовлечения в лигатуру, так как иногда он бывает близко расположен к линии разреза брюшины.

Формирование забрюшинного канала с использование лирообразного разреза позволило значительно легче восстанавливать целостность брюшины над полостью таза и выведенной сигмовидной кишкой, что исключает возможность ущемления петли тонкой кишки. Ранее, когда мы создавали забрюшинный канал через отдельный разрез брюшины в левом боковом канале, была необходимость, кроме зашивания тазо-

216

Рис 43 Введение дополнительного дренажа и микроирригатора в полость таза.

вой брюшины, фиксировать дополнительно сигмовидную кишку со стороны брюшной полости. Это удлиняет операцию и, при недостаточно тщательном ушивании щели между сигмовидной кишкой и брюшиной, создает условия для возникновения осложнений.

В настоящее время на рану промежности мы, как правило, накладываем глухой шов с низведением -дренажной трубки с микроирригатором для промывания полости таза. Исключение составляют случаи, когда произведена тампонада марлевыми салфетками из-за возникшего в момент мобилизации кишки кровотечения, остановить которое другими методами (коагуляция, прошивание сосудов) не удается.

В послеоперационном периоде, спустя 3—4 ч после вмешательства, необходимо производить промывание полости таза антисептическим раствором через микроирригатор в равные промежутки времени (по 500 мл 3—4 раза в сутки) с пассивной эвакуацией промывной жидкости. Для обеспечения полного выведения жидкости из полости таза в конце промывания мы подключаем к дренажной трубке ваку- ум-отсос на 10—15 мин. Этого бывает достаточно для полной эвакуа-

ции оставшегося перфузата. Дренажную трубку с микроирригатором удаляют на 3—4-й день, швы снимают на 10—12-й день. Если же

промывные воды интенсивно окрашены кровью, трубку оставляют на более продолжительное время. Такой способ промывания полости таза с последующей аспирацией позволил снизить процент гнойных осложнений до 12. В результате у подавляющего большинства больных продолжительность послеоперационного периода после экстирпации прямой кишки составила 14—15 дней.

Следует отметить, что при наличии перифокального процесса или осложнений, возникших во время операции (вскрытие просвета кишки, абсцесса), необходимо взять посев со стенок таза до и после промывания для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. В данной ситуации дополнительно вводят в полость таза еще один дренаж и микроирригатор (рис. 43), а промывание ее производят не менее 4 раз в сутки различными антисептическими растворами. При получении результатов чувствительности микроорганизмов к

217

антибиотикам осуществляется целенаправленное промывание в более продолжительные сроки (8—10 дней) в зависимости от результатов посевов промывной жидкости. Это позволяет во многих случаях

предотвратить развитие гнойных осложнений в полости таза и промежности.

После послойного ушивания раны передней брюшной стенки приступают к окончательному формированию колостомы (см. главы 9 и 10).

Данные литературы свидетельствуют о достаточно большом числе методов формирования одноствольной сигмостомы. Среди них можно выделить две большие группы: с внутрибрюшным расположение кишки и в забрюшинном канале. К первой группе относится классический метод создания стомы, который заключается в следующем. В левой подвздошной области на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости рассекают послойно переднюю брюшную стенку длиной 5 см. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными шелковыми швами. Через созданное отверстие на переднюю брюшную стенку выводят приготовленную сигмовидную кишку и подшивают серозно-мышечными швами при помощи нитей, оставляемых после подшивания брюшины к коже.

.К этим же нитям с целью герметизации фиксируют марлевую ленту, густо пропитанную мазью. Кишку отсекают, оставляя ее избыток над кожей длиной 5—6 см.

Большой процент послеоперационных осложнений (периколосто-

мические абсцессы, свищи, грыжи и др.) вызвал необходимость совершенствования отдельных этапов операции.

Изменения, внесенные в классическую методику формирования одноствольной колостомы, заключались в следующем. Для предотвращения сужения выведенной кишки на уровне кожи стали производить круговой разрез кожи и подкожной клетчатки, крестообразный — апоневроза (диаметром 3—4 см), которые должны соответствовать диа-

\метру выведенной кишки. Если отверстие больше, то возможно проскальзывание и ущемление петли тонкой кишки между брюшной стенкой и сигмовидной кишкой.

