гипернатриемия, повышение содержания фосфора, метаболический ацидоз с дефицитом оснований. При биохимическом исследовании определяется повышение уровня креатинина, мочевины, глюкозы, гиперферментемия, гипопротеинемия, уремия.
При исследовании мочи в ранние сроки изменения могут отсутствовать, но с началом миоглобинурии повышается плотность мочи, которая по мере развития ОПН снижается. Реакция мочи кислая. При микроскопии осадка определяется большое количество белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
Для раннего периода течения СДС при оказании своевременной медицинской помощи к 3-м суткам наступает период мнимого благополучия, когда общее состояние стабилизируется, появляется положительная динамика в течении СДС. Сохраняется олигурия (50-200 мл/ сут). Это явление получило название «светлый промежуток». К 4-м суткам состояние пострадавшего начинает ухудшаться независимо от правильности оказываемой помощи. Появляются боли в области поясницы, обусловленные растяжением капсулы почки. Иногда эти боли могут давать картину острого живота. Нарастают симптомы почечной недостаточности, появляется непрерывная рвота. С этого момента начинается следующий период течения СДС.
Промежуточный период СДС (4-20 сут), во время которого ведущую роль играют симптомы эндотоксикоза и острой почечной недостаточности. Развиваются признаки токсической энцефалопатии. Больной находится в состоянии глубокого оглушения и сопора. Резко возрастает интоксикация бактериальными токсинами. Из раневого экссудата, как правило, высеваются госпитальные штаммы стафилококка в ассоциации с другими возбудителями, в том числе с синегнойной
120
Таблица 5. Степени тяжести СДС
Степень |
Область |
Ориентировочный |
Выраженность |
|
Прогноз |
|
|
тяжести |
сдавления |
срок сдавления |
эндотоксикоза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкая |
Небольшая |
Не более 2-3 ч |
Эндогенная |
|
При |
правильном |
|
|
(предплечье |
|
интоксикация |
|
лечении благоприятный |
||
|
или голень) |
|
незначительная, олигурия |
|
|
|
|
|
|
|
устанавливается |
через |
|
|
|
|
|
|
несколько суток |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средняя |
Обширные |
С 2-3 до 6 ч |
Умеренный |
|
Определяется |
сроками |
|
|
участки |
|
эндотоксикоз и ОПН ви качеством |
первой |
|||
|
(бедро, |
|
течение недели |
и болеепомощи |
с |
ранним |
|
|
плечо) |
|
после травмы |
|
применением |
|
|
|
|
|
|
|
экстракорпоральной |
||
|
|
|
|
|
детоксикации |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Тяжелая |
Сдавление |
Более 6 ч |
Быстро |
нарастает При |
отсутствии |
||
|
одной или |
|
эндогенная |
|
своевременного |
||
|
двух |
|
интоксикация, |
|
интенсивного лечения с |
||
|
конечностей |
|
развиваются |
ОПН,использованием |
|||
|
|
|
полиорганная |
|
гемодиализа |
|
|
|
|
|
недостаточность и другиенеблагоприятный |
||||
|
|
|
осложнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
палочкой. Увеличивается поступление токсинов грамотрицательной микрофлоры из мест естественной вегетации микроорганизмов.
Основную роль в этом процессе играет кишечная интоксикация: в результате нарушения микроциркуляции в стенке тонкой кишки снижается барьерная функция, и в портальную систему поступает значительное количество эндотоксина кишечной палочки. При контакте с эндотоксином зернистые ретикулоэндотелиоциты печени (клетки Купфера) и лейкоциты продуцируют большое количество биологически активных веществ - цитокинов (фактор некроза опухоли, кахектин, интерлейкины и др.), выделяющиеся в избыточном количестве, которые вызывают и поддерживают ряд патологических процессов, проявляющихся симптомами эндогенной интоксикации, вплоть до картины эндотоксического шока.
В этот же период нарастает клиническая картина ОПН, в патогенезе которой принимают участие гемодинамические расстройства, выраженные нарушения метаболизма и эндогенная интоксикация. Особая роль принадлежит миоглобулину, который легко фильтруется в почечных клубочках, но задерживается в канальцах, так как в кислой среде переходит в нерастворимую форму - солянокислый гематин. Кроме механической обтурации канальцев, приводящей к олигурии или анурии, миоглобин оказывает токсическое влияние на эндотелий канальцев, вызывая его некроз и отторжение, и развивается типичный острый миоглобинурийный нефроз с исходом в ОПечН.
