гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса, полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.
При обнаружении полости абсцесса в легком хирургическая лечебная тактика сводится, как правило, к дренированию плевральной полости во избежание развития пиопневмоторакса при прорыве абсцесса в плевральную полость, санации бронхиального дерева и дренированию полости абсцесса при формировании капсулы и отсутствии дренирования абсцесса через бронх. Дренирование плевральной полости выполняется в четвертом-шестом межреберьях по заднеподмышечной линии в зависимости от места расположения абсцесса. Показания к дренированию полости изолированного абсцесса при недостаточном бронхиальном дренаже: периферическое расположение полости абсцесса с уровнем жидкости, определяемым рентгенологически; наличие в полости абсцесса легочного секвестра; прогрессирование гнойной деструкции, несмотря на проводимое консервативное лечение; размеры полости более 6 см в наибольшем диаметре даже при отсутствии других указанных выше признаков, блокированные абсцессы. При периферически расположенных одиночных абсцессах с размером полости 4-5 см предпочтение отдается трансторакальному дренированию тонким полихлорвиниловым катетером с боковым отверстием по методу Сельдингера. При больших полостях тонкую двухканальную дренажную трубку устанавливают с помощью троакара.
Дренирование полости абсцесса осуществляется последовательно следующими способами:
•фракционным проточно-промывным с введением протеолитических ферментов;
•проточно-аспирационным;
•аспирационным;
•пассивным. Хирургическое лечение
Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцесса легкого, показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкций легких являются:
•распространенная гангрена легкого;
•легочное кровотечение.
При гангрене легкого активная хирургическая тактика не вызывает аргументированных возражений, заключается в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции. Оптимальным сроком оперативного лечения является 14-21-й день с начала развития деструктивного процесса в легком при стабилизации общего состояния больного. В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикального анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов. Следует отметить, что распространенная гангрена легкого остается одной из самых
320
тяжелых форм заболеваний легких, при консервативном лечении которой летальность достигает 100%.
Поскольку причиной абсцессов и гангрены легкого являются ассоциации анаэробноаэробных микроорганизмов, то в настоящее время целесообразной считается следующая схема.
•Антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, препаратами выбора являются либо цефалоспорины третьего поколения для парентерального введения, дополненные клиндамицином, или введение фторхинолонов в сочетании с метронидазолом либо клиндамицином. Препаратами резерва являются карбопенемы. Целесообразнее проводить антибактериальную терапию в регионарное артериальное русло.
•Правомерно проводить профилактику системных микозов антигрибковыми препаратами.
•Анаболические стероиды (для борьбы с последствиями активации катаболизма).
•Витаминотерапия, особенно витамины С и Е, поскольку последние являются блокаторами ПОЛ.
•Антиферментные препараты (ингибирование протеаз, циркулирующих в крови).
•Гемотрансфузии для коррекции анемии.
•Иммунотерапия и иммунопротезирование.
•Ингаляции антисептиков, протеолитических ферментов, бронхолитиков.
Медиастинит. Причиной развития медиастинита при повреждениях груди чаще всего является повреждение пищевода. Медиастинит проходит две стадии: инфильтрата средостения; флегмоны средостения.
В лечении медиастинитов наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику. До дренирования полости необходимы тщательная эвакуация ее содержимого, промывание антибиотиками и ликвидация пальцем карманов, если перемычки между ними податливы. По современным данным, хорошие результаты при лечении абсцедирующего медиастинита можно получить с помощью двухканальных дренажей; дренаж вводят внеплеврально и проводят активную экссудацию с одновременным промыванием полости антисептическими растворами, иногда с применением протеолитических ферментов. Если гнойник расположен в верхних отделах средостения, то вскрыть его можно со стороны шеи. Шейный доступ, предложенный В.И. Разумовским (1899), удобен и малотравматичен. При передненижней локализации процесса возможно дренирование абсцесса через небольшой разрез у основания мечевидного отростка. Для дренирования заднего средостения показано дренирование двухканальной трубкой через троакар интеркостально без резекции ребер. В послеоперационном периоде проводят непрерывный или фракционный лаваж гнойной полости либо проточное дренирование с постоянной активной аспирацией при разрежении 30-40 см вод.ст. За сутки используют 1,5-2 л антисептического раствора.
