6 курс / Гастроэнтерология / Детская_гастроэнтерология_Парамонова_Н_С_,_Хоха_Р_Н_,_Волкова_М

проекцииантральногоотдела набрюшнуюстенку.

Диагностика:

–Исследование крови: может наблюдаться снижение эритроцитови гемоглобина(придлительномтечениипроцесса,кровотечениях).

–Эндоскопия:дефектслизистойоболочки, признакисопут- ствующегогастрита,гастродуоденита,рубцово-язвеннаядефор- мациялуковицы 12-перстнойкишки.

–Исследование кислото-, секрето- и ферментообразующей функции желудка – гиперсекреция соляной кислоты, пепсина.

–Исследование на Helicobacter pylori.

–Рентгеноскопияжелудка и 12-перстной кишки сбариевой массой (попоказаниям):прямыепризнаки («ниша»своспалительнымвалом,конвергенцияскладокслизистой оболочкиприлежащего отдела желудка); косвенные признаки (нарушение тонусажелудка,ускорениеэвакуации,нарушениерельефаслизистой оболочки, наличие уровня секреторной жидкости натощак).

Дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) – функци-

ональное нарушение моторики желчного пузыря и протоков, проявляющеесянарушением оттокажелчив 12-перстнуюкиш- ку.

Гипотоническийигипокинетическийтипдискинезиипроявляется постоянными ноющими болями в правом подреберье, сопровождается снижением аппетита, горечью во рту, тошнотой, вздутием живота, увеличением размеров печени, симптомами интоксикации, выражены симпатические вегетативные реакции.

Гипертоническийигиперкинетический типдискинезиисопровождается кратковременными болями приступообразного, схваткообразного и режущего характера. Отрицательные эмоции, физические нагрузки, погрешности в диете способствут рецидивированию болевого синдрома при этом типе дискинезий.Впромежутках междуприступамидетижалобнепредъявляют.Симптомыинтоксикацииотсутствуют.Характернаисходнаяваготония.

Диспепсическийсиндромпроявляетсятошнотой,отрыжкой горьким, чувством горечи во рту, запорами или поносами.

Диагностика:

– Дуоденальное зондирование - для гипертонической фор-

11

мы ДЖВП характерно увеличение фазы закрытого сфинктера Одди до 6 минут и более (гипертониясфинктера Одди), отсутствиевыделенияпорцииА(спазм сфинктераЛюткинса).

ПригиперкинетическомтипеДЖВПотмечаетсяускоренное опорожнениежелчногопузыря, порцияВ-небольшаяпообъе- му,выделяетсямедленно,прерывисто. Объемпузырной желчи соответствует возрастным нормам.

ПригипотониисфинктераОддижелчьвытекаетсразупосле прохождения зонда в 12-перстную кишку.

Для гипокинетического типа ДЖВП характерно замедленное опорожнение желчного пузыря с большим объем желчи в порцииВ.

–УЗИжелчногопузырясисследованиемдвигательнойфункции– замедленноеилиускоренноеопорожнениежелчногопузыря.

–Внутривеннаяхолецистографиясконтрастом –нарушение двигательнойфункции желчногопузыря.

Хронический холецистит (холецистохолангит) – хро-

ническийвоспалительныйпроцессвстенкежелчногопузыряи желчныхпутяхбактериального,вирусногоилиабактериального происхождения, характеризующийся непостоянными ноющими болями в правом подреберье.

Приступыболей возникаютчащепослефизическойнагрузки, стрессовых ситуаций, пищевой погрешности (жирная, жареная, холодная пища, яйца, острые блюда, газированные напитки), интеркуррентной инфекции. Боли иррадиируютв правоеплечо, лопатку,ключицу.Припальпации мышечноенапряжение в правом верхнем квадранте живота, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лешека и др. Сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, иногда субиктеричностью склер, субфебрилитетом, неустойчивым стулом.

Диагностика:

–Общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ

–Биохимическое исследование крови – повышение билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, положительная ДФА, СРБ

–УЗИ – увеличение толщины стенки желчного пузыря более4 мм,«зазубренность»внутреннегоконтура стенкипузыря, уменьшение его размеров.

