Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Первая врачебная помощь. Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения выполняется футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не более 40 °С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность согревают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.
Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) - 200 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы).
Объем помощи при общем охлаждении зависит от его тяжести. При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого обмундирования, дачей горячего питья, пищи. При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 40 °С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела.
Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).
Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.
С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина - 800 мл, 5-10% раствора глюкозы - 400-500 мл, 0,25% раствора новокаина - 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ед. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у основания конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства. Пораженные участки конечностей
500
обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спиртофурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени могут быть оставлены в команде выздоравливающих, отморожением II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых.
Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает:
•оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этапе или доставленным непосредственно с места обнаружения;
•профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы.
Легко пострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в ОСО), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (ступорозная и судорожная стадия) оказывают неотложную помощь:
•согревание в ванне или иной емкости с теплой водой при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правое подреберье, проекцию крупных сосудов конечностей);
•одновременно с согреванием внутривенно вводят теплый раствор глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретики (маннит), соду (200-300 мл 5% раствора), сердечно-сосудистые препараты;
•искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов при резко выраженных расстройствах дыхания;
•внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении, судорогах: седуксен (0,5-2 мл), натрия оксибутират (20%, 10 мл), гексенал (1%, 20 мл).
По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений. При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ.
501
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Специализированная медицинская помощь. При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства: мази и эмульсии, антисептические растворы.
Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпиталь в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4- 5 дней.
Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия - рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны некроза, которую выполняют на 4-7-е сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1- 1,5 нед выполняют некрэктомию - вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений обычно в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп.
Основной задачей лечения пострадавших, перенесших общую холодовую травму (замерзание), на данном этапе эвакуации является ликвидация последствий и осложнений общего охлаждения и скорейшая реабилитация пострадавших.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Рядовой получил ожог водой и паром лица и правой руки. Через 2 ч доставлен в МПП. Жалуется на сильную боль и жжение в местах ожогов. Зрение не нарушено, веки отечны. Кожа лица гиперемирована и отечна. На лбу, щеках, кончике носа и подбородке поверхностные слои эпидермиса отсутствуют. Обнаженные раны ярко-розового цвета, блестящие, при прикосновении болезненные. На тыльной поверхности правой кисти на фоне гиперемированной кожи имеются разбросанные тонкостенные пузыри диаметром 1- 3 см, напряженные, с прозрачным содержимым.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.
3.Укажите направление дальнейшей эвакуации.
502
Клиническая задача № 2
Сержант тушил пожар в бронетехнике. Поступил в МПП через 4 ч. Возбужден, просит пить. Снято полусгоревшее обмундирование. Необожженный кожный покров бледен, холодный на ощупь.
Температура тела 35,6 °С. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., дыхание 28-30 в минуту, шумное. Кожа лица закопчена, сухая, губы отечны с вывернутой наружу слизистой оболочкой. Ресницы и брови сгорели, волосы носовых ходов опалены. На брюшной стенке, передних поверхностях бедер и тыле кистей имеется плотный темнокоричневый, местами черный, сухой струп. Болевая чувствительность отсутствует. На плечах, предплечьях и грудной клетке кожа гиперемирована, покрыта крупными напряженными пузырями с прозрачным содержимым, местами отслоен эпидермис. Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.
Клиническая задача № 3
Старший лейтенант получил ожог горящим напалмом. Доставлен в МПП через 3 ч. Жалобы на общую слабость, сильную жажду, озноб, тошноту, боль в области правой стопы. Кожа (вне обожженных участков) бледная, холодная на ощупь, сухая. На передней поверхности живота и правой ноге обгоревшее обмундирование. Из-под него виден струп черно-коричневого цвета. Необожженная правая стопа отечная, бледная, холодная. Активные движения и пульсация на тыльной артерии правой стопы отсутствуют. Пульс 128 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.
3.Укажите направление дальнейшей эвакуации.
Клиническая задача № 4
Рядовой при работе в автопарке опрокинул на себя аккумулятор, получил ожог аккумуляторной жидкостью кистей, правого предплечья. Через 2 ч доставлен в МПП. Жалуется на сильную боль и жжение в местах ожогов. На пострадавших участках поверхностные слои эпидермиса отсутствуют. Обнаженные раны ярко-розового цвета, блестящие, покрыты тонкой пленкой, при прикосновении болезненные.
503
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.
3.Укажите направление дальнейшей эвакуации.
