6 курс / Гастроэнтерология / Демиденко_Т_П_,_Неверов_В_А_,_Лобзин_Ю_В_Вирусные_гепатиты

УДК 616.9-053.2 ББК 55.141

Вирусные гепатиты: Пособие для врачей / Т.П.Демиденко, В.А.Неверов; под ред.

Ю.В. Лобзина – СПб.: 2011. – с. ISBN 978-5-905469-01-5

Рецензент – зав.кафедрой инфекционных болезней СПб ГМА им. И.И.Мечникова, главный инфекционист СЗФО РФ, д-р мед. наук, профессор Т.В.Сологуб

В книге, представляющей собой практическое пособие для врачей, даны основные сведения об этиологии, эпидемиологии, патогенезе и клинике вирусных гепатитов (ВГ) A, B, C, D и ряда других нозоформ. Описаны особенности клинических проявлений, изменений лабораторных показателей и комплексной терапии при различных формах и вариантах течения ВГ. Подробно, с учетом собственного многолетнего практического опыта ведения больных этими заболеваниями, изложеныпринципыдиагностики, стратегииитактикилечения, диспансеризации и профилактики, разработанные на основе современных методов и технологий выявления и терапии ВГ. В разделах профилактики представлены данные о возможностях предотвращения перинатальной передачи инфекции. Книга предназначена для врачей-инфекционистов, врачей общей практики, семейных врачей, терапевтов, хирургов, дерматологов, ревматологов, педиатров, невропатологов, гастроэнтерологов, эпидемиологов, акушеров-гинекологов и специалистов других профилей.

© Демиденко Т.П., Неверов В.А., 2011

ISBN 978-5-905469-01-5

Список сокращений

antiHBc (анти-НВс) — антитела к ядерному антигену вируса гепатита B

ccc ДНК — ковалентно замкнутая циркулярная ДНК

CD — аббревиатура от англ. «Claster of differentiation» - кла-

стер дифференциации

CD4+лимфоциты — кластер лимфоцитов с антигеном 4 (субпопуляция Т-хелперов)

CD8+лимфоциты — кластер лимфоцитов с антигеном 8 (субпопуляция цитотоксических клеток)

HBcAg — ядерный «core» антиген вируса гепатита B HBeAg — антиген «е» вируса гепатита B

HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B HBV-DNA (ДНК ВГВ) — ДНК вируса гепатита B HBxAg — антиген «x» вируса гепатита B

HDVAg (ВГD Ag) — антиген вируса гепатита D HDV-RNA (РНК ВГD) — РНК вируса гепатита D

IgG анти ВГD — антитела класса G к вирусу гепатита D IgG анти-HAV — антитела класса G к вирусу гепатитаA IgM анти-HDV — антитела класса M к вирусу гепатита D IgM анти-НВс — антитела класса M к ядерному антигену вируса гепатита B

IgM-анти-HAV — антитела класса M к вирусу гепатитаA NFV — NF вирус

pre-C/C-гена — участок генома вируса гепатита B

pre-S (pre - S1, pre -S2) — зона и участки генома вируса гепатита B

SENV — SEN вирус

Th1 — T-хелперы 1-го типа Th2 — T-хелперы 2-го типа

TTV — TT вирус

АлАТ — аланинаминотрансфераза

Анти-НВе — антитела к антигену «е» вируса гепатита B АРВ-препараты — антиретровирусные препараты АсАТ — аспартатаминотрансфераза БВО — быстрый вирусологический ответ

ВГD — вирус гепатита D ВГА (HAV) — вирус гепатитаA

ВГВ (HBV) — вирус гепатита B

ВГС (HCV) — вирус гепатита C

ВГG (HGV) — вирус гепатита G

ВРВП — варикозное расширение вен пищевода ГA — гепатитA

ГB — гепатит B

ГC — гепатит C

ГD — гепатит D

ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза ГЦК — гепатоцеллюлярная карцинома ДЖВП — дискинезия желчевыводящих путей ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота МВО —медленный вирусологический ответ ИЛ-10 — интерлейкин -10 ИЛ-2 — интерлейкин -2 ИЛ-4 — интерлейкин -4 ИП — ингибиторы протеаз ИФН-α — интерферон - α

кДа — килодальтон (дальтон - единица измерения молекулярной массы)

ННИОТ — ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы 5НУК — 5-нуклеотидаза

ОГC — острый гепатит C

ОПН — острая печеночная недостаточность ПБП — пункционная биопсия печени ПВТ — противовирусная терапия

Пег-ИФН- α2β — пегилированный интерферонα2β Пег-ИФН-α2α — пегилированный интерферонα2 α ПЭГ-ИФН — интерферон-альфа, соединенный химической связью с молекулой полиэтиленгликоля (ПЭГ), т.н. пегилированный интерферон РНК — рибонуклеинова кислота