121
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Олиганурия может продолжаться до 2-3 нед, переходя в дальнейшем в полиурическую фазу СДС.
Вследствие гипергидратации возможна перегрузка малого круга кровообращения вплоть до отека легких. Нередко выявляется гепаторенальный синдром, при котором ОПН сочетается с ОПН, этиопатогенез которой связан с эндогенной интоксикацией, приводящей к развитию токсического гепатита.
При СДС средней и тяжелой степени тяжести практически всегда обнаруживается снижение иммунной защиты, что приводит к развитию гнойно-септических осложнений.
Для клинической картины промежуточного периода характерны жалобы на слабость, головную боль, тошноту, рвоту. Появляются боли в поясничной области. Миоглобин, выделяющийся с мочой, придает ей бурую окраску. Развиваются сомноленция, сопор, а в тяжелых случаях коматозное состояние. Начинают все более отчетливо проявляться симптомы ОПН: снижается диурез вплоть до анурии, нарастает гипергидратация, на фоне общего отека может наступить отек легких, в генезе которого, кроме гипергидратации, большую роль играет сердечная недостаточность, нарастающая в связи с развитием токсического миокардита и специфическим влиянием на миокард гиперкалиемии.
Местные изменения в области поврежденных тканей могут развиваться по типу асептического некроза при сдавлении или нагноении ран при раздавливании. В этот период у пострадавших с длительными сроками сдавления (более 8 ч), как правило, в местах позиционного сдавления выявляются очаги некроза, которые трудно диагностировать в связи с ареактивностью организма и вследствие этого отсутствием местных проявлений.
При лабораторных исследованиях выявляют анемию, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, гипопротеинемию, гиперазотемию, гиперкалиемию, гипербилирубинемию, увеличение активности аланин- и аспартатаминотрансферазы.
Поздний период (спустя 3-4 нед после сдавления) часто называют периодом местных проявлений. К этому времени в результате рационального лечения значительно снижаются явления эндогенной интоксикации, ОПН, недостаточности других органов и систем, и на первое место выходят местные изменения в областях длительного сдавления тканей. Как правило, они проявляются нагноением ран, атрофией мышц, нарушениями чувствительности, образованием контрактур. В тяжелых случаях могут развиваться гнойно-септические осложнения, в генезе которых немалую роль играет иммунодепрессия вплоть до метаболического иммунопаралича. Исходами их лечения являются ишемические невриты, атрофия мышц и тяжелые контрактуры суставов.
Патологическая анатомия
Резко выражен отек сдавленной конечности, ее кожный покров бледный с синюшным оттенком, на поверхности большое количество ссадин и кровоподтеков. Подкожная жировая клетчатка и мышцы пропитаны транссудатом, желтоватого цвета. Мышечная ткань имбибирована кровью, имеет тусклый вид, при этом целостность сосудов не
122
нарушена. При микроскопическом исследовании мышцы выявляют характерную картину восковидной дегенерации.
Органы и системы:
•головной мозг - отек вещества, полнокровие его сосудов;
•легкие - застойное полнокровие, иногда явления отека и пневмонии;
•миокард - как правило, дистрофически изменен;
•печень и желудочно-кишечный тракт - полнокровие с множественными кровоизлияниями в слизистую оболочку желудка и тонкой кишки;
•почки - наиболее выраженные изменения: сами почки увеличены, на разрезе резкая бледность коркового слоя, в эпителии извитых канальцев дистрофические изменения, в просвете канальцев зернистые и мелкокапельные белковые массы, часть канальцев полностью закупорена цилиндрами из миоглобина.
Общие принципы оказания помощи
Принципы лечения пострадавших с СДС обусловлены патогенезом, стадией и тяжестью СДС. Проводят активное лечение и предупреждают основные осложнения СДС (шок, интоксикация, ОПН и др.), корректируют водно-электролитный баланс, диурез, борятся с интоксикацией, устраняют нейрорефлекторные влияния, предупреждают гнойноинфекционные осложнения. Лечение проводят согласно следующим принципам.
• Обезболивание пострадавших в максимально ранние сроки.
• Устранение источника эндогенной интоксикации:
- хирургическое устранение источника (удаление источника вместе с пораженным органом, дренирование гнойных очагов и затеков с последующей санацией полостей); - нормализация активности флоры во внутренних резервуарах организма, прежде всего в желудочно-кишечном тракте (энтеросорбция, борьба с парезом кишечника и др.).
