6 курс / Гастроэнтерология / Диссертация_Оценка_динамики_патологического_процесса_и_эффективность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. По данным различных авторов, 40-50% населения с различной частотой испытывают изжогу - основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Kahrilas P.J., 1996; Sonnerberg A., El-Sеrad Н, 1997], а рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц по результатам эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Westbrook J.I. et al., 2001]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по частоте встречаемости, вариантам течения и характеру осложнений приобретает лидирующее положение в структуре гастроэнтерологической заболеваемости [Шептулин А.А., 2000; Dent J., 1998; Jankowski J.A. et a!.. 1999].

Исследование молекулярных механизмов запрограммированной гибели клетки стала в последние годы одной из самых актуальных проблем медицины. Появляется все больше доказательств роли нарушений клеточного обновления в развитии и прогрессировании патологических процессов в пищеварительной системе [Белушкина Н.Н., Северин С.Е., 2001; Blake AJ., Gregory J.G., 1997; Haubrich W.S., 2000]. В то же время, отсутствуют данные о взаимосвязи воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода с процессами клеточного обновления при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто имеет торпидное течение и в ряде случаев рефрактерна к проводимой терапии. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии, нежелательные побочные действия лекарственных препаратов, особенно при их длительном применении, обусловливают необходимость использования для лечения больных гастроззофагеальной рефлюксной болезнью различных немедикаментозных методов воздействия.

В качестве дополнительного метода воздействия на активность воспалительного процесса в пищеводе может быть использована лазеротерапия, оказывающая многообразные биологические эффекты, среди которых основными

являются противовоспалительный и иммуномодулирующий. В то же время исследования воздействия лазера на структурно-функциональные показатели слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе не проводились. Учитывая изложенное, изучение процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сопоставлении с факторами агрессин в пищеводе, структурными особенностями слизистой оболочки, проведенное в динамике (на фоне традиционных медикаментозных и немедикаментозных - лазерных - методов лечения), является актуальным.

Цель исследовании Обоснование применения лазеротерапии в комплексном лечении больных

гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе анализа клиникоэндоскопических и морфологических данных.

Задачи исследования 1. Изучить процессы пролиферации и апоптоэа у больных катаральной и

эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. Оценить влияние бактериальной экспансии Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода и антральном отделе желудка на развито воспалительного процесса в нижней части пищевода.

3. Дать клиническую оценку эффективности применения чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении больных гасгроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

4 Изучить процессы клеточного обновления эпителиоцитов пищевода и структурные особенности его слизистой оболочки по результатам чрескожной лазеротерапии и только медикаментозной схемы лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

5. Выявить зависимость характера течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от состояния процессов клеточного обновленка эпителиоцитов пищевода.

Научная новизна Впервые определены особенности процессов клеточного обновления

эпителиоцитов пищевода при катаральной и эрозивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Показана роль Helicobacter pylori в нарушении апоптоза эпителиоцитов пищевода и формировании хронического воспалительного процесса в нижней части пищевода. Впервые оценено влияние чрескожной лазеротерапии на динамику воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке пищевода, пролиферацию и апоптоз эпителиоцитов дистального отдела пищевода. Впервые определенавозможность прогнозирования течения эрозий пищевода на основании исследования процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода.

Практическая ценность Обоснованы эффективность и патогенетическая направленность применения

лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Применение чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ведет к сокращению сроков эпителизации эрозивных дефектов, обеспечивает регрессию воспалительных изменений, уменьшает метаплазию пищеводного эпителия, склеротические изменения, способствует восстановлению процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода и предупреждает рецидивирование заболевания.

Установленные особенности нарушений пролиферации и апоптоза при катаральном и эрозивном эзофагите дают возможность использовать эти показатели в качестве дополнительных прогностических критериев развития эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Внедрение в клиническую практику методов оценки апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода позволяет адекватно оценить эффективность лечения и прогнозировать сроки заживления эрозий пищевода.

Основные положения» выносимые на защиту

I. Нарушение процессом апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода является непременным проявлением обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Развитие катарального эзофагита сопровождается повышением активности пролиферации, а эрозивного - активацией aпоптоза в сочетании со снижением пролиферативной активности эпителиоцитов пищевода.

2. Инвазия Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода чаще вторична, формируется на фоне предварительной перестройки пищеводного эпителия в цилиндрический и усугубляет воспалительно-деструктивные изменения я пищеводе путем потенцирования активности апоптоза.

3. Применение чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью патогенетически обосновано, так как ведет к регрессии воспалительных изменений в пищеводе, уменьшению метаплазии пищеводного эпителия и экспансии Helicobacter pylori в пищеводе и антральном отделе желудка, нивелированию нарушений процессов клеточного обновления.

4. Результаты исследования пролиферации и апоптоза могут служить критериями оценки эффективности терапии и сроков заживления эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода.

Внедрение результатов исследовании в практику Материалы исследования вошли в методические рекомендации

«Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиническая проблема, принципы лечения)» (Саратов, 2001) и «Комплексная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением гелий-неонового лазера» (Саратов, 2001), утвержденные Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Методы и результаты исследования внедрены в практику 4-й городской больницы г. Ставрополя, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета. Результаты работы используют курсе лекций и на практических занятиях по физиотерапии для студентов старших

курсов, для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ставропольской медицинской академии и Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2001), Всероссийской научнопрактической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001), V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002), совместной научной конференции кафедр лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии, патологической анатомии, факультетской терапии педиатрического факультета и факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (март,2002).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 методических рекомендаций для врачей-гастроэнтерологов, физиотерапевтов, терапевтов, одобренных к печати Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Структура и объем работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав

собственных наблюдений, включая раздел, посвященный описанию материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 306 источников, из них 84 отечественных и 222 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

30 больных хроническим диффузным гастритом. После первоначального обследования 6S пациентам (30 - с катаральным эзофагитом, 38 — с эрозивным) в рамках комплексной схемы лечения проводилась чрескожная лазеротерапия.

