инфузии и не устраняют дефицит интерстициальной жидкости. Они не вызывают компенсаторной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с задержкой натрия, что будет препятствовать восстановлению объема интерстициальной жидкости. Комбинированное применение коллоидов и кристаллоидов способствует восполнению дефицита ОЦК и жидкости в интерстициальном пространстве. Артериальная гипотензия при быстрой остановке кровотечения и ранней инфузионнотрансфузионной терапии (ИТТ), как правило, поддается лечению. Однако длительные сроки массивного обескровливания (свыше 1,5- 2 ч) неизбежно сопровождаются глубокими нарушениями периферического кровообращения и морфологическими повреждениями клеток, приобретающими необратимый характер. Таким образом, расстройства гемодинамики при острой массивной кровопотере имеют две стадии: на первой они обратимы, на второй смертельный исход неизбежен (необратимая кровопотеря).
Острое наружное кровотечение достаточно четко диагностируется и при своевременном оказании помощи успешно останавливается. Опасность представляют ранения крупных артерий и вен, а также паренхиматозных органов. Трудно диагностировать внутренние и вторичные кровотечения.
Внутренние кровотечения распознают, прослеживая ход раневого канала, при помощи аускультации и перкуссии груди и живота, проведения пункций, торакоцентеза, лапароцентеза, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Большое значение в диагностике имеют общеклинические признаки кровопотери: слабость, сонливость, головокружение, зевота, побледнение и похолодание кожи и слизистых оболочек, одышка, частый слабый пульс, снижение АД, нарушение сознания. Однако решающую роль играет расчет величины кровопотери. Клиническая картина не всегда соответствует количеству утраченной крови, особенно у молодых людей, у которых сохранены адаптационные возможности организма. Чувствительность к кровопотере возрастает при перегревании или переохлаждении, переутомлении, травме, ионизирующем излучении.
Определение величины кровопотери
Определение величины кровопотери в полевых условиях представляет определенные трудности, так как нет достаточно информативного и быстрого метода измерения объема крови, и врачу приходится руководствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.
В военно-полевой хирургии для этой цели можно использовать 4 группы методов.
1.По локализации травмы и показателю объема поврежденных тканей.
2.По гемодинамическим показателям (индекс шока, систолическое АД).
3.По концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин).
4.По изменению ОЦК.
140
Ориентировочно можно определить величину кровопотери по локализации травмы: при тяжелой травме груди она составляет 1,5-2,5 л, живота - 2 л, при множественных переломах костей таза - 2,5-3,5 л, открытом переломе бедра 1,5-1,8 л, закрытом переломе бедра - 2 л, голени - до 0,8 л, плеча - 0,6 л, предплечья - 0,5 л. Этих данных бывает достаточно при оказании первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи.
На этом же этапе можно использовать и ориентировочный показатель объема поврежденных тканей, принимая ладонь раненого за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак - для оценки объема поврежденных тканей.
В связи с этим все ранения делятся на 4 группы.
1.Малые раны - поверхность повреждения меньше поверхности ладони. Кровопотеря равна 10% ОЦК.
2.Раны средних размеров - поверхность повреждения не превышает площади 2 ладоней. Кровопотеря до 30% ОЦК.
3.Большие раны - поверхность больше площади 3 ладоней, но не превышает площади 5 ладоней. Средняя кровопотеря около 40% ОЦК.
4.Раны очень больших размеров - поверхность больше площади 5 ладоней. Кровопотеря около 50% ОЦК.
В любых условиях можно определить величину кровопотери по гемодинамическим показателям - индексу шока. Несмотря на критику использования АД в качестве критерия тяжести кровопотери, оно вместе с ЧСС неизменно будет использоваться на передовых этапах эвакуации. По существу это первые важные объективные показатели, которые позволяют ориентировочно определить не только тяжесть состояние раненого, но и количество потерянной крови.
Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к систолическому АД. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличение на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4% ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л
крови (20% ОЦК), до 1,5 - 1,5 л (30% ОЦК), до 2,0 - 2 л крови (40% ОЦК).