• Стабилизация биологических барьеров и восстановление активности детоксицирующих систем организма:
- профилактика и лечение нарушения функций печени и печеночной недостаточности (регионарное улучшение кровообращения, корригирующая гипоксию печени оксигенация и др.).
• Борьба с токсинемией:
- ингибирование токсинов;
- экстракорпоральные методы детоксикации (гемо- и лимфосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, плазмаферез, перитонеальный диализ и др.)
• Борьба с аутокаталитическим процессом нарушения тканевого метаболизма:
123
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
- превентивное лечение прогрессирующих метаболических расстройств.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
Лечение СДС должно быть комплексным и строго специфичным в зависимости от стадии заболевания и этапа медицинской эвакуации. По возможности (в случае нахождения пострадавших вне зоны воздействия оружия противника, после землетрясений, терактов) первая помощь оказывается специализированными врачебно-сестринскими бригадами.
Первая и доврачебная помощь заключается в освобождении раненых из завалов, выносе их в безопасное место. Непосредственно перед освобождением от компрессии на поврежденную конечность накладывается жгут. В порядке само- и взаимопомощи накладываются асептические повязки на раны с использованием ИПП. При кровотечении выполняется временная остановка кровотечения наложением давящей повязки. Обезболивание достигается введением 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация осуществляется подручными средствами. При отсутствии противопоказаний (ранение живота и др.) пострадавшего, находящегося в сознании, обеспечивают обильным питьем, желательно щелочным.
Если у фельдшера возникает подозрение на СДС, то он должен наладить внутривенную инфузию кристаллоидных растворов, которую необходимо продолжать в процессе эвакуации. Кроме того, фельдшер подбинтовывает обильно промокшие раневым отделяемым повязки, исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи. При выраженном отеке конечности ее освобождают от обуви и одежды.
В случае оказания помощи пострадавшим с подозрением на СДС специализированными бригадами после извлечения из-под завалов и оказания первой помощи по возможности проводят неотложные мероприятия первой врачебной и квалифицированной помощи. Инфузионную терапию начинают в максимально ранние сроки. Внутривенно вводят кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители. Учитывая развитие ацидоза и его значимость в патогенезе СДС, целесообразно введение 4% раствора гидрокарбоната натрия (200 мл). В качестве антагониста калия по действию на сердечно-сосудистую систему внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Для стабилизации клеточных мембран используют глюкокортикоиды в больших дозах. При иммобилизации заменяют импровизированные шины табельными из комплекта Б-2.
Первая врачебная помощь. С сортировочной площадки все пострадавшие с СДС направляются в перевязочную в первую очередь. Внутримышечно вводят промедол, антигистаминные средства, антибиотики, столбнячный анатоксин. Мочевой пузырь катетеризируют для контроля диуреза. Внутривенно вводят 1000-1500 мл кровезаменителей, 400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Обнажают поврежденную конечность (область тела), оценивают степень ишемии и в зависимости от результата обследования принимают решение о наложении, снятии или оставлении жгута на конечности. Жгут снимают на фоне инфузионной терапии, введения сердечно-сосудистых препаратов. После снятия жгута выполняют новокаиновую блокаду, транспортную иммобилизацию штатными средствами. Желательно обеспечить охлаждение поврежденной конечности. Эвакуацию пострадавших с СДС осуществляют в срочном порядке.
124
Квалифицированная медицинская помощь. В ходе сортировки всех пораженных с СДС направляют в противошоковую для раненых в первую очередь.
При массовых санитарных потерях ряд пораженных с СДС тяжелой степени, например в коматозном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, олигоанурией и отеком легких, может быть отнесен к группе агонирующих.
Воперационную направляют пострадавших с необратимой ишемией конечностей для ампутации, в перевязочную - с выраженным напряженным отеком подвергшихся компрессии тканей для фасциотомии (окончательно вопрос о необходимости фасциотомии решают после снятия повязок и более детального осмотра места повреждения), в противошоковую - пострадавших с выраженными нарушениями гемодинамики, но не нуждающихся в данный момент в оперативных вмешательствах.
Впротивошоковой компенсируют плазмопотерю внутривенным введением кристаллоидов и низкомолекулярных коллоидных растворов с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 30 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. С целью компенсации гиперкалиемии вводят 10-30 мл 10% хлористого кальция и концентрированный раствор глюкозы с инсулином.
