Лечение переломов лодыжек

При изолированных переломах наружной лодыжки в область перелома (гематому) вводят 10 мл 1-2 % раствора новокаина (лидокаина) и конечность обездвиживают гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верх­ней трети голени (гипсовый сапожок) в течение 3 нед.. После снятия повязки назначают парафиновые аппликации, теплые ванны, массаж, лечебную физкультуру.

При переломах обеих лодыжек, а также заднего края больше­берцовой кости без смещения отломков и без расширения «вилки» голеностопного сустава иммобилизацию проводят гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав освобождают через 3-4 нед. Длительность иммобилизации составляет 6 нед.

При смещении отломков, расширении «вилки» голеностопного сустава, подвывихе или вывихе стопы проводят репозицию.

Методика. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину, коленный сустав сгибают до угла 90°. Ассистент создает противовытяжение за бедро. Хирург, охватывая средний отдел стопы двумя руками, выполняет постепенное вытяжение по длине и устраняет смещение отломков. При наличии пронационного перелома стопе придают положение супинации и подошвенного сгибания (до 100°), при супинационном переломе стопу отклоняют кнаружи в момент репозиции и устанавливают в среднем положении. Смещение отломков заднего края устраняют путем придания стопе положения тыльной флексии до угла 75—80°.

После репозиции пронационного и ротационного переломов лодыжек конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до средней трети бедра в положении супинации стопы сроком на 6 нед. При супинационном переломе лодыжек применяют такую же повязку, но в среднем положении стопы. После репозиции переломов лодыжек, осложненных переломом заднего края большеберцовой кости, применяют такую же гипсовую повязку с приданием стопе положения тыльного сгибания. Эффективность репозиции проверяют контрольными рентгенограммами, выполненными в двух проек­циях.

При изучении рентгенограмм обращают внимание на состояние «вилки» голеностопного сустава. Если есть ее расширение, выясняют, чем оно вызвано (разрыв межберцовых связок, смещение фрагмента наружной лодыжки). Кроме того, определяют степень смещения отломка внутренней лодыжки и заднего края большеберцовой кости.

Остеосинтез. К оперативному вмешательству прибегают при неудачной репозиции – в тех случаях, когда не устранено расширение «вилки» голеностопного сустава, имеется смещение внутренней лодыжки или заднего края большеберцовой кости.

Если расширение «вилки» голеностопного сустава обусловлено разрывом межберцовых связок и диастазом в межберцовом соеди­нении, его устраняют путем фиксации болтом или винтом.

Методика. Проводниковая анестезия. Делают два хирургиче­ских доступа, первый — над наружной лодыжкой, второй — по внутренней поверхности нижней трети большеберцовой кости. Сверлом наносят канал на 1 мм толще диаметра болта через малоберцовую кость в большеберцовую в направлении снаружи, чуть кверху и кнутри. В канал вводят болт и с внутренней стороны навинчи­вают гайку (рис. ).

Расширение «вилки» голеностопного сустава при ротационных переломах нередко бывает обусловлено смещением фрагмента наружной лодыжки кнаружи. Межберцовые связки повреждаются при этом частично, поэтому оперативное вмешательство направ­лено только на фиксацию наружной лодыжки.

Методика. В положении больного на здоровом боку проводят разрез длиной 6—8 см над наружной лодыж­кой. Сопоставляют отломки под контролем глаза. Моделируют пластинку и укладывают ее по задней поверхности малоберцовой кости. Фиксируют пластину кортикальными винтами диаметром 2-2,7 мм. При косой плоскости излома выполняют репозиционный остеосинтез одним или двумя винтами и затем остеосинтез пластиной. После фиксации отломков малоберцовой кости убеждаются в прочности межберцовых связок. Если же они разорваны, фиксируют межберцовое соединение винтом.

При смещении внутренней лодыжки выполняют репозицию и остеосинтез.

Методика. Дуго­образным разрезом кожи над передней поверхностью внутренней лодыжки обнажают место перелома, удаляют кровяные сгустки и ткани, располагающиеся между отломками. Отломок внутрен­ней лодыжки устанавливают на место и фиксируют маллеолярным винтом, который вводят перпендикулярно линии излома в губчатое вещество большеберцовой кости. При супинационных переломах, когда внутренняя лодыжка отламывается с частью большеберцовой кости, отломки скрепляют 1-2 винтами после точного сопоставления.

При неустраненном смещении отломка заднего края, если его размер составляет 1/4 и более суставной поверхности большеберцовой кости, прибегают к оперативному вмешательству.

Методика. Обезболивание – проводниковая анестезия. Разрезом кожи по задне-наружной поверхности голени, отступя на 1,5 см от ахиллова сухожилия обнажают место перелома и вскрывают полость голеностопного сустава. Точно репонируют отломок заднего края большеберцовой кости, особенно его суставную часть. Сохраняют связь отломка с окружающими мягкими тканями. Отломок фиксируют двумя длинными винтами, введенными в противоположный кортикальный слой (рис ).

Применяют также малоинвазивную технологию фиксации заднего края большеберцовой кости спонгиозным или канюлированным винтом (или двумя винтами) через прокол кожи под рентген-телевизионным контролем. При необходимости низведения отломка, используют шило или стержень с винтовой резьбой.

При переломах внутренней лодыжки с разрывом межберцовых связок, межберцовое соединение фиксируют болтом или спонгиозным винтом, проведенным параллельно щели сустава и выше ее на 2см. Остеосинтез внутренней лодыжки выполняют маллеолярным винтом.

При ротационных, ротационно-пронационных переломах лодыжек, сопровождающихся переломом наружной и внутренней лодыжек без разрыва межберцовых связок, - фиксируют внутреннюю лодыжку маллеолярным винтом, наружную пластиной. При разрыве межберцовых связок, - межберцовое соединение фиксируют спонгиозным винтом.

При супинационных переломах выполняют остеосинтез внутренней лодыжки одним или двумя винтами и наружной лодыжки - пластиной.

Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой от кончиков пальцев до верхней трети голени в течение 3-4 нед. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру, массаж и тепловые процедуры.