Переломы костей стопы
Переломы костей стопы составляют около 30% из общего числа закрытых переломов. Наиболее часто встречаются переломы пальцев – 74%, реже – костей плюсны – 22% и предплюсны – 4%. Механизм переломов: падение с высоты на ноги, форсированный подвывих стопы и падение на стопу тяжелого предмета (груза).
Переломы таранной кости
При падении с высоты на ноги таранная кость может раздавливаться между большеберцовой и пяточной костями с формированием компрессионного раздробленного перелома. Форсированное тыльное сгибание приводит к перелому шейки таранной кости, тыльное сгибание с инверсией – латерального отростка, а чрезмерное подошвенное сгибание – к перелому заднего отростка. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются компресионно-раздробленные переломы блока и переломы шейки, сопровождающиеся вывихом тела таранной кости. Особенности кровоснабжения таранной кости обусловливают высокий риск ее аваскулярного некроза, ведущего к тяжелому поражению голеностопного и подтаранного суставов.
Симптомы. Наблюдаются признаки тяжелой травмы стопы и голеностопного сустава (боль, отек, нарушение функции). Выраженная деформация встречается лишь при переломо-вывихах. В диагностическом плане решающим является рентгенография голеностопного сустава и стопы в двух проекциях. Следует помнить о возможности нахождения в области заднего отростка сесамовидной « треугольной» кости и необходимости проведения дифференциальной диагностики. Сложно диагностировать переломы латерального отростка, сходные по клинической симптоматике с наиболее частым повреждением этой области – разрывом латеральных связок голеностопного сустава.
Лечение. При переломах шейки и тела таранной кости без смещения отломков накладывают гипсовую повязку от кончиков пальцев до верхней трети голени в функционально выгодном нейтральном положении стопы на 6-8 нед. При раздробленных переломах таранной кости срок иммобилизации увеличивают до 3 мес. В течение всего срока иммобилизации больные ходят с помощью костылей без опорной нагрузки. После снятия гипсовой повязки проводят реабилитацию. Опорная нагрузка должна увеличиваться постепенно. Больным рекомендуют ношение ортопедических стелек.
При переломах шейки таранной кости со смещением отломков проводят закрытую репозицию с форсированной подошвенной флексией стопы и последующей иммобилизацией в достигнутом положении. Показанием к открытой репозиции и внутреннему остеосинтезу является неудача закрытой репозиции или вторичное смещение отломков. Консолидация отломков в положении варусной деформации ведет к развитию подтаранного артроза и порочной поло-варусной установке стопы.
Перелом шейки таранной кости с вывихом ее тела или с вывихом и тела и головки являются неблагоприятными в прогностическом отношении, так как сопровождаются нарушениями кровообращения отломков и сдавлением окружающих мягких тканей. В подавляющем большинстве случаев вправить вывих закрытым путем не удается. Поэтому после однократной неудачной попытки следует ставить показания к оперативному вмешательству. Наиболее важным условием проведения открытой репозиции и остеосинтеза является сохранение кровоснабжения костных отломков. Таранная кость кровоснабжается из трех источников: задней большеберцовой артерии и ее ветвей, проходящих в толще дельтовидной связки; тыльной артерии стопы; малоберцовой артерии и ее ветвей, входящих в области sinus tarsi. Так как все остальные связки и прикрепления мягких тканей обеспечивают васкуляризацию таранной кости в минимальной степени, то в ходе оперативных доступов следует максимально щадить все три основные источники кровоснабжения.
Вправление вывиха таранной кости должно проводиться быстро и с минимальной травматизацией мягких тканей и костных отломков.
Методика. С учетом типичного подкожного расположения вывихнутого тела таранной кости, удерживающегося на дельтовидной связке, в задне-медиальном отделе этой области производят расширенный медиальный доступ с остеотомией медиальной лодыжки. Устраняют вывих таранной кости, выполняют репозицию перелома шейки и остеосинтез двумя спицами или кортикальными винтами. В связи с высокой частотой развития аваскулярного некроза тела таранной кости в ближайшие недели больным выполняют подтаранный артродез.
При отсутствии вывиха таранной кости прогноз более благоприятен.
Методика. Применяют доступ, состоящий из двух линейных разрезов по медиальной и латеральной поверхностям стопы. Типичным смещением головки таранной кости относительно ее тела является тыльно-варусное под углом, открытым кнутри. Первый разрез осуществляют вдоль верхнего края сухожилия задней большеберцовой мышцы от бугорка ладьевидной кости до верхушки внутренней лодыжки. При необходимости его можно продлить в проксимальном направлении, превратив в транслодыжечный. Латеральный – на 1-1,5 см выше sinus tarsi. Доступы осуществляют до кости без расслоения мягких тканей, избегая повреждения тыльных ветвей малоберцового нерва и сосудов. Через медиальный разрез осматривают сустав и область перелома шейки, через латеральный – направление линии перелома и ее возможное распространение на тело таранной кости. Из доступа по латеральной поверхности контролируют точность репозиции. При оскольчатом переломе медиальной стенки шейки на протяжении более 5 мм применяют костную пластику губчатым трансплантатом, взятым из медиальной надлодыжечной области во избежание варусной установки отломков. Временную фиксацию отломков проводят двумя спицами, окончательную – двумя кортикальными винтами диаметром 4,5 мм и длиной 40-50 мм, которые вводят с обеих сторон головки в тело таранной кости (Рис ). Допустимо введение винтов через суставной хрящ по периферии головки. В этом случае головки винтов должны быть погружены в толщу хряща до субхондральной кости. После операции выполняют иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами до уровня коленного сустава длительностью от 3 нед до 3 мес. в зависимости от степени фиксации костных отломков и нарушения кровоснабжения. Больным рекомендуют ходить с помощью костылей без опорной нагрузки на поврежденную ногу в течение 2-х мес.
При неоскольчатых переломах тела таранной кости со значительным смещением отломков выполняют открытую репозицию и остеосинтез винтами. Многооскольчатый характер перелома может служить показанием к первичному артродезу голеностопного или голеностопного и подтаранного суставов. Операцию в зависимости от характера перелома кости проводят из медиального транслодыжечного или латерального трансфибулярного доступов. Перелом фиксируют несколькими кортикальными винтами. Первичный артродез также предполагает репозицию и прочный остеосинтез таранной кости.