Особенности взрывных повреждений при техногенных катастрофах и террористических актах

Взрывные повреждения военного времени являются одной из разновидностей боевой травмы, при которой отчетливо можно проследить закономерные связи с видом, мощностью взрывного боеприпаса, степенью защиты или укрытия личного состава; повреждения могут быть типизированы по отношению к конкретным поражающим снарядам; как правило, известна величина и структура санитарных потерь и, более того, взрывные поражения возникают у однородного по полу и возрасту контингента военнослужащих, т. е. у лиц зара­нее морально и психологически подготовленных к воздействию оружия.

Взрывные же поражения мирного времени, возникающие при всевозможных техногенных катастрофах и террористических актах характеризуются рядом принципиальных особенностей. Во-первых, это различные причины, их вызывающие, что связано с бесконечным разнообразием источников и обстоятельств возникновения взрывов. Во-вторых, пораженными являются гражданское насе­ление - в основном старики, женщины и дети. В-третьих, специфика взрывов, обусловленная не только видом и мощностью взрыва, но и обстоятельствами их возникновения (на открытом воздухе, в закрытых и открытых помещениях, сопровождаемые образованием и выбросом в атмосферу ядовитых веществ, приводящие к радиоактивному заражению местности) диктует необходимость выделения:

• взрывных травм только с механическими повреждениями;

• взрывных травм с комбинациями механических и термических поражений;

• взрывных травм с комбинациями механических, термических и радиационных поражений;

• взрывных травм с комбинациями механических и химических поражений.

В-четвертых, главенствующее значение в формировании особенностей взрывной патологии и наборе клинических ее проявлений у пораженных приобретает психоэмоциональный фактор. В-пятых, при существующей тенденции устойчивого роста числа и тяжести антропогенных катастроф реально возрастает угроза возникновения массовых безвозвратных и санитарных потерь, как правило, с преобладанием у пострадавших комбинированных повреждений. В-шестых, при чрезвычайных ситуациях мирного времени, и особенно в на­чальном периоде ликвидации их последствий, медицинскую помощь пораженным осуществляют работники гражданского здравоохранения, которые как по об­разованию, так и повседневной практической деятельности достаточно слабо знакомы со взрывной патологией. Кроме того, недостаточно разработана система организации и оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в результате крупных катастроф и террористических актов.

Поскольку тенденция к увеличению частоты взрывных травм является устойчивой изучение особенностей патологии, организации помощи и лечения пострадавших сохраняет актуальность.

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Несомненно, что общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние, не оставляющее сомнений в том, что раненый находится в критическом положении. Бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый, нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травма­тического шока очевидны. Иногда это состояние не объясняется ви­димыми повреждениями и поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненных мероприятий упро­щает общую картину и демобилизует внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммо­билизации, может быть начато планомерное изучение анамнеза, при­чин и обстоятельств возникновения травмы, которые, как было отме­чено, могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многих пострадавших доставляют без сознания или в терминальном состоянии, то следует начинать с выявления жизнен­но опасных нарушений: дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, пораже­нием головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно полное обследование всех без исключе­ния частей тела совершенно необходимо - исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить перечень множества возник­ших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Несомненно, что полнота обследования и обоснованность диагностики могут быть достигнуты лишь с участием многих специалистов. Формулой здесь должно стать - "множественные и многофакторные повреждения - комплексное обследование с участием многих специалистов". Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно очень сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. Естественно, что при относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения возможно полного обследования.

Основываясь на данных этиологии, патогенеза и клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза или, при бессознательном состоянии пострадавших, со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приведенную формулу наиболее типичного комплекса повреждений ("общая контузия + другие травмы"). Разумеется, крайне важно выяснить детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественного тяжелого состояния, а в условиях массового оказания помощи, острого недостатка време­ни, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обсле­дование по определенной схеме. При взрывной травме, которая ха­рактеризуется множественным характером и локализацией повреждений целесообразно сразу же выделить из них "ведущие" или доминирующие ("наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи" - М.Н.Фаршатов, 1982). Это тем более необ­ходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, опе­рации по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, включая и приведенные, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они должны быть практически всегда!), а также повреждений глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они есть.