СРК — синдром раздраженной кишки УВО — устойчивый вирусологический ответ ФНО-α — фактор некроза опухоли-α ХГ — хронический гепатит

ХГB — хронический гепатит B ХГС — хронический гепатит С ЦП — цирроз печени ЭГДС — эндогастродуоденоскопия

Введение

Вирусные гепатиты (ВГ) – группа убиквитарных, в большинстве своем, инфекций, этиологически ассоциированная с гепатотропными вирусами. Несмотря на наличие у этих заболеваний этиопатогенетических, эпидемиологических и клинических различий, всех их объединяет выраженная гепатотропность возбудителей и связанные с этим биохимические и клинические проявления поражения печени. Согласно расчетным данным ВОЗ инфицированность возбудителями ВГ в мире составляет около одного миллиарда человек.

Внастоящее время в группу ВГ входят: вирусные гепатитыA (ГА), В (ГB), С (ГC), D (ГD), E (ГЕ). Кроме того, существует ряд вирусов (HGV, TTV, SEN и NFV), значение которых в патологии печени уточняется.

Всвязи с все более широким внедрением современных вирусологических, иммунохимических и молекулярно-

биологических методов диагностики в настоящее время у практических врачей имеется возможность верифицировать ГА, ГВ, ГС, ГD. В гепатологических центрах существуют тест-системы и для лабораторной диагностики ГЕ, ГG и др. Современные методы лабораторной диагностики ВГ основаны на определении антигенных, антительных и молекулярно-генетических маркеров этих заболеваний. Вместе с тем клиническая интерпретация результатов этих исследований представляет определенные трудности для практических врачей.

В настоящем пособии представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении острых и хронических вирусных гепатитов, а также ориентировочные схемы объема, сроков обследования больных и трактовка полученных результатов. В приложении представлены алгоритмы диагностики ВГ.

ВИРУСНЫЕГЕПАТИТЫ (ОСТРЫЕИХРОНИЧЕСКИЕ)

Вирусные гепатиты – группа этиологически неоднородных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (A, B, C, D, E, и, вероятно, другими), имеющих разные механизмы заражения и характеризующихся преимущественным поражением гепатоцитов с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой. По механизмам и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: с фекально-оральным механизмом заражения – вирусные гепатиты A и E и с гемоконтактным механизмом, образующих группу, так называемых, парентеральных гепатитов B, D, C. ВирусыгепатитовB, D иC вызывают, преимущественно, хронические формы заболевания с прогрессированием в цирроз печени и первичную гепатокарциному.

Вирусный гепатит А

Вирусный гепатит А (ГА) – острая антропонозная вирус- наяинфекцияспреимущественнофекально-оральныммеха- низмом заражения, характеризующаяся циклическим течением, поражением печени и в клинически выраженных случаях – интоксикацией и желтухой.

Согласно МКБ-10 вирусный гепатит А регистрируется под кодами:

B15 «Острый гепатитA»:

B15.0 – «Гепатит А с печеночной комой»;

B15.9 – «Гепатит А без печеночной комы».

Этиология. Возбудитель – вирус гепатита А (ВГА или HAV- в англ. аббревиатуре) – имеет размеры 27-30 нм и относится к семейству пикорнавирусов, роду Hepatovirus (рис. 1). Геном представлен одноцепочечной РНК, размером 7,5 Kb. Она окружена белковым капсидом, наружной гликопро-

теиновой оболочки нет. К настоящему времени определены 7 генотипов (у человека – 1, 2, 3, 7, у обезьян Старого Света - 4, 5, 6), все они относятся к одному серотипу (с антигеном HAAg). Вариабельность вируса практически не затрагивает антигенную структуру вируса, что обеспечивает возможность развития перекрестного протективного иммунитета. Штаммы, выделенные в России, принадлежат к варианту IA. ВГА обладает слабым цитопатогенным действием. Его репликация происходит в цитоплазме клетки. Вирус не проходит через плаценту, и не обнаруживается в грудном молоке.

ВГА устойчив к окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких недель, а при 4°С – несколько месяцев. Однако его можно инактивировать кипячениемвтечение5 минут, автоклавированием, ультрафиолетовым облучением или воздействием дезинфектантов.

Рис.1. Электронограмма ВГА ( по CDC) .

Эпидемиология. Источником инфекции чаще всего являются больные с бессимптомной (субклинический и инаппарантный варианты) формой, безжелтушным и стертым течением инфекции или больные, находящиеся в инкубационном, продромальном периодах и начальной фазе пери-