При развитии олигурии объем инфузионной терапии ограничивают соответственно количеству выделенной мочи.
При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводят в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью.
После стабилизации показателей гемодинамики пострадавших осматривают в перевязочной. Нежизнеспособные конечности с признаками гангрены или явного некроза (мышечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при разрезе кожи мышцы темные или, наоборот, обесцвеченные, желтоватые, при разрезе не сокращаются и не кровоточат) подлежат ампутации на уровне границы сдавления. При наложенном жгуте ампутация выполняется над жгутом. Обязательна фасциотомия на культе конечности, швы не накладываются. Оценка жизнеспособности конечности представлена в табл. 6.
Нежизнеспособные ткани иссекают. Рану обильно промывают антисептическими растворами. Операцию заканчивают наложением на рану сорбирующей или ватномарлевой повязки, смоченной антисептическими растворами. Категорически запрещается накладывать на рану первичные швы. Лишь через 3-4 дня при благоприятном течении раневого процесса могут быть наложены первичные отсроченные швы. В подавляющем большинстве случаев раны после ампутаций по поводу ишемического некроза при СДС заживают вторичным натяжением. Нередко возникает необходимость в повторной хирургической обработке ран в связи с гнойно-некротическими осложнениями.
125
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
При напряженном отеке конечности и отсутствии пульсации на периферических артериях, похолодании кожи, снижении чувствительности и активных движений показана широкая фасциотомия. Она выполняется из 2-3 продольных разрезов кожи длиной 10-15 см со вскрытием фасциальных футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности Z-образным разрезом. Раны рыхло
Таблица 6. Классификация ишемии конечностей (В.А. Корнилов)
Степень ишемии |
Главные |
клиническиеПрогноз |
|
Лечебные |
|
|||
|
признаки |
|
|
|
|
|
мероприятия |
|
|
|
|
|
|
||||
Компенсированная |
Сохранены |
активные Угрозы омертвения |
Жгут следует снять |
|||||
(полного |
движения, |
тактильная иконечности нет |
|
|
||||
прекращения |
болевая |
|
|
|
|
|
|
|
кровообращения |
нечувствительность |
|
|
|
|
|
||
было) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Некомпенсированная |
Утрата |
|
активных Конечность |
|
Жгут следует снять |
|||
|
движений, тактильной иомертвеет через 6-12 |
|
|
|||||
|
болевой |
|
|
ч |
с |
момента |
|
|
|
чувствительности |
нарушения |
|
|
|
|||
|
|
|
|
кровообращения |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
Необратимая |
Пассивные |
движения Сохранение |
|
Снятие |
жгута |
|||
|
невозможны. |
Мышцыконечности |
|
противопоказано. |
||||
|
твердые |
|
|
приневозможно |
|
Если жгута не было, |
||
|
ощупывании |
(трупное |
|
|
его следует наложить. |
|||
|
окоченение) |
|
|
|
|
Необходимы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ампутация, |
лечение |
|
|
|
|
|
|
|
ОПН |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Некроз конечности |
Признаки |
сухой |
или Сохранение |
|
Ампутация |
|
||
|
влажной гангрены |
конечности |
|
|
|
|||
|
|
|
|
невозможно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тампонируют марлевыми салфетками, пропитанными водорастворимой мазью. Производят транспортную иммобилизацию. Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, так как разрезы создают ворота для раневой инфекции. Через 3-4 дня после фасциотомии при отсутствии местных инфекционных осложнений на кожную рану могут быть наложены первичные отсроченные швы.
Пострадавшим с СДС любой степени в связи с реальной угрозой анурии и уремии показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать пострадавших воздушным транспортом с обязательным продолжением инфузионной терапии во время полета.
Специализированная медицинская помощь пострадавшим с СДС и другим раненым с выраженным эндотоксикозом оказывается в одном из хирургических госпиталей, где развертывают отделение гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами.
126
СДС средней и тяжелой степени является показанием к применению методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза и т.д.). Неэффективное лечение ОПН при СДС с развитием анурии и гиперкалиемии, нарастанием уремической интоксикации требует срочного гемодиализа.