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно на­чинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и по­следовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и другие тес­ты, применяемые в диагностике органов. Особое внимание уделяется диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходи­мых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на повреждение следует проводить возможно полное рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной, сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию всего тела или, по крайней мере, наиболее "травматогенных" его областей - черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей (Г.Л.Никитин, Э.Н.Грязнухин, Н.К.Митюнин, 1976).

Экстренное лабораторное обследование обязательно должно включать уточне­ние величины кровопотери. Следует сразу же, особенно в тяжелых случаях, ввести кате­тер для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные электрокардиограммы могут объективно свидетель­ствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, крайне желательно динамическое ее осуществление.

К специальным хирургическим приемам следует относить тща­тельное исследование состояния крупных сосудов (иногда даже то­чечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут характеризовать повреждение крупной артерии с последующим возник­новением массивных кровотечений) прибегая, в показанных случаях, к ангиографическим исследованиям.

Разумеется этот краткий перечень может быть дополнен и рас­ширен в соответствии с рекомендациями консультантов. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой, как впрочем с любой другой хирургической патологией, является продолжение его во время хирургической обработки, которая может выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических показателей. Здесь выявляются характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необ­ходимо, и отдаленных повреждений.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ

С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ И РАНЕНИЯМИ

СУСТАВОВ НА ЭТАПАХ ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Основные принципы лечения раненых с огнестрельными переломами бази­руются на концепции этапного лечения и заключаются:

- в раннем и адекватном лечении шока и травматической болезни;

- в коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуля­ции;

- в сберегающей первичной хирургической обработке костно-мышечной раны;

- в подавлении патогенной микрофлоры;

- в адекватной иммобилизации, местной гипотермии;

- применении антигипоксантов и препаратов, повышающих защитные силы организма.

Этапное лечение раненых с огнестрельными переломами костей и ранениями суставов включает первую и доврачебную помощь, первую врачебную, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь.

Первую помощь при переломах костей и ранениях суставов ока­зывают чаще в порядке само- и взаимопомощи, а также санитар и санитарный инструктор. Она включает следую­щие мероприятия: временную остановку кровотечения (тугая давящая по­вязка на рану, при повреждении магистрального сосуда - крово­останавливающий жгут); наложение асептической повязки; иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги - к здоровой конечности; введение обезболивающих средств (промедол 2% - 2,0 из шприц-тюбика); бережную транспортировку раненого.

Доврачебную помощь оказывают фельдшер, санитарный инструктор. Она включает контроль и исправление повязок и шин; обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок); проверяют правильность наложения жгута (учитывают время его наложения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения; вводят обезболивающие средства; дают таблетированные антибиотики; по показаниям назначают сердечные и дыхательные сред­ства; в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

• раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недоста­точность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровоте­чением);

• раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

- раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания по­мощи в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие ме­роприятия: проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временную остановку кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При подозрении возможного повторного кровотече­ния оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствую­щим образом инструктируют пострадавшего и медицинский пер­сонал; контролируют, исправляют или заменяют повязки и транс­портные шины; вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% раствора промедола или пантопона); обезболивают область перелома введением в гематому 30-40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводни­ковой или футлярной блокад; при значительной кровопотере осуществляют переливание кровезамещающих растворов (800-1200 мл); по показаниям отсекают полностью разрушенную и вися­щую на кожном лоскуте конечность; в окружающие рану ткани и внутримышечно вводят раствор антибиотиков.

Во всех случаях вводят 0,5 мл противостолбнячного анатоксина, а также заполняют первичную медицинскую карточку (форма 100).

Квалифицированная медицинская помощь. При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь. К ним относятся раненые в состоянии шока, с продолжающимся или временно остановленным наружным кровотечением, с полными или неполными отрывами или разрушениями конечностей, с явлениями травматического токсикоза, анаэробной инфекции, тяжелой сочетанной травмой. Им проводят неотложные мероприятия хирургической помощи.

2. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь. К этой группе относятся раненые с обширными ранами мягких тканей конечностей, в том числе с огнестрельными переломами костей, ранениями крупных суставов, с ишемическими некрозами конечностей вследствие ранений магистральных артерий, с ранами, зараженными ОВ, а также раненые с нарастающими гематомами и нарушением периферического кровообращения. Им проводят срочные мероприятия хирургической помощи. Остальным раненым, нуждающимся в хирургической обработке костно-мышечных ран осуществляют отсроченные мероприятия хирургической помощи.

3. Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 суток.

4. Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются: спасение жизни раненого, выведение его из шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны.

Первичная хирургическая обработка раны является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.

Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных то­чечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопро­вождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании, которое достигается проведением наркоза в сочетании с проводниковой анестезией.

После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов тела.

Техника первичной хирургической обработки ран конечностей включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев повре­жденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости -и проксимального сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмун­дирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссе­чение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3 % раство­ром перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидко­сти; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостни­цей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем вы­полнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное вве­дение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, смо­ченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием; адекват­ную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности — транспортными шинами, укрепленными гипсовыми коль­цами.

Гипсовая иммобилизация в функционально-выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.

Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением для выполнения остеосинтеза могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.

Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях опре­деляют по ведущему синдрому.

Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из шока и остановки кровотечения; при сопутствующих ранениях маги­стральных сосудов другой локализации - после перевязки их или временного протезирова­ния.

Методика ампутаций по первичным показаниям

Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают, отступя 1,5-2,0 см от основания кожно-фасциальных лоскутов, на бедре — у основания образовавшегося мышеч­ного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепили­вают на одном уровне, на голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя капроновыми нитями (допускается перевязка кетгутом после нанесения странгуляционной борозды за­жимом, отступя 1,5 см от края сосуда). Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1 % раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3 % раство­ром перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают двухслойными плоскими марлевыми салфетками, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают двумя-тремя провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсо­выми повязками.

Через 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняют.

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

Квалифицированная помощь при ранениях кисти и стопы заключается в остановке на­ружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, проведении де­компрессии кисти путем пересечения карпальной связки, туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухо­жильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.

При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:

- сосудистый ручной или аппаратный шов;

- остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тя­желой сочетанной травме конечностей и таза;

- внешний остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от ме­дико-тактической обстановки);

- сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти с выпол­нением реконструктивных и пластических операций.

При оказании квалифицированной помощи могут допускаться организационные, диагностические и лечебно-тактические ошибки. Основными из них являются: чрезмерное иссечение краев кожной раны; оставление в ране инородных тел, фрагментов обмундирования и др.; недостаточно радикальная хирургическая обработка; отказ от декомпрессивной фасциотомии, что часто является причиной сдавления тканей в результате травматического отека; глухой шов раны; недостаточное дренирование раны; расширенные вмешательства на костях, в том числе с применением внутреннего остеосинтеза; несвоевременная диагностика повреждений магистраль­ных сосудов; задержка с ампутацией при нежизнеспособности конечности и т.д.

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в дей­ствующей армии. Специализированная травматологическая помощь – ком­плекс диагностических, хирургических и реаниматологи­ческих мероприятий, проводимых в отношении раненых и пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы с применением сложных методик, исполь­зованием специального оборудования и оснащения в со­ответствии с характером и тяжестью ранения (травмы).

Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

• полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;

• интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и местного тканевого кровотока в области ранения;

• профилактика инфекционных осложнений, жировой и тромбоэмболии;

• выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно-восстановительных операций с учетом возможностей современного остеосинтеза;

• комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;

• реабилитация пострадавших.

