Глава 19. Реабилитация и экспертиза военнослужащих с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Под термином «реабилитация» понимают совокупность медицинских, военно-профессиональных, социально-экономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья и боеспособности, нарушенных или утраченных военнослужащими в связи с болезнью, травмой или ранением.

Различают следующие виды реабилитации:

1. Медицинская - комплекс консервативных и хирургических мероприятий, лечебное питание, климато- и бальнеотерапия, лечеб­ная физкультура, физиотерапия и другие мероприятия, направленные на восстановление ослабленной или утраченной функции, проводимые стационарно или амбулаторно до формирования окончательного исхода лечения.

2. Психологическая - преимущественно психотерапия, имеющая цель нормализовать психоэмоциональный статус, который может изменяться в процессе заболевания. Программа психологической реабилитации предусматривает:

• изучение личности больного и "внутренней картины болезни" на сенсорном, эмоционально-мотивационном, абстрактно-логическом уровнях;

• формирование у больных адекватного представления о тяжести травмы и возможных исходах;

• торможение отрицательных реакций со стороны психики, возникающих в связи с увечьем и течением травматической или раневой болезни;

• формирование у больных мотивированного, сознательного, активного участия в восстановительных мероприятиях на всех этапах, уверенности в выздоровлении и возвращении к профессиональной деятельности.

3. Бытовая - мероприятия по восстановлению навыков самообслуживания до уровня повседневных актов жизнедеятельности человека.

4. Профессиональная (военно-профессиональная, производственная) - подготовка исполнителей к выполнению обязанностей военной службы, а при увольнении военнослужащих из Вооруженных Сил - восстановление их трудоспособности. Этот вид реабилитации включает теоретические знания и практические навыки по основной военной специальности, занятия по строевой, физической (с элементами боевой) подготовки до уровня тех знаний и умения, которые необходимы для профессиональной деятельности по ранее полученной специальности.

5. Социальная - восстановление, а при его невозможности - соз­дание нового приемлемого для каждого конкретного человека положения в семье, коллективе или в более крупном социуме.

Медицинская реабилитация

Реабилитацию в травматологии и ортопедии нельзя рассматривать как долечива­ние пострадавших. Адекватное сочетание лечебных ме­роприятий в рамках реабилитационных программ на всех этапах лечения служит профилакти­кой функциональных нарушений, гипокинезии, постиммобилизационных расстройств.

Система реабилитации ортопедо-травматологических больных включает постановку диагноза, определение цели и прогнозирование результатов, составление программы реабилитации и лечебные воздействия. Она включает контроль эффективности мероприятий, решение экспертных вопросов и может быть использована при последующем протезировании, трудоустройстве и социальном обеспечении больных. Реабилитационная программа реализуется на всех этапах восстановительного лечения и строится на определенных общих принципах, а, именно:

1. Раннее начало с целью предупреждения развития стойких нарушений функции поврежденных сегментов и конечности в целом.

2. Комплексный подход и непрерывный характер с участием различных специалистов, но под руководством травматолога-ортопеда до максимально полного восстановления утраченной функции.

3. Преемственность восстановительных мероприятий, проводимых на этапах медицинской реабилитации, включая выполнение повторных хирургических вмешательств.

4. Индивидуальный подход к пациенту с учетом особенностей его состояния и динамики патологического процесса, но обязательно с использованием групповых занятий.

5. Возвращение больных к прежней профессиональной деятельности, а при необходимости - профессиональная переориентация.

Весь комплекс восстановительного лечения военнослужащих с повреждениями опорно-двигательного аппарата классифицируют в соответствии с этапами, периодами и методами воздействия.

Различают следующие этапы реабилитации:

1. Госпитальный (отдельный медицинский батальон, военный госпиталь, окружной военный госпиталь, многопрофильная больница). Сюда поступают раненые и больные в остром периоде травмы или заболевания. Здесь, помимо проведения соответствующих лечебных мероприятий, формируется программа медицинской реабилитации в целом.

2. Амбулаторно-поликлинический (поликлиники, поликлинические отделения, медико-санитарные части, медицинские центры).

3. Санаторно-курортный (санатории специализированные и общего типа). В соответствии с особенностями течения патологического процесса разрабатывают индивидуальную программу медицинской реабилитации.

При повреждениях опорно-двигательного аппарата выделяют пять периодов медицинской реабилитации, продолжительность которых варьирует в зависимости от тяжести травмы и выбранного метода лечения. Периоды отличаются задачами, объемом и степенью активности реабилитационных мероприятий.