Выведение проксимального участка кишки, предназначенного для колостомы, следует осуществлять так, чтобы в брюшной полости не

оставалось петли. Вместе с тем не должно быть слишком сильного натяжения брыжейки, так как это может вызвать нарушение кровообращения в выведенном отрезке кишки. Особое внимание должно быть уделено ликвидации щели между сегментом кишки, остающимся в брюшной полости, и париетальной брюшиной левой боковой стенки в связи с возможностью проскальзывания и ущемления здесь тонкой кишки. Для этого брыжейку сигмовидной кишки подшивают отдельными шелковыми швами к брюшине бокового канала. Указанному моменту операции придается большое значение, так как эти швы не только препятствуют образованию щели, но и надежно фиксируют выведенную часть сигмовидной кишки. Для предотвращения образования свищей колостомы необходимо тщательное наложение серозномышечного шва. Для этого следует использовать круглые кишечные

218

иглы и тонкий шелк, чтобы не повредить слизистую оболочку выве-

денной кишки.

Строгое соблюдение всех перечисленных условий при выполнении этапов вмешательства позволило нам снизить процент послеоперационных осложнений до 22,9%. Однако все еще остается большое число осложнений, связанных с формирование этого вида стомы. Не менее важным недостатком является ее косметическая неадекватность.

Учитывая все изложенное, клиницисты стали применять методику формирования колостомы на уровне кожи (плоская колостома), что получило достаточно широкое распространение как в нашей стране [Топузов Э. Г., 1973; Мельников Р. А. и др., 1973], так и за рубежом. Данная методика отличается от предыдущей тем, что брюшину подшивают не к коже, а к апоневрозу. Выведенную на переднюю брюшную стенку кишку фиксируют нитями, наложенными на брюшину и апоневроз. Затем нити срезают. Таким образом, фиксированная кишка отграничивает брюшную полость и устраняет опасность проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки в колостомическое отверстие передней брюшной стенки. Избыток кишки отсекают на 1,5— 2 см выше кожи. После тщательной обработки раствором антисептика сшивают отдельными кетгутовыми швами кишку с кожей. Применение этого метода в НИИ проктологии позволило снизить процент непосредственных осложнений до 17,7. Однако наблюдались такие ос-

ложнения, как ущемление петли тонкой кишки в левом боковом канале, перитонит, вызванный параколостомическим абсцессом, и др. Частота поздних осложнений (грыжи, выпадение кишки) оставалась неизменной. Это побудило хирургов искать другие методы формирования стомы. Был предложен способ забрюшинного проведения сигмовидной кишки с созданием стомы на уровне кожи [Лурье А. С., 1962; Федоров В. Д., 1979]. Помимо надежной ликвидации щели в латеральном канале, данный способ оказался эффективным для предотвращения распространения абсцесса из параколостомической области в брюшную полость.

Следует отметить, что в НИИ проктологии применялись все перечисленные выше методы формирования колостомы. За 30-летний период они претерпели существенные изменения, что привело к улучшению непосредственных результатов, т. е. снижению процента

осложнений с 31 до 17. Большой клинический опыт позволяет утверждать, что на сегодняшний день оптимальной является технически правильно наложенная забрюшинная колостома, к выполнению которой противопоказаний практически нет.

Выше описано формирование забрюшинного канала и выведение сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку. Заключительным этапом вмешательства является создание колостомы. Данному этапу мы также придаем большое значение и считаем, что формирование колостомы на уровне кожи должно соответствовать указанному определению. Слизистая оболочка должна не выступать над кожей, а находиться в одной с нею плоскости. Для этого на уровне кожи рассекают серозно-мышечный слой выведенной кишки до слизистой оболочки (рис. 44,а). Затем сшивают хромированным кетгутом кожу и рассе-

219

Рис. 44. Формирование сигмостомы.

а — рассечение серозно-мышечного слоя выведенного конца кишки; б — сшивание кожи с серозно-

мышечным слоем выведенной кишки; в — слизи-

стая оболочка сигмосто-мы расположена на уровне кожи.