Клиническая задача № 5
Ефрейтор находился в составе разведгруппы в дозоре в горнолесистой местности (температура воздуха -16 °С). Отбился от группы и заблудился. Промочил ноги, провалившись в болото, выбился из сил. Найден к концу дня поисковой группой. В МПП доставлен через 6 часов. При осмотре адинамичен, заторможен, в контакт вступает с трудом. Самостоятельно передвигаться не может. Пульс 60 уд./мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Пальцы кистей холодные восковой бледности и плотности. Обувь промерзла. Снять удалось с трудом. Стопы холодные с выраженным цианозом, чувствительность кожи на стопах снижена.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.
Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
1.Для ожогового шока характерна: а) плазмопотеря; б) гипоксемия;
в) тканевая гипоксия; г) гиповолемия; д) гемоделюция.
2.При нарастающих явлениях асфиксии и бронхоспазма в первую очередь:
а) внутримышечно вводят 2,0 мл 2% раствора папаверина или 2,0 мл 2% раствора но-шпы (2-3 раза в сутки); 10,0 мл 2,4% раствора эуфиллина (3-4 раза в сутки); 100-200 мг гидрокортизона и 10,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;
б) методом выбора является санация трахеобронхиального дерева фибробронхоскопом;
в) выполняется трахеостомия в срочном порядке.
504
3. Отличительной чертой электроожогов является наличие струпа:
а) бледного;
б) черного;
в) бурого.
4. К тканям, имеющим наибольшую электропроводность, относятся:
а) спинномозговая жидкость, мышцы, кости;
б) лимфа, паренхиматозные органы, сухожилия;
в) кровь, нервные пучки, мышцы;
г) спинномозговая жидкость, нервы, кости.
5. Для ожогов кислотой характерно:
а) формирование коликвационного некроза, переходящего в коагуляционный;
б) коликвационный некроз;
в) гнойное расплавление тканей;
г) формирование коагуляционного некроза.
5. В результате действия на кожу щелочей развивается:
а) коагуляция клеточных белков;
б) импрегнация клеточных белков;
в) гидролиз клеток;
г) омыление липидных мембран клеток.
6. После согревания тканей начинается:
а) репаративный период;
б) реактивный период;
в) судорожный период;
г) скрытый период.
7. «Траншейная стопа» возникает:
а) в условиях длительного перемежающегося воздействия влажного холода при температуре выше нуля;
505
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
б) вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде;
в) в результате длительного контакта с холодной поверхностью.
8. Иммерсионная стопа возникает:
а) в условиях длительного перемежающегося воздействия влажного холода при температуре выше нуля;
б) вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде;
в) в результате длительного контакта с холодной поверхностью.
9.Введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина выполяется: а) при оказании первой врачебной помощи; б) при оказании квалифицированной медицинской помощи;
в) при оказании специализированной медицинской помощи.
10.Различают три последовательные стадии развития общей холодовой травмы:
а) адинамичная, ступорозная, судорожная; б) дореактивная, реактивная;
в) охлаждение, омертвение, отторжение тканей.
11. Дерматопластика осуществляется:
а) при оказании первой врачебной помощи; б) при оказании квалифицированной медицинской помощи;
в) при оказании специализированной медицинской помощи. Ответ на клиническую задачу № 1
Диагноз. Термический ожог (паром) головы, верхней конечности II-ША степени, около 6% поверхности тела.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Наложение на раневые поверхности стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов и дача антибиотиков.
Доврачебная помощь. Исправление повязок, введение обезболивающих препаратов. Эвакуация в МПП.
506
Врачебная помощь. Снятие повязок, оценка состояния ожоговых ран, обработка их антисептиком, наложение стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов, 0,5 мл столбнячного анатоксина, антибиотиков, заполнение медицинской карточки (Ф-1). Эвакуация в ОМедБ или ВПГЛР во вторую очередь, где пострадавший проходит лечение до полного выздоровления.
Ответ на клиническую задачу № 2
Диагноз. Термический ожог (пламенем) головы, передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностей I-II-IILATS-IV степени 50% (40%) поверхности тела. Ожоговый шок III степени, ТИТ I-II степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Наложение на раневые поверхности стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов и дача антибиотиков. Иммобилизация нижних конечностей подручными средствами.