Первый период - лечебно-щадящий (соответствует стадии травматического воспаления). Продолжительность - 1-2 нед. Задачи: уменьшение болевого синдрома, комплексное использование лечебных мероприятий для ликвидации отека, выпотов, гематом, заживления ран мягких тканей. Место проведения - госпиталь, реабилитационный центр.

Второй период - функционально-тренировочный (происходит перестройка рубцовых тканей и образование первичной костной мозоли). Продолжительность - со 2-й по 8-ю нед. Задачи: уменьшение болевой реакции на тренировку, оптимизация остеорепарации, профилактика трофических расстройств, контрактур суставов, атрофии мышц. Место проведения – военный госпиталь, реабилитационный центр, санаторий.

Третий период – компенсаторный или период активного восстановления временно утраченной функции (формируются прочные рубцы и костная мозоль, идет восстановление анатомической целостности поврежденных костных структур). Продолжительность - с 8-й по 16-ю нед. после травмы или ранения. Задачи: усиление процессов минерализации костной мозоли, размягчение рубцов, рассасывание спаек, укрепление функционирующих мышц, увеличение объема движений в суставах, полное функциональное восстановление поврежденных сегментов.

Четвертый период - период выявления стойких нарушений функции (определение ранних последствий повреждений: патологические рубцовые процессы, нейротрофические расстройства мягких тканей, остеоартрозы, хронические синовиты, стойкий болевой синдром, контрактуры суставов, нарушение опорности конечности и др.). Продолжитель­ность - до 16-20 нед. (в отдельных случаях и более). Выносят экспертное решение или выполняют реконструктивно-восстановительные операции. Задачи: восстановление нервно-мышечного аппарата, опороспособности конечностей, функции мышц и движений в суставах. Повторные операции или возникшие осложнения требуют новой индивидуальной программы реабилитации.

Пятый период имеет место у лиц со стойким неблагоприятным исходом лечения травм, обусловливающим профессиональную непригодность (ложные суставы и дефекты костей, хронический остеомиелит, стойкие комбинированные контрактуры и анкилозы суставов, длительно не заживающие гнойно-некротические раны, трофические язвы, обширные дефекты мышц, сосудов, нервов и др.), требующие длительного специализированного ортопедо-травматологического лечения в учреждениях гражданского здравоохранения.

Эффективное выполнение реабилитационной программы определяется полнотой соблюдения общих принципов реабилитации.

Медицинская реабилитация включает применение (одновременно или последовательно) физиотерапии, лечебной физической культуры и механотерапии, гипербарической оксигенации, мануальной терапии, фармакотерапии, других методов консервативного лечения, а при необходимости - хирургического вмешательства.

Физиотерапия. В основе ее лежит воздействие различных видов энергии на биологические ткани. Местное раздражающее действие сопровождается выделением тепла вследствие преобразования поглощенной тканями механической энергии, энергии электрического тока, электрического или магнитного поля, электромагнитных колебаний.

Для термотерапии применяют парафин, озокерит, нафталан, грязи и другие средства, отличающиеся по теплоемкости, глубине и продолжительности воздействия.

При водолечении используют водяные грелки, согревающие и холодные компрессы, горячие и спиртовые компрессы, горчичники, влажные обертывания, укутывания, обтирания и обмывания, ванны с примесью лекарственных средств (поваренной соли, рапы, хвойного экстракта, крахмала, горчицы).

Грязелечение проводят вулканической, иловой, торфяной и сапропелевой грязями. Являясь хорошим теплоносителем и механо-химическим раздражителем с выраженными адсорбционными свойствами, лечебная грязь благоприятно влияет на репаративные процессы. Применяют общие или местные грязевые процедуры в виде ванн или аппликаций.

Среди методов электролечения в реабилитации ортопедо-травматологических больных наибольшее распространение получили ультразвуковые воздействия, электрофорез, токи ультравысокой частоты (УВЧ), постоянные и переменные магнитные поля, диадинамотерапия.

Механические колебания в тканях, вызванные ультразвуком (0,8-3,0 мГц), распространяются в глубину до 4-5 см. Ультразву­ковой микромассаж с введением лекарственных веществ в виде мазей сопровождается теплообразованием и изменением энергии химических связей, ускоряет окислительно-восстановительные процессы, улуч­шает микроциркуляцию и способствует нормализации трофических процессов.

