6 курс / Гастроэнтерология / КЛИНИЧЕСКАЯ_ОПЕРАТИВНЯ_Колопроктология

стенки или вскрытию гнойников, возникающих в результате прикрытых перфораций язв. Поэтому для ревизии органов брюшной полости ассистент осторожно приподнимает и разводит края лапаротомной раны крючками, а хирург визуально определяет наличие или отсутствие экссудата в отлогих местах брюшной полости и степень воспалительных изменений в ободочной кишке.

При обнаружении раковой опухоли в каком-либо отделе ободочной кишки производят лигирование соответствующих основных питающих сосудов. Кишку перевязывают проксимальнее и дистальнее опухоли тесьмой, а пораженный опухолью участок кишки окутывают марлевой салфеткой, смоченной спиртом или другим антисептиком.

Операционный стол слегка наклоняют в сторону, где находится хирург, отводят петли тонкой кишки в правую сторону и укрывают их влажной пеленкой. Мобилизацию толстой кишки начинают по ходу левого бокового канала. Ассистент при помощи крючков отводит край лапаротомной раны, а хирург, слегка натягивая нисходящую кишку и сигмовидную кишку вправо, рассекает париетальный листок брюшины от сигмовидной кишки вверх к левому изгибу ободочной кишки. Рассечение брюшины следует начинать у места соединения париетального и висцерального ее листков в области брыжейки сигмовидной кишки, направляя разрез кверху.

При неспецифическом язвенном колите брюшину левого бокового канала рассекают без потягивания за кишку, но при достаточном отведении левого края брюшной раны кнаружи. Только после обнажения забрюшинной клетчатки по всей линии разреза брюшины в левом боковом канале кишку осторожно рукой смещают к центру и постепенно отделяют от подлежащих тканей. Этот этап операции весьма

ответствен, так как возможно повреждение мочеточника и кровеносных сосудов, идущих к яичку или яичнику. Поэтому мочеточник у

корня брыжейки сигмовидной кишки выделяют и отодвигают в сторону, а разрез по наружному краю нисходящей кишки ведут под контролем зрения. Пристеночный листок брюшины отслаивают и рассекают ножницами до проекции нижнего полюса левой почки. При мобилизации сосуды левой половины ободочной кишки временно не пересекают и не лигируют.

Мобилизацию левого изгиба ободочной кишки начинают с частичного пересечения желудочно-ободочной связки. Рассечение связки производят от середины поперечной ободочной кишки по направлению к левому изгибу: сосуды большой кривизны желудка сохраняются. После этого приступают к мобилизации левого изгиба. Взяв в левую руку поперечную ободочную кишку вместе с нисходящей, хирург слегка потягивает их книзу. Под контролем зрения производят рассечение селезеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной связок. При выделении левого изгиба ободочной кишки существует опасность повреждения селезеночных сосудов, капсулы селезенки и хвоста поджелудочной железы, поэтому не следует пользоваться слишком длинными крючками.

В тех случаях, когда в поперечной ободочной кишке имеется раковая опухоль, производят ее мобилизацию вместе с большим сальни-

131

ком и удаляют единым блоком. С целью гемостаза в ложе нисходящей кишки и левого изгиба закладывают большую марлевую салфетку.

После этого операционный стол слегка наклоняют влево. Опериру-

ющий хирург переходит на противоположную сторону и приступает к мобилизации правых отделов ободочной кишки. Для этого петли тон-

кой кишки, укрытые влажной пеленкой, перемещают в левую половину брюшной полости. Пересекают печеночно-ободочную связку, а

затем рассекают париетальную брюшину вместе с подбрюшинной фасцией по ходу правого бокового канала до слепой кишки, мобилизуя при этом терминальный отдел подвздошной кишки. При мобили-

зации брыжейки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки следует помнить, что за восходящей кишкой распогалается правый мочеточник. В правый боковой канал для гемостаза временно закладывают марлевую салфетку. Далее хирург продолжает отсечение желудочно-ободочной связки по направлению к правому изгибу. При этом сосуды брыжейки также не лигируют и не пересекают. Теперь все отделы ободочной кишки почти выделены, легко смещаются в брюшной полости, но имеют брыжейку с неперевязанными сосудами.