321
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
В основу современной доктрины военно-полевой хирургии, сформулированной в начале 90-х годов, положена возможность оказания одномоментной исчерпывающей хирургической помощи раненому в течение 6-12 ч после ранения. В этой связи в военнополевой хирургии введена новая категория - неотложная специализированная хирургическая помощь, которая включает все неотложные хирургические мероприятия, выполненные специалистами в соответствующих условиях работы. Практически это обеспечивается приближением неотложной специализированной хирургической помощи к району боевых действий: усилением существующих этапов для оказания квалифицированной хирургической помощи специалистами различного профиля, а также выдвижением медицинских отрядов специального назначения, обеспечивающих оказание неотложной специализированной хирургической помощи. Однако в условиях мирного времени и локальных военных конфликтов в полном объеме сохраняет свою актуальность стандартная схема оказания помощи и распределения ее по этапам.
Первая медицинская помощь оказывается в порядке само- и взаимопомощи, включает:
•введение обезболивающих средств;
•наложение асептической повязки на рану;
•при подозрении на открытый пневмоторакс наложение окклюзионной повязки;
•при бессознательном состоянии пораженного туалет полости рта и глотки, фиксация языка булавкой к воротнику;
•при парадоксальном дыхании наложение циркулярной повязки;
•антибиотики перорально.
Доврачебную помощь оказывают фельдшер или санитарный инструктор, однако не исключается и участие врача, она включает:
•исправление повязок, наложение больших асептических повязок;
•введение анальгетиков, сердечных средств;
•алкоголь внутрь, если нет противопоказаний;
•при остановке дыхание ИВЛ с использованием S-образной трубки.
Эвакуируют на носилках (лучше в положении полусидя) в первую очередь пострадавших с большой кровопотерей и открытым и клапанным пневмотораксом, во вторую очередь - пострадавших в состоянии средней тяжести (носилочные), в третью - легкораненых (могут следовать пешком).
Первая врачебная помощь. При медицинской сортировке выделяют три группы пострадавших:
322
•1-я группа - не нуждающиеся в экстренной медицинской помощи на данном этапе и подлежащие дальнейшей эвакуации;
•2-я группа - нуждающиеся в экстренной помощи на данном этапе;
•3-я группа - нуждающиеся в госпитальном лечении.
В 1-ю группу входят легкопораженные с единичным переломами ребер, ключицы, непроникающими ранениями груди, а также носилочные, которым не показана экстренная помощь в МПП.
Во 2-ю группу входят легкопораженные и носилочные, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях, остановке наружного кровотечения, ликвидации клапанного пневмоторакса, восстановлении проходимости верхних дыхательных путей.
В 3-ю группу входят нетранспортабельные больные, подлежащие лечению в госпитальных отделениях, а также инкурабельные больные.
Объем первой врачебной помощи.
1.Остановка наружного кровотечения.
2.Пункция и/или дренирование плевральной полости.
3.Комплекс противошоковых мероприятий при травме груди.
4.При нарушении внешнего дыхания искусственная или вспомогательная вентиляция легких, трахеотомия по показаниям.
5.Наложение и исправление асептических, окклюзионных повязок.
6.Введение антибиотиков широкого спектра действия, столбнячного анатоксина.
7.Введение обезболивающих средств внутримышечно, подкожно или в таблетках.
8.Вагосимпатическая блокада на стороне повреждения, спиртоновокаиновые или регионарные блокады.
9.Введение сердечно-сосудистых препаратов.
10.При тампонаде сердца пункция перикарда.
11.Фиксация флотирующего фрагмента грудной стенки.