12

–Холецистография – изменение размеров желчного пузыря,нарушениеегоконцентрационнойфункции.

–Дуоденальное зондирование (не в период обострения) с последующимхимическим,физическимибактериологическим исследованием желчи (выявление слизи, кристаллов холестерина,лейкоцитов).

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - заболевание, характе-

ризующееся образованием камней в желчном пузыре, желчных ходах.

Длябольшинства детейхарактернолатентноетечениезаболевания, характеризующееся периодическими болями в животе,чащелокализующимисявобластиправогоподреберья.Они иногда связанысприемом острой, жирнойили жареной пищи, сопровождаютсягоречью ворту, тошнотой, отрыжкой пищей и воздухом. Явления интоксикации выражены умеренно. При пальпацииживотаопределяетсяумереннаяболезненностьвобласти правого подреберья.

Диагностика:

–Дуоденальное зондирование – в порции В мелкие камни, песок, кристаллы.

–Внутривеннаяхолецистографиясконтрастом.

–УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей – визуализацияконкрементов.

Хроническийгепатит–длительнопротекающееполиэти- ологическоевоспалительноезаболеваниепеченибезперестройки ее структуры.

Сопровождается снижением аппетита, непереносимостью жирной пищи, болями и чувством тяжести в правом подреберье, возникающими при физической нагрузке или после приемапищи,атакжеповышеннойутомляемостью,слабостью,потливостью,лабильностьюпульса,неустойчивостьюартериального давления, умеренной гепатомегалией, чаще за счет правойдоли.Вредкихслучаяхопределяютсясубиктеричностькожи и склер, единичные сосудистые звездочки, «печеночные ладони».

Диагностика:

– Биохимическое исследование крови - повышение активности АсАТ, АлАТ, ЛДГ, тимоловой пробы, бета-липопротеи- дов, повышение активности щелочной фосфатазы, билируби-

13

на,гипоальбуминемия,гипергаммаглобулинемия,признакирепликациивирусов (положительныемаркерыНBV,HCVиHDV).

–Пункционная биопсия (по показаниям) - некровоспалительныйпроцессвпечени.

–Иммунологическое исследование - повышение в сывороткекровииммуноглобулина М,G,Е,высокий титрантиядерныхиантимитохондриальныхантител.

–Коагулограмма – нарушение свертывания крови.

–Анализкрови общий–ускоренноеСОЭ, лейкоцитоз,тромбоцитопения.

–УЗИ – увеличение печени, повышениеее плотности, увеличениеселезенки.

Хронический панкреатит – хроническоевоспалениеподжелудочной железы, сопровождающееся выраженными морфологическимиифункциональными нарушениямиэтогооргана,характеризуетсяпериодически наступающимиобострениями,ремиссиями различнойдлительности.

В период обострения основное значение приобретает болевой синдром. Боль возникает приступообразно, в верхней половине живота слева и в подложечной области, носит опоясывающийхарактер, иррадиируетвлевоеплечо,частосопровождается тошнотой, рвотой. При пальпации живота определяют болевые зоны и точки: зону Шоффара, точку Мейо-Робсона, Де-Жардена, Кача. Нарушается общее состояние: частые головныеболи,эмоциональнаялабильность,утомляемость,ребенок теряет в массе тела, стул учащается до 3-4 раз в сутки, умеренно разжижен, зловонный, обильный с признаками мальабсорбции(стеаторея, креаторея,амилорея).Впериодремиссии болевой синдром и нарушения функции органов пищеваренияуменьшаются,нопризнакифункциональныхрасстройств поджелудочной железы сохраняются.

Диагностика:

–Определение содержания панкреатических ферментов в крови и моче.

–Копрограмма – амилорея, креаторея, стеаторея.

–Исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальномсодержимомпослестимуляциипанкреозимином (1 Ед/кг), секретином (1 Ед/кг), 0,5% раствором соляной кислоты.