Отличительной чертой операций в случаях прикрытых перфораций или прободений в свободную брюшную полость при неспецифическом язвенном колите является то, что после вскрытия и осушивания брюшной полости область перфорированной кишки дополнительно отграничивают большими марлевыми салфетками и мобилизацию данного отдела кишки производят в последнюю очередь, т. е. когда остальные отделы уже подготовлены к удалению и пересечена как подвздошная, так и сигмовидная кишка. Следует отметить, что ушивание перфоративного отверстия нецелесообразно, так как ткани стенки кишки при этом легко прорезываются и отверстие в ней в результате этого увеличивается. Значительно эффективнее высушивание отсосом и отграничение зоны перфорации марлевыми салфетками.

Описанные этапы операции характерны для всех вариантов субтотальной резекции ободочной кишки. Далее техника вмешательства определяется намеченным объемом резекции и характером предполагаемого анастомоза или иным вариантом завершения операции. В зависимости от характера и распространенности патологического процесса в толстой кишке выполняются следующие вмешательства: субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза; субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмоидного анастомоза; субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением правых отделов в анальный канал; субтотальная резекция ободочной кишки с раздельным формированием илео- и сигмостомы.

Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием асцендоректального анастомоза

Мобилизацию ободочной кишки начинают с рассечения брюшины на уровне S] и оканчивают на уровне слепой кишки. Перевязывают и пересекают нижнебрыжеечные сосуды, среднюю ободочную и правую

132

Рис. 27. Субтотальная резекция ободочной кишки. Восходящая кишка опущена

в малый таз и повернута на 180° против часовой стрелки. Асцендоректальный

анастомоз.

ободочную артерии. Резекцию кишки производят на уровне SI (верхнеампулярный отдел прямой кишки). При сомнении в достаточности

кровоснабжения этого отдела пересекать кишку следует еще дистальнее, на уровне среднеампулярного отдела прямой кишки. Проксимальная граница резекции в значительной степени определяется распространенностью патологического процесса. Однако для удобства формирования анастомоза сделать это лучше в дистальной или средней трети восходящей кишки.

Анастомоз, как правило, формируется по типу конец в конец. Лишь в редких случаях значительного несоответствия диаметров прямой кишки и ободочной кишки мы прибегали к наложению анастомоза по типу конец прямой кишки в бок восходящей при операциях по

поводу мегаколон. Однако нужно учесть, что и у большинства других больных диаметр восходящей кишки в той или иной степени превышает диаметр прямой. Поэтому при формировании анастомоза эту разницу следует устранять постепенно, начиная со второго серозномышечного шва, захватывая в шов каждый раз чуть больше восходящей кишки по сравнению с прямой. После этого формирование перво-

го внутреннего ряда швов уже не представляет затруднений. При наложении внутреннего ряда швов (переднего) следует снова применить тот же прием. Конечно, разницу диаметров можно устранить и рассечением передней стенки прямой кишки, но это ведет к значительной деформации линии швов и, соответственно, к удлинению раны кишечной стенки. В ряде случаев целесообразно наложение механического шва с помощью компрессионного аппарата АКА-2. Следует, однако, учитывать, что при наличии воспалительного процесса в стенке кишки лучше применять ручной шов.

Перед формированием анастомоза восходящая кишка должна быть

опущена в малый таз без какого-либо натяжения с поворотом на 180° против часовой стрелки (рис. 27). В противном случае возможен пе-

рекрут подвздошно-ободочных сосудов с нарушением кровоснабжения в оставшейся части ободочной кишки.

133

Субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмоидного анастомоза

При таком объеме резекции мобилизацию ободочной кишки начинают от средней или дистальной части сигмовидной кишки. Разрез брюшинного листка следует вести непосредственно от стенки сигмовидной кишки, загибая его клюшкообразно у корня брыжейки вверх по направлению к левому изгибу ободочной кишки. Заканчивают мо-

билизацию в терминальном отделе подвздошной кишки, отступя от уровня баугиниевой заслонки на 10—12 см.