12.Ушивание открытого пневмоторакса.
В полный объем помощи входят мероприятия с 1-го по 12-е включительно, 9-е и 10-е могут быть сокращены.
Квалифицированная медицинская помощь. При сортировке выделяют следующие группы:
• 1-я группа - раненые с тяжелыми повреждениями груди, нуждающиеся в неотложной хирургической помощи по жизненным показаниям;
323
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
•2-я группа - раненые в состоянии шока II-III степени, не нуждающиеся в неотложной хирургической помощи. Срочные операции у них выполняют после проведения противошоковой терапии;
•3-я группа - раненые средней тяжести и легкораненые, которых после оказания соответствующей помощи направляют в госпитальные палаты или в отделение интенсивной терапии;
•4-я группа - раненые с тяжелыми повреждениями груди, доставленные в крайне тяжелом состоянии, нуждающиеся в проведении только консервативных мероприятий.
Объем квалифицированной помощи.
1.Раннее и полноценное дренирование плевральной полости.
2.Восполнение кровопотери.
3.Эффективное поддерживание проходимости дыхательных путей.
4.Устранение боли.
5.Герметизация и стабилизация грудной стенки.
6.Антимикробная и поддерживающая терапия.
7.При продолжающемся кровотечении торакотомия. Специализированная медицинская помощь. При сортировке выделяют три группы:
•1-я группа - пострадавшие, нуждающиеся в экстренной помощи: реаниматологической, хирургической;
•2-я группа - пострадавшие, нуждающиеся в отсроченном хирургическом лечении;
•3-я группа - пострадавшие, нуждающиеся в консервативном лечении.
Объем специализированной помощи.
1.Рентгенологическое исследование.
2.Реанимация и интенсивная терапия.
3.Блокады.
4.Дренирование плевральной полости.
5.Дренирование средостения.
6.Фиксация флотирующих переломов.
7.Торакотомия.
8.Вмешательства на органах грудной и брюшной полостей.
324
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Рядовой доставлен в МПП на автотранспорте с места боевого столкновения. Со слов сопровождающего санитарного инструктора, около получаса назад неизвестный нанес ему несколько ударов штык-ножом сзади в область груди. На месте оказана помощь в виде наложения повязки из ППИ на область ранений, введения промедола из шприц-тюбика. При поступлении состояние расценено как средней тяжести. Бледный, покрыт холодным потом. Вялый, адинамичный. Одышка до 30 в минуту, пульс 110 в минуту, АД 80/40 мм рт.ст. Над правым легким дыхание везикулярное, выслушивается во всех отделах, слева резко ослаблено, в нижних и задне-базальных отделах не выслушивается. При аускультации слева крупнопузырчатые влажные хрипы. По передней поверхности левой половины грудной клетки определяется подкожная эмфизема. Слева в седьмом межреберном промежутке по лопаточной линии линейная рана размером 3x1 см с ровными краями, умеренным кровотечением из нее, в проекции V ребра по заднеподмышечной линии линейная рана размером 4x1 см с выраженным отеком тканей вокруг и постоянным истечением темной крови. На 2 см выше угла лопатки линейная рана длиной 7 см, глубиной 0,5 см с незначительным кровотечением. При рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной полости: правое легкое расправлено, без свежих очаговых и инфильтративных элементов, слева определяется эмфизема мягких тканей, левое легкое частично коллабировано, приблизительно на 1/2 объема, в плевральной полости жидкость с горизонтальным уровнем по заднему отрезку VII ребра. Тень средостения не расширена, смещена вправо. Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите тяжесть состояния раненого при сортировке.
3.Определите порядок оказания помощи.