В основе электрофореза лежит сочетанное действие на организм постоянного, в том числе импульсного электрического тока и вводимых с его помощью лекарственных препаратов. Импульсные токи низкой частоты нормализуют проприоцептивную афферентацию и предупреждают гиподинамические расстройства. Диадинамотерапия хорошо обезболивает, что весьма важно для успешной реабилитации.

Токи ультравысокой частоты (УВЧ, УВЧ-диатермия) применяют в непрерывном и импульсном режимах. Основная частота колебаний 40,68 мГц. При УВЧ-диатермии усиливается кровообращение, снижается артериальное давление, повышается иммунорезистентность, проявляется противовоспалительное, бактериостатическое и болеутоляющее действие.

Постоянное магнитное поле существенно снижает активность воспалительного процесса, купирует отеки и болевую реакцию, особенно в остром посттравматическом (послеоперационном) периоде. Переменное магнитное поле низкой частоты оказывает седативное, противовоспалительное, гипотензивное и болеутоляющее действия, улучшающие трофику и остеорепарацию. Магнитотерапия также оказывает гипокоагуляционное действие, улучшает регионарное кровообращение, активизирует нейровегетативные и иммунореактивные процессы.

Ультрафиолетовое излучение, вызывая денатурацию белковых веществ и усиливая образование гистаминоподобных продуктов распада, сопровождается раздражением нервных окончаний и повышением реактивности биологических структур.

Лазеротерапия - воздействие низкоэнергетического лазерного излучения плотностью потока мощностью от 0,5 до 50 мвт/см² с целью неспецифической стимуляции репаративных и обменных процессов в биологических тканях. Действуя противовоспалительно и нормализуя микроциркуляцию, лазеротерапия повышает утилизацию кислорода поврежденными тканями. Повышением функции симпатоадреналовой системы объясняется усиление иммуногенеза под воздействием лазерного излучения, которое влияет на свертывающую систему крови, десенсибилизирует и увеличивает общую резистентность организма.

Большой интерес представляют сочетанные физиотерапевтические процедуры - ионофорез лекарственных веществ, вакуум-дарсонвализация, вакуум-электрофорез, вакуум- гидротерапия, вакуум-фонотерапия, магнитолазеротерапия, магнитофонотерапия, магнитофонофорез.

Лечебная физическая культура (ЛФК). ЛФК включает гигиеническую и лечебную гимнастику, в том числе гидрокинезотерапию, терренкур, спортивные игры, механотерапию и др. Кроме того, упражнения ЛФК целесообразно подразделять на ранние (с 1-х сут после операции, травмы в течение 10-14 дней) и поздние (через 2 нед. после операции или травмы).

Среди упражнений раннего восстановительного периода особо следует выделить изометрическое напряжение скелетной мускулатуры, не сопровождающееся движениями в суставах. В состоянии изометрического напряжения, свойственном только поперечно-полосатым мышцам, происходит активация нейрорецепторного аппарата, ускоряются метаболические процессы в мышцах. Обучение больного таким упражнениям, требующим только психического напряжения, является важным моментом на раннем этапе восстановительного лечения. На изометрическом напряжении отдельных групп мышц основана аутогенная тренировка.

Лечебная гимнастика включает комплексы движений в свободных от иммобилизации суставах, а также посылку импульсов на сокращение мышц, находящихся под гипсовой повязкой. Упражнения не должны вызывать боль и нарушать состояние неподвижности костных отломков. Особое значение придают обучению больных ходьбе с костылями, с тростью и без них, строго следуя принципу дозированной нагрузки на конечность. В некоторых случаях не разрешают нагрузку на поврежденную конечность до образования прочной костной мозоли, т. к. нагрузка может вызвать вторичное смещение отломков.

Занятия лечебной физкультурой продолжительностью 15-30 мин состоят из четырех частей - вводной, общей, специальной и заключительной. Вводная часть подготавливает организм к предстоящей работе, создает необходимый для занятий эмоциональный настрой. Общая часть направлена на укрепление организма пациентов. Подбираются упражнения, вовлекающие в работу большие группы мышц. Специальная часть лечебной гимнастики преследует цель воздействовать непосредственно на поврежденный сегмент или конечность, на восстановление его функции. Характер физических упражнений, интенсивность и степень допустимой нагрузки определяют индивидуально лечащий врач совместно с врачом (инструктором) ЛФК при осмотре и медицинском обследовании больного. Эффективность лечебной физической культуры во многом определяется соблюдением основных ее принципов - системности, регулярности и длительности, нарастания дозы, индивидуализации физических упражнений, а также зависит от мотивации больного.

