Переломы мыщелков бедра.

Переломы мыщелков бедренной кости являются внутрисуставными, т.к. линия излома проходит в полость сустава.

Классификация. Различают изолированные переломы внутреннего или наружного мыщелков, а также V- и Т-образные переломы обоих мыщелков. (Рис…).Переломы могут быть без смещения и со смещением отломков.

Симптомы. Наблюдаются общие симптомы, характерные для перелома. Контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует вследствие гемартроза. При переломе и выраженном смещении наружного мыщелка возникает отклонение голени кнаружи, внутреннего – кнутри. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического обследования.

Лечение. Соблюдают принципы лечения внутрисуставных переломов.

При внутрисуставных переломах мыщелков бедра без смещения отломков выполняют пункцию сустава, удаляют кровь, и в сустав вводят 10-15 мл 1-2 % раствора новокаина. Применяют гипсовую повязку от паховой складки и до лодыжек в положении сгибания в коленном суставе до угла 170-175º на 3-4 нед. При наличии смещения отломков проводят репозицию.

Репозиция отломков мыщелков бедра. Проводниковая анестезия. Больного укладывают на спину. Ассистент создает противовытяжение, охватив обеими руками нижнюю треть бедра. Другой ассистент осуществляет вытяжение за область голеностопного сустава в положении разгибания в коленном суставе при переломе обоих мыщелков бедра, при переломе наружного мыщелка наряду с вытяжением голень отклоняет кнутри, внутреннего – кнаружи. Хирург оказывает воздействие на мыщелки руками. После репозиции конечность обездвиживают в течение месяца гипсовой повязкой. При неуспехе закрытой репозиции прибегают к операции.

Остеосинтез изолированных переломов мыщелков. Наркоз или проводниковая анестезия. При переломе наружного мыщелка применяют передне - наружный разрез, внутреннего – передне-внутренний со вскрытием коленного сустава. Удаляют сгустки крови и под контролем глаза сопоставляют отломки. Фрагмент мыщелка фиксируют одним или двумя винтами ( Рис…..). Винты вводят в противоположный кортикальный слой на расстоянии не менее 2-2.5 см друг от друга. При достижении прочной фиксации отломков коленный сустав обездвиживают двумя гипсовыми лонгетами в течение 2-3 нед. Нагрузку на конечность разрешают через 2.5-3 мес. При использовании рентген - телевизионных устройств фиксацию мыщелков бедренной кости осуществляют закрытым способом путем введения канюлированных винтов.

Остеосинтез V- и Т-образных переломов мыщелков.

Методика остеосинтеза мыщелковой клинковой Г-образной пластиной 95º. Эпидуральная анестезия. Положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Наносят разрез по передне - наружной поверхности бедра, огибая надколенник по наружной поверхности. Рассекают m. vastus lateralis, капсулу сустава и вывихивают надколенник кнутри, обнажая мыщелки бедра. Удаляют сгустки крови и мелкие костные осколки. Сопоставляют отломки, восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности бедренной кости. Мыщелки соединяют одним или двумя репозиционными винтами. Вводят спицу в коленный сустав для маркировки линии сустава. Вторую спицу вводят по передней поверхности вентрально на 2 см параллельно первой позади надколенника. Третью спицу вводят параллельно двум первым на 1 см проксимальнее щели сустава в плоскости длинной оси бедренной кости. Она служит ориентиром для направления пробойника и клинка, которые вводят параллельно ей. Положение третьей спицы контролируют рентгенологически. Длину клинка подбирают по рентгенограмме, он не должен выступать из медиального мыщелка. Пластину крепят к дистальному отломку двумя спонгиозными винтами. Контрактором создают компрессию по линии перелома в 40-60 кг., после чего вводят винты в другие отверстия пластины ( Рис…..).

При оскольчатых переломах мыщелков бедренной кости введение установочного долота затруднено. В этих случаях для восстановления суставного блока используют мыщелковую опорную пластину. При наличии дефекта костной ткани выполняют аутопластику губчато-кортикальным блоком (Рис…).

Конечность обездвиживают лонгетной повязкой до заживления кожной раны, после чего приступают к разработке пассивных движений в суставе. Через 3-4 нед приступают к функциональному лечению без осевой нагрузки в течение 6-8 нед.

При лечении больных с переломы мыщелков бедренной кости применяют также скелетное вытяжение или аппараты для чрескостной фиксации. Применение шарнирных устройств позволяет начать движения в коленном суставе в первые дни.