Переломы дистального отдела плечевой кости

Переломы дистального отдела встречаются в 14,6 % случаев среди всех переломов плечевой кости.

Классификация. Переломы могут быть внесуставными и внутрисуставными. К первым относят переломы надмыщелков (наружного и внутреннего) и надмыщелковые переломы плечевой кости. Внутрисуставными являются чрезмыщелковые Т-, V-образные и оскольчатые переломы, а также переломы головчатого возвышения и блока плечевой кости.

Переломы надмыщелков плечевой кости возникают при падении на кисть вытянутой руки вследствие натяжения прикрепляющихся к ним связок либо в результате прямой травмы.

Симптомы. Определяется припухлость и болезненность в проекции надмыщелков. При смещении оторвавшегося фрагмента отмечается боковая нестабильность в локтевом суставе, выражающаяся в избыточном отклонении предплечья кнаружи или кнутри в положении разгибания. Диагноз подтверждают рентгенологически.

При переломах надмыщелков без смещения отломков наклады­вают на 3 нед. гипсовую повязку под углом 90° в локтевом суставе и в среднем положении предплечья между супинацией и прона­цией. При значительном смещении надмыщелка прибегают к операции  открытой репозиции и фиксации фрагмента винтом.

Методика. Проводниковая анестезия. При переломе вну­треннего надмыщелка разрез кожи длиной 6—7 см делают по вну­тренней поверхности локтевого сустава, а наружного —по на­ружной. После рассечения глубокой фасции выявляют место отрыва надмыщелка и фрагмент мыщелка. Следует остерегаться повреждения локтевого нерва. В случае небольшого кост­ного отломка его удаляют, при значительных его размерах – проводят репозицию и фиксацию винтом. Локте­вой сустав иммобилизируют наружной гипсовой лонгетой в течение 2 нед.

Надмыщелковые переломы могут быть разгибательными и сгибательными. Разгибательные переломы возникают в результате чрезмерного разгиба­ния в локтевом суставе при падении на вытянутую руку. Плоскость перелома имеет косое направление и проходит снизу спереди кзади и кверху. Периферический отломок под влиянием травмы и сокращения трех­главой мышцы плеча и пронаторов смещается кзади, а центральный  кпереди. Сместившийся центральный отломок нередко сдавливает плечевую артерию или срединный нерв. При падении на согнутый локтевой сустав возникает сгибательный перелом, плоскость которого направлена снизу сзади кпе­реди и кверху. Периферический отломок смещается кпереди, образуя с центральным угол, открытый кпереди. Этот вид переломов чаще наблюдается у детей.

Симптомы. В нижней трети плеча определяется припухлость. При разгибательном переломе ось плеча сме­щена кзади, а при сгибательном  кпереди. Пальпаторно часто удается определить сместившиеся отломки. При сдавлении центральным отломком артерии пульс на лучевой артерии не определяется или ослаблен. В случае повреждения срединного нерва отмечается расстройство кожной чувствительности в зоне его иннервации. Окончательный диагноз перелома уста­навливают после рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах без смещения выполняют иммобили­зацию двумя гипсовыми лонгетами по Турнеру от противоположного надплечья до головок пястных костей (у детей в течение 1012 дней, у взрослых  2025 дней). Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Осуществляют обезболивание пу­тем введения 2030 мл 1% раствора новокаина в гематому. При разгибательном переломе репозицию отломков осуществляют по­степенным вытяжением конечности по длине, супинацией предплечья и давлением руками хирурга на периферический отломок сзади при одно­временной фиксации центрального отломка спереди. При сгибательном переломе в первый момент вытяжение плеча проводят за согнутое предплечье, затем постепенно достигают его полного разгибания в супинированном по­ложении.

Иммобилизацию выполняют облегченной торакобрахиальной гипсовой повязкой в течение 45 нед.

При нестабильных и оскольчатых переломах, когда не удается удержать отломки в правильном положении закрытым путем, при­бегают к открытой репозиции и внутренней фиксации винтами или пластинами либо репозиции под рентгенконтролем с последующей фиксацией аппаратом Илизарова.

Переломы мыщелка плеча чаще возникают вследствие прямой травмы. Различают чрезмыщелковые Т-, V-образные и оскольчатые переломы, переломы головчатого возвышения, блока плечевой кости. Они могут быть со смещением отломков и без смещения. Отломки обычно смещаются кверху и по ширине.

Симптомы. Переломы являются внутрисуставными и поэтому, как правило, сопровождаются кровоизлиянием в локтевой сустав. Сустав увеличен в объеме, деформирован, контуры его сглажены. О наличии перелома мыщелка можно судить по признаку, опи­санному В.О. Марксом. В норме линия, соединяющая надмыщелки, пересекает ось плеча под прямым углом и делит ее пополам. При переломе за счет смещения наружного или внутреннего отдела мыщелка этот угол нарушен, а ось плеча пересекает линию надмыщелков не по центру.

Характер линии излома и смещения отломков устанавливают рентгенологически в двух проекциях.

