6 курс / Гастроэнтерология / pH_метрия_пищевода_и_желудка_при_заболеваниях_верхних

3. ЩП. При избыточной кислотной продукции объем кислого содержимого в желудке столь велик, что прием 1,0 г соды не всегда достаточен для его полной нейтрализации и ощелачивания интрагастральной среды. У таких больных поня

тие щелочной тест является условным, так как в желудке сохраняется кислая сре да. Уровень рН в теле желудка после приема 1,0 г соды (рНшел) позволяет вычис лить “щелочную площадь” – ЩП, которая является интегральным показателем рН граммы. Величина ЩП зависит от величины всех ее основных параметров: исходного уровня рН (рН1), уровня рН после приема 1,0 г соды (рНщел), продол жительности ЩВ и величины ТСВИ. Определяется ЩП по формуле:

.

4. КФК. По теории двухкомпонентного состава желудочного сока, уровень рН в желудке зависит от соотношения его кислого и щелочного компонентов, а вариабельность рН обусловлена степенью нейтрализации хлористоводород ной кислоты, вырабатываемой обкладочными клетками желудочных желез (па риетальный компонент), щелочным (непариетальным) секретом, имеющим сложный состав. Кислый компонент вырабатывается в постоянной концентра ции 160 ммоль/л, а щелочной – 45 ммоль/л. Если скорость кислой секреции выше, чем щелочной, кислый секрет в желудке будет находиться в избытке, а рН будет <7,0, и наоборот.

Предложенный Я.С. Циммерманом (1996) критерий был назван “кинетической функцией кислотообразования” (КФК) и вычисляется по формуле: КФК = 14 – 2 × рН. Таким образом, КФК – это критерий секретообразующей функции желудка, характеризующий количество и активность кислото и щелочеобразующих клеток

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 8.

Анализ данных рН мониторирования в клинике

Длительную рН метрию, проводимую в течение 24 часов и более, обычно называют рН мониторированием. Для анализа результатов рН мониторирова ния целесообразно выделить следующие временные периоды:

–сутки – общее время исследования 24 часа (например, с 12.00 текущего дня до 12.00 следующего дня);

–день – период с 08.00 по 20.00;

–еда – период времени, в течение которого происходит прием пищи;

–пищеварительный период – включает время еды и 1 час после приема пищи;

–межпищеварительный период – общее время дня за исключением пище варительного периода;

–ночь – период суток с 20.00 по 08.00. Для детального изучения состоя ния интрагастральной кислотности этот период может быть разделён на 3 отрезка, условно названных: а) вечер (с 20.00 до 24.00), б) ночь (с 24.00 до 04.00), в) ранее утро (с 04.00 до 08.00).

Разделение суток на временные периоды обусловлено режимом дня стаци онарного больного (фиксированный режим дня, ужин в 18.00, завтрак в 09.00). Следовательно, при проведении оценки длительной рН метрии желудка, осо бенно в амбулаторных условиях, должен учитываться режим дня в каждом конкретном случае. Например, при ужине в 22.00 и подъеме в 06.00 ночной период составит с 23.00 до 06.00, дневной – с 06.00 до 23.00 и т.д.

Такое разделение времени исследования помогает адекватнее оценить уро вень базальной секреции и суточный ритм кислотности, буферное действие пищи, период наиболее высокой секреции кислоты, наличие гастроэзофаге

альных и дуоденогастральных рефлюксов.

С помощью длительного измерения внутрипищеводных и интрагастральных величин рН можно также оценить эффективность антисекреторных препара тов и прокинетиков (по исчезновению гастроэзофагеальных и дуоденогаст ральных рефлюксов). В некоторых случаях проводят повторное мониториро вание рН, например, для подбора индивидуальной антисекреторной терапии. Первое 24 х часовое исследование рН проводят без воздействия лекарствен

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

что проведение в желудок зонда диаметром 3 мм не влияет на частоту гастро эзофагеальных рефлюксов.

Длительный мониторинг рН пищевода позволяет определить наличие или

отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов, особенно в нижеследующих си туациях.

•В случаях отсутствия выраженных эндоскопических изменений у боль ных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болез ни (ГЭРБ).

•У больных с атипичными проявлениями ГЭРБ:

–боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно сосудистой си стемы (у больных с нормальными данными коронарографии в 40–50% случаев приступы болей в груди связаны с эпизодами гастроэзофаге ального рефлюкса);

–приступы бронхиальной астмы (по данным различных авторов связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса выявляется в 34–89% случаев, а у 20% здоровых лиц в те чение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забро сом кислоты в пищевод).