ченныи серозно-мышечный слой таким образом, чтобы полно-

стью изолировать подкожную жировую клетчатку (рис. 44,6), и только после наложения швов по всей окружности отсекают лигатуры и цилиндр подслизи-

стого слоя. Слизистая оболочка остается на уровне кожи, не вы-

ступая за ее пределы (рис..44, в). Положительным моментом является выполнение кожно-серо- зно-мышечного шва в асептических условиях, при закрытом просвете кишки.

Для улучшения результатов при создании колостомы на передней брюшной стенке с забрюшинным расположением необходимо соблюдать следующие условия.

1. Формирование отверстия в левой подвздошной области, забрюшинного канала и выведение

сигмовидной кишки на переднюю брюшную стенку должны осуществляться до мобилизации кишки с опухолью.

2. Диаметр отверстия на коже, апоневрозе в левой подвздошной области не должен превышать диаметра выведенной кишки (примерно 3—3,5см).

3.Создание забрюшинного канала необходимо выполнять через разрез брюшины слева от сигмовидной кишки, который далее переходит в лирообразный разрез.

4.В брюшной полости не следует оставлять свободную петлю сиг-

мовидной кишки; она должна плавно, без натяжения, под тупым углом входить в забрюшинный канал.

5.Тазовую брюшину нужно тщательно восстанавливать с фиксацией ее к кишке.

6.Формирование стомы необходимо осуществлять закрытым спосо-

бом. Вначале сшивают серозно-мышечный слой и кожу, затем отсекают цилиндр слизистой оболочки.

При использовании указанной методики создания одноствольной сигмостомы на передней брюшной стенке зарегистрировано наимень-

220

шее число как непосредственных, так и поздних осложнений. Процент послеоперационных осложнений составил 1,6. Важно отметить,

что в этой группе больных не наблюдалось ущемлений петли тонкой кишки, развития параколостомических грыж, выпадения кишки через стому даже спустя 5 лет и более после операции (Еропкин П. В. и

др., 1988), причем стома сохраняла первоначальный вид у подавляющего большинства больных.

Кроме косметического значения для больного, плоская стома облегчает пользование калоприемниками на клеющей основе, а также функцию держания имплантированного магнитного запирающего устройства. Опыт 124 операций показал, что при плотном прилегании к коже живота введенного в просвет кишки затвора отмечается надежное держание всех элементов кишечного содержимого.

Глава 38. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

*

Несмотря на то, что брюшно-анальная резекция прямой кишки была разработана и впервые произведена более 100 лет назад [Hoshenwegg F., 1888; Maunsell D., 1892], выполнение ее продолжает оставаться достаточно ограниченным. Потребовалось не одно десятилетие для накопления определенного опыта, позволяющего оценить эффективность этой операции и разработать показания к ней.

В нашей стране пионерами данного вмешательства были Н. Н. Петров (1947) и Л. М. Нисневич (1947), за рубежом— W. Babcock (1932). Этому предшествовали анатомо-топографические исследования А. Н. Круглова (1929), посвященные изучению артериальной системы прямой кишки и левой половины ободочной кишки, свидетельствовавшие о многочисленных хорошо развитых коллатералях между основными источниками кровоснабжения указанных отделов толстой кишки. Именно эта особенность сосудистой системы позволяет выполнять брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением.

Мнение о том, что брюшно-анальная резекция прямой кишки при злокачественном ее поражении может быть выполнена у больных с локализацией опухоли выше 6 см от края ануса, основывалось на ана- томо-гистологических данных, полученных при изучении регионарного и ретроградного метастазирования в случае расположения опухоли в различных отделах прямой кишки и ее инвазии внутристеночно в дистальном и проксимальном направлениях. Исследования показали, что внутристеночное распространение рака обычно незначительно, поэтому для соблюдения радикализма вмешательства достаточно отступить от опухоли на 3—5 см в дистальном направлении [Демин В. И., 1952]. Кроме того, было доказано, что у 65—75% больных

предпосылки для возможного сохранения его у большинства таких больных.

221

Методика брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением претерпела существенные изменения, особенно в последние годы, что позволило значительно расширить показания к выполнению этой операции не только у больных раком среднеампулярного отдела, но и у страдающих сопутствующими заболеваниями лиц, которым ранее производилась экстирпация органа.

