4 курс / ВПХ ВПТ / Вопросы_военной_невропатологии_Сборник_Н_ского_распределительного

после ранения, скелет кисти на стороне повреждения на пол — один— полтора года впереди здоровой стороны.

Порядок синостозирования костей кисти (а также и стопы) при ра­ нениях нервных стволов не нарушается; имеется лишь ускорение темпа остеогенеза.

Синостозирование происходит в более короткие сроки, чем в норме, и в то же время не компенсируется интенсивностью деления клеток в хрящевых диаэпифизарных зонах; в результате наступает небольшое

Ускорение процесса синостозирования наступает лишь при наличии остеопороза, но независимо от его интенсивности.

Остеопороз при ранениях периферических стволов представляет обычно одно из нескольких трофических нарушений, т. е. одновременно обнаруживаются и другие изменения со стороны кожи, ногтей и т. д. Поэтому рентгенологические данные обычно дополняют клинические, отличаясь известными преимуществами — возможностью наблюдать в ди­ намике объективно регистрируемые морфологические изменения. Однако остеопороз может быть единственным трофическим нарушением и при­ том объективным, не могущим быть аггравированным. Динамика остеопороза не всегда определяет темп остеогенеза. Клинически может на­ блюдаться улучшение, и остеопороз может уменьшаться, а ускорение темпа окостенения продолжает нарастать. Вот почему наличие остеопо­ роза, сопровождающего его ускорения темпа синостозирования, дина­ мика этих изменений и параллелизм между ними заслуживают особого внимания.

Если повреждение нерва наступает декоре после того, как произо­ шел синостоз, т. е. в той фазе, которая характеризуется наличием эпи­ физарной мозоли (склероза эпифиза) или же наличием поперечного тяжа костной субстанции в области бывших диаэпифизарных зон, то возни­ кает, помимо общего остеопороза, особенно резкий остеопороз именно в той области, где нормально довольно длительно имеется склероз. В ре­ зультате получается своеобразная картина как бы полного вымывания извести; эпифизы на рентгенограмме как бы висят в воздухе. Так как на здоровой стороне имеется в этих участках склероз кости, то в силу контраста изменения на стороне ранения бросаются еще больше в глаза.

Эти данные заслуживают внимания и в другом направлении, ибо

если имеются соответствующие трофоневротические нарушения (разви­ тие костной мозоли затормозится).

Иногда и на противоположной (не раненой) стороне также наблю­ даются умеренно выраженный остеопороз и ускорение синостозирования» как проявление сегментарной реперкуссии.

При реперкуссивных изменениях порядок синостозирования костей также не нарушается.

Ускорение синостозирования на нераненой конечности может не сопровождаться остеопорозом, чего не наблюдается на раненой стороне^ Ускорение синостозирования на нераиеной стороне наступает позже, чем на раненой. Мы имели пока возможность это наблюдать на неране­

ной стороне уже через 4—4,5 месяца после ранения.

Эти проявления реперкуссии мы наблюдали и при ранении бедного вегетативными волокнами лучевого нерва.

160

Между выраженностью клинических и даже некоторых рентгеноло­ гических симптомов на раненой стороне и наличием изменений на дру­ гой стороне может и не быть параллелизма. Клинически на стороне ранения может и не быть трофических изменений, рентгенологически может наблюдаться лишь умеренный остеопороз при отчетливом уско­ рении синостозирования, а на противоположной стороне, спустя неко­ торое время, обнаруживается столь же отчетливое ускорение синосто­ зирования.

Наши исследования еще количественно недостаточны и непродол­ жительны, но совершенно очевидно, что рентгенологическое исследова­ ние при ранениях нервных стволов может раскрыть теоретически и прак­ тически важные проявления трофоневротических нарушений как на стороне повреждения, так и на противоположной стороне. Следует рент­ генологически изучить и состояние других органов, ибо не исключено, что в некоторых случаях мы можем иметь дело с более распространен­ ными изменениями, выходящими уже за пределы сегментарной репер­ куссии.

Совершенно несомненно, что дальнейшее комплексное изучение даст еще много новых данных для проблемы столь актуальной в воен­ ное и послевоенное время.

11 Сборник 1

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

НЕВРИТЫ ОТМОРОЖЕННЫХ

(Аутореферат)

Подполковник мед. службы, проф. А. Ф . ВЕРБОВ и полковник мед. службы, проф. С. Н. ДАВИДЕНКОВ

