Переломы грудных и поясничных позвонков

Переломы тел позвонков. Неосложненные компрессионные переломы и переломовывихи груд­ных и поясничных позвонков являются наиболее часто встречающимся видом костных повреждений позвоночника. Около 60 - 80% таких переломов локали­зуется в переходном отделе (ТhX - LII), что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями этой зоны, а именно, переходом малоподвижного грудного отдела позвоночника в подвижный поясничный и отсутствием амортизирующего и стабилизирующего действия грудной клетки.

Механизм. Наиболее часто (в 67-72%) наблюдаются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков, которые возникают при падении с высоты на ноги или на ягодичную область и резком сгибании туловища пострадавшего (сгибательный механизм). Компрессионный механизм служит причиной вертебральных повреждений у 27-29% пострадавших, разгибательный - у 4-5%, сгибательно-вращательный - у 4-7% и флексионно-дистракционный - у 2-5%, сдвиг – у 0,5 %.

Симптомы. Наиболее типичной и частой жалобой является боль в спине. Обычно боль носит строго локализованный характер на уровне повреждения и усиливается при движениях. В ряде наблюдений боль охватывает значительно большую зону и распространяется на поясничный и грудной отделы позвоночника. Болевой синдром наиболее отчетливо и ярко выражен в первые часы и дни после повреждения, а в более поздние сроки, как правило, сглаживается и даже исчезает. Очень часто после травмы пострадавшие в состоянии пребывать в вертикальном положении и продолжают ходить и сидеть. Характерным признаком компрессионных переломов является усиление болевого синдрома в положении сидя, при ходьбе или езде на автомобиле по неровной почве. В то же время боль в позвоночнике ослабевает или исчезает вовсе при разгрузке позвоночника. Нередко у пострадавших можно наблюдать проявление признака Томпсона, когда они в целях уменьшения болевого синдрома, сидя в кресле или на стуле, упираются руками в подлокотники.

Осмотр пострадавшего следует обязательно проводить в положении лежа. При переломах в грудном отделе позвоночника обращает внимание усиление грудного кифоза. Кроме деформации в сагиттальной плоскости может иметь место и боковое искривление линии остистых отростков (сколиоз), указывающее на наличие боковой компрессии тела позвонка или на явление травматического радикулита. Незначительно выраженная деформация позвоночника может маскироваться припухлостью мягких тканей на уровне перелома. Пальпаторно определяют выстояние остистого отростка, выраженное напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей»). Кроме этого, характерна локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка, а иногда, при нестабильных повреждениях, западение надостистой связки и увеличение межостистого промежутка. Во время осмотра катего­рически запрещается определять у пострадавшего амплитуду активных и пассивных движений в позвоночнике вследствие риска нанесения вторичных повреждений спинному мозгу и его корешкам. Информативен тест, основанный на одновременном активном сгибании в тазобедренных суставах несколько разведенных прямых ног. При наличии перелома позвонка происходит резкое усиление боли в области повреждения. Специфичность данного теста возрастает в том случае, если в момент подъема ног под остистый отросток сломанного позвонка врач подкладывает ладонь (симптом Юмашева-Силина). Из других клинических признаков, наблюдаемых при неосложненных компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков, могут на­блюдаться задержка мочеиспускания, иногда напряжение мышц передней брюшной стен­ки, симулирующее картину «острого живота».

При повреждении спинного мозга могут наблюдаться различные неврологические нарушения.

Сотрясение спинного мозга – функционально обратимая форма без признаков морфологических нарушений в спинном мозге. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп , снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединиться легкие проводниковые расстройства в виде преходящих задержек мочи и стула. Цереброспинальная жидкость не имеет патологических примесей, главным образом, крови. Восстановление происходит при консервативном лечении в течение 5-7 сут.

