- •Тема 1. Методы обследования в гастроэнтерологии.
- •Тема 2. Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии.
- •Тема 3. Дифференциальная диагностика при кишечной диспепсии. Заболевания, проявляющие себя диареей. Неспецифический язвенный колит, синдром раздраженного кишечника и т.д.
- •Тема 4. Дифференциальная диагностика при кишечной диспепсии. Болезнь Крона, дисбактериоз, синдром мальабсорбции.
- •Тема 5. Дифференциальная диагностика при кишечной диспепсии. Запоры (опухоли толстой кишки, дивертикулез и др.).
- •Тема 7. Дифференциальная диагностика при гепатомегалиях и гепатолиенальном синдроме, болезни накопления.
- •Тема 8. Дифференциальная диагностика при гепатомегалиях и гепатолиенальном синдроме. Хронические гепатиты.
- •Тема 9. Дифференциальная диагностика при гепатомегалиях и гепатолиенальном синдроме. Циррозы печени, портальная гипертензия.
- •Тема 10. Дифференциальная диагностика при гепатомегалиях и гепатолиенальном синдроме, неотложная терапия острой печеночной недостаточности. Печеночная кома.
- •Тема 11. Дифференциальная диагностика при желтухах.
- •Тема 12. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчных путей и поджелудочной железы.
- •Актуальные вопросы гастроэнтерологии. Итоговое занятие (защита истории болезни, сдача практических навыков, компьютерное тестирование) .
- •ЛИТЕРАТУРА:
5.УЗИдиагностиказаболеваний полыхорганов(желудка, кишечника).
Тема 2. Дифференциальная диагностика при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии.
2. Значение изучаемой темы:
Синдром диспепсии при многих заболеваниях как со стороны заболеваний желудочно – кишечного тракта: пищевода, желудка и т.д., а также вне заболеваний органов пищеварения: нервной системы, сердечно – сосудистой, различныхинтоксикациях– эндоиэкзогенныхит.д.
Отсюда вытекает необходимость проведения дифференциальной диагностики при данном синдроме, знать критерии диагностики, методы обследованияприразличныхзаболеваниях, протекающихсданнымсиндромом.
Данное положение определяет большое учебное значение для изученияпредложеннойтемы.
Профессиональноезначение темы:
Подготовка высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах дифференциальной диагностики заболеваний при наличии синдромадиспепсии.
Личностноезначениетемы:
Развитие ответственности будущего врача за диагностику заболеваний, протекающих с синдромом диспепсии, а, следовательно, адекватные методы лечения.
3. Цели занятия:
На основе знаний клинических препаратов, методов обследования больных с синдромом пищеводной и желудочной диспепсии диагностироватьзаболевания, протекающиесданнымсиндромом.
Знать:
-заболеваниесостороныжелудочно-кишечного тракта, атакжедругих болезней, протекающихссиндромомдиспепсии;
-знатьклиникузаболеванийприданномсиндроме;
-знатьметодыдиагностикиприданномсиндроме;
-уметьпровестидифференциальный анализ;
-знатьпротиворвотнуюлекарственную терапию.
4.План изучения темы:
4.1.Самостоятельнаяработа:
-курациябольных30 мин.
4.2.Исходныйконтрользнаний(тесты) - 10 мин.
4.3.Самостоятельнаяработапотеме:
-разборбольных30 мин.
-заслушиваниерефератов10 мин.
4.4.Итоговыйконтрользнаний:
-решениеситуационныхзадач20 мин.
15
- подведениеитогов- 5 мин.
5. Основные понятия и положения темы.
Определение. Под синдромом диспепсии понимают симптомоком- плекс, включающий в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, связанные или не связанные с приёмом пищи, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу.
Данныйсиндромвстречаетсяпри:
1.Заболеванияхпищевода;
2.Заболеваниях желудочно-кишечного тракта (желудка, поджелудочнойжелезы, жёлчно-выводящихпутей;
3.ЗаболеванияхЦНС;
4.Заболеваниях сердечно-сосудистойсистемы;
5.Заболеванияхвестибулярногоаппарата;
6.Эндокринныхрасстройствах;
7.Заболеваниях соединительной ткани ( склеродермия, дерматомио-
зит);
8.Инфекционныхзаболеваниях;
9.Присиндроме«острогоживота»;
10.Экзогеннойиэндогеннойинтоксикации;
11.Осложненияхлекарственнойтерапии.