При данном типе резекции пересекают и перевязывают сигмовидные сосуды, левую ободочную артетию, среднюю и правую ободочные артерии и подвздошно-ободочные сосуды. Выбор места пересечения сигмовидной кишки определяется главным образом степенью распространенности процесса. Тем не менее следует обращать внимание и на особенности кровоснабжения, особенно в так называемой зоне Зудека.

При сомнении в достаточности кровоснабжения целесообразно полностью удалить сигмовидную кишку, а анастомоз наложить на проксимальную часть прямой кишки.

Пересечение подвздошной кишки следует производить с таким расчетом, чтобы не только оставалось достаточное кровоснабжение ее терминального отдела, но и не было натяжения. Подвздошная кишка (вернее, ее терминальный отдел) должна свободно располагаться в левой подвздошной ямке брюшной полости.

Подготовка отрезков кишки к наложению анастомоза не имеет ка- ких-либо особенностей по сравнению с описанной в главе 6. Мы предпочитаем формировать илеосигмоидный анастомоз по типу конец в конец, тем более что сделать это технически не очень сложно, так как диаметры подвздошной кишки и сигмовидной кишки нередко почти совпадают. Ручной анастомоз нам представляется более целесообразным, чем механический, особенно если речь идет о применении

аппарата КЦ-28. Однако и компрессионный анастомоз на тонкой ножке мы считаем более грубым по сравнению с тщательно наложенными

ручными узловыми швами.

Условия для наложения такого анастомоза вполне благоприятные, подвижность кишки (как сигмовидной, так и подвздошной) достаточная, обзор операционного поля хороший.

В некоторых случаях целесообразно применить защиту анастомоза, особенно при сомнениях в достаточном кровоснабжении, погрешностях в технике или наличии остаточного воспалительного про-

цесса.

Лучшим методом защиты является формирование проксимальной илеостомы. Производить интубацию зондом не следует, так как при этом существует большая опасность перфорации тонкой кишки.

Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и низведением правых отделов в анальный канал описана в главе 43, субтотальная резекция ободочной кишки с раздельным формированием илео- и сигмостомы — в главе 51.

134

Глава 20. Колэктомия

Под термином «колэктомия» подразумевается удаление всех отделов ободочной кишки, включая слепую. Оперативное вмешательство может завершаться наложением илеоректального анастомоза или формированием илеостомы. Прямая кишка при колэктомии сохраняется. При наличии противопоказаний к наложению кишечного соустья с прямой кишкой оральный конец ее ушивают наглухо по типу опера-

ции Гартмана.

П о к а з а н и я . Заболевания и повреждения, характеризующиеся распространенным поражением толстой кишки: диффузный полипоз толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, мегаколон, первично-множественный рак ободочной кишки, ишемический колит, некроз ободочной кишки на почве острого тромбоза мезентериальных сосудов или химического ожога ободочной кишки.

На операционном столе больной находится в положении на спине с разведенными ногами, помещенными на специальные подставки. Хирург располагается справа от больного, первый ассистент — напротив, второй — между раздвинутыми ногами пациента.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Весь живот обрабатывают антисептическими растворами и отгораживают стерильными простынями. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом, начинающимся на 3—4 см ниже мечевидного отростка грудины и доходящим до лобка. Оперативное вмешательство состоит из нескольких этапов.

1. Мобилизация ободочной кишки, включая терминальный отдел подвздошной кишки.

2.Пересечение и лигирование сосудов брыжейки ободочной кишки.

3.Формирование илеоректального анастомоза или ушивание культи прямой кишки.

4.Ушивание лапаротомной раны; окончательное формирование илеостомы или наложение илеонального анастомоза.

После вскрытия брюшной полости и проведения ревизии петли тонкой кишки укрывают влажной пеленкой и отодвигают в верхнюю часть живота. При выявлении злокачественной опухоли в каком-либо из отделов ободочной кишки перевязывают сосуды этой зоны. Пораженный сегмент кишки перевязывают тесьмой выше и ниже образования. Опухоль обертывают салфеткой, смоченной спиртом. Основные этапы мобилизации левой и правой половин ободочной кишки описаны в предыдущих главах, поэтому здесь мы остановимся только на принципиальных моментах операции.