4.Укажите характер и объем необходимой помощи. Клиническая задача № 2
Сержант доставлен в приемно-сортировочное отделение (ПСО) ОМедБ на носилках из автопарка. Со слов сопровождающих, около 15 мин назад при проведении регламентных работ был зажат между двумя грузовиками. При поступлении состояние тяжелое. Возбужден, положение вынужденное, полусидя, дыхание поверхностное, клокочущее. Частота дыхания 35-40 в минуту. Кожный покров лица гиперемирован, склеры инъецированы, с петехиальными кровоизлияниями. На передней поверхности груди и шее выраженная подкожная эмфизема. При осмотре: грудная клетка деформирована, сдавлена в переднезаднем направлении, при вдохе обе половины ее западают в месте с верхней частью тела грудины. Левая ключица деформирована, ясно определяется «ступенька» ближе к грудине. Пульс 128 в минуту, аритмичный, АД 70/30 мм рт.ст. На ЭКГ: мерцательная аритмия, частые, по типу тригемении левожелудочковые экстрасистолы. При рентгенографии органов грудной клетки: эмфизема мягких тканей верхней половины туловища, множественные переломы по переднеподмышечной, заднеподмышечной и
325
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
лопаточной линиям: справа II, III, IV, V, VII, IX ребер со смещением отломков кверху на ширину ребра, слева с I по IV ребро со смещением отломков кверху приблизительно на 1/2 ширины ребра и 7,8 по заднеподмышечной линии без смещения отломков. Кроме того, определяются перелом левой ключицы в средней трети со смещением внутреннего отломка книзу и латерально, поперечный перелом грудины в месте соединения рукоятки с телом со смещением тела грудины кзади на 1/2 толщины грудины и многооскольчатый перелом угла левой лопатки без существенного смещения отломков. Оба легких частично коллабированы: левое легкое в верхних и боковых отделах приблизительно на 1/3 объема, правое легкое в верхних отделах на 1/4 объема. Определяется снижение прозрачности правого легочного поля в нижних отделах, расширение тени средостения.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите порядок и направление эвакуации из ПСО.
3.Определите характер, порядок и время выполнения дополнительных методов исследования.
4.Определите порядок и объем квалифицированной помощи.
5.Определите время и направление дальнейшей эвакуации.
Клиническая задача № 3
При движении в походной колонне произошел подрыв головной автомашины на мине. При осмотре одного из раненых состояние расценено как средней степени тяжести, возбужден, на боли не жалуется. Кожный покров бледный, покрыт испариной. Обстоятельств ранения не помнит. Индивидуальные средства защиты отсутствуют. При осмотре на коже лица определяются мелкие точечные отверстия с серым ободком без кровотечения. Левая кисть разрушена, определяются костные отломки пястных костей и фаланг пальцев, кожный покров практически отсутствует, кровотечение значительное несколькими пульсирующими струйками толщиной 1-2 мм. На левой половине груди от переднеподмышечной линии до заднеподмышечной линии от III до VI ребра определяется дефект мягких тканей, боковые отделы V ребра отсутствуют, в рану выделяется алая пенистая кровь с пузырьками воздуха, через дефект видно частично коллабированное легкое, с обрывками одежды.
Задание
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Опишите последовательность и объем оказания помощи на месте.
3.Определите порядок эвакуации.
326
Клиническая задача № 4
В МПП обратился капитан. Жалобы на сильные боли в левой половине груди, затруднение дыхания. Со слов военнослужащего, накануне днем при проведении занятий по физической подготовке на полосе препятствий упал с «бревна», ударился левой половиной груди о край снаряда. Сразу почувствовал сильную боль в груди, однако значения этому не придал, продолжил проведение занятий. К вечеру боль усилилась. Ночь не спал из-за болей. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. Грудная клетка цилиндрической формы, при дыхании левая половина отстает. Пальпация грудной клетки слева по заднеподмышечной линии в проекции VII-VIII ребер резко болезненна. Крепитация отломков и подкожная эмфизема не определяются. При аускультации слева дыхание жесткое, справа везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 20-22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 84 в минуту. Пульс ритмичный, хорошего качества, АД 120/60 мм рт.ст. При рентгенографии органов грудной клетки: перелом VII ребра слева по среднеподмышечной линии со смещением отломков на 1/3 ширины ребра. Легкие расправлены без свежих очаговых и инфильтративных изменений, в заднем синусе слева небольшое количество жидкости.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите группу при сортировке.