S2 больным (22 — катаральным эзофагитом, 30 - эрозивным) - только медикаментозная терапия.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрит» базировалась не классификационных критериях Европейской группы по изучению данной патологии в Генвиле (Бельгия. 1997). Верификация хронического гастрита осуществлялась по классификационным признакам. предложенным Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990, Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [ Аруин Л.И. о соавт., 1993,1998] на основании эндоскопических и морфологических критериев.

Наблюдение за больными проводили по единой программе, включавшей общеклиническое обследование, внутрипищеводную рН-метрию, эзофагогастроскопию. При эзофагоскопии мы придерживались тактики. предложенной Д.И. Тамулевичюте и A.M. Витенас (1986): применение эндоскопов с торцовой или торцово-боковой оптикой, тщательная анестезия зева, отказ в премедикации от препаратов, влияющих на функцию кардиального сфинктера пищевода, инсуффляция воздуха для оценки венозного наполнения кровеносных сосудов. В ряде случаев при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы эзофагогастродуоденоскопия сочеталась с полипозиционным рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта.

Внутрипищеводную рН определяли при помощи ацидогастрометра и двух электродных зондов по унифицированной методике, описанной Е.Ю. Динаром (1974); рН регистрировали в реальном масштабе времени. Положение электродных зондов контролировали эндоскопически.

Материал для морфологического исследования получали прицельно под контролем эзофагогастроскопа из кардиального отдела пищевода выше Z-линии и антрального отдела желудка. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозин, для определения Helicobacter pylori в слизистой оболочке актуального отдела желудка исследовали мазки-отпечатки о поверхности биоптатов, окрашенные по Романовскому-Гимзе.

Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского институт биорегуляции и геронтологии Севере-

9

западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора. И.М. Кветного, за что автор выражает искреннюю признательность.

Для выявления апоптозных ядер использовали метод импрегнации по Мозеру (1995). Эпителиоциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучались иммуногистохимическим методом PCNA (proliferative cell nuclear antigen) с применением моноклональных антител к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (клон PC 10, Sigma, St Louis, USA, титр 1:1000) с последующей электронной микроскопией структуры клеток.

Электронно-микроскопическое исследование эндокринных клеток

проводили на полутонких срезах, окрашенных уранил-ацетатом я цитратом свинца, и изучаемые объекты наблюдали в электронном микроскопе JEM- I00B

(JEOL, Tokyo, Japan).

Всем обследованным пациентам с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью назначали комплексное лечение, при эндоскопическом контроле за его результатами. Медикаментозную терапию осуществляли по общепринятой схеме, включающей блокаторы Н2-гистаминорецепторов или ингибиторы протонной

помпы и прокинетики.

При наличии в слизистой оболочке Helicobacter pylon проводили эрадикационную терапию, включавшую ингибитор протонной помпы и два

антибактериальных препарата (метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки и

тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки а течение 7 дней).

Чрескожную лазеротерапию осуществляли с помощью прибора «Узор» с

ближним инфракрасным диапазоном злектромагнитного излучения от 0,8 до

1,4 мкм, позволявшим доставлять энергию к тканям и органам человека на 5-6 см. Режим работы: частота 80 Гц при слабо выраженном болевом синдроме и 1500 Гц при интенсивном болевом синдроме. Экспозиция 256 с на зону за 1 сеанс. В течение одного сеанса воздействовали на 2-3 зоны (нижняя треть грудины, эпигастральная область и область максимально выраженной болевой точки). Процедуры проводили ежедневно. Курс лечения -10 процедур.

10

Математическую обработку результатов исследования выполняли помощью статистического пакета программ «MEDSTAT». У пациентов гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим диффузным гастритом были изучены 37 клинических, инструментальных, функциональных я морфофункциональных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ клинической картины гастрозэофагеальной рефлюксной болезни свидетельствует, что основными жалобами, заставляющими обратиться больного к врачу, являются изжога и ретростернальная боль, имеющая особенности в зависимости от тяжести изменений в дистальном отделе пищевода. Наиболее часто больных гатроэзофагеальной рефлюксной болезнью беспокоит боль натощак в загрудинной области, однако постоянный болевой синдром, усиливающийся в горизонтальном положении, более характерен для эрозивного процесса в пищеводе.

Сопоставление факторов, способствующих развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (питание, курение, прием алкоголя, дуоденогастральный рефлюкс, избыточная масса тела, сопутствующая патология), позволяет предположить, что они являются общими аутопатогенными факторами, каждый из которых не имеет самостоятельного значения в формировании гастроэзофагельной рефлюксной болезни, или встречаются достаточно редко, чтобы самостоятельно определять формирование патологии. Вероятно, их суммация способствует появлению и прогрессированию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Сравнительный анализ внутрипищеводной рН у больных с катаральной и эрозивной формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни подтверждает общепринятую точку зрения на важную роль кислой среды в формировании воспалительных и эрозивно-язвенных поражений нижней часта пищевода. Так, по