Определяющим при подготовке участка кишки для низведения является уровень перевязки магистральных сосудов, который различается в зависимости от анастомозов между сосудами левой половины ободочной и прямой кишки. Наиболее часто встречаются крупно-, средне- и мелкопетлистый типы ветвления сосудов [Выренков Ю. Е., 1970; Протасевич А. А., 1973; Харитошин Ю. Ф., 1975; Андрианов Н. А.

и др., 1983].

Если краевой сосуд хорошо выражен за счет левой ободочной артерии (крупнвпетлистый тип), то перевязку магистрального сосуда следует производить дистальнее отхождения этой артерии. При данном варианте сосудистого рисунка довольно просто расправлять

брыжейку по бессосудистым участкам с пересечением верхней прямокишечной и сигмовидной артерий, удлиняя ее до нужного размера

кишки (рис. 45).

Когда краевой сосуд хорошо выражен за счет первой сигмовидной

222

артерии (среднепетлистый тип) и дополнительно за счет левой ободочной, то перевязку магистрального сосуда для удлинения низводимого сегмента кишки необходимо производить ниже ее отхождения с рассечением брыжейки и остальных сигмовидных артерий, отходящих

ниже первой (рис. 46).

В случаях отхождения самостоятельно каждой сигмовидной артерии от нижней брыжеечной (мелкопетлистый тип) краевой сосуд бывает плохо выражен, поэтому требуются определенные навыки для расправления брыжейки сигмовидной кишки и сохранения адекватного кровоснабжения низводимого участка. В этой ситуации нередко приходится расширять объем операции, перевязывать нижние брыжеечные сосуды и низводить вышележащие отделы ободочной кишки (рис. 47). По нашим наблюдениям, наиболее часто встречаются первые два типа сосудистых разветвлений брыжейки сигмовидной кишки.

Следует еще раз подчеркнуть, что брыжейку сигмовидной кишки расправляют после перевязки магистральных сосудов до необходимого размера. Подготовленный сегмент будет достаточным для низведения, если его длина позволит достичь бедренного треугольника [ХолдинС. А., 1955]. Если выделенный участок сигмовидной кишки не соответствует указанной длине, то следует производить мобилизацию вышележащих отделов ободочной кишки с перевязкой основного ствола нижней брыжеечной артерии и вены. Лишь убедившись в невозможности выполнения расширенной операции из-за состояния больного либо других причин, следует приступить к формированию колостомы на передней брюшной стенке.

Очень важно помнить, что краевой сосуд надо рассекать в последнюю очередь между дистально наложенным зажимом и пальцами хирурга. После рассечения сосудов и их перевязки под зажимом хирург отпускает пальцы, после чего при хорошем кровоснабжении появляется струя артериальной крови. Данный способ позволяет установить наличие и силу кровотока на уровне предполагаемого пересечения кишки и тем самым определить надежность кровоснабжения сегмента,

приготовленного для низведения. Если артериальное кровотечение достаточно интенсивно (пульсирующей струей), жизнеспособность киш-

ки очевидна. Несмотря на то что существует много критериев визуального определения жизнеспособности кишки, например сохранение обычного цвета и пульсации сосудов, оценка характера кровотечения из сосудов жировых подвесков (артериальный, венозный, смешанный) и с помощью специальных приборов [Литвинова Е. В., 1952; Кожевников А. И. и др., 1968], мы все-таки отдаем предпочтение указан-' ному выше методу. После того как мы стали пересекать кишку до мобилизации, появилась дополнительная возможность оценить жизнеспособность кишки, подготовленной к низведению, так как время (1 — 1V2 ч) нахождения ее в брюшной полости является достаточным для наступления видимых изменений. После установления уровня хорошего кровоснабжения кишку освобождают от брыжейки и жировых подвесков в дистальном направлении, накладывают кисетные швы и рассекают между ними кишку аппаратом • НЖКА-40 с последующим затягиванием кисетных швов. На обе культи надевают резиновые

223

Рис. 47. Низведение ободочной кишки после перевязки нижних брыжеечных сосудов.

колпачки или перчатки. После этого кишку, приготовленную для низведения, укладывают в верхнюю часть левого бокового канала и бригада хирургов, оперирующая в брюшной полости, выполняет мобилизацию прямой кишки до мышц тазового дна, как при экстирпации (см. главу 31). Одновременно бригада хирургов, работающая со сторо-

224