1. Синдром пищеводной диспепсии: дисфагия, боли за грудиной,
изжога, отрыжка, пищеводнаярвота, икота, регургитация.
Дисфагия – расстройство акта глотания при прохождении пищи по пищеводу – один из ведущих симптомов при заболевании пищевода – функциональных и органических: рефлюкс – эзофагите (РЭ), грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), ахалазии пищевода (АП), ракепищевода (РП). Точная диагностика основывается на инструментальных методах обследования: эзофагоманометрия, эзофагоскопия, рентгенологическое обследование (скопия и графия с контрастированием), а также анализ крови (анемия при ракепищевода).
Алгоритмдиагностикиприпищеводнойдиспепсии. Синдромдиспепсии
(Обследование: эзофагоманометрия, эзофагоскопиясбиопсией, рент-
|
|
генологическое, анализкрови) |
|
|
|||
|
РЭ |
|
ГПОД |
|
АП |
|
РП |
Эрозивнеэрозив- 1. |
скользящая; |
стадии: |
2. |
экзофитный; |
|||
ный |
ный |
2. |
параэзофагиаль- |
1. |
спазм; |
3. |
эндофитный |
|
|
ная; |
2. |
сужения |
|
|
|
|
|
3. |
гигантская; |
|
|
|
|
|
|
4. |
короткийпище- |
|
|
|
|
вод
16
Диспепсия пищеводная имеет место при склеродермии, дерматомиози-
те.
Поражаются мышцы грудного отдела пищевода → атопия → дисфагия при глотании твёрдой пищи, недостаточность кардиального отдела желудка →РЭ→воспалительныйотёк→пептический стеноз.
При железодефицитной анемии (сидеропеническая дисфагия синдром Пламлера – Винсона) – также возможно развитие синдрома пищеводной диспепсии, крометого– присиндромеШегрена, кандидозапищевода.
Дисфагия может быть связана с поражением полости рта, глотки: стоматический глоссит, ларингит, парез мышц при полиомиелите, дифтерии, сирингомиелии, бульбарном, параличе, ботулизме, миастении, инсульте, а такжеприистерическомневрозе(«комоквгорле»).
Функциональная дисфагия проявляется в основном задержкой жидкой пищи, аорганическая– приглотаниитвёрдойпищи.
II. Синдром диспепсии при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.
1.Хроническийгастрит(ХГ);
2.Гастроэзофагеальнаярефлюкснаяболезнь(ГЭРБ);
3.Язвеннаяболезнь(ЯБ);
4.Заболеванияжелчевыводящих путей(ЗЖВП);
5.Хроническийпанкреатит(ХП);
6.Ракжелудка(РЖ).
№ |
НОЗООЛОГИЯ |
МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ |
п/п |
||
1. |
Хроническийгастрит |
ФГДС |
|
|
Биопсия |
|
|
Рентгеноскопия |
|
|
МазокнаHelicobacter pylori |
|
|
Исследованиежелудочнойсекреции |
2. |
Язвеннаяболезньже- |
ФГДС |
|
лудкаиДПК |
Биопсия |
|
|
Рентгеноскопия |
|
|
МазокнаHelicobacter pylori |
3. |
ГЭРБ |
ФГДС |
|
|
Ренгеноскопия(спробойВальсальвыилис |
|
|
опущеннымголовнымконцом) |
|
|
МазокнаHelicobacter pylori |
|
|
Исследованиежелудочнойсекреции |
4. |
ЗЖВП |
Развернутыйанализ крови |
|
|
Биохимический анализкрови: билирубин, ами- |
|
|
лаза, холестерин, маркерыгепатитов, маркеры |
|
|
напаразитарнуюинвазию. |
|
|
Дуоденальноезондирование |
|
|
17 |
|
|
УЗИоргановбрюшнойполости |
|
|
ФГДС |
|
|
РетрограднаяпанкреатохолангиографияАна- |
|
|
лизкаланаяйцаглистов |
|
|
Копрология |
5. |
ХП |
Развернутыйанализ крови |
|
|
Биохимический анализкрови: билирубин, ами- |
|
|
лаза, холестерин, маркерыгепатитов, маркеры |
|
|
напаразитарнуюинвазию. |
|
|
Дуоденальноезондирование |
|
|
УЗИоргановбрюшнойполости |
|
|
ФГДС |
|
|
Компьютернаятомография |
|
|
Ретрограднаяпанкреатохолангиография |
|
|
Анализкаланаяйцаглистов |
|
|
Копрология |
6. |
РЖ |
Развернутыйанализ крови |
|
|
Биохимический анализкрови |
|
|
ФГДСсбиопсией |
|
|
Ренгеноскопияирентгенографияжелудкаи |
|
|
ДПК. |
|
|
Консультацияхирурга-онколога |
III. Синдромдиспепсииприпоражениинервнойсистемы:
1.Гипертоническийкриз;
2.Остроенарушениемозговогокровообращения;
3.Менингит;
4.Опухольголовногомозга;
5.Энцефалит;
6.Мигрень.
