Переломы бедренной кости
Из всех закрытых переломов костей переломы бедренной кости составляют 2,7%. По локализации переломы подразделяют на переломы верхнего конца бедренной кости; диафиза бедренной кости; мыщелков бедра.
Переломы бедренной кости относят к тяжелым, ибо наблюдается значительное кровоизлияние в месте перелома ( до 2 л.) и часто развивается шок.
Переломы верхнего конца бедренной кости
Классификация. Впервые была предложена английским хирургом Купером (A.P. Cooper) в 20-е годы XIX столетия. В основу классификации были положены два классификационных признака:
а) анатомический – переломы шейки бедренной кости (внутрисуставные); переломы вертельной области (внесуставные);
б) прогностический – внутрисуставные или медиальные переломы часто не срастаются; внесуставные или латеральные срастаются хорошо.
До последнего времени используют классификацию Купера с небольшими дополнениями.
I. Медиальные (внутрисуставные) переломы шейки бедренной кости (рис.).
1. Субкапитальный перелом — плоскость излома проходит под самой головкой бедренной кости. У детей наблюдаются субкапитальные эпифизеолизы — смещение головки бедра по линии ростковой зоны. 2. Трансцервикальный — линия излома проходит через шейку. 3. Базисцервикальный —плоскость излома у основания шейки бедренной кости.
II. Латеральные, или вертельные (внесуставные) переломы.
1. Межвертельный. 2. Чрезвертельный перелом. 3. Перелом большого и малого вертелов.
Исторический интерес представляют классификации Pauwels (1935 г.) и Garden (1961г.). В основу классификации Garden положено влияние характера смещения отломков на стабильность их после репозиции. По виду смещения отломков автор делит медиальные переломы на четыре группы:
- неполный перелом шейки бедренной кости;
- полный перелом шейки бедренной кости без смещения отломков;
- перелом шейки бедренной кости с частичным смещением отломков;
- перелом шейки бедренной кости с полным смещением отломков.
Переломы 3 и 4 групп автор относит к повреждениям, при которых трудно добиться стабильности после репозиции.
По классификации Pauwels медиальные переломы делят на 3 группы в зависимости от угла наклона плоскости перелома к горизонтальной плоскости таза.
I тип - угол наклона плоскости перелома < 30º. Такие переломы, по мнению автора, наиболее благоприятны для консолидации; II тип - угол наклона плоскости перелома около 50º. При таких переломах механическая нагрузка действует как режущая сила; III тип - угол наклона плоскости перелома > 70º. В этом случае механическая нагрузка действует как свободная режущая сила в комбинации с силой дистракции. Эти переломы наиболее неблагоприятны для консолидации, т.к. имеется постоянная тенденция к смещению отломков и образованию ложных суставов.
Переломы шейки бедренной кости встречаются чаще у людей пожилого возраста, у которых развивается остеопороз костей, уменьшаются их прочность и упругость. Однако самопроизвольный перелом шейки бедренной кости может наблюдаться и у солдат после длительных походов в результате перегрузки (болезнь перегрузки, маршевый перелом).
Переломы вертельной области сопровождаются значительным кровоизлиянием и выраженным болевым синдромом. В первые дни после травмы больные переносят их более тяжело, чем медиальные переломы.
Механизм. Переломы верхнего конца бедренной кости, как правило, наблюдаются при падении на область большого вертела. Шейка бедренной кости располагается внутри сустава и не имеет надкостницы, поэтому заживление происходит только по типу эндостального сращения, для которого необходимо плотное (до степени вколочения) соприкосновение правильно сопоставленных отломков. При медиальных переломах повреждаются сосуды, обеспечивающие кровоснабжение головки бедренной кости, в частности, внутрикостные, а также сосуды, проходящие в синовиальной оболочке по поверхности шейки. Нередко питание головки бедренной кости происходит только через сосуды круглой связки, которые в пожилом возрасте как правило облитерируются. Поэтому сращение медиальных переломов замедлено и требует длительного обездвиживания. Переломы шейки бедра чаще наблюдаются у больных старше 60 лет, отягощенных различными сопутствующими заболеваниями. Длительное неподвижное положение таких больных приводит к развитию гипостатических пневмоний, пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности и тромбоэмболических осложнений, часто являющихся причиной летальных исходов.
Симптомы. Больные предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава. Наблюдаются общие симптомы перелома. У больных, имеющих вертельные переломы, обычно образуется обширная гематома, при медиальных переломах ее не бывает. При невколоченных переломах конечность находится в положении наружной ротации, и больные не могут поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Отмечаются относительное укорочение конечности и смещение большого вертела выше линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и седалищный бугор (линия Розер — Нелатона). При вколоченных переломах наружная ротация конечности бывает не выражена, и пострадавшие могут поднять выпрямленную ногу. При переломах шейки бедренной кости определяют усиленную пульсацию бедренной артерии (симптом Гирголава) вследствие того, что излившаяся в сустав кровь приподнимает капсулу, мягкие ткани и бедренную артерию .
Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии тазобедренного сустава в двух проекциях.
Смещение отломков. Различают два основных вида смещения отломков при медиальном переломе шейки бедренной кости, сопровождающихся увеличением шеечно-диафизарного угла (вальгусные, или абдукционные) и уменьшением его ( варусные, или аддукционные, рис …).
При вальгусных смещениях отломков часто наблюдаются вколоченные переломы, при варусных смещениях, как правило, переломы невколоченные. При вколоченных переломах на прямой и боковой рентгенограммах можно не обнаружить смещения отломков, линия излома видна плохо, на ее месте вследствие внедрения губчатой костной ткани отломков иногда видно сгущение рентгенологической тени. Для уточнения диагноза выполняют компьютерную томографию.