–Прозериновый уро- и сывороточный тест.

14

–Липидограмма кала (в норме количество жира, выделяемое с калом за 1 сутки, составляет не более 10%).

–Определениеэластазы-1 в кале(в норме активность элас- тазы-1 в кале у детей старше 1 месяца и взрослых больше 200 мкг/г кала).

–Инструментальныеметодыдиагностики(УЗИ–изменение размеров, контуров, структуры, наличие эхоплотных включений, состояние Вирсунгова протока; рентгенологический метод;эндоскопическаяретрограднаяпанкреатохолангиография).

Хроническийэнтероколит–хроническоевоспалительное поражение тонкой и толстой кишок с нарушением их пищеварительной, всасывательной, двигательной и выделительной функции.

Клинически проявляетсясочетанием болей и диспептических расстройств. Наиболее часто боль при энтероколите ощущается вокруг пупка, реже в нижней части живота с урчанием в околопупочной области и шумом плеска в слепой кишке. Проявляетсянеприятными ощущениями или носитсхваткообразный характер типа кишечных колик в разное время суток, продолжительностью от 10-15 минут до 3-5 часов. Боль не зависит от приема пищи, но появляется или усиливается в зависимости от характера пищи (после употребления продуктов, вызывающих брожение). Стул неустойчивый (чередованиепоносов с запорами). Кал в виде плотной «пробки» вначале и светлый пенистый, со слизью в конце, иногда в виде «овечье- го».Животвздутиз-заметеоризма. Нафонезаболеванияпоявляютсяпризнакиинтоксикации, гиповитаминоза,гипомикроэлементоза, задержка нарастания массы тела, роста, расстройства белкового обмена.

Диагностика:

–Анализ крови общий – снижение гемоглобина, лейкоцитов, ускорение СОЭ.

–Копрограмма – изменение консистенции кала, обнаружениевоспалительных элементов, ростйодофильной флоры, нарушенияперевариванияпищи.

–Посев кала – признаки дисбактериоза кишечника.

–Ректоромано- и колоноскопия – выявление воспалительныхизменений слизистойоболочки.

–Рентгенологическое исследование– нарушения моторики кишки, аномалиии другиеорганическиеизменения.

15

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – хроническое небактериальноезаболевание,характеризующеесявоспалитель- но-язвеннымпоражением толстойкишкии проявляющеесягемоколитом.

Заболевание характеризуется рецидивирующим течением. Развиваетсяпостепенно.Первымипризнакамизаболеванияявляютсяприступы схваткообразныхболейвживотепридефекации, локализующихсяв левой половинеживота (подвздошная область). Затем появляется примесь крови, слизь с гноем, чередование неустойчивого и оформленного стула, повышается температуратела,снижаетсяаппетит,развиваетсяанемия(ванализе крови снижение гемоглобина и эритроцитов), отмечается задержка физического развития. Могут присоединяться изменения состороны других систем: узловаяэритема, пиодермия, гепатит,артрит. Припальпацииопределяетсяурчащая,спастически спазмированная сигмовидная кишка с уплотненными стенками.

Диагностика:

–Длительноетечениегемоколита(более6недель)безвыраженнойтемпературнойреакцииприотрицательныхрезультатах повторных исследований кала на патогенную группу.

–Отсутствиеэффекта отантибактериальнойтерапии.

–Эндоскопия - гиперемия, отечность слизистой оболочки, контактная кровоточивость, эрозии и язвы с дном, покрытым фибрином и гноем.

–Рентгенологическое исследование с контрастом – деформация или отсутствие гаустр, зазубренность контуров толстой кишки,сужениепросвета, дефектынаполнения.

–Общий анализ крови – анемия, ускорение СОЭ.

–Биохимический анализ крови – гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия.

Болезнь Крона – хронический неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но чаще слепую и дистальныеотделы подвздошнойкишки.

