Переломы пяточной кости.
Основным механизмом переломов пяточной кости является приземление на ноги при падении или прыжке в высоты на твердую поверхность. При этом таранная кость вклинивается в пяточную и раскалывает ее. Подавляющее большинство таких переломов имеют многооскольчатый характер, сопровождаются значительным смещением отломков, а в 75% линия излома проходит через подтаранный сустав, нарушая его конгруэнтность. При этом возникают массивные кровоизлияния и деформация стопы, обусловливающие в последующем стойкий болевой синдром, контрактуру и посттравматическое плоскостопие. Высота падения определяет величину травмирующей силы, а положение стопы в момент травмы – характер излома кости. «Низкоэнергетические» удары ведут к переломам без смещения или с незначительным смещением отломков, «высокоэнергетические» - к многооскольчатым и раздробленным со значительным их смещением. Внутрисуставные переломы возникают от эксцентричного аксиального воздействия вышележащей таранной кости. Первично задне-латеральный край таранной кости разламывает пяточную на два крупных фрагмента: передне-медиальный и задне-латеральный. Вальгусное положение стопы в момент травмы определяет прохождение первичной линии перелома кости в латеральной части задней суставной фасетки, варусное – в медиальной. От этой первичной линии излома кости отходят вторичные, наиболее постоянной из которых является поперечная, возникающая от давления переднего отдела латерального отростка таранной кости. При этом формируется третий, так называемый «таламический» фрагмент, составляющий латеральную часть задней фасетки. Именно он в первую очередь определяет посттравматическую инконгруэнтность подтаранного сустава. При «высокоэнергетическом» ударе этот небольших размеров фрагмент впрессовывается в губчатую кость крупного задне-латерального фрагмента, ломая его латеральную стенку и вызывая ее пролабирование в латеральное подлодыжечное пространство. Под воздействием икроножной мышцы, прикрепляющейся к задне-латеральному фрагменту, происходит его вторичное смещение, ведущее к укорочению и расширению сломанной пяточной кости.
В настоящее время в нашей стране в основном применяют классификацию переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести (1952).
Классификация переломов пяточной кости по Иссекс-Лопрести.
1.ВНЕСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ.
А) Переломы бугра пяточной кости: а. Переломы по типу «клюва». б. Отрывные переломы медиального бугорка. в. Вертикальные переломы. г. Горизонтальные переломы.
Б) Переломы области пяточно-кубовидного сустава. а. Переломы по типу «клюва попугая». б. Многооскольчатые переломы.
2.ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (проникающие в подтаранный сустав).
А) Переломы без смещения отломков.
Б) Переломы со смещением отломков: а. Переломы с формированием верхне-латерального фрагмента «языковидного» типа. б. Переломы с формированием впрессованного в пяточный бугор верхне-латерального фрагмента. в. Изолированные переломы sustentaculum tali. г. Раздробленные переломы. д. Горизонтальные переломы с подвывихом в подтаранном суставе (Рис. ).
Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома: кровоизлияние в подлодыжечной области, деформация, отек, болевой синдром, нарушение функции. Решающее значение в диагностике придается рентгенографии стопы в боковой проекции. Основным рентгенографическим показателем степени деформации сломанной пяточной кости является величина угла суставной части пяточного бугра - угол Белера (Рис ), в норме равного 20-40 и смещение «таламического» фрагмента, составляющего латеральную часть задней суставной фасетки подтаранного сустава.
Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением отломков, как правило, являются стабильными. Их лечат консервативно. На весь срок сращения перелома осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой повязкой до уровня коленного сустава с моделированным продольным сводом стопы, придавая ей положение легкого подошвенного сгибания. Через 2,5 – 3 мес повязку снимают и приступают к реабилитации. Разрешают давать постепенно увеличивающуюся опорную нагрузку и рекомендуют в последующем пользоваться ортопедическими стельками. Обычно сроки лечения составляет от 4 до 6 мес. Современные тенденции активного функционального лечения, состоят, прежде всего, в отказе от строгой и длительной иммобилизации конечности и раннем начале комплексной реабилитации, что позволяет сократить сроки лечения. С первого дня после травмы применяют бинтование, гипотермию, возвышенное положение и иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально удобном положении голеностопного сустава. Назначают прием негормональных противовоспалительных препаратов. С 6-10 дня, когда обычно в значительной степени уменьшаются отек и болевой синдром, приступают к осторожным пассивным и активным сгибательно-разгибательным и эверсионно-инверсионным движениям в голеностопном суставе и суставах стопы, механотерапии и изометрическим упражнениям для мышц голени и стопы, временно снимают гипсовые лонгеты. Через 3 нед прекращают иммобилизацию. Через 6 нед разрешают дозированную опорную нагрузку, доводя ее до полной к концу 3 мес.
