6 курс / Гастроэнтерология / Диагностика_воспалительных_заболеваний_кишечника_и

Диагностика воспалительных заболеваний кишечника и их осложнений с использованием

современных эндоскопических методов исследования

Уче бно - методиче ское пособие

Колоноскопия

Язвенный колит

Узкоспектральная визуализация

Компьютерная томография

Болезнь Крона

Эндоскопическая ультрасонография

Эпителиальные образования

Аутофлюоресценция

Псевдополипы

Дисплазия

М осква • 2022

ФАКУЛЬТЕТ УСОВЕРШЕНС ТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Министерство здравоохранения Московской области

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Факультет усовершенствования врачей

Утверждено решением ученого совета ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Протокол заседания ученого совета № 8 от 31.08.2021

Диагностика воспалительных заболеваний кишечника и их осложнений с использованием современных эндоскопических методов исследования

Учебно-методическое пособие

Москва

2022

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Введение

Всовременной гастроэнтерологии одной из самых значимых проблем признаются воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), характеризующиеся тяжестью течения, высокой частотой осложнений и летальности [1, 2, 5].

Воспалительные заболевания кишечника представляют собой хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с неизвестной этиологией, схожей эндоскопической и клинической картиной, однако характер воспаления при этих двух нозологиях различается.

Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.

Болезнь Крона – хроническое, рецидивирующее заболевание же- лудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений [13, 16].

Совокупность факторов, таких как высокая заболеваемость лиц трудоспособного возраста, тяжелые осложнения данных заболеваний, необходимость проведения длительной терапии, которая не всегда оказывает положительный эффект, а также высокий риск инвалидизации пациентов, предрасполагает к изучению проблемы диагностики и лечения ВЗК [7].

Распространенность ВЗК в разных регионах мира имеет широкую вариабельность: частота ЯК составляет от 21 до 268 случаев, а БК – от 9 до 199 случаев на 100 тыс. населения. Распространенность ВЗК

вРоссии составляет 20,4 на 100 тыс. населения для ЯК и 3,7 на 100 тыс. населения для БК [3].

Внашей стране в структуре заболеваемости ВЗК основное место занимают тяжелые формы с осложнениями, что влечет за собой высокий уровень инвалидизации и летальности. Данный факт служит следствием поздней диагностики ВЗК: диагноз ЯК в течение первого года болезни устанавливают только в 25% случаев, в остальных случаях диагноз подтверждается на протяжении в среднем 6 лет от начала клинических проявлений [2].

На начальных этапах заболевания с момента появления жалоб дифференциальная диагностика ЯК и БК представляет определенные трудности ввиду сходства симптоматики и эндоскопической картины. По мнению некоторых исследователей, признаков, характерных только для ЯК или БК, не существует. Все клинические, эндоскопические и гистоло-

3

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гические признаки ВЗК встречаются как при БК, так и при ЯК, вследствие чего говорить о патогномоничности какого-либо симптома или признака неправомерно [5, 10]. Данное утверждение совпадает с рекомендациями по ВЗК Британского гастроэнтерологического общества (The British Society of Gastroenterology), согласно которым у 5–15% пациентов эндоскопическая и гистологическая оценка не позволяет различить колит Крона и ЯК, и эти пациенты помечены как неклассифицированные [9].

Основным проявлением ВЗК выступает неспецифическое иммунное воспаление в стенке кишки: поверхностное, затрагивающее только слизистый и подслизистый слои кишечной стенки при ЯК и трансмуральное – при БК.

При эндоскопических исследованиях – основных методах диагностики при ВЗК – со взятием гистологического материала оценить данный параметр не представляется возможным. Информативными обследованиями в данном случае становятся компьютерная томография и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Метод ЭУС сочетает в себе эндоскопическое и ультразвуковое исследование.

Несмотря на то что применение ЭУС не является золотым стандартом при данной патологии, ряд преимуществ методики значительно улучшает диагностику ЯК и БК.

Существуют немногочисленные публикации о применении ЭУС при ЯК и БК [7, 8, 11, 14, 15].