•У больных с ЛОР заболеваниями (кислотный рефлюкс в 10–50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического каш ля, хронического ларингита, гранулемы голосовых связок, стеноза глот ки или трахеи, а иногда даже неопластических процессов).

•До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюкс эзофагита.

•Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Информация, полученная при 24 х часовой рН метрии, позволяет точно уста новить, в течение какого времени слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты, оценить эффективность пищеводного клиренса.

В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН соответствует 6,0. При рН метрическом исследовании под гастроэзофагеальным рефлюксами приня то подразумевать эпизоды, при которых рН в пищеводе опускается ниже 4 ед. Уровень рН = 4 был установлен в качестве порогового поскольку, во первых, именно такой уровень позволяет наиболее надежно статистически разделить больных рефлюкс эзофагитом и здоровых. Во вторых, симптомы рефлюкс эзо фагита у большинства больных возникают при значениях рН в пищеводе ниже

4. В третьих, при рН ниже 4 приобретает активность пепсин – наиболее аг рессивный повреждающий фактор.

При анализе рН грамм в пищеводе принято использовать следующие пока затели (T.R. DeMeester et al., 1980):

1.Процент времени, в течение которого рН < 4. Это наиболее значимое от личие между патологическим и физиологическим рефлюксом. Этот по

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

118 рН МЕТРИЯ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Таблица 8.2

Нормальные показатели 24 часового рН мониторинга у детей (по J. Boix Ochoa et al.)

где средние значения и стандартные отклонения по каждому параметру берутся из табл. 8.1 (J.R. Jamieson, H.J. Stein, T.R. DeMeester, 1992). Сумма вычислен ных величин называется показателем DeMeester. Нормальным считается пока затель DeMeester меньше 14,72. Если показатель DeMeester превосходит вели чину 14,72, то это говорит о наличии ГЭРБ.

Для детей раннего возраста разработана другая нормативная шкала (J. Boix Ochoa et al., 1980). По мнению автора, показатели суточного рН мониторинга у детей до одного года отличаются от таковых у взрослых (колебания ±10%). Нормативные показатели для детей этой возрастной группы приводятся в табл. 8.2. Однако, по мнению В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой (2004), во избе жание путаницы и с целью максимальной стандартизации оценки полученных результатов следует пользоваться нормативами T.R. DeMeester.

В некоторых работах (А.В. Медведев, Е.И. Шмелев, 2002) используют града цию степени тяжести рефлюкса по показаниям 24 часовой рН метрии (табл. 8.3).

Нормальная рН грамма в пищеводе при 24 часовом мониторировании пред ставлена на рис. 8.1, показатели этой рН граммы – в табл. 8.4. На рН грамме средний уровень рН в пищеводе колеблется от 6,0 до 8,0, регистрировались кратковременные физиологические кислые рефлюксы, преимущественно в

дневное время (И.В. Маев с соавт., 2000).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 8.1. 24 часовая рН метрия. Больная Р., 19 лет (по И.В. Маеву с соавт., 2000)

В табл. 8.5 в качестве примера приведен расчет показателя DeMeester по данным из табл.8.1 и 8.4.

Индекс симптома. Клиническое значение имеет сопоставление возникнове ние рефлюксов с ощущениями больного. Индекс симптома или симптоматичес кий индекс – количество симптомов в %, возникающих в периоды гастроэзофа геального рефлюкса (в течение 5 мин после начала рефлюкса), к общему коли честву симптомов (G.J. Weiner et al., 1988). Этот показатель характеризует связь имеющегося у больного симптома (загрудинная боль, приступы астмы и т. д.) с наличием рефлюкса. Он рассчитывается по следующей формуле:

.

Связь симптома с рефлюксами считается доказанной, если индекс симпто

ма составляет от 75 до 100%. Если индекс симптома менее 25%, то данный симптом возникает независимо от гастроэзофагеальных рефлюксов. Значения этого показателя в промежутке от 25 до 75% считаются неопределенными, тем не менее существует возможность того, что проведение антирефлюксной те рапии поможет устранить этот симптом.

Ряд авторов считает, что при 50% и более симптоматический индекс явля ется клинически значимым.

Вероятность симптоматической связи (Symptom Association Pro bability) – статистический показатель, предложенный В.L.A.M. Weusten et al. (1994), позволяет определить корреляцию между непостоянными атипичны

ми симптомами (особенно болями в грудной клетке) и рефлюксом. Этот метод сравнивает показатели рН во время тех или иных клинических проявлений с показателями рН при отсутствии симптоматики. Вероятность симптоматичес кой связи выражается в процентах.

Осцилляторный индекс (Oscillatory Index), предложенный Vandenplas Y. и соавт., 1990, представляет собой процент времени исследования, в течение которого рН находится в интервале от 4,25 до 3,75.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/