3.Определите характер и объем необходимой помощи. Клиническая задача № 5
В объединенный госпиталь войск ООН на территории военного конфликта вертолетом доставлен военнослужащий ООН. При поступлении в ПСО сознание отсутствует. Сопровождающие не владеют английским языком. Обстоятельства и характер ранения выяснить не удается. Под форменной одеждой на грудной клетке спереди имеется повязка из ППИ, полностью пропитанная кровью. Катетеризирована правая кубитальная вена, куда проводится инфузия 0,9% раствора хлорида натрия. Кожный покров бледный, холодный. Зрачки узкие. Пульс нитевидный, АД не определяется. После снятия повязки на передней поверхности груди слева в четвертом межреберном промежутке между парастернальной и среднеключичной линиями определяется округлое ранение диаметром около 1 см с пояском осаднения. Выходного отверстия нет. Из раны поступает кровь широкой непульсирующей струей. Справа над легким выслушивается ослабленное дыхание. Слева над всей поверхностью дыхательные шумы не проводятся. Частота дыхания до 40 в минуту. Живот не напряжен, мягкий при пальпации, напряжения мышц нет.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите группу при сортировке.
327
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
3.Определите характер и объем диагностических мероприятий.
4.Определите характер и объем необходимой помощи.
Тесты рейтинг-контроля знаний студентов Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Травмы груди делятся на группы:
а) тупая и проникающая;
б) открытая и закрытая;
в) закрытая и огнестрельная;
г) комбинированная и сочетанная;
д) множественная и локальная.
2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
а) отсутствие легочного рисунка, смещение средостения, уровень жидкости; б) полное или частичное отсутствие легочного рисунка, смещение средостения в противоположную сторону, эмфизема мягких тканей;
г) отсутствие легочного рисунка, уровень жидкости, смещение средостения в сторону повреждения;
д) тотальное затемнение гемиторакса, смещение средостения в здоровую сторону;
е) все перечисленное верно.
3. Парадоксальное дыхание - это:
а) западение фрагмента грудной стенки при вдохе;
б) сообщение плевральной полости с окружающей средой;
в) попадание в большой круг кровообращения неоксигенированной крови;
г) дыхание Чейна-Стокса;
д) пролабирование фрагмента грудной стенки при выдохе.
4. Большой гемоторакс - это:
а) скопление крови в обеих плевральных полостях суммарно до 1 л;
б) скопление крови в средостении и обеих плевральных полостях с выраженным нарушением функции дыхания;
в) скопление крови между париетальной и висцеральной плеврой в количестве 1 л и более;
328
г) скопление крови между париетальной и висцеральной плеврой в количестве 1,5 л и более;
д) тотальное затемнение гемиторакса при рентгенографии.
5. При свернувшемся гемотораксе альтернативой торакотомии является:
а) видеоторакоскопия;
б) дренирование плевральной полости по Бюлау;
в) выжидательная тактика;
г) введение в плевральную полость ферментов и дренирование плевральной полости;
д) пункция плевральной полости.
6. При закрытой травме груди основной причиной развития пневмоторакса является:
а) разрыв пищевода;
б) повреждение бронхов и легочной ткани;
в) перелом ребер;
г) сообщение плевральной полости с окружающим воздухом;
д) обтурация бронха кровью.
7. При огнестрельных ранениях груди абсолютные показания к срочной торакотомии:
а) продолжающееся внутриплевральное кровотечение более 300 мл/ч;
б) подозрение на ранение сердца; в) остановка сердца в момент осмотра;
г) напряженный некупирующийся пневмоторакс;
д) все перечисленное верно.
8. Переломы ребер бывают:
а) единичные;
б) открытые;
в) множественные;
г) закрытые;
д) флотирующие.
329
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/