Для данных больных характерно отсутствие тошноты перед рвотой, нет облегчения после рвоты, часто сочетаются с сильной головной болью, головокружением, могут быть вегетативные симптомы (гиперемия лица, нарушение сердечного ритма и т.д.), потеря сознания. При менингите, энцефалите – лихорадка, менингиальные расстройства. При мозговом инсульте – очаговыенарушения, гемиплегия.
IV. При поражении вестибулярного аппарата – головокружения,
рвота. При болезни Меньера – головокружение, снижение слуха, рвота. При мигрени – рвота на высоте головной боли обычно половины головы, виска, глазницы.
Пригипертоническомкризе– резкоеповышениеАД.
Диагностика строится на определённой клинике, методов исследования (глазное дно, рентгенография черепа, ядерно-магнитный резонанс, мозговойпункции, консультацияневропатолога).
18
V. Синдромдиспепсииприэндокринныхзаболеваниях.
1.Декомпенсированный сахарныйдиабет;
2.Гиперпаратиреоз;
3.Надпочечниковая недостаточность.
При диабетическом кетоацидозе: жажда, сухость во рту, полиурия, полидипсия, гипергликемия, глюкозурия, ацетон и кетоновые тела повышены в мочеикрови.
При нарастании кетоацидоза появляется тошнота, рвота, головная боль, боль в животе. Больные вялые, адинамичные, запах ацетона изо рта, сухиекожныепокровы.
При надпочечниковой недостаточности адинамия, похудание, гиперпигментация, гипотония, гиперкалиемия, снижение уровня глюкортикоидныхгормоноввкровиимоче, гипонатриемия, гипохлоремия.
При гиперпаратиреозе: боли в костях, полиурия, изостенурия, полидипсия, системный остеопороз, переломы костей, камни в жёлчном пузыре и жёлчныхходах, камнимочевогопузыря.
Вдиагностике, кроме клиники, играет роль – гиперкальцимия, гиперкальциурия, нарушениефункциипочек.
VI. К числу экстрагастральных механизмов тошнота и рвота может быть в остром периоде инфаркта миокарда. Иногда у больных при тяжёлом коронарном тромбозе могут отсутствовать загрудинные боли, а возникает неукротимаярвота, иногдаскровью.
При внезапно возникшей рвоте необходимо снять электрокардиограмму(ЭКГ).
При хронической сердечной недостаточности при увеличении застойной печени могут возникнуть резкие боли в правом подреберье, симулирующие острый холецистит, гепатит и т.д. Необходимо исследование сердечнососудистойсистемы.
VII. Частые причины тошноты и рвоты – экзогенные интоксикации: отравления химическими веществами (кислоты, щёлочи и др.), пищевой аллергии.
Эндогенная интоксикация – при уремии, печеночно-клеточная недостаточностьидр.
Необходимыисключениязаболеванийпочек, печениит.д.
VIII. Тошнота и рвота может быть проявлением непереносимости различных медикаментов (антибиотиков, салицилатов, бутадиона, сердечных гликозидов, препаратовжелезаидр.)
IX. Рвотанеукротимая может бытьпритоксикозебеременных.
Вдиагностике важную роль играет тщательно собранный анамнез заболевания.
X. Симптомы тошнота и рвота могут явиться начальными проявлениями инфекционных заболеваний: брюшной тиф, дизентерия, острая пищеваятоксикоинфекцияит.д.