Механотерапия - одна из форм ЛФК, предусматривающая использование специальных аппаратов и различных устройств. Аппараты механотерапии - это разнообразные тренажеры, сконструированные в соответствии с биомеханическими особенностями движений в суставах, которые углубляют действие упражнений ЛФК и оказывают общее и местное воздействие на организм больного и позволяют дозировать нагрузку, обеспечивать концентрацию усилий с целью восстановления активных движений, силы, тонуса и трофики мышц поврежденной конечности. Принцип действия аппаратов основан на физиологических особенностях движения в суставах. Упражнения, выполняемые на аппаратах, уменьшают явления ригидности в пораженном суставе, ускоряют процессы регенерации, рассасывание отеков, способствуют увеличению амплитуды движений в суставах, укреплению мышц.

Гидрокинезотерапия. Включает различные виды физических упражнений в воде, подводный массаж, лечебное плавание, коррекцию положением, вытяжение позвоночного столба или конечностей. В воде на 90% снижается масса тела, под влиянием гидростатического и гидродинамического действий водной среды облегчается кинематика движений и улучшается локомоторная функция суставов, конечностей и организма как целостной биомеханической системы. Термический фактор положительно влияет на крово- и лимфоток и микроциркуляцию в поврежденных тканях. Использование ЛФК, механотерапии в воде су­щественно повышает их эффективность, но требует специального оборудования.

Электромиостимуляция (ЭМС) - воздействие импульсами электрического тока на нервно-мышечный аппарат с целью сохранения или восстановления его функции. Принцип действия миостимулятора основан на эффекте искусственного возбуждения мышцы с помощью электрического сигнала, генерируемого миостимулятором и передающегося на мышцу. Таким образом, при ЭМС генерируемый сигнал заменяет естественный нервный импульс и вызывает сокращение мышцы. ЭМС оказывает комплексное действие на скелетные мышцы - улучшает кровоснабжение, повышает содержание гемоглобина, АТФ, ускоряет ферментативные процессы, что в конечном итоге (после 20-30 сеансов) способствует увеличению мышечной массы.

Портативные многоканальные электромиостимуляторы обеспечивают на электродах амплитудно-модулированные сигналы экспоненциальной формы длительностью 0,5-6,0 с и частотой от 30 до 400 Гц. Амплитуда выходных сигналов дискретно регулируется от 20 до 120.

Многоканальная ЭМС может назначаться на всех этапах восстано­вительного лечения уже через 3-4 дня после операции. Длитель­ность сеансов составляет 20-40 мин. в течение 25-30 дней с последующими 10-12 - дневными интервалами между курсами. Современные стимуляторы помимо режима "ЭМС" имеют режим "нейростимуляции" - стимуляции нервных окончаний, проецированных на кожу, с целью ослабления или устранения боли посттравматического или неврологического происхождения. В отличие от ЭМС спектр частот здесь колеблется от 1 до 125 Гц.

Лечебный массаж - неотъемлемая часть медицинской реабилитации, тесно сочетающийся с ЛФК и механотерапией. Через рецепторы кожи, подкожной клетчатки, мышц и суставов массаж индуцирует ответные локальные и рефлекторные сосудодвигательные, трофические и другие вегета­тивные и соматические реакции. Основные элементы массажа - поглаживание, растирание, разминание, вибрация, поколачивание, растяжение, надавливание в области биологически активных точек, которые часто дополняют вспомогательными приемами и аппаратами (вибрационный массаж). Широкое применение в комплексной реабилитации находят сегментарно-рефлекторный массаж (по А.Е.Щербаку), точечный рефлекторный и аппаратный массаж (механический, вибрационный, вибрационно-вакуумный, подводный душ-массаж и вибрационный подводный массаж).

Мануальная терапия – это способ лечебного механического воздействия руками. Применяют его при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилоартроз); в комплексном лечении больных после травм или операций, страдающих плечелопаточным периартрозом, контрактурами суставов, миофасциальными болями. В развитии дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроз) играет большую роль рефлекторный механизм обратимого ограничения подвижности одного или нескольких позвоночных двигательных сегментов. Такой сегмент включает 2 смежных позвонка с соединяющими их межпозвонковыми диском, суставами, связками, мышцами и обеспечивающими их нервными структурами. Мануальная терапия восстанавливает функцию двигательного сегмента (подвижность смежных позвонков), что оказывает положительное влияние на вегетативное нервное обеспечение внутренних органов, регионарной сосудистой системы и, следовательно, тканей опорно-двигательного аппарата.

