4 курс / ВПХ ВПТ / Вопросы_военной_невропатологии_Сборник_Н_ского_распределительного

Раздражение крупных сосудов — общей сонной артерии и яремной »ены также сопровождалось болевой реакцией, почти с той же проек­ цией болей (известно, что в иннервации сосудов принимают участие как соматическая, так и симпатическая нервные системы: работы Н. Д. Довтялло, школы акад. Орбели, Лаврентьева).

Оперативные вмешательства, применявшиеся нами при каузалгии, заключались в операциях 1) на периферических нервных стволах и 2) на симпатической нервной системе. В первую группу входили операции на поврежденных нервах (невролиз, нервный шов, невротомия) и операции Мологкова (невротомии „здоровых" кожных нервов).

Последние вмешательства применялись нами из следующих сообра­ жений: патологический процесс, который всегда имеет место в дисталь­ ных отделах пострадавшего нерва, является источником раздражений, идущих в центростремительном направлении не только по этому нерву

ных данных могут являться кожные нервы.

Необходимо отметить, что сам А. Г. Молотков объясняет эффект своих операций иначе, считая, что „особые болевые и трофические проводники", каковыми являются некоторые кожные нервы, несут импульсы в центробежном направлении.

Кроме вышеуказанных вмешательств, мы пользовались введением алкоголя под эпиневрий пострадавшего нерва выше места его ранения по Сикар — Разумовскому и ниже, в периферический конец, по Голубу. Последние вмешательства сочетались обычно с невролизом или нерв­ ным швом,

Операции на симпатической нервной системе заключались в уда­ лении симпатических узлов (ганглиоэктомии,), пересечении их соедини­ тельных ветвей (рамикотомии), периартериальной симпатэктомии и артериоэктомии.

Исследования школы В. Н. Шевкуненко (работы Е. М. Геселевича, Е. М. Маргорина и И. С . Цагарашвили), посвященные иннервации со­ судов — артерий и вен, и клинические наблюдения показывают, что патологический процесс в нервном стволе рано или поздно вызывает нарушение функции иннервируемого им сосуда, и, наоборот, нарушен­ ное кровоснабжение нерва вследотвие заболевания питающего его со­ суда вызывает в этом нерве глубокое нарушение его функции. Резуль­ татом является заболевание сосудистонервного пучка данной конечности. Поэтому операции в области сосудистонервного пучка заключались в большинстве случаев не только во вмешательствах на нервах, но и на сосудах (периартериальная симпатэктомия и денудация вен). В случаях, где имело место глубокое повреждение артериальных стволов, мы при­ меняли артериоэктомию и иссечение поврежденных участков вен. Огра­ ничиваться одной лишь перевязкой сосуда (или аневризмы) без резек­ ции всего пострадавшего отрезка его мы, на основании собственного опыта и литературных данных, не рекомендуем, так как в трех случаях наблюдали появление нового болевого синдрома — симпаталгии в одно­

жденных артериальных стволов.

Указанные операции показаны еще и потому, что улучшенное крово­ обращение, несомненно, должно способствовать лучшей регенерации нерва.

’ ОЬ

Оперативные вмешательства на симпатическом стволе при каузал­ гии верхней конечности заключались в удалении среднего (иногда; звездчатого и второго грудного узлов. Опыт показал, что при наличии болей в территории всей кисти (при ранении срединного и локтевогг нервов) показано удаление не только звездчатого узла (или нижнего шейного и первого грудного), но и второго грудного.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анализ последней таблицы показывает, что невролиз не может быть рекомендован при каузалгии. Он дает лучший эффект в сочетании с вве­ дением алкоголя эпиневрально. В тяжелых случаях и это комбиниро­ ванное вмешательство оказывается безуспешным. Нервный шов дает лучшие результаты, особенно на нижних конечностях (иннервация ниж­

парестезии и периодически наступающие боли, значительно меньшей интенсивности, которые обычно в течение месяца проходили совсем.