Решение клинических задач
Клиническая задача № 1
Рядовой доставлен в МПП через 2 ч после освобождения нижних конечностей из-под обломков разрушенного здания (под завалом находился около 4 ч). Состояние тяжелое. Кожный покров бледносерый. На нижние конечности наложены повязки и жгуты. АД 100/65 мм рт.ст., ЧСС 110 в минуту.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите объем помощи на этапах доврачебной и первой врачебной помощи. Клиническая задача № 2
Старший лейтенант находился под обломками разрушенного в результате подрыва здания в течение 10 ч. Обе нижние конечности до уровня нижней трети бедер были придавлены обломками здания. Через 30 мин доставлен в МПП. Состояние тяжелое, бледен, заторможен. Пульс 130 в минуту, АД 70/20 мм рт.ст. Обе нижние конечности от уровня нижней трети бедер с выраженным отеком, пульсация периферических артерий отсутствует. Чувствительности, активных и пассивных движений в ногах нет.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи. Клиническая задача № 3
Майор при взрыве мины был придавлен обломками убежища. Через 2 ч извлечен из-под завала, при этом выяснилось, что левая рука была плотно сдавлена доской. Через 40 мин доставлен в МПП. В сознании, несколько эйфоричен, жалуется на боли в левой руке, особенно в области кисти и предплечья. От уровня нижней трети левого плеча конечность отечная. На коже множественные ссадины и ушибы. Отмечаются снижение болевой чувствительности в этой зоне, а также ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах. Пульсация левой лучевой артерии снижена. Пульс 108 в минуту, АД 90/40 мм рт.ст.
Задание
1. Сформулируйте диагноз.
127
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2. Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи.
Клиническая задача № 4
Рядовой через 22 ч был освобожден из-под завала в бомбоубежище и через 1 ч доставлен в МПП. Состояние тяжелое, заторможен, жалуется на боли в правой ноге. Пульс 112 в минуту, АД 80/40 мм рт. ст. На верхнюю треть правого бедра наложен жгут. Дистальнее его определяется демаркационная линия. Конечность значимо увеличена в объеме, бледная, холодная, пассивных движений стопы и голени нет. Стопа синюшного цвета с внутрикожными пузырями, заполненными мутным геморрагическим выпотом.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите объем помощи на этапах доврачебной и первой врачебной помощи. Клиническая задача № 5
Рядовой при взрыве мины был придавлен боевой машиной пехоты (БМП). Через 2 ч извлечен из-под БМП. При этом выяснилось, что левая нижняя конечность плотно сдавлена колесом. Доставлен в МПП через
30 мин. В сознании, жалуется на боли в левой голени и стопе. От уровня нижней трети левого бедра конечность отечная. На коже множественные ссадины и ушибы. Отмечаются снижение болевой чувствительности в этой зоне, а также ограничение активных движений в левом голеностопном суставе. Пульсация тыльной артерии левой стопы снижена. Пульс 110 в минуту, АД 95/40 мм рт.ст.
Задание
1.Сформулируйте диагноз.
2.Определите объем помощи на этапах первой, доврачебной и первой врачебной помощи. Тестовый рейтинг-контроль знаний студентов
1.Мероприятия первой врачебной помощи при подозрении на СДС: а) внутримышечное введение 1 мл 2% промедола; б) катетеризация мочевого пузыря; в) ампутация конечности;
г) иммобилизация подручными средствами.
2. Причины развития асистолии при снятии жгута:
а) острая коронарная недостаточность;
б) нарастающая гиперкалиемия;
128
в) тромбоэмболия;
г) массивная кровопотеря;
д) нарастающая миоглобинемия.
3. Ампутация конечности при необратимой ишемии у пострадавших с СДС осуществляется на этапе:
а) первой помощи;
б) доврачебной помощи;
в) первой врачебной помощи;
г) специализированной помощи;
д) квалифицированной помощи;
е) при оказании первой помощи специализированными бригадами.
4. Принципы лечения пострадавших с СДС:
а) противошоковые мероприятия;
б) борьба с эндотоксикозом;
в) лечение ОПН;
г) коррекция водно-электролитных нарушений;
д) сохранение конечности независимо от степени ишемии.
5. Особенности ампутации при СДС:
а) выполняется только после формирования демаркационной линии;
б) после оценки жизнеспособности тканей определяется уровень ампутации;
в) сочетается с фасциотомией;
г) выполняется под жгутом; д) на рану накладываются первичные швы.
6. Наиболее частые причины смерти пострадавших под завалами:
а) асистолия;
б) острая кровопотеря;
в) тяжелая сочетанная патология;
г) травматический шок;
129
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/