Обычно мобилизацию ободочной кишки начинают с рассечения брюшины левого бокового канала в месте соединения висцерального и париетального листков брюшины. Стол наклоняют вправо. При отсутствии раковой опухоли рассечение целесообразно проводить ближе к стенке кишки, тем самым сводя до минимума возвожность повреждения крупных сосудов корня брыжейки ободочной кишки, мочеточника и почки. Если после рассечения брюшины по ходу всего левого бокового канала мобилизовать левый изгиб на удается, в канал временно

135

вводят марлевую салфетку и переходят к мобилизации поперечной ободочной кишки. Мобилизацию начинают с середины поперечной кишки, рассекая в бессосудистых участках желудочно-ободочную связку в направлении к левому изгибу. Рассечение связки производят послойно ближе к стенке кишки во избежание повреждения сосудов ее брыжейки и стенки желудка, так как нередко в результате спаечного процесса полость большой сальниковой сумки может отсутствовать.

После выделения левой половины поперечной ободочной и нисходящей кишки левый изгиб становится достаточно подвижным. Поэтому, подтягивая за свободно смещаемые отделы, на глаз можно рассечь диафрагмально-ободочную связку, принимая во внимание интимно прилежащий к этой зоне нижний полюс селезенки. При локализации злокачественной опухоли в поперечной ободочной кишке ее удаляют вместе с большим сальником. Во всех остальных случаях отсекают желудочно-ободочную связку от поперечной ободочной кишки.

Затем хирург меняется с ассистентом местами, становясь слева от больного, и приступают к выделению правых отделов ободочной кишки. Стол наклоняют влево. Петли тонкой кишки оттесняют в левую сторону. Продолжают рассечение листка брюшины в направлении к правому изгибу. При этом следует помнить о расположении в этой зоне двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы. По мере выделения восходящей и слепой кишки данный этап операции завершается мобилизацией терминального отдела подвздошной кишки, поскольку конечная петля тонкой кишки будет использована для формирования илеостомы или кишечного анастомоза. По окончании мобилизации ободочной кишки в правый боковой канал временно

кишки.

Последовательно, начиная с правых отделов ободочной кишки, пересекают и прошивают основные питающие ее сосудистые стволы: подвздошно-ободочные сосуды, правые ободочные, средние ободочные и левые ободочные артерии и вены. При выполнении данного этапа операции важно следить, чтобы наложение зажимов на сосуды брыжейки, а следовательно, и перевязка сосудов производились несколько выше (на 3—4 см) корня брыжейки ободочной кишки. Соблюдение этого правила позволит избежать серьезного осложнения — соскальзывания лигатуры с культи сосудов брыжейки. Особенно важно помнить об этом при лигировании средних ободочных сосудов, поскольку брыжейка поперечной ободочной кишки, как правило, короткая и

значительно утолщена за счет слоя жировой ткани.

При наличии злокачественной опухоли в одном из отделов ободочной кишки пересечение и перевязку сосудов брыжейки следует выполнять одновременно с удалением регионарных лимфатических узлов этой зоны.

По мере окончательной мобилизации ободочной кишки ее заворачивают в пеленку и отгораживают от брюшной полости. Когда вся ободочная кишка выделена, приступают к третьему этапу операции:

136

Рис. 28. Колэктомия (схема).

пересечению тонкой и прямой кишки. Пересечение тонкой кишки производят с помощью аппарата НЖКА-60, погружая культю в кисетный шов (для пере-

сечения прямой кишки можно также использовать аппараты УКЛ и УО-60).

Подвздошную кишку пересекают максимально близко к слепой (на расстоянии 1—2 см), если нет онкологических показаний в более широкой резек-

ции (рис. 28).

Возможны три варианта завершения колэктомии:

1. Формирование обычного илеоректального анастомоза.

2.Наложение илеостомы и ушивание культи прямой кишки по типу операции Гартмана.

3.Выполнение мукозэктомии прямой кишки с последующим низ-

ведением подвздошной кишки или тазового тонкокишечного резервуара в демукозированную муфту прямой кишки.

Формирование илеоректального анастомоза

Колэктомия с илеоректальным анастомозом характеризуется рядом особенностей (рис. 29). Оптимальным считается наложение анастомоза по типу конец в конец. Тонкую кишку пересекают аппаратом НЖКА-60 под углом, оставляя более длинным ее брыжеечный край. Это необходимо для оптимального совпадения периметров сшиваемых отрезков кишок при наложении соустья.