При отморожениях всех степеней весьма часто развиваются харак­ терные сенситивно-трофические невриты концевого типа в дистальных отделах отмороженной конечности. Лишь редко в синдроме выпадения участвуют моторные волокна нерва, очевидно вследствие того, что по­ ражаются по преимуществу наиболее периферические отделы нерва, заключающие в себе сенситивные и вегетативно-трофические провод­ ники. Расстройства чувствительности, развивающиеся при этом син­ дроме, лишь в самое последнее время начали изучаться более подробно (М. И. Сандомирский, 1941, и др.). По нашим наблюдениям, они чаще всего сводятся к ан- и гипестезиям. которые могут быть прослежены и на не поврежденной коже. Отдельные виды поверхностной чувстви­ тельности расстраиваются при этом то равномерно, то более или менее диссоциированно, при чем здесь возможны самые различные сочетания, нередко с неодинаковыми границами для различных видов кожной чув­ ствительности, однако по большей части термическая чувствительность оказывается пострадавшей более интенсивно; границы тепловой и Холодо­ вой чувствительности нередко при этом не совпадают. Реже встреча­ ются гиперестезии. Мышечно-суставное чувство во всех наших случаях оказывалось сохраненным. Боли и парестезии нередко уже отсутствуют к тому времени, когда явления сенситивно-трофического концевого нев­ рита еще выражены отчетливо. Вегетативно-трофическая симптоматика

кожной клетчатки с сухожильно-связочными ретракциями и анкилозами), в гипертрихозе и в изменениях трофики костей, определяемых рентге­ нологически. Парезы и ослабление сухожильных рефлексов присоединя­ ются к этому синдрому лишь в единичных случаях. Еще реже прихо­ дилось отмечать гиперрефлексию, — очевидно за счет отдаленного воз­ действия перераздраженной симпатической системы на нервные центры. Топография этих изменений лишь редко соответствует какому-либо бо­ лее крупному нервному стволу (чаще всего в таких случаях локтевому нерву), а представляется или в виде мелкоостровчатых изменений, или в виде лент, тянущихся от отмороженного отдела в проксимальной на­ правлении, по большей части с постепенным убыванием интенсивности

(65

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

К ВОПРОСУ О ПАТОМОРФОЛОГИИ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ГАНГЛИЕВ ПРИ ОТМОРОЖЕНИИ

Майор мед. службы, проф. Я. Е. БРА УЛ

щих при отморожении. Имеются работы з. д. н. проф. С. Н. Давиденкова

. о невритах отмороженных” и Панченко (из Клиники нервных болез­ ней им. Аствацатурова). Значительный интерес для нас представляют работы С. Н. Давиденкова, подметившего симметрический характер нев­ ритов отмороженных — явления реперкуссии. В свете этих наблюдений наши исследования представляют некоторый интерес.

Свои исследования, касающиеся изменений нервной ткани при от­ морожениях, мы начали еще в 1940 году, исследуя межпозвоночные ганглии шеи при экспериментальном отморожении передней лапки у кро­ ликов. Материалы этих исследований нами утрачены, как и часть по­ следующего материала — исследования поясничных межпозвоночных ган­ глиев при отморожении нижних конечностей у бойцов на одном из

участков Южного фронта (около 100 случаев).

Предлагаемый нами в нынешнем сообщении материал касается всего девяти случаев. Для своих гистологических исследований мы пользова­ лись материалом, добытым от трупов молодых субъектов до 25 лет, погибших от разных заболеваний, возникших на почве отморожений ниж­ них конечностей II, III и IV степеней. В шести случаях из девяти дело шло об отморожении одной лишь нижней конечности. В одном из шести этих случаев смерть наступила у выздоровевшего после отморожения II и III степеней первого и второго пальцев правой стопы. Больной скон­ чался внезапно, будучи болен врожденным пороком сердца. Отмороже­ ние у него закончилось ампутацией ногтевой фаланги большого пальца

евым, для импрегнации серебром нервных волокон.

Микрофотографии изготовлены нами на кинопленке „панхром" при помощи приспособления к цейссовской микрофотокамере 4,5 X 6. При­ веденные в работе микрофотографии представлены в увеличенном виде.

167

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Исследованию мы подвергли спинной мозг на разных уровнях — соответственно всем корешкам его, корзшки спинного мозга и все меж­ позвоночные ганглии. При исследовании спинного мозга во всех девяти случаях нами не наблюдалось каких-либо изменений со стороны гангли­ озных клеток его. Весьма возможно, что отсутствие в наших гистоло­ гических препаратах изменений ганглиозных клеток передних рогов (мо­ торных) связано с примитивностью применявшейся нами окраски—гема­ токсилин-эозином. Панченко наблюдал при отморожении наличие в них ретроградных изменений наряду с значительными нарушениями струк­ туры периферических нервных стволов.

Отдельные волокна корешков спинного мозга, соответствующих межпозвоночным ганглиям 1-му, 2-му поясничному, представлялись во всех наших случаях отечными — набухшими. Это набухание нервных воло­ кон, хорошо видимое уже при ориентировочной окраске гематоксилинэозином, выражено одинаково интенсивно как на стороне, соответству­ ющей отморожению, так и на противоположной.