Возможность измерения слоев кишечной стенки при ЭУС – один из перспективных способов использования данной методики при ВЗК. Различные авторы сообщают, что наилучшим критерием активности процесса при ЯК служит утолщение 3-го эхослоя, а для БК характерно несимметричное трансмуральное поражение [6]. В исследовании, посвященном трансректальному ЭУС с эластографией, была выявлена разница в толщине стенки прямой кишки при ЯК в стадии активного воспаления и в период ремиссии. При БК коэффициент напряжения стенки кишки был выше, чем при ЯК [15].

При установлении диагноза БК в период до трех лет осложнения развиваются в 55%, при более поздней диагностике – в 100% случаев. При несвоевременно поставленном диагнозе ЯК развитие тяжелых осложнений происходит в 29% случаев [4]. Немаловажен факт увеличения числа больных трудоспособного возраста с тяжелым течением заболевания. В связи с этим крайне актуальным представляется вопрос оптимизации диагностики вышеуказанных заболеваний.

4

Одним из тяжелых осложнений ВЗК представляется малигнизация пораженных участков желудочно-кишечного тракта, риск которой при ВЗК возрастает с увеличением активности и продолжительности заболевания [12].

Определение риска колоректального рака у больных ЯК принято начинать через 6–8 лет от дебюта заболевания. В зависимости от наличия определенных признаков рассчитывается количество баллов, после чего определяют высокий или низкий риск колоректального рака у каждого конкретного пациента (низкий риск – 0–2 фактора, высокий риск – 3–4 фактора риска). При высоком риске скрининговая колоноскопия проводится каждые 1–2 года, при низком – каждые 3–4 года. По данным литературы, точность ультразвуковой колоноскопии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований составляет 92%.

Факторами риска колоректального рака при ВЗК выступают тотальный ЯК, длительно текущее воспаление (по данным эндоскопического

игистологического исследования), семейный анамнез колоректального рака, воспалительный полипоз.

Современное эндоскопическое оборудование, оснащенное системами узкоспектрального освещения, аутофлюоресцентной диагностики, разработанными в первую очередь для верификации диспластических

инеопластических образований, может улучшить визуализацию данных изменений при ВЗК. Однако хроническое воспаление слизистой оболочки толстой кишки, псевдополипоз на эндоскопической картине могут выглядеть как очаги дисплазии.

Таким образом, при колоноскопии с применением современных эндоскопических методов появляется возможность одномоментной дифференциальной диагностики БК и ЯК, а также малигнизированных участков в пораженной слизистой.

Внастоящее время в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского разработан метод дифференциальной диагностики ЯК и БК, а также раннего выявления диспластических изменений посредством эндоскопической ультрасонографии. В основу метода положен собственный опыт сотрудников эндоскопического отделения института.

5

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Методика проведения эндоскопического ультразвукового исследования толстой кишки

Показания и противопоказания к проведению эндосонографического обследования

Показания к проведению эндосонографического обследования толстой кишки при ВЗК:

•дифференциальная диагностика ЯК и БК;

•определение протяженности и тяжести воспалительного процесса;

• дифференциальная диагностика эпителиальных образований

и псевдополипов толстой кишки;

•выявление очагов дисплазии;

•динамическое наблюдение в процессе лечения ВЗК;

•выявление свищей при БК.

Противопоказания для применения метода при обследовании толстой кишки такие же, как и для рутинного эндоскопического исследования. К ним относятся:

•сужение просвета кишки, непроходимое для аппарата и/или ми- ни-зонда;

•подозрение на перфорацию;

•острый дивертикулит;

•общее нестабильное состояние больного.

Материально-техническое обеспечение метода

Для выполнения вышеуказанной методики эндосонографического исследования толстой кишки необходимо наличие эндоскопической аппаратуры для обследования толстой кишки, эхоэндоскопа, мини-зондов и соответствующего эндоскопического ультразвукового центра. Возможно применение колоноскопов и эхоэндоскопов различных марок и фирм-производителей, основным условием является наличие совместимости эхоэндоскопа и мини-зондов с ультразвуковым центром.

1.  Видеоинформационный эндоскопический центр.

2.  Видеоколоноскоп с наличием функций узкоспектральной и аутофлюоресцентной эндоскопии.