Существует два варианта колэктомии с илеоректальным анастомозом, определяемых локализацией патологического процесса. При первом варианте, когда анастомоз формируется с верхнеампулярным отделом прямой кишки (на высоте 14—16 см от края ануса), можно воздержаться от перевязки верхнепрямокишечной артерии, ограничившись перевязкой всех сигмовидных сосудов. При втором варианте, когда фиксируется более низкое соустье (на высоте 8—10 см), необходима перевязка верхнепрямокишечных сосудов.

Оптимальным считается уровень наложения соустья на высоте 8—10 см от края ануса. Такой уровень анастомоза определяется возможностью его расположения под брюшиной таза, где он изолируется от брюшной полости. Более низкое формирование соустья с тазовым (внебрюшным) отделом прямой кишки представляет значитель-

ные трудности и резко повышает риск несостоятельности швов анастомоза.

После перевязки сигмовидных (верхнепрямокишечных) сосудов прямую кишку освобождают от жировой ткани до мышечного слоя

137

Рис 29 Илеоректальный анастомоз.

циркулярно на протяжении 1,5—2 см. Пересечение прямой кишки производят

между двумя Г-образными зажимами либо с помощью аппаратов УКЛ и УО.

Затем приступают к формированию непосредственно кишечного соустья. Первый ряд узловых шелковых швов накладывают между задней стенкой подвздошной кишки (серозно-мышечные) и задней стенкой мышечного слоя прямой кишки. Наложенные швы не завязывают и берут на держалки. Затем, вплотную сближая концы кишок, последовательно слева направо завязывают все

швы и срезают их, за исключением двух крайних. Вскрывают просвет тонкой и прямой кишки, срезая прошитые скобками ткани или раздавленный Г-образ- ным зажимом верхний край прямой кишки, сохраняя примерно 0,5—0,6 см стенки кишки выше первого ряда швов.

После обработки просвета кишок спиртом накладывают второй ряд узловых кетгутовых швов на заднюю губу анастомоза через все слои кишечной стенки. Вновь срезают все швы, оставляя два крайних на держалках.

Приступают к формированию передней губы анастомоза, накладывая узловые кетгутовые швы через все слои, соблюдая следующее правило: вкол и выкол должны производиться со стороны просвета

кишки. Затем накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку соустья. Таким образом, анастомоз сформирован

(см. рис. 29). Затем ушивают тазовую брюшину над кишечным соустьем, изолируя его от брюшной полости. С этой целью края рассеченной тазовой брюшины фиксируют к подвздошной кишке на 1—2 см выше анастомоза. Ушивают дефект в брыжейке подвздошной кишки.

Колэктомия с илеостомией и ушиванием культи прямой кишки по типу операции Гартмана

Особенности этого варианта операции заключаются в следующем. Тонкую кишку пересекают аппаратом НЖКА-60. Отрезок тонкой кишки выводят в рану правой подвздошной области, где в дальнейшем будет сформирована илеостома. Далее выполняют мобилизацию

прямой кишки. Перевязывают верхнепрямокишечные сосуды. Производят лирообразный разрез брюшины таза и завершают этот этап, как

описано в главе 25.

138

Колэктомия с мукозэктомиеи прямой кишки и низведением подвздошной кишки

В последние годы все больше расширяются показания к проведению пластических операций, предусматривающих восстановление непрерывности кишечника после колэктомии, даже при наличии противопоказаний к сохранению прямой кишки. С этой целью используют, как правило, различные варианты пластики.

При некоторых заболеваниях (диффузный полипоз, неспсцифический язвенный колит), несмотря на имеющиеся в прямой кишке изменения, выполнение оперативных вмешательств с сохранением части этого органа все-таки возможно. Это объясняется тем, что патологический процесс (воспаление или аденоматоз) поражает лишь слизистую оболочку прямой кишки, оставляя интактным мышечный слой органа. В подобной ситуации становится оправданным удаление только пораженной слизистой оболочки прямой кишки и сохранение ее наружного слоя. Мукозэктомия прямой кишки позволяет рассчитывать на благоприятный в функциональном отношении исход операции по сравнению, например, с обычно принятой в подобных случаях брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Это связано с сохранением практически всех нервных волокон нижнебрыжеечного и крестцового сплетений, осуществляющих иннервацию не только запирательного аппарата прямой кишки, но и всех органов таза.