Переломы со смещением отломков лечат в зависимости от их локализации, степени нестабильности и величины деформации пяточной кости. Наиболее простой является методика закрытой репозиции переломов пяточной кости по Ткаченко. Однако, при ее использовании невозможно точно репонировать верхне-латеральный фрагмент при внутрисуставных переломах, а также имеется вероятность вторичного смещения отломков после удаления репонирующей «вилки».
Репозиция отломков пяточной кости с помощью вилки Ткаченко и чрескожная их фиксация спицами под контролем ЭОПа также не может обеспечить точного восстановления конгруэнтости задней суставной фасетки пяточной кости, но в состоянии предупредить вторичное смещение отломков после их закрытой репозиции.
Методика. Под проводниковой или внутрикостной анестезией в бугор пяточной кости в области прикрепления ахиллова сухожилия с помощью молотка вбивают вилку Ткаченко. Производят форсированное низведение пяточного бугра одновременно с пальпаторным давлением на смещенные отломки пяточной кости под верхушкой латеральной лодыжки. Достигнутое положение под контролем ЭОПа фиксируют двумя парами спиц. Одну пару проводят из бугра пяточной кости параллельно ее латеральной стенке и нижнему краю чрезсуставно в кубовидную кость. Вторую пару – параллельно медиальной стенке из бугра пяточной кости также чрезсуставно - в тело таранной кости. Выстоящие концы спиц загибают во избежание внутренней миграции и погружают подкожно с целью профилактики инфекционных осложнений. Вилку Ткаченко извлекают из кости (Рис ). Стопу иммобилизируют в функционально удобном положении гипсовой повязкой до уровня коленного сустава.
Применяют методики открытой анатомичной репозиции и стабильно-функционального остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости. Оперируют обычно через 1,5-2 нед после травмы, когда спадет отек и исчезнут эпидермальные пузыри. Вмешательство производят на пропускающем рентгеновские лучи операционном столе под динамическим контролем ЭОПа.
Методика. Доступ латеральный L-образный. Разрез производят до кости, а кожно-мягкотканный лоскут с малоберцовыми сухожилиями и кожным нервом отводят кверху и кпереди единым блоком, обнажая латеральную стенку пяточной кости до уровня подтаранного и пяточно-кубовидного суставов. Полузакрытым путем, лишь пальпаторно ориентируясь по sustentaculum tali, манипулируют задне-латеральным фрагментом, проводят репозицию и остеосинтез пяточной кости реконструктивной пластиной, канюлированными винтами или спицами. Послеоперационная тактика соответствует тактике консервативного лечения стабильных переломов без смещения отломков.
Применение аппаратов внешней фиксации показано при лечении раздробленных закрытых переломов пяточной кости.
Аппарат Илизарова применяют в компоновке из двух подсистем – проксимальной и дистальной (Рис ). Проксимальную пару перекрещивающихся спиц проводят через дистальный эпиметафиз большеберцовой кости. Для создания дистальной подсистемы через дистальный отломок пяточной кости в косо-фронтальных плоскостях навстречу друг другу проводят две перекрещивающиеся спицы с упорными площадками, которые в натянутом состоянии крепят на опоре аппарата (полукольце, ¾ кольце). Через плюсневые кости проводят поперечную спицу, которую фиксируют к двум планкам, соединенным с «пяточным» полукольцом. Проксимальную и дистальную подсистемы соединяют между собой при помощи трех шарнирных систем, которые позволяют в послеоперационном периоде постепенно восстанавливать свод стопы. Фиксацию костных отломков в аппарате Илизарова осуществляют в течение 6-8 нед, после чего в течение 2-3 мес рекомендуют ношение обычной обуви с ортопедической стелькой.