Клинически проявляется болями в животе схваткообразного характера, возникающими после еды и перед дефекацией. Возможнытакжеболипридвижениях,наклонахтуловища(связаны с развитием сплошного процесса), локализующиеся по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живо-

16

та).Кхарактернымклиническимпризнакамотносятректовагинальные, кишечно-пузырные, толсто-тонкокишечныесвищи и поражение перианальной области (трещины, линейные язвы). Остальные клинические проявления болезни Крона такие же, каки при НЯК.

Диагностика:

–Наличие диареи более 3 месяцев.

–Колоноскопия – стенозирование толстой кишки с пристеночнымрасширением илисегментарным поражениемтолстой кишки в виде «булыжной мостовой».

–Гистологические данные – обнаружение эпителиальных гранулем сгигантскими клетками Лангерганса.

Хронический колит (ХК) – воспалительно-дистрофичес- кое поражение слизистой оболочки толстой кишки различной этиологии.

ДляХКхарактерны боли,локализующиесяв нижней части живота, иногда около пупка, в левом подреберье. Боли носят разнообразный характер– тупые,ноющие, приступообразные, распирающие. Усиливаютсяпри приемегрубойклетчатки, молока,газированныхнапитков, уменьшаютсяпослеотхождения газов, дефекации, после применения тепла на живот, приема спазмолитических препаратов. Локализация болей зависит от локализацииираспространенияпроцесса.Притотальномиправостороннем колите боли локализуются преимущественно в правых отделах живота (особенно в правой подвздошной, иррадиируютв правую ногу, пах). При ангуите(поражение обла- стиселезеночногоизгиба–синдром левогоподреберья) –боли в левом подреберье с иррадиацией в спину, левую половину груднойклетки.Прилевостороннихдистальных колитахболезненность отмечается в левой подвздошной области, нижних отделах живота слева, боль иррадиирует в левую паховую область и промежность.

Диспептический синдром – метеоризм, тошнота, снижение аппетита.Изменениясостороныстула-чередованиепоносовс запорами, синдром недостаточного опорожнения, ложные позывынадефекацию,«запорныйпонос».Общеесостояниеобычноненарушено.Приобъективномобследовании обращаетвнимание обложенность языка, запах изо рта, при пальпации живота – урчание и болезненность по ходу толстой кишки.

17

Диагностика:

–Колоноскопия–воспалительныеизмененияслизистойобо- лочки кишки.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – комплекс функциональных расстройств толстой кишки, не связанных с органическим ее поражением и продолжающихсясвыше 3 месяцев на протяжении 1 года.

Абдоминальная боль – обязательный компонент клинической картины СРК. Может проявляться от легкого дискомфорта доинтенсивной постояннойсхваткообразнойболи, слокализацией внизу живота, чаще в левой подвздошной области, но иногда в любом отделе, вплоть доэпигастрия. Появляетсяпосле еды, носит непрерывно-рецидивирующий характер, усиливаетсяпри нарушении диеты, стрессовых факторах, переутомлении,стихаетпоследефекациииотхождениягазов и,чтоособенно характерно, боли не беспокоят по ночам.

Болевой синдром сопровождается вздутием живота, метеоризмом,усилениемперистальтикикишечника,диареейилиурежением стула, потери массы тела не наблюдается. Больные предъявляют много жалоб не гастроэнтерологического характера – головную боль, боли в поясничной области, дисменорею, дизурию, депрессию, утомляемость и др.

СРК - диагноз исключения.

Комплекс обследования направлен на исключениеорганической патологии кишечника и подтверждения функциональногохарактера страдания.

Пищевая аллергия – состояние повышенной чувствительностикиспользованию техилииныхпродуктовпитания,котораяпроявляетсявозникновениемклиникиявныхсимптомовили реакций аллергического генеза.

Боли в животе - частое проявление этого заболевания у детей как младшего, так и старшего возраста. Наиболее часто пищевая аллергия проявляется клиническими признаками нарушениядеятельностиоргановпищеварения,нонередконаблюдаются патологические симптомы и со стороны других органов и систем.