Этот метод оказался информативным в острых ситуациях, но он допускает занижение истинной величины кровопотери на 15%. Метод не следует применять при медленном кровотечении. Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 7).
Эти данные позволяют ориентировочно вычислить величину кровопотери у любого раненого. Этот бескровный метод определения острой кровопотери можно применять на передовых этапах медицинской эвакуации, особенно в неотложных ситуациях при массовом поступлении раненых.
141
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Из методов 3-й группы для определения величины кровопотери раньше применяли метод Филлипса-Ван-Слайка в модификации Г.А. Барашкова, основанный на определении удельного веса (относительной плотности) крови в растворах медного купороса с разной плотностью - от 1,040 до 1,060 (номограмма Г.А. Барашкова). Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором медного купороса. Однако метод трудоемок, дает значительный процент ошибок, занижая в острой ситуации величину кровопотери почти наполовину. Величина ошибки уменьшается по мере развития аутогемодилюции. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту (метод Филлипса-Ван-Слайка с номограммой Г.А. Барашкова) представлено в табл. 8.
Таблица 7. Определение кровопотери при травме и кровотечении по показателям гемодинамики
|
|
Кровопотеря |
|
|
|
|
АД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индекс шока |
систолическое, |
|
В литрах при массе тела, кг |
|
|
|
мм рт.ст. |
ОЦК, % |
|
|
|
|
|
|
60 |
70 |
80 |
|
|
|
|
|
|
3,0 |
0 |
55 |
2,3 |
2,7 |
3,1 |
|
|
|
|
|
|
2,5 |
40 |
50 |
2,1 |
2,5 |
2,8 |
|
|
|
|
|
|
2,0 |
60 |
40 |
1,9 |
2,2 |
2,5 |
|
|
|
|
|
|
1,5 |
75 |
30 |
1,6 |
1,9 |
2,1 |
|
|
|
|
|
|
1,0 |
90 |
18 |
0,8 |
1,0 |
1,1 |
|
|
|
|
|
|
Таблица 8. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту |
|
||||
|
|
|
|||
Плотность крови, кг/мл |
Гематокрит, л/л |
Объем кровопотери, мл |
|||
|
|
|
|
|
|
1057-1054 |
|
0,44-0,40 |
|
до 500 |
|
|
|
|
|
|
|
1053-1050 |
|
0,38-0,32 |
|
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
1049-1044 |
|
0,30-0,22 |
|
1500 |
|
|
|
|
|
|
|
<1044 |
|
<0,22 |
|
>1500 |
|
|
|
|
|
|
|
Наибольшее распространение в военно-полевой хирургии получил гематокритный метод F.D. Moore, представленный следующей формулой:
КП = ОЦКд χ (Гтд - Гтф) / Гтд,
где КП - кровопотеря, л; ОЦКд - должный ОЦК; Гтд - должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин; Гтф - фактический гематокрит, определенный у пораженного после остановки кровотечения и стабилизации
142
гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно применять уровень гемоглобина, считая должным 150 г/л.
Концентрационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателях гематокрита и гемоглобина, можно рекомендовать лишь для расчетов при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2- 3 сут.
Между величиной дефицита ОЦК и клиническими проявлениями шока имеется тесная взаимосвязь, которую доказали М.Г. Вейль и Г. Шубин (1971) (табл. 9).
Наиболее объективно определение ОЦК с помощью разведения индикатора, что применимо лишь в высокоспециализированных госпиталях. Однако при исследовании волемических показателей определяется дефицит ОЦК, который неравнозначен величине кровопотери. Наиболее точно этой величине соответствуют сдвиги глобулярного объема при допущении, что весь дефицит этого объема является следствием потери крови. Такое утверждение имеет достаточно веское основание, поскольку эритроциты – наиболее стабильный компонент объема крови, не подверженный быстрым количественным изменениям. При отсутствии в организме человека истинных депо крови глобулярный объем должен уменьшаться строго на величину кровопотери. На этом основании можно рассчитать (только ретроспективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема (ГО). Можно применить классификацию М.В. Шеляховского и Л.А. Батыра и рассчитать величину кровопотери по дефициту ГО по формуле:
КП = ОЦКд χ (ГОд - ГОф) / ГОд,
где КП - кровопотеря; ГОд - должный ГО; ГОф – фактический ГО.