Хирургические аспекты реабилитации включают комплекс оперативных вмешательств, направленных на устранение или коррекцию стойких анатомических нарушений, препятствующих проведению эффективной реабилитации. Хирургическая реабилитация показана при неэффективности консервативных методов медицинской реабилитации.

Хирургическую реабилитацию при повреждениях опорно-двигательного аппарата проводят в травматологических отделениях военных госпиталей, а также в специализированных отделениях (центрах) восстановительного лечения санаториев. В условиях реабилитационных центров санаторного типа восстановительное лечение раненных в конечности имеет свои особенности. Там допускается проведение активной хирургической реабилитации военнослужащих, направленных из окружных госпиталей после очередного этапа специализированной помощи. Выполняют мероприятия, не допускающие отсрочки: перемонтаж аппаратов, замену спиц при воспалении окружающих тканей, внешний остеосинтез при вторичном смещении отломков под гипсовой повязкой, вскрытие абсцессов, флегмон, некр- и секвестрэктомии, различные виды кожной пластики, применяют шарнирно-дистракционные аппараты при контрактурах суставов.

Медикаментозное лечение больных с последствиями травм на этапе восстановительного лечения является продолжением базисной терапии. В специализированных санаториях целесообразно сочетанное применение бальнеогрязелечения, физических факторов и массажа с курсовой терапией хондропротекторами (румалон, артепарон и др.), вводимыми как внутримышечно, так и параартикулярно, а также препаратами, влияющими на обмен веществ, регионарную гемодинамику и микроциркуляцию.

В комплексном лечении больных с последствиями травм конечностей наиболее часто показаны антихолинэстеразные (прозерин, неостигмин, оксазол, галантамин, пиридостигмина бромид), дегидратационные препараты (фуросемид, лазикс), биогенные стимуляторы (плазмол, полибиолин, гумизол, экстракт алоэ, пирогенал). При повреждениях периферических нервов назначают антихолинэстеразные препараты, витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂, В₁₅), аскорбиновая кислота, витамин РР, глутаминовая кислота, препараты фосфора (АТФ, МАП, фитин и др.), ноотропные (ноотропил, пирацетам) и др. Для ускорения процесса регенерации нерва назначают биогенные стимуляторы.

Выбор всех медикаментозных средств, их дозировка, продолжительность применения определяются строго индивидуально с учетом клинической картины, фармакологической совместимости и переносимости лечения.

Гипербарическая оксигенация (ГБО). В основе применения кислорода под давлением лежит закон Генри, согласно которому количество газа, растворяющегося в жидкости, прямо пропорционально парциальному давлению этого газа, вступающего в контакт с жидкостью. Кислород в крови связывается с гемоглобином, который способен отщеплять его в обменных капиллярах. В условиях анемии физиологический транспорт кислорода перестает обеспечивать потребности тканей. При дыхании под давлением значительно повышается количество кислорода, растворенного в плазме, для этого гемоглобин не требуется. Поэтому ГБО применяют в целях замены гемоглобина (при анемии, отравлении СО), коррекции сосудистой недостаточности (ишемии), стимуляции регенерации, в том числе остеогенеза, повышения активности иммунной системы.

Противопоказаниями к проведению сеансов ГБО являются - пневмоторакс, инфекции верхних дыхательных путей, припадочные состояния, обструктивные заболевания легких, клаустрофобия, лихорадка.

Восстановление сложных биомеханических функций. За последние 20 лет получили развитие информационно-тренажерные устройства (лечебно-диагностические), способные оценивать и тренировать мышечную силу и движения во всех суставах и позвоночнике. В основе такого подхода лежит концепция одновременного изометрического напряжения антагонистично воздействующих на данный сустав мышечных групп (т.е. наблюдается «изометрия» – отсутствие движений).

В настоящее время разработаны две категории систем, способных контролировать в динамике и восстанавливать функцию конечности. Первая - это системы, обеспечивающие только изокинетические концентрические сокращения, так называемые «пассивные машины». Ко второй категории относят активные системы, стимулирующие эксцентрические и концентрические сокращения, а также допускающие пассивно-ранжированные движения. Последние подразделяются на варианты по приспособлению к скорости или сопротивлению. Работающий с такими системами больной начинает движение в суставе; компьютер считывает биологически выгодную для данного момента скорость (сопротивление) и далее определяет нагрузки для конкретного больного и реабилитационную задачу. Кроме того, эти системы регистрируют электромиографические и вызванные потенциалы.