Специализированную травматологическую помощь оказывают врачи-травматологи в специально предназначенных для этих целей военно-лечеб­ных учреждениях (отделениях). Она также может быть оказана в передовых (стационарных или полевых) учрежде­ниях, усиленных для этих целей группами специалистов-травматологов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием. В современных условиях значение специализирован­ной травматологической помощи в системе этапного лечения раненных в конечности существенно возросло. В первую очередь это свя­зано с постоянным увеличением доли тяжелых множе­ственных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при которых единственно возможным организационным решением спасения жизни раненых является приближение к ним специализирован­ной помощи. Это положение реализуется в организации ранней специализированной травматологической помощи в многопрофильном госпитале, развертываемом на базе гар­низонного военного госпиталя или МОСН путем прида­ния им специализированных травматологических групп медицинского усиления.

К категории лиц, нуждающихся в ранней специализиро­ванной травматологической помощи, относятся, в первую оче­редь, тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (раздробленные переломы длинных трубчатых костей, повреждения таза, отрывы конечностей, повреждения магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными и множественными ранениями конечностей, в частности, с временными протезами сосудов, дефектами костей, ранениями крупных суставов.

Специализированная травматологическая помощь включает четыре группы мероприятий: неотложные, срочные, отсроченные и плановые мероприятия.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах эшелонирование специ­ализированной травматологической помощи осуществляется сле­дующим образом:

1-й эшелон составляют лечебные учреждения, располо­женные на основных эвакуационных направлениях на гра­нице с зоной боевых действий. Такими лечебными учреж­дениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали, усиленные специализиро­ванными травматологическими группами. После чего раненых (в среднем через 2-4 суток) эвакуируют в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов.

2-й эшелон составляют травматологические отделения лечебных учреждений округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близле­жащих округов. 3-й эшелон составляют травматологические отделения и Центры травматологии и ортопедии главных и центральных госпи­талей МО РФ, а также клиники Военно-медицинской академии.

В лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов оказывают исчерпывающую ортопедо-травматологическую помощь, направленную на восстановление струк­туры и функции поврежденных органов и тканей, а также на лечение осложнений.

В условиях крупномасштабной войны специализиро­ванную травматологическую помощь оказывают в госпиталь­ных базах (ГБ). Госпитальная база единой организации имеет в своем составе следующие военные полевые госпитали, в которых оказывают специализированную травматологическую помощь: военно-полевые травматологические госпитали (ВПТрГ) на 300 коек для раненных в конечности; военно-полевые многопрофильные госпитали (ВПМГ) на 300 коек, в которых лечат раненых с сочетанными и комбинированными ранениями, в т.ч. конечностей; военно-полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) на 750 коек.

На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки (12-24 ч.) должны быть доставлены раненые, которым необходимо оказание ранней специализированной травматологической помощи.

Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений, объем квалифицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения в ГБ определяются конкретными условиями ее работы, размерами и структурой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск, оперативной обстановкой» (Указания по военно-полевой хирургии 2000 г.)».

Военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) на 300 коек является полевым лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной медицинской помощи и лечения раненых с переломами костей конечностей и повреждениями крупных суставов со сроками лечения до 90 сут.

ВПТрГ, развертываясь в составе ГБ, выполняет следующие задачи:

• прием, медицинская сортировка, регистрация, санитарная (специальная) обработка раненых;

• рентгенологическое исследование, уточнение диагноза и оказание раненым специализиро­ванной хирургической помощи;

• специализированное лечение раненых, остающихся в госпита­ле, в том числе проведение ранних восстановительных операций, лечение раненых с гнойными осложнениями переломов;

• профилактика и комплексная терапия шока и анаэробной инфекции;

• подготовка к эвакуации в тыловые госпитали раненых с длительными сроками лечения, превышающими установленные для госпитальной базы, а также негодных к военной службе независимо от сроков лечения;

Помимо этих задач в госпитале проводят консультативную работу в лечебных учреждениях ГБ, военно-врачебную экспертизу, хозяйственно-бытовое обслуживание раненых, психопрофилактическую работу с ранеными, защиту раненых и личного состава госпиталя от оружия массового поражения.