Первая помощь. Транспортная иммобилизация лестничной шиной от здорового надплечья до головок пястных костей.

Лечение. При внутри­суставных переломах без смещения отломков накладывают на 23 нед. гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом суставе и среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. Во избежание развития оссифицирующего миозита, нередко осложняющего тяжелую травму локтевого сустава, от массажа и тепловых процедур в области сустава сле­дует воздержаться. Трудоспособность восстанавливается через 58 нед.

При наличии смещения отломков большое значение имеет соблюдение основных принципов лечения больных с внутрисуставными переломами. Такими принципами являются: 1  репозиция отломков с максимально точным восстановлением формы суставной поверхности, 2  прочная фиксация костных фрагментов, 3  ранняя функция сустава для предупреждения образования внутрисуставных спаек и рубцов. Консервативные методы не всегда позволяют идеально сопоставить отломки и, тем более, обеспечить их стабильность, необходимую для выполнения ранних движений в суставе. Поэтому при отсутствии противопоказаний, как правило, планируют оперативное лечение  внутренний или внешний остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Обезболивание – наркоз. Положение больного на здоровом боку. Руку больного укладывают на подставку со свисающим вниз предплечьем. Разрез выполняют по задней поверхности локтевого сустава. При сложных переломах доступ дополняют остеотомией локтевого отростка и выделением локтевого нерва. Открытую репозицию начинают с восстановления суставной поверхности плечевой кости. Точно идентифицируют отломки, помещают их на свои места и временно фиксируют спицами. При наличии большого фрагмента его вначале фиксируют к проксимальному отломку, а затем восстанавливают суставную поверхность. Окончательную стабилизацию отломков суставной поверхности производят винтами, затем сопоставляют отломки с проксимальным концом и фиксируют их пластиной. Операцию заканчивают остеосинтезом локтевого отростка, если он был пересечен во время доступа и транспозицией локтевого нерва из локтевой борозды в толщу мягких тканей. В послеоперационном периоде, начиная с 3-4 дня, проводят раннее функцииональное лечение для предотвращения развития тугоподвижности в суставе. Возможные варианты внутреннего остеосинтеза мыщелка плечевой кости представлены на рис. 6.

Чрескостный остеосинтез аппаратами. Внешний остеосинтез имеет свои преимущества перед внутренним. Несмотря на то, что закрытая репозиция отломков сложна в исполнении и требует значительного опыта хирурга, она менее травматична для сустава, чем открытая и после сращения перелома не требуется повторного вмешательства для удаления металлических конструкций. Аппарат внешней фиксации практически не ограничивает движений в локтевом суставе и позволяет начинать функциональное лечение практически сразу после операции.

Методика. Наркоз или проводниковая анестезия. Больного укладывают на ортопедический стол аналогично, как при операции внешнего остеосинтеза переломов диафиза плечевой кости с вытяжением за локтевой отросток. Смещение отломков устраняют с помощью шильев с рентгенконтролем и, по достижении правильного положения, фиксируют их спицами, избегая повреждения локтевого нерва, проходящего в локтевой борозде по заднемедиальной поверхности мыщелка плеча. Монтируют аппарат из двух или трех опор, не препятствующий сгибанию предплечья (рис. 7). Варианты фиксации дистального отдела плечевой кости при переломах могут быт различными в зависимости от характера перелома (рис. 8). В послеоперационном периоде назначают ранние движения в суставе. Целесообразно выполнение 2–3 внутрисуставных блокад со стероидными препаратами с целью уменьшения отека и рубцово-спаечных процессов в суставе и окружающих тканях.

Перелом головчатого возвышения возникает при падении на вы­тянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху, травми­рует головчатое возвышение. Перелом головчатого возвышения может быть изолированным или сопровождаться переломом голов­ки лучевой кости. Отломок обычно смещается кпереди и кверху.

Симптомы. Боль, увеличение сустава за счет гемартроза. Крупный сместившийся фрагмент иногда удается про­щупать. Подвижность в локтевом суставе ограничена. Окончатель­ный диагноз устанавливают после рентгенографии.

Лечение. Больших размеров фрагменты удается сопоставить закрытой репозицией. В сустав вводят 20 мл 1 % раствора ново­каина. Больной находится на спине. Рука разогнута в локтевом суставе. Ассистенты создают вытяжение в локтевом суставе (плечо фиксируют, а вытяжение выполняют за нижнюю треть пред­плечья). Хирург проводит переразгибание в локтевом суставе и стремится давлением пальцами спереди кзади установить фраг­мент на свое место, после чего сгибают локтевой сустав до прямого угла. Накладывают гипсовую повязку на 4 нед.

Если закрытая репозиция крупного фрагмента оказалось неудачной, отломок сопоставляют оперативным путем и фиксируют его винтом или спицей. Небольших раз­меров фрагменты головчатого возвышения удаляют из короткого задне-наружного доступа сразу проксимальнее головки лучевой кости.

Военно-врачебная экспертиза. Годность к военной службе после переломов плечевой кости определяют по анатомо-функциональному результату.