143
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Таблица 9. Сопоставление клинических признаков острой кровопотери с величиной дефицита ОЦК
Степень шока |
Клинические признаки |
|
Снижение |
|
|
|
|
ОЦК, % |
|
|
|
|
|
|
Не выражена |
Отсутствуют |
|
Не более 10 |
|
|
|
|
(500 мл) |
|
|
|
|
|
|
Легкая |
ЧСС 90-100 в минуту, АД более 90 мм рт.ст., |
признаки |
На |
15-25 |
|
периферической вазоконстрикции (холодные конечности) |
(750-1250 |
||
|
|
|
мл) |
|
|
|
|
|
|
Средняя |
ЧСС 100-120 в минуту, снижение пульсового |
давления. |
На |
25-35 |
|
Систолическое АД 90-75 мм рт.ст. Беспокойство, потливость, |
(1250-1750 |
||
|
бледность. Олигурия |
|
мл) |
|
|
|
|
|
|
Тяжелая |
ЧСС 120-160 в минуту, систолическое АД 70-50 мм рт.ст. |
Более |
35 |
|
|
Ступор, резкая бледность, холодные конечности.(более 1750 |
|||
|
Олигоанурия |
|
мл) |
|
|
|
|
|
|
Классификация кровоопотери по определению дефицита ГО (Шеляховский М.В., Батыр Л.А., 1967)
•Легкая степень кровопотери - дефицит ГО до 30%.
•Средняя степень кровопотери - дефицит ГО до 45%.
•Тяжелая степень кровопотери - дефицит ГО до 60%.
•Крайне тяжелая степень кровопотери - дефицит ГО свыше 60%.
Мы обращаем внимание на необходимость быстрого, хотя и ориентировочного, определения величины кровопотери, так как запоздалая диагностика приводит к задержке начала инфузионнотрансфузионной терапии, что способствует прогрессированию шока и его переходу в необратимое состояние.
При установлении тяжести кровопотери фактически оценивается тяжесть состояния раненого по глубине нарушений гемодинамики, клиническим и гематологическим показателям. Во всех случаях тяжелой кровопотери диагноз ставят с помощью простейших и наименее трудоемких методов, так как из-за отсутствия времени все дополнительные обследования, задерживающие оперативное вмешательство, на этом этапе неприемлемы.
Комплекс необходимых методов обследования раненого, поступающего с массивной кровопотерей в госпиталь
Выделяют две очереди срочности обследования, что соответствует выбору тактических решений об оперативном вмешательстве: срочное, отсроченное и раннее. Первоочередной задачей обследования является определение тяжести состояния раненого, особенностей
144
кровотечения и величины кровопотери, что заканчивается четким выводом о дальнейшей тактике.
Диагностические приемы 1-й очереди
1.Наружный осмотр раненого, его кожного покрова и слизистых оболочек.
2.Определение ЧСС и измерение АД.
3.Оценка сознания.
4.Осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота.
5.Определение величины кровопотери по индексу шока, или локализации травмы, или размеру (поверхности) раны.
6.Рентгенологические исследования.
7.Клиническая оценка тяжести гиповолемии по капиллярной пробе6 или гематокритному методу.
8.Оценка ЭКГ.
9.Установка катетера в магистральную вену и взятие крови для определения гематокрита, гемоглобина, группы крови и резусфактора, КОС и газов крови и для проведения инфузионной терапии.
6 Если образовавшееся после надавливания на кожу лба бледное пятно ликвидируется позже 1-1,5 с, то дефицит ОЦК составляет не менее 20%, при тяжелой гиповолемии данная проба становится невыполнимой.
10.Катетеризация мочевого пузыря с измерением почасового диуреза.
11.Принятие решения о срочной операции либо тактике дальнейшего обследования и лечения. Если раненый переводится в операционную, то путем пункции подключичной вены устанавливают катетер в верхнюю полую вену с измерением ЦВД.