Доврачебная помощь. Устранение недостатков первой помощи, проверка и исправление наложенных асептических повязок и средств иммобилизации. Кроме этого, здесь выполняются:
•повторное введение обезболивающих средств;
•введение по показаниям сердечных (кофеин 1,0) и дыхательных (кордиамин 2,0) аналептиков;
•ингаляция кислорода;
•повторная выдача для приема внутрь таблетированных антибиотиков;
•для борьбы с жаждой дается горячий чай, солещелочной раствор (на 1 л воды половина чайной ложки питьевой соды и чайная ложка поваренной соли);
•предупреждение переохлаждения и щадящая эвакуация. Первая врачебная помощь.Пострадавший нуждается в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, направляется в перевязочную в первую очередь, в которой проводятся противошоковые мероприятия.
1. Борьба с болью:
-внутривенное введение анальгетиков, наркотиков, десенсибилизирующих препаратов (промедол, димедрол, пипольфен);
-выполнение новокаиновых блокад (футлярная, паранефральная, односторонняя вагосимпатическая);
-аутоанальгезия аппаратом трингал.
2. Трансфузионная терапия: внутривенное струйное введение 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 400 мл полиглюкина.
507
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3.Введение 1,0 мл сердечного аналептика кофеина внутривенно.
4.Введение 2,0 мл дыхательного аналептика кордиамина внутривенно.
5.Ингаляция кислорода.
6.Выполняется продольная некротомия на конечностях.
Дают пить солещелочной раствор: на 0,5 л воды 1,3 г натрия бикарбоната и 3,5 г натрия хлорида, 1 таблетка аспирина.
Вводят:
•профилактическую дозу антибиотиков (500 000 ЕД пенициллина, 500 000 ЕД стрептомицин внутримышечно);
•0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно.
Заполняется первичная медицинская карточка. Эвакуация в щадящем режиме в первую очередь.
Ответ на клиническую задачу № 3
Диагноз. Термический ожог (огнесмесями) передней брюшной стенки и правой нижней конечности ШБ-IV степени 27% поверхности тела. Ожоговый шок II-III степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Наложение на раневые поверхности стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов и дача антибиотиков. Иммобилизация правой нижней конечности подручными средствами.
Доврачебная помощь:
•устранение недостатков первой помощи, проверка и исправление наложенных асептических повязок и средств иммобилизации;
•повторное введение обезболивающих средств;
•введение по показаниям сердечных (кофеин, 1,0 мл) и дыхательных (кордиамин, 2,0 мл) аналептиков;
•ингаляция кислорода;
•повторная выдача для приема внутрь таблетированных антибиотиков;
•для борьбы с жаждой дается горячий чай, солещелочной раствор (на 1 л воды половина чайной ложки питьевой соды и чайная ложка поваренной соли);
•предупреждение переохлаждения и щадящая эвакуация.
508
Первая врачебная помощь.
Пострадавший нуждается в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи, направляется в перевязочную в первую очередь, в которой проводится противошоковая терапия.
1. Борьба с болью:
-внутривенное введение анальгетиков, наркотиков, десенсибилизирующих препаратов (промедол, димедрол, пипольфен);
-выполнение новокаиновых блокад (футлярная, паранефральная, односторонняя вагосимпатическая);
-аутоанальгезия аппаратом трингал.
2.Трансфузионная терапия: внутривенное струйное введение 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 400 мл полиглюкина.
3.Введение сердечного аналептика кофеина, 1,0 мл, внутривенно.
4.Ингаляция кислорода.
5.Выполняется продольная некротомия на правой нижней конечности, ее иммобилизация.
Дают пить солещелочной раствор: на 0,5 л воды 1,3 г натрия бикарбоната и 3,5 г натрия хлорида, 1 таблетка аспирина. Вводят:
-профилактическую дозу антибиотиков (500 000 ЕД пенициллина, 500 000 ЕД стрептомицина внутримышечно);
-столбнячный анатоксин, 0,5, подкожно.
Заполняется первичная медицинская карточка. Эвакуация в щадящем режиме в первую очередь в госпиталь для обожженных.
Ответ на клиническую задачу № 4
Диагноз. Химический ожог кистей, правого предплечья (предположительно соляной кислотой) около 6% поверхности тела II степени.
Тактика и лечение.
Первая помощь. Промыть пораженные участки проточной водой, наложить асептические повязки, прием обезболивающих, антибиотиков.
Доврачебная помощь. Исправление повязок, введение обезболивающих препаратов. Эвакуация в МПП.
Врачебная помощь. При небольшом потоке раненых - снятие повязки, оценка состояния ожоговой раны, обработка раны антисептиком, наложение асептических повязок, введение обезболивающих, 0,5 мл столбнячного анатоксина, антибиотиков, заполнение
509
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/