В настоящее время наибольшее признание получили два вида пластических операций: 1) эндоректальное низведение подвздошной кишки; 2) создание различных типов резервуаров из терминальных петель подвздошной кишки с перемещением резервуара в демукозированную мышечную муфту прямой кишки.

При обоих вариантах хирургическое вмешательство завершается наложением илеонального анастомоза.

Глава 21. Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки

Под термином «резекция сигмовидной кишки» подразумевается удаление части сигмовидной кишки с оставлением ее проксимальной и дистальной частей. Объем такой резекции может быть различным: от почти полного удаления органа до резекции лишь небольшой его части, например в случае доброкачественного новообразования.

П о к а з а н и я . Рак сигмовидной кишки, доброкачественные новообразования, завороты сигмовидной кишки с нарушением кровоснабжения, дивертикулез сигмовидной кишки, долихосигма, свищи и др.

В настоящее время при данной операции применяется общее обезболивание, но возможно выполнение ее и под местной или эпидуральнойанестезией.

Положение больного на операционном столе на спине; разведенные ноги целесообразно поместить на специальные подставки, чтобы

139

облегчить доступ к анальному отверстию для использования сшивающих аппаратов или введения декомпрессионной трубки.

Расположение хирургической бригады может быть различным, но

все же оперирующему хирургу удобнее находиться слева от больного. Операционный доступ определяется в зависимости от причины хирур-

гического вмешательства. При злокачественных новообразованиях, например, лучше использовать нижнесрединную лапаротомию, так как этот разрез позволяет произвести более полноценную ревизию

брюшной полости и при необходимости может быть легко продолжен вверх для выполнения более расширенной операции. При свищах сиг-

мовидной кишки можно использовать параректальный разрез в левой подвздошной области, когда требуется лишь экономная резекция сиг-

мовидной кишки. Тем же доступом может быть произведена резекция сигмовидной кишки по поводу крупного одиночного полипа.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После ревизии брюшной полости сигмовидную кишку по возможности выводят в рану. Это не всегда сразу удается из-за нередко встречающихся сращений, особенно если операция производится по поводу воспалительных заболеваний. Имеющиеся сращения рассекают острым путем таким образом, чтобы сделать сигмовидную кишку подвижной и обнажить ее брыжейку. Далее рассекают брюшинный покров брыжейки сначала с внутренней, а затем с наружной стороны. Начало разреза должно находиться в зоне проксимальной границы резекции. Разрез продолжают к корню брыжейки кишки, а затем вверх и вниз по направлению к дистальной границе резекции. Таким же путем брюшинный листок брыжейки рассекают с другой стороны. По линии произведенного разреза брюшины последовательно с помощью зажимов перевязывают и пересекают сигмовидные сосуды от проксимальной границы резекции до дистальной. Степень захвата брыжейки сигмовидной кишки определяется характером основного заболевания. Если операция производится по поводу рака кишки, то следует удалить как можно больше ее брыжейки с лимфатическими коллекторами. Если же вмешательство производится по поводу, например, долихосигмы, то делать это не только не обязательно, но и нежелательно, так как чрезмерный захват брыжейки способствует денервации дистальных отделов толстой кишки и ухуд-

шает ее последующую функцию.

На границах резекции осуществляют подготовку стенки кишки к формированию анастомоза (см. главу 7). Перечечение кишки с обоих концов лучше производить с помощью сшивающих аппаратов НЖКА или УО; можно с этой целью использовать электронож или лазерный скальпель.

После удаления резецированной части сигмовидной кишки приступают к формированию анастомоза. Необходимо следить, чтобы сшиваемые отрезки были подвижными и не требовалось даже малейшего натяжения для их соприкосновения.

В настоящее время наиболее надежным считается анастомоз по типу конец в конец, наложенный ручным или механическим способом. Нам представляется, что применение имеющихся в настоящее время сшивающих аппаратов не дает каких-либо существенных преиму-

140