Невротомия—пересечение нерва без последующего шва—произво­ дилась, как правило, выше места повреждения нерва. В трех случаях была произведена невротомия седалищного нерва (которая являлась пер­ вым этапом) ввиду обширных повреждений этих нервных стволов; концы последних фиксировались шелковыми нитями. Эффект этих операций во всех случаях был хорошим. Боли прекращались сразу. Невротомии по Молоткову производились нами не только выше места ранения глу­ боких нервов, но иногда и ниже; и в тех и других случаях мы имели положительный эффект.

Периартериальная симпатэктомия, несмотря на большое количество положительных отзывов в литературе, в наших случаях не оказала эф-

110

фекта. Число этих случаев настолько мало, что собственных суждений

здесь быть не может.

Одномоментные операции на кожных и глубоких нервах из 28 слу­ чаев оказались безуспешными в четырех, а одновременные вмешатель­ ства на нервах и сосудах дали отрицательный результат у двух из 19 больных. Удалению звездчатого и второго грудного узлов, а также шей­ ной рамикотомии -подвергались случаи наиболее тяжелой каузалгии. Только у двух больных эти операции не имели успеха.

Мы получили один смертельный исход в одном случае тяжелой каузалгии у женщины 50 лет, у которой этот болевой синдром развился после укола пальца кончиком ножа. Смерть наступила в результате шока. В 6 случаях мы наблюдали следующие осложнения этих операций: у двух больных наступила афония, которая держалась до 3 месяцев. В одном случае, после удаления второго грудного узла передним под­ ходом, имело место ранение грудного протока, с образованием хиломы; последняя держалась околе 2 месяцев. У двух больных через 2—4 не­ дели после оперативного вмешательства появились боли и расстройство кожной чувствительности в форме резкой гиперпатии в зонах иннервации шейных корешков той же стороны. Эти боли постепенно прошли через 2—3 месяца (подобные случаи уже отмечены в литературе). Один из оперированных больных сообщил нам через несколько месяцев после операции, что зрение на тот глаз, где наблюдался симптом Горнера, значительно понизилось. К сожалению, установить точно причину паде­ ния зрения у этого больного не удалось.

Если шейно-грудная ганглиоэктомня оказывала в ряде наших слу­ чаев действительно блестящий эффект (в 6 из 19) и значительное улуч­ шение у 10 больных, то поясничная ганглиоэктомня такого впечатления не оставляет. Из пяти моих случаев в четырех терапевтический эффект отсутствовал, вернее оказался весьма кратковременным. Это отмечает и Диц (Diez). Известный мне случай д-ра Жемковой (поясничной ганглиоэктомии при каузалгии нияней конечности) тоже не сопровождался положительным эффектом. В одном случае я тоже имела смертельный исход на 4-й день после операции. Состояние больного с первого же дня после ганглиоэктомии можно было характеризовать, как состояние резкой вегетативной декомпенсации (боли в культе исчезли).

У этого больного отмечались миоз, расстройство дыхания с нарас­ тающим ощущением недостатка воздуха, частый малый пульс и резкая аффективность. За день до смерти появился понос. Оба больных, по­ гибших от шока, отличались и до оперативного вмешательства повы­ шенной эмотивной лябильностью. Эти два случая заставляют меня сде­ лать вывод, что операции на симпатическом стволе у больных с неустой­ чивой вегетативной системой могут производиться лишь в исключи­ тельных случаях, и нужно всегда предвидеть эту опасность — потерять больного. Правда, известно, что нарушения в эмоциональлой сфере и ве­ гетативная лябильность являются симптомами каузалгии;тщательный ана­ мнез в этом отношении может помочь оценить состояние вегетативной нервной системы в том или ином случае.