Дальнейшие мероприятия (2-й очереди)
1.Тщательное обследование области поражения и кровотечения. Обязательно делается вывод о продолжающемся или остановившемся кровотечении. Для этого применяют весь комплекс дополнительных инструментальных исследований: фиброгастроскопию, лапароцентез, диагностическую пункцию плевры.
2.Дополнительное рентгенологическое исследование.
3.Оценка ЦВД.
4.Определение тяжести гиповолемии и дефицита основных компонентов ОЦК.
5.Повторное взятие крови для определения гематокрита с целью оценки происходящих гематологических изменений.
145
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
6.Определение биохимических показателей крови, свертывающей и фибринолитической систем организма.
7.Заключение о тяжести состояния раненого, принятие решения о дальнейшей тактике лечения: консервативной либо оперативной с выполнением отсроченной или ранней операции.
8.Расчет необходимого объема кровезамещающих средств для восполнения кровопотери.
9.Таким образом, объем обследования раненого зависит от тяжести его состояния и объема кровопотери, когда лечение начинается буквально в момент его осмотра и откладывать решение об операции нельзя. В неясных случаях, когда необходимо уточнить источник кровотечения, всесторонне оценить тяжесть наступивших изменений в организме, обследование продолжается и осуществляется динамическое наблюдение для решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
На передовых этапах медицинской эвакуации осуществляется временная остановка кровотечения, а на этапе квалифицированной и специализированной помощи - окончательная. Чем меньше времени от момента кровотечения, тем сложнее определить объем кровопотери. При повторных кровотечениях всегда следует прибегать к операции, так как консервативные способы (тампонада, давящая повязка) дают непродолжительный эффект. Не должна дезориентировать хирурга и самопроизвольная остановка кровотечения. Так как причиной повторного позднего кровотечения является раневая инфекция, то операция обычно заключается в перевязке сосуда вне инфицированных тканей. Своевременное и полноценное проведение инфузионно-трансфузионной терапии должно начинаться с ранних этапов догоспитального периода.
Первая медицинская и доврачебная помощь сводится к временной остановке наружного кровотечения. Для этого используются следующие методы:
•прижатие магистрального сосуда в типичных местах;
•наложение давящей повязки;
•наложение табельного кровоостанавливающего жгута или жгута из подручных средств.
Жгут используют только в крайнем случае при отрыве конечности и сильном артериальном кровотечении, когда невозможно добиться его остановки с помощью плотно наложенной повязки из ППИ.
Правила наложения жгута:
•накладывать как можно ближе к ране и только на мягкую подкладку;
•к жгуту или одежде раненого обязательно прикрепить записку с указанием даты и времени (час и минуты) его наложения; накладывать жгут не более чем на 2 ч летом и 1- 1,5 ч зимой;
146
•привязать к жгуту кусочек бинта, чтобы жгут всегда был хорошо заметен;
•с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность поврежденного участка тела;
•эвакуировать раненого с наложенным жгутом в первую очередь;
•периодически проверять необходимость в дальнейшем оставлении жгута и в случае прекращения кровотечения ограничиться наложением давящей повязки;
•в холодное время года в целях предупреждения отморожений после наложения жгута тепло укутать конечность, летом защищать ее от прямых солнечных лучей.
Если жгут наложен правильно, то артериальное кровотечение немедленно прекратится, пульс на периферических артериях исчезнет, конечность станет бледной и снизится ее чувствительность. Наложение жгута - далеко не безобидная процедура. Жгут накладывают без чрезмерного затягивания и с такой силой сжатия, которая позволяет прекратить истечение крови. В то же время слабое затягивание не сопровождается достаточным перекрытием кровотока по магистральной артерии. В таком случае сдавливается только вена, по которой кровь оттекает от конечности, результатом чего становится усиление венозного кровотечения. Еще более грозным осложнением перетягивания конечности жгутом является омертвение тканей конечности. Подобное осложнение развивается при нарушении правил наложения жгута, в первую очередь из-за его бесконтрольного оставления на длительный срок. При неблагоприятных ситуациях, когда, например, затягивается эвакуация раненого, следует попытаться заменить жгут давящей повязкой. Наложение жгута сопровождается нарастающей болью, которая стихает после введения обезболивающих средств.