3.  Аппарат ультразвуковой диагностический. 4.  Эхоэндоскоп радиальный.

5.  Датчик ультразвуковой с соответствующими ультразвуковому центру привод-датчиками.

6

Предлагаемая методика проведения ультразвуковой эндоскопии толстой кишки включает стандартную подготовку больного к колоноскопии, а также выполнение непосредственно диагностического (эндоскопического и ультразвукового) исследования.

Общие вопросы подготовки больного к исследованию

Качество подготовки кишечника – основополагающий момент в проведении исследования толстой кишки. Необходимо уделять данному вопросу особое внимание, так как от этого зависит не только успешное выполнение процедуры, но и степень ее информативности. Основные правила, которые следует соблюдать перед выполнением колоноскопии:

•при склонности к запорам за 3 дня до исследования назначить пациенту слабительные препараты либо увеличить дозировку постоянно принимаемых препаратов вдвое;

•за три дня до колоноскопии отменить прием таблетированных препаратов железа;

•после рентгенологических исследований желудочно-кишечного

тракта с бариевой взвесью проведение колоноскопии возможно не ранее, чем через 5 дней.

Подготовка к эндоскопическому исследованию толстой кишки предполагает проведение двух этапов:

1.  Соблюдение пациентом бесшлаковой диеты за 3 дня до колоноскопии. Исключаются продукты, богатые клетчаткой (фрукты, овощи), орехи, хлеб, крупы, шоколад и др.

2.  Второй этап подготовки начинается за день до назначенного исследования и заключается в применении одного из препаратов для очистки кишечника (макрогол, Фосфо-сода, комплексы сульфатов в различных формах, натрия пикосульфат и др.) по одноили двухэтапной схеме в зависимости от времени проведения колоноскопии. Если пациент постоянно принимает жизненно важные препараты (нормализующие давление, сердечный ритм, гормональные, сахароснижающие), их необходимо принять не менее чем за 1 час до начала приема раствора для очищения кишечника.

Обследование толстой кишки может проводиться с внутривенной седацией и без нее в зависимости от наличия показаний и желания пациента. В связи с этим следует выделить некоторые нюансы поведения пациента:

7

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

•если исследование проводится без медикаментозного сна, то после завершения приема препарата для подготовки кишечника и до выполнения исследования разрешается пить прозрачные негазированные напитки (воду, сок без мякоти, некрепкий чай, компот);

•если исследование проводится под наркозом, после приема пре-

парата для подготовки кишечника и до проведения исследования принимать пищу, жидкости, лекарственные препараты нельзя.

После проведения стандартного эндоскопического исследования

сприменением, при наличии, современных методов визуального осмотра слизистой оболочки (узкоспектральная, аутофлюоресценция) каждый отдел толстой кишки и терминальный отдел подвздошной кишки после предварительной аспирации воздуха по очереди наполняют физиологическим раствором 0,9% с симетиконом (в расчете 2 мл симетикона на 30 мл физиологического раствора), после чего проводят ультразвуковое эндоскопическое исследование c помощью эндоскопа

сналичием ультразвукового датчика частотой 7,5–16 МГц на конце эндоскопа или мини-зондов.

Проведение адекватного эндосонографического осмотра кишки возможно при нахождении ультразвукового датчика по центру просвета кишки. В таком случае появляется возможность визуализации всей стенки кишки без артефактов, которые могут появиться при надавливании датчиком на какую-либо стенку и растягивании противоположной.

Эндоскопическая диагностика воспалительных заболеваний кишечника

Золотым стандартом постановки диагноза ВЗК является эндоскопическое исследование. Осмотр слизистой оболочки верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет как верифицировать диагноз, так и определять динамику состояния больного в процессе проводимого лечения. Опираясь на эндоскопическое заключение, сопоставляя его с клиническими данными и результатами лабораторных исследований, удается провести либо первичное, либо очередное обследование пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Эндоскопическая картина ЯК (рис. 1) включает язвенные дефекты или эрозии округлой, овальной или звездчатой формы на фоне измененной гиперемированной слизистой, подслизистые кровоизлияния,

8