Мягкая мозговая и паутинная оболочки спинного мозга очагово инфильтрированы круглыми клетками. Особенно интенсивно эта инфиль­ трация выражена в дорсальных отделах спинного мозга, соответствую­ щих месту выхода корешков его с частично утолщенными нервными во­ локнами. Значительно слабее эта инфильтрация круглыми клетками выра­ жена в ниже и выше лежащих отделах мозговых оболочек. Эти явления инфильтрации круглыми клетками мозговых оболочек видны на микрвфотографии 1. Инфильтрация круглыми клетками, к которым приме­ шаны клетки типа гистиоцитов, продолжается по ходу ко{?ешков нервов вплоть до межпозвоночных ганглиев и дальше. Выражена эта инфиль­ трация достаточно интенсивно во всех наблюдавшихся нами случаях отморожений нижних конечностей с гангренами. В ниже расположенных корешках поясничного и крестцового отделов она выражена значительно

мелкими изгибами, на концах их в препаратах видны как бы колбообраз ные утолщения. Некоторые волокна в центральных частях, попавших в срез, толще, чем по концам, как бы постепенно истончающимся (см. микрофотографию 2). Колбообразные утолщения, наблюдавшиеся нами, весьма возмюжно, являются артефактами. Из всех этих изменений, на­ блюдавшихся нами в корешках, особенно выделяются набухания нерв­

конечности, так и на интактной. Весьма возможно, что эти изменения корешков соответствуют явлениям „ишемических невритов", наблюдав­ шихся в периферических нервных стволах Панченко.

Гистологическая картина межпозвоночных ганглиев резко изменена так же, как и корешки в межпозвоночных ганглиях 1-м и 2-м. Измене­ ния гистоструктуры межпозвоночных ганглиев выражены, судя уже по препаратам, окрашенным гематоксилин-эозином, несколько интенсивнее на стороне, пораженной отморожением. Прежде всего на этой поражен-

168

Микрофото 1

Микрофото 3

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

иой стороне значительно интенсивнее выражены явления пролиферации мезенхимальных клеток ганглия (см. микрофотографии 4 и 5). Первая снята с межпозвоночного ганглия 1-го правой стороны из случая отмо­ рожения правой стопы у внезапно скончавшегося вследствие врожден­ ного порока сердца, о котором мы упоминали выше.

Такие же явления пролиферации полибластов, сгущающихся на от­ дельных участках до очагов, наблюдал и Панченко при исследовании симпатических узлов, соответствующих отмороженной конечности.

Вслучаях наблюдавшихся нами гангрен, захвативших целиком стопу

йголень, явления пролиферации межуточной ткани ганглиев выражены значительно интенсивнее. Межуточная ткань межпозвоночных ганглиев. 1-го и 2-го в таких случаях как с пораженной, так и с интактной сто­

рон представляется. плотной, фиброзной, рубцовой соединительной тканью с явлениями очагового гиалиноза. В артериях мелкого калибра в этих случаях наблюдаются явления облитерирующего эндоартериитаНаряду с ганглиозными клетками, не представляющими собой никаких изменений, в этих пораженных, в той или иной степени развития соеди­ нительной ткани, межпозвоночных ганглиях наблюдаются ганглиозные клетки с резко выраженными ретроградными изменениями (см. микро­ фотографии 4, 5 и 6). Часть ганглиозных клеток очагами поражена про­ цессами ретроградного порядка. Галглиозные клетки в этих очагах меньше, иногда в виде угловатых гльГбок, лишенных внешней структуры ганглиозных клеток. В протоплазме этих пораженных ганглиозных кле­ ток содержится превышающее норму количество липофусцина. Липо­ фусцин в этих случаях содержится в протоплазме клеток или в виде скопления крупинок, или в виде очень густого скопления, чаще всего' расположенного у одного из полюсов ядра. Этот полюс ядра наподобие шапочки одет скоплением липофусцина. На изготовленных, по способу Торсуева, препаратах липофусцин, хорошо импрегнирующийся серебром после предварительной обработки спиртом, виден в виде шапочки, при­ крывающей ядро пораженной ганглиозной клетки (см. микрофотографии 6 и 7). Хорошо видны эти явления нагружения протоплазмы ганглиоз­ ных клеток липофусцином и на препаратах, окрашенных в гематокси- лин-эозин (см. микрофотографии 4 и 5).

На микрофотографиях 7 и 8 видно одновременное содержание липо­ фусцина в протоплазме пораженных ганглиозных клеток в виде густых скоплений и в виде отдельных крупинок, распределенных по всей прото­ плазме. Все эти ганглиозные клетки, протоплазма которых нагружена липофусцином, значительно меньше по своим размерам. В особенно ма­ лых ганглиозных клетках, имеющих вид угловатых глыбок, протоплазма сплошь забита скоплениями липофусцина (см. микрофотографию 8). Протоплазма некоторых ганглиозных клеток представляется скелетированной.

Аксоны, выходящие из поврежденных вышеописанными процессами липофусцинного нагружения, сморщивания и последующего скелетиро-

170

Микрофото 4

Микрофото 6

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/