Употребление пищи, к которой у ребенка отмечается повышенная чувствительность, может вызвать катаральное, афтозное или язвенное поражение полости рта: стоматит, гингивит,

18

глоссит и другие, а со стороны пищевода – эзофагит и эзофагоспазмы(в частности,спазм кардиальногоотдела пищевода). При алиментарной аллергии гораздо чаще страдает желудок, возникаюттипичныегастритическиесимптомы:больитяжесть вэпигастральнойобласти, отрыжка,изжога,горечьворту,тошнота и в ряде случаев рвота, нередко с большой примесью желудочного сока за счет гиперсекреции. Боль в животе может бытьединственнымпроявлениемпищевойаллергии,поройболи настолько интенсивны (спазм гладкой мускулатуры), что их называютдаже «брюшной мигренью», а сопровождающиеболевой синдром общие явления – «вегетативной бурей».

Пораженияи нарушенияфункциитонкогоитолстогокишечникапроявляютсяострыми схваткообразными,реженоющими тупыми болями по всему животу, которые могут сочетаться с урчанием и переливанием, позывами на дефекацию, частым жидким стулом, нередко с примесью непереваренной пищи и слизи.

Диагностика:

–Ведениепищевогодневника.

–Выяснениеаллергологическогоанамнеза.

–Проведениепровокационныхпробспищевымипродукта-

ми.

–Проведение кожных проб.

–Общий анализ крови – эозинофилия, возможна анемия, тромбоцитопения.

–Определениеуровняиммуноглобулина Е общегои специфического.

–Консультацияаллерголога.

Хронический рецидивирующий аппендицит – это регрес-

сияострогоаппендицитана стадиикатаральноговоспаленияс возможнымипоследующими обострениями.

Клиническаякартинахроническогоаппендицитахарактеризуется более или менее выраженными болями в правой подвздошной области, нередко усиливающимися при физической нагрузке.

Припальпацииживотаопределяютсяболезненнаяслепаякишка,частоположительныйсимптомОбразцова(урчаниевобластислепойкишкиприпальпации).Симптомыраздражениябрюшиныотсутствуют.

19

Диагностика:

–Рентгенологические и ультразвуковые методы исследова-

ния.

–Компьютернаятомография(КТ)-расширенныйаппендикс, апикальноеуплотнение, расширениеконцааппендикса потипу наконечника стрелы, абсцесс, флегмона, наличие жидкости.

Новообразования.Удетейвстречаютсядоброкачественные излокачественныеновообразованияжелудочно-кишечноготрак- та. Последние встречаются редко. Чаще всего они представлены полипами. Клиническая картина новообразованияскладываетсяизболей в животе ноющегоили спазматическогохарактера,диареи,кишечныхкровотечений,нарушенияпитания,явленийинтоксикации.

Диагностика:

–Рентгенологическое исследование - дефект наполнения, полипы,инвагинаты.

–Фиброколоноскопия.

–Пальцевоеисследование.

–Ректороманоскопия.

Острый или хронический неспецифический мезаденит (мезентериальный лимфаденит) – воспаление брыжеечных лимфатическихузлов,вызываемоеаденовируснойинфекцией. Заболеваниечащевстречаетсявеснойиосенью.Отмечаетсяпрямая зависимость его от учащения случаев острой респираторнойвирусной инфекции.

Острыймезаденитиногдасопутствуетинфекционнымзаболеваниям (скарлатина,корь, ветрянаяоспа). Чащеболеютдети

ввозрасте4-14 лет, преимущественно, девочки дошкольного и школьного возраста. У детей, страдающих хроническим мезентериальнымлимфаденитом,нередкиповторныеангины,острыереспираторныезаболевания, хроническийтонзиллит.Острый период заболеванияпроявляется повышением температуры тела до 38-39о С, иногда тошнотой и рвотой, разлитыми, острыми, периодически усиливающимися, схваткообразными болями в животе. Некоторые дети из-за болей мечутсяв постели, ходят или лежатв постели в коленно-локтевом положении. Припрекращенииболевогоприступасохраняетсяболезненность

вобласти пупка или в правой подвздошной области. В период междуболевыми атакамиобщеесостояниедетейсравнительно

20