Гистологическое исследование удаленных симпатических узлов у 10 больных показало, что в одних случаях наблюдались изменения в нерв­ ных клетках и в строме ганглия; в других—никаких патологических изме­ нений найдено не было. Отметить наличие какого-либо параллелизма между тяжестью каузалгического синдрома и патологическими измене­ ниями в симпатических узлах нам не удалось.

111

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КАУЗАЛГИ Й НОВОКАИНОМ

(Научный руководитель В. Л. Л е с н и ц к а я)

И. Л. РЯБЦ ЕВ

Болевые формы ранений периферических нервов и в частности каузалгии составляют значительный процент ранений периферической нервной системы. По материалам нашего госпиталя болевые синдромы наблюдаются в 35,1%, а каузалгии в 23°/0 всех ранений нервных стволов. Вопрос о лечении каузалгических болей остается и до настоящего времени не вполне разрешенным. Это касается, в первую очередь, тех случаев каузалгии, при которых оперативные вмешательства временно не пока­ заны ввиду наличия обширных гнойных ран, или у тех раненых, у кого явления выпадения двигательной функции выражены мало. Обычное физиотерапевтическое лечение в этих случаях, как показывают литера­ турные данные и наши наблюдения, оказываются мало эффективными. Все эти обстоятельства дали повод искать способ консервативного ле­ чения этого рода болей. С этой целью мы применяли введение четвертьпроцентного раствора новокаина в область околопочечной клетчатки при каузалгиях, обусловленных ранением седалищного нерва (на одно­ именной стороне), в количестве от 150 до 300 см. Такому лечению под­ верглось 28 человек. После введения, как правило, наблюдался кратко­ временный эффект. Боли уменьшались или исчезали на короткий промежу­ ток времени (от 20 минут до 1—2 часов). Обычно через 3—4 часа появ­ лялся озноб, поднималась температура до 38,0 — 39,0°. Довольно часто от­ мечались боли в пояснице в течение 1,5—2 суток. Исчезал или ухудшался аппетит. У некоторых больных после повторного введения раствора на­ блюдалось значительное улучшение в течение 7-г- 10 дней, затем наступал рецидив. В результате этого способа лечения из 28 случаев хороший эффект получился в 4, улучшение в 7, отсутствие эффекта в 17, ослож­ нение в 28, вливаний сделано 45.

Вышеуказанные осложнения и малая эффективность этого метода заставили нас перейти к внутривенным вливаниям новокаина.1

Последний способ по нашим предварительным наблюдениям является более удобным, эффективным и дающим меньшее количество осложнений. Внутривенно вводится слегка подогретый полупроцентный раствор ново­ каина в количестве 10 см3 в течение 1,5—2 минут. Вливания повторя­ лись через день, в ряде случаев — через 2 дня (как рекомендовалось

1Предложение В. Л. Г р и н г о г а в статье „Опыт лечения каузалгического синдрома

идлительно незаживающих ран внутривенными вливаниями полупроцентного раствора

Новокаина". .Вопросы нейрохирургии* 1943 г., № 1, стр. 55.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

О Б О Л Е З Н Е Н Н Ы Х Р У Б Ц А Х

В. Л. ЛЕСНИЦКАЯ

Болезненные кожные рубцы могут надолго задерживать раненых з госпиталях. Кроме болей, иррадиирующих иногда в отдаленные тер­ ритории, эти рубцы сопровождаются контрактурами рефлекторного ха­ рактера и в той или иной степени вызывают нарушения в двигатель­ ной сфере.

В течение настоящей Отечественной войны мы наблюдали 13 таких ■случаев. У большинства больных эти рубцы располагались на нижних конечностях и лишь у трех—на верхних.