При увеличении потока раненных в конечности специализированную хирургическую помощь им оказывают в ВПХГ (на 300 коек) после придания ему травматологической группы из ОСМП.

Входящий поток составляют раненые с переломами длинных трубчатых костей и повреждения­ми смежных суставов. При этом у них могут иметь место комбинации переломов в т.ч. с по­верхностными ожогами (II – IIIА ст.) до 10%, глубокими (IIIБ - IV ст.) - до 2% поверхности тела или лучевой болезнью I ст.

тяжести. Кроме того, в госпиталь будут поступать и раненые с более тяжелыми лучевыми или термическими поражениями, а также с обширными повреждениями мягких тканей.

При существенной перегрузке военный полевой травматологи­ческий госпиталь может быть усилен травматологической группой из отряда специализированной медицинской помощи ЕГБ, при этом специализация его не меняется.

Военный полевой многопрофильный госпиталь (ВМПГ) предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения раненых и пораженных с комбинированными и сочетанными поражениями тяжелой и средней степени тяжести.

ВПМГ развертывают в составе госпитальной базы. Он выполняет практически те же задачи, что и ВПТрГ.

Направлению в госпиталь подлежат:

- тяжелораненые и раненые средней тяжести (кроме раненых в голову, шею, позвоночник), у которых наряду с механической травмой имеются ожоги и поражения ионизирующим излучением или одно из этих двух поражений;

- тяжелообожженные и обожженные средней тяжести, у которых наряду с ожогами имеются поражения ионизирующим излучением;

- больные ОЛБ тяжелой и средней степени тяжести, у которых одновре­менно имеются легкие травмы и ожоги;

- лица с комбинированными поражениями не менее средней степени тя­жести, включающими ожоги, травмы и лучевую болезнь;

- пораженные ОВ (тяжелые и средней тяжести), у которых одновремен­но имеются травмы или ожоги.

При ведении боевых действий без применения ядерного оружия направ­лению в ВПМГ подлежат пострадавшие, получившие комбинированные пора­жения в результате воздействия боеприпасов объемного взрыва, различных за­жигательных смесей, а также раненые с заболеваниями внутренних органов и висцеральными осложнениями травм (синдром длительного сдавления, жиро­вые эмболии, сотрясения и ушибы внутренних органов, синдром «влажного легкого» и др.)

Госпиталь для легкораненых предназначен для лечения пострадавших с ранениями мягких тканей, огнестрельными ранениями ки­сти, стопы. Лечению в госпиталях для легкораненых подлежат только те пострадавшие и больные, которые в короткое время (в срок не больше 45-60 дней) способны возвратиться в строй.

В госпиталь направляют пострадавших, сохранивших способность к самостоятельному пере­движению с ранениями мягких тканей (с ограниченной зоной повреждения); с переломами фа­ланг пальцев, переломами одной из костей запястья; травмати­ческим отрывом фаланг III, IV и V пальцев; ушибами и растяже­ниями, ограниченными ожогами (не свыше 5%) II-IIIa степени. Примерное распределение раненых в госпитале может быть сле­дующим: с ранениями мягких тканей головы - 10%; с ранениями верхних конечностей и плечевого пояса - 40%; туловища и таза - 15%; нижней конечности - до 35% общего числа посту­пивших. В госпитале для легкораненых проводят комплексное лечение, включающее хирургические методы, физиотерапию, лечебную физкультуру и трудотерапию, строевую, боевую и другие виды подготовки. Раненых комплектуют в роты, во главе которых стоят строевые командиры. Про­водят строевую и боевую подготовку. Роты в свою очередь разбивают на взводы с учетом состояния раненых и периода лече­ния. Это дает возможность эффективнее проводить строевую, физическую и боевую подготовку, а также массовые физиотерапев­тические мероприятия.

Лечение. При оказании специализированной травматологической помощи в военных лечебных учреждениях про­водят следующие мероприятия: выводят пострадавших из тяже­лого состояния (борьба с шоком, кровопотерей, профилактика осложнений и др.), осуществляют первичную или повторную хирургическую обра­ботку раны и надежное обездвиживание отломков до момента их сращения, закрывают раны различными методами (отсроченный шов, свободная кожная пластика, тканевые комплексы и др.), выполняют сосудистый шов, шов нерва, а также мероприятия, направленные на реабилитацию раненых и пораженных.

Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена по показаниям, адаптационной резекцией острых кон­цов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правиль­ном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Этот метод будет применяться у 65-70 % раненых.

Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) найдет применение при лечении 20-25 % раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные пе­реломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефекта­ми мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огне­стрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого; применять отсрочен­ный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча - через 3-5 дней, костей голени - через 5-7 дней, бедренной кости - через 2-3 недели; репо­зицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повя­зок (РГ-1, РГУ-1), костей голени и предплечья - с помощью малогабаритных репозиционных устройств; при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна одномо­ментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией больше­го по длине отломка с целью ликвидации укорочения, дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных попереч­ных остеотомий. Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению ре­гионарного кровообращения и развитию стойких контрактур; применение компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков; спи­цы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосуди­сто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.

Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно при­менять спицестержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков, при пере­ломах других локализаций - аппараты Илизарова.

Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. По­сле улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен лишь у 5-10 % по­страдавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложнен­ного заживления раны.

Выбор металлического фиксатора определяется характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинте­за гвоздями из набора «Остеосинтез», при таких же переломах костей предплечья и плече­вой кости - применяют пластины, в том числе с использованием, по показаниям, адаптаци­онной резекции центральных отломков. Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огне­стрельными переломами костей голени.

При огнестрельных ранениях крупных суставов с незначительным повреждением мяг­ких тканей, без повреждения или с ограниченным повреждением сочленяющихся костей, производят пункцию сустава, при обширных повреждениях костей - артротомию. При разрушениях мягких тканей суставов, без повреждения или с ограниченным повреждением суставных поверхностей, выполняют артротомию. При огнестрельном разрушении сустав­ных поверхностей производят артротомию и резекцию сустава. Конечности обездвиживают гипсовыми повязками (тазобедренной, торакобрахиальной) или шарнирно-дистракционными внешними аппаратами.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ

ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ И РАНЕНИЯМИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Огнестрельные переломы плечевой кости

По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные пере­ломы плечевой кости составили 20,3% по отношению к огнестрельным пе­реломам длинных трубчатых костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий - 22,3%. Пулевые ранения встречались в 56,7%, оскольчатые переломы плечевой кости составили 50,6%. Повреждения сосудов - 9,7%, нервов - 35,6%. Шок был отмечен у 2,5% раненых с огнестрель­ными переломами плечевой кости.

Диагностика. Оценивают общее состояние раненого, расположение входной и выходной ран, указывающих на направление раневого канала, выраженность отека и напряжения тканей. Исследуют движения кисти и пальцев, периферическое кровообращение, болевую и тактильную чувствительность. Выполняют рентгенограммы в стандартных проекциях с захватом смежных суставов.

Общее лечение направлено на коррекцию гомеостаза и улучшение микроциркуляции в области ранения. Первичную хирургическую обработку производят при обширных ранах мягких тканей и наличии инородных тел в проекции раневого канала, повреждениях сосудисто-нервного пучка. Плечо иммобилизируют лонгетной повязкой по Турнеру. При неосложненном течении раневого процесса и удовлетворительном положении отломков осуществляют консервативное лечение с применением торако-брахиальной гипсовой повязки, при оскольчатых и раздробленных переломах со значительным смещением отломков – внешнюю фиксацию отломков спицестержневыми аппаратами, при наличии дефектов кости – несвободную костную пластику по Илизарову либо свободную с применением микрохирургической техники.

При повреждении артерии как можно раньше восстанавливают ее проходимость. При восстановлении артерии, нервов допускается резекция отломков плечевой кости на протяжении и прочная фиксация их пластиной.

При осложненном течении раневого процесса добиваются купирования гнойного воспаления, после чего выполняют реконструктивно-восстановительные операции.