Квалифицированная хирургическая помощь при ранениях сосудов включает:
•выполнение оперативных вмешательств с целью временной или окончательной остановки кровотечения, что осуществляется в процессе первичной хирургической обработки раны;
•устранение явлений острой кровопотери и выведение раненого из шока;
•предупреждение инфекционных осложнений ран.
Если осуществляется только временная остановка кровотечения, то принимают меры для быстрой эвакуации раненого на этап оказания специализированной хирургической помощи.
Повреждения кровеносных сосудов
Различают следующие виды повреждений кровеносных сосудов:
• огнестрельные (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения); в половине случаев встречается одновременное повреждение сосудов и вен;
147
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
• неогнестрельные (ранения холодным оружием, режущими предметами и механические травмы).
По характеру повреждения сосудистой стенки выделяют:
•разрушение участка (дефект) сосуда;
•полный и неполный перерыв;
•боковое ранение (одной стенки и сквозное);
•ушиб - возникает при непрямом механизме повреждения и проявляется в виде травматического спазма и субадвентициального разрыва;
•сдавление сосуда - вызывается костными отломками или напряженной внутритканевой гематомой.
Все формы ушиба и сдавления сосуда в свою очередь могут приводить к полному или неполному тромбозу его просвета.
Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма.
Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечения), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).
К местным симптомам повреждения сосудов относят:
•локализацию раневого канала в проекции магистрального сосуда;
•наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны;
•пульсацию гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации;
•признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности).
Если ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические артериовенозные свищи.
148
Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной и венозной недостаточности.
Принципы оказания помощи раненым с повреждением магистральных сосудов
Своевременно и правильно выполненная временная остановка кровотечения вместе с быстрым восполнением кровопотери лежит в основе спасения жизни раненых с сосудистой травмой.
Возможность сохранения конечности при повреждении сосудов зависит от глубины артериальной ишемии, степень которой определяется по классификации В.А. Корнилова.
Наличие достаточного коллатерального кровотока в конечности с поврежденной магистральной артерией проявляется сохранением активных движений в дистальных суставах, тактильной и болевой чувствительности (компенсированная ишемия). При компенсированной ишемии угроза развития ишемического некроза отсутствует. Если завершить операцию перевязкой поврежденной артерии, может развиться хроническая ишемия, устраняемая реконструктивной операцией в отдаленном периоде.
Попытка сохранить конечность восстановлением артерии при необратимой ишемии ведет к смертельно опасному эндотоксикозу за счет вымывания из длительно ишемизированных мышц ионов калия, миоглобина, полипептидов, агрессивных свободных радикалов и др. (феномен ишемии-реперфузии).
Наиболее часто необратимая ишемия вследствие анатомической недостаточности имеющихся коллатералей развивается при ранениях подколенной артерии (до 80%), общей подвздошной артерии (50%), бедренной артерии в нижней трети (30%), подключичной артерии в начальном отделе (25%). Ранения других артерий протекают более благоприятно, хотя их повреждения при обширных разрушениях мягких тканей, сопровождающихся нарушением коллатерального кровотока, также могут приводить к гангрене конечности.
Операции по поводу повреждений сосудов целесообразно проводить под общим обезболиванием. Учитывая возможность интраоперационного кровотечения, необходимо располагать запасом консервированной крови, подготовленной для переливания. Операции выполняются в три этапа. Сначала осуществляется выделение зоны повреждения сосудов и обеспечивается временный гемостаз атравматическими зажимами. Затем с учетом характера повреждения сосудистой стенки, степени артериальной ишемии и других факторов производится окончательный гемостаз путем восстановления илиперевязки сосуда, либо временное внутрисосудистое протезирование. Заключительным этапом операции при наличии соответствующих показаний является ПХО ран.
По современным представлениям, все поврежденные магистральные артерии целесообразно восстанавливать. Перевязка артерии как метод окончательной остановки кровотечения разрешается только у раненых с компенсированной ишемией и при
149
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/