Особняком стоит один случай: кр-ц 3 ев был ранен осколком в об­ ласть правой пупартовой связки (кожный рубец находился над сосуди­ сто-нервным пучком цижней конечности). Этот больной жаловался на сильные боли в области мочевого пузыря, усиливающиеся при мочеиспу­ скании. Диагноз цистита не подтверждался лабораторным исследова­ нием. Давление на рубец, который казался поверхностным, вызывало сильные боли с той же их проекцией. После иссечения рубца, который захватывал также и фасцию (до мышечного слоя), эти боли прекрати­ лись. Они зависели от вовлечения в этот рубец конечных ветвей под­ вздошно-пахового нерва и наружного семенного. В другом случае у кр-ца М-ва боли локализовались в коленном суставе, а при ходьбе иррадииро­ вали в стопу. У этого больного был рубец ниже пупартовой связки; иссечение этого рубца также ликвидировало боли, которые беспокоили больного в течение 4 месяцев. У кр-ца Х-а, который находился длитель­ ное время в разных госпиталях, рубцы располагались в области перед­ ней верхней ости левой подвздошной кости. Больной жаловался на рез­ кие боли при отведении левого бедра. Иссечение этих рубцов также способствовало исчезновению болей и восстановлению нарушенных дви­

жений.

Рубцы на внутренней поверхности бедра, особенно в его нижней трети, а также и на внутренней поверхности голени нередко сопрово­ ждаются разной интенсивности болями, иногда с выраженным каузалгическим их характером. Пересечение нерва выше рубца (а иногда ветви запирательного нерва — г. migrans n. obturatorii) или же простое иссече­ ние этого рубца до мышечного слоя оказывало во всех случаях положи­ тельный эффект.

Необходимо отметить, что ранение n. sapheni на бедре, кроме р ас- ■стройства кожной чувствительности в области внутренней поверхности

115

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Н И К О Т И Н О В А Я К И С Л О Т А П РИ Б О Л Е В О М С И Н Д Р О М Е 1

Полковник мед. службы, проф. С. Н. ДАВИДЕНКОВ

икапитан мед. службы В. Н. АЛЕКСЕЕВА

Вряде случаев болевого синдрома при огнестрельных ранениях периферических нервных стволов мы попытались за последнее время испробовать действие никотиновой кислоты. Мы исходили при этом и* следующего соображения: как известно, введение ацетил-холина благо­

приятно влияет на каузалгические боли, что—по Тинелю—стоит в связи с тем, что в основе этих болей лежит спазм капилляров с вторичным растяжением артериол, спазм же этот снимается благодаря введению парасимпатикотропного вещества; известно далее действие никотиновой кислоты на кожные вазомоторы, выражающееся в виде покраснения кожи, особенно лица, связанного с чувством жара и иногда легкого зуда и появляющегося быстро после приема внутрь 50 мг никотиновой кислоты. Этим свойством никотиновой кислоты мы и решили восполь­ зоваться у наших больных. Болевой синдром при ранениях перифери­ ческого нерва является настолько мучительным и настолько трудно под­ дающимся терапии, что попытаться найти еще один доступный нам путь борьбы с этими болями естественно представлялось весьма важным.

Нашу первую (предварительную) серию составляли 12 больных, из которых у 7 можно было говорить о вполне убедительном терапевти­ ческом эффекте. Рассмотрение тех 5 случаев, где терапевтического эф­ фекта не оказалось, позволило нам — как мы увидим ниже — несколько конкретизировать условия, при которых никотиновая кислота может ока­

синдром с обострением болей под влиянием сенсорных раздражений и с успокоением бо­ лей под влиянием влажного обертывания. Полный паралич всех движений стопой и паль­ цами, резкая гиперестезия в области n. tibialis и п. peronei. Тыльная артерия стопы пуль­ сирует. Стопа сухая. Боли и до назначения никотиновой кислоты медленно регрессиро­ вали, но поступил в ЭГ больной еще в очень тяжелом состоянии, не спал и не хотел есть ничего, кроме кислого. Никотиновая кислота внутрь в дозах 50 мг два раза в день была назначена приблизительно через месяц после ранения. Приемы никотиновой кислоты со­

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/