19
Кроме указанных симптомов у них имеет место лихорадка, симптомы интоксикации, признаки, специфические для каждого заболевания, данные исследованиялабораторныханализов(посевкала, кровиит.д.).
XI. Тошнота, рвота, как правило, являются одним из ведущих симптомов острой хирургической патологии: аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, перфоративной язвы желудка, кишечной непроходимости и других входящих в синдром «острого живота». Основным дифферен- циально-диагностическим признаком при данном синдроме является наличиесимптомараздражения брюшины(синдромЩеткинаБлюмберга).
Противорвотнаялекарственнаятерапия:
1.М-холинолитики – атропин сульфат 0,1%-0,5 мл п/к или в/м; платифилин 0,2%-1,0 мл п/к или в/м. Они понижают тонус гладкомышечных волоконжелудка. Снимаютспазмы гладкой мускулатуры.
2.Метоклопрамид (реглан – церукал) – прокинетик, блокатор допаминовыхрецепторов.
Доза 10 мг (1 таб.) х 3 р/день. за 10 мин. до еды. или 2,0 мл п/к или в/м- 2-3/р/день.
3.Мотилиум – блокирующее действие на периферические дофаминовые рецепторы, находящиеся в стенке желудка и ДНК, которые влияют на усиление тонусаиперистальтикиверхнихотделовпищеварительноготракта.
Доза10 мг. 2-3 р/деньза10-15 мин. доеды.
6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.
Тестовые задания.
1.Прикакихзаболеванияхвыражен симптомизжоги, жжениезагрудиной:
А. Рефлюкс– эзофагит; Б. Хроническийгастрит; В. Ракжелудка;
Г. Хроническийпанкреатит; Д. Хроническийхолецистит.
2.Прикакихзаболеванияхвыражены болизагрудиной, вэпигастрии, лёжа послееды:
А. Хроническийгастрит; Б. Язвеннаяболезнь; В. Хроническийпанкреатит; Г. ГПОД;
Д. Хроническийхолецистит.
3.Прикакихзаболеванияхотмечается задержкатвёрдойпищивпищеводе, срыгиваниеполнымртом, уменьшение дисфагииприприёменитроглицерина:
А. Ракпищевода; Б. Хроническийгастрит;
В. Хроническийхолецистит; Г. Ахалазияпищевода; Д. Язвеннаяболезнь.
4.Прикакихзаболеванияхбываетрвота, приносящаяоблегчение:
А. Хроническийгастрит; Б. Хроническийпанкреатит; В. Хроническийхолецистит; Г. Гипертоническийкриз; Д. Опухольголовногомозга.
5.Прикакихзаболеванияхрвотанеукротимая, неприносящаяоблегчение:
А. Хроническийгастрит; Б. Хроническийпанкреатит; В. Ракпищевода; Г. ГПОД; Д. Язвеннаяболезнь.
6.Прикакихзаболеванияхрвотанеизменённойпищей:
А. Язвеннаяболезнь; Б. Хроническийхолецистит; В. Ахалазияпищевода; Г. Ракжелудка; Д. Хроническийгастрит.
7.Кроваваярвотаможетбытьпри:
А. Хроническомпанкреатите; Б. Хроническомхолецистите; В. Ахалазиипищевода;
20
Г. Язвеннойболезни; |
соответственнолокализацииизменений |
Д. Ниприоднойизних. |
наиболеехарактерныепроявления: |
8. Прикакихзаболеванияхнужно |
А. Неосложненнойязвыжелудка |
смотретьнарентгенебольноговполо- |
Б. Пенетрирующейязвыжелудка |
жениилёжа, сопущеннойверхнейча- |
В. Озлокачествленнойязвыжелудка |
стьютуловища: |
Г. Эрозивногорака |
А. Язвеннаяболезнь; |
10. Привыявлениивпроцессерентге- |
Б. Хроническийгастрит; |
нологическогообследования трехслой- |
В. Ахалазияпищевода; |
нойниши, выступающейзаконтурже- |
Г. ГПОД; |
лудка, рубцовойдеформациижелудкаи |
Д. Рефлюкс– эзофигит. |
воспалительнойперестройкирельефа |
9. Выявленныеприрентгенографииже- |
слизистойоболочкинаиболеевероятен |
лудка поверхностнаянишаввиде |
диагноз: |
"штриха" сзонойсглаженнойслизистой |
А. Остройязвыжелудка |
оболочкивокруг, выпрямленностьи |
Б. Пенетрирующейязвыжелудка |
укорочениемалойкривизныжелудка |
В. Озлокачествленнойязвыжелудка |
|
Г. Инфильтративно-язвенногорака |
Ситуационные задачи.