Ушиб спинного мозга – травма, сопровождающаяся морфологическим повреждением вещества мозга, клеток сегментарного аппарата и проводящих путей. Ликвор окрашен кровью. Повреждение мозга возникает первично и к нему присоединяются вторичные изменения в виде очагов размягчения вследствие прогрессирования ишемических процессов на уровне травмы. Нарушение функции спинного мозга проявляется сразу после травмы и зависит от степени и уровня его повреждения. В момент травмы нарушение функции бывает обусловлено явлениями спинального шока, и только после его окончания неврологически можно установить истинные размеры повреждения. Независимо от тяжести повреждения спинного мозга сразу после ушиба наблюдается полное нарушение проводимости ниже уровня травмы, проявляющейся полной потерей активной функции мышц (параплегия, тетраплегия), утратой всех видов чувствительности и расстройством функции тазовых органов по типу задержки мочи и кала. При полном перерыве спинного мозга быстро развиваются тяжелые трофические расстройства в виде пролежней, твердых отеков на ногах, геморрагического цистита. Раннее развитие указанных осложнений и отсутствие признаков восстановления функции спинного мозга указывают на его морфологический перерыв. Прогноз крайне неблагоприятен.

Помимо прямых повреждений может происходить сдавление спинного мозга костным структурами при переломах и вывихах позвонков с угрожающей нестабильностью позвоночника и стенозом позвоночного канала; фрагментами разрушенного межпозвонкового диска; эпидуральной гематомой; при травматическом отеке спинного мозга; под действием нескольких факторов.

По времени развития сдавление спинного мозга подразделяют на острое, возникающее в момент травмы и очень трудно клинически дифференцирующееся от ушиба спинного мозга; раннее сдавление, развивающееся спустя часы и дни после травмы и проявляющееся возникновением или углублением неврологического дефицита; позднее сдавление, проявляющееся спустя месяцы и годы после травмы и связанное с образованием избыточной костной мозоли, рубцово-спаечными и дегенеративными процессами в позвоночнике. Как правило, позднее сдавление спинного мозга сопровождается выраженными нарушениями спинального кровообращения и ликвороциркуляции и клинически проявляется прогрессирующей миелопатией с наличием сегментарных и проводниковых расстройств.

Гематомиелия (кровоизлияние в спинной мозг) клинически проявляется сегментарными и проводниковыми расстройствами. Характерны расстройства чувствительности в сакральных сегментах. Деформация позвоночного канала может отсутствовать, а неврологические симптомы ярко выражены. Уточнить диагноз позволяет МРТ.

Гематорахис – кровоизлияние под оболочки спинного мозга, обычно субарахноидальное. Возникает при повреждении кровеносных сосудов и сопровождается менингеальными симптомами без признаков поражения сегментарного аппарата или проводниковых расстройств. В ликворе обнаруживают кровь.

Корешковый синдром – компрессия спинальных корешков, возникающая в межпозвонковом отверстии, которое может изменяться по величине и форме в результате травмы. Компрессия бывает непосредственно обусловлена фрагментами поврежденного межпозвонкового диска и костными осколками позвонков. Клинически проявляется симптомами радикулопатии в виде гипостезии, слабости мышц, снижении или утрате сухожильных рефлексов в зоне иннервации поврежденного спинномозгового корешка.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессионного пе­релома является клиновидная деформация тела позвонка с вершиной клина, об­ращенной кпереди. Степень деформации бывает различной: от едва уловимой, до бросающейся в глаза. В зависимости от величины снижения высоты передних отделов тела сломанного позвонка, по сравнению с задними, выделяют 3 степени тяжести компрессионного перелома: 1 ст. - до 30%, II ст. - от 30 до 60%, III ст. - больше 60%. Рентгенологическими симптомами компрессионного перелома могут также служить: сгущение костных балок тел позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка («проникающий перелом»), отрыв краниовентрального угла тела позвонка, сужение межпозвон­кового пространства в проекции смежных дисков, увеличение межостистого пространства и осевая деформация позвоночника и др. Рентгенологическими критериями нестабильности при сгибательных переломах в переходном и поясничном отделах позвоночника являются: посттравматическая кифотическая деформация, превышающая 19, а также увеличение расстояния между остистыми отростками позвонков больше чем на 33 мм. Для уточнения характера перелома позвонка и степени заинтересованности невральных структур выполняют рентгенконтрастные методы исследования (позитивная миелография) или КТ, МРТ.

Первую помощь оказывают на месте происшествия - пострадавшего осторожно укладывают на щит на спину и транспортируют в лечебное учреждение.