Задача №1. У больного тошнота, рвота съеденной пищей, боли за грудиной, купируются приёмом спазмолитиков. Рвота усиливается при работе в наклон. При пальпации живота – умеренная болезненность в эпигастральнойобластиумечевидного отростка.
1.Окакомзаболеванииможнодумать?
2.Методыобследованияилечение.
Задача №2. Больной обратился с жалобами на ощущение задержки пищи в пищеводе, которое возникает во время еды и заставляет его делать повторные глотательные движения или запивать пищу тёплой водой, а также срыгиватьполнымртом.
Приобъективномисследованиипатологиинеобнаружено.
1.Окаких заболеванияхследуетдумать?
2.Методыобследования.
Задача №3. У больного постоянное чувство жжения за грудиной, усиливающиеся после еды. Тошнота, иногда рвота пищей, боли за грудиной, отдающие вверх. При пальпации живота – умеренная боль в эпигастрии, около мечевидногоотростка.
1.Диагноз
2.Методыобследованиябольного.
Задача №4. Больная 48 лет. Жалуется на непостоянное расстройство глотания любой пищи. Объективно: кожа сухая, тонкая, блестящая, шелу-
шащееся, губыкрасныестрещинами, языклишенсосочков, ногтиломкие. В анализе крови – Э-2 х 1012, гемоглобин 60 г/л, ЦП- 0,65 л- 4,6 х 109,
СОЭ– 18 мм/час, сывороточноежелезовкрови– 9 мкмоль/л.
При ФГДС – слизистая бледная, атрофичная, легко кровоточит, при рентгеноскопическом исследовании обнаружено сужение при входе в пищевод.
1.Диагноз?
2.Дифференциальный диагноз?
3.Лечение?
21
Задача №5. Больной 38 лет доставлен скорой помощью с жалобами на рвоту «кофейной гущей», боли в эпигастрии, изжогу. Болеет 5 лет, отмечаетсясезонностьобострения.
При осмотре: язык обложен белым налётом, болезненность в эпигастрии, положительныйсимптомМенделя. АД90/50, пульс100 вминуту.
1.Предварительныйдиагноз;
2.Тактика;
3.Лечение.
Задача №6. У больного рвота пищей, съеденной накануне, тухлая отрыжка, тошнота. Похудание. Болел язвенной болезнью 8 лет. Данные симптомы появились в течение полугода. Объективно: больной резко пониженного питания, сухие кожные покровы. При пальпации живота – «шум плеска» и болезненность в эпигастральной области, больше в пилородуоденальнойзоне.
1.Диагноз?
2.Обследования
3.Лечение.
Задача №7. Больная жалуется на боли в правом подреберье, отдающие в правое плечо, рвоту с примесью желчи, не приносящую облегчение. Заболела остро после приёма жирной пищи. Объективно: эктеричные кожные покровы, склеры глаз, болезненность при пальпации живота в правом подреберье в проекции точки желчного пузыря. Симптомы Кера, Мюсси, Ортнера положительные.
1.Диагноз;
2.Дифференциальный диагноз;
3.Обследованиеилечение.
Задача №8. У больного сильные боли в эпигастрии, с иррадиацией в левое подреберье, носящие опоясывающий характер, рвота неукротимая, тошнота, жидкийстул.
Ванализе– злоупотреблениеалкоголем.
Объективно: Пониженного питания. При пальпации живота болезненность в эпигастрии, в зоне Шаффара и точке Мейо – Робсона, отсутствие пульсациибрюшнойаорты.
1.Диагноз;
2.Обследование;
3.Лечение.
Задача №9. У больной сильная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, неприносящаяоблегчение.
Заболеваниесвязаносострессом. Страдаетгипертонической болезнью. Объективно: Повышенного питания. Со стороны сердца – расширения влево, акцент 2го тона на аорте. АД 220/190. Органы брюшной полости без
изменения.
1.Диагноз